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2019年01月10日
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杨乃彬主治医师 宁波大学附属第一医院 感染内科 随着国家“二胎”政策的开放，更多的女性，尤其是35岁以上中年女性，拥有“生家里老二”的需求和愿望。然而，“我有乙肝，不能传给孩子”成了很多拥有“做妈妈的梦想”女孩心结所在。因此，“如何降低乙肝孕妇发生母婴传播的风险“是非常重要的话题。在我国，可以说母婴传播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的传播途径。换句话说，大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生时从妈妈传来的。近些年，在医院出生的婴儿，都会被规范化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG), 此项举措大大降低了乙肝的母婴传播风险，因此婴儿患乙肝的概率也大幅下降。但对于乙肝孕妇，不是“1”就是“0”，不是传给孩子了，就是没传给孩子。在怀孕时、生产前、生产中、生产后，都要学会规范化的管理乙肝，至关重要！为规范我国HBV母婴阻断临床管理，2017年国内肝病领域顶尖专家以及免疫学专家、产科学专家，根据“国内外指南和最新研究进展“进行圆桌会议讨论，形成了专家共识并公布《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。为了乙肝孕妇更容易的理解和掌握该领域知识，我在此进行解读、科普。各位孕妈需注意：绝大多数的乙肝病毒从妈妈传给孩子，发生在怀孕后期，即怀孕6-9月时发生子宫内感染；到底是否发生妈妈到孩子的乙肝传播，主要因素是母亲体内HBV DNA水平的高低，尤其是HBV DNA高于 106时，乙肝母婴传播概率显著增加；目前证据认为妊娠不会增加体内乙肝病毒的复制。阻断乙肝的母婴传播，需要专业医生指导、孕妇配合，切不可擅自管理。无非就是两件事，一：管理乙肝孕妇，是否上抗病毒药、选什么药、何时停、产后可否哺乳。 二、管理分娩的婴儿，如何处理、进行免疫接种、随访、效果评价。关于婴儿的联合免疫接种，目前大部分医院正规执行流程，在此不做介绍。对于乙肝合并妊娠的情况复杂、多种，本文只介绍，孕妇在怀孕前不了解自己的乙型肝炎血清学标准物“两对半”的情况，而在产检中发现乙肝！重点介绍，对于乙肝表面抗原阳性的孕妇，哪些人需要启动抗病毒治疗，哪些不需要。对于乙肝孕妇，同其他乙肝患者一样，抗病毒治疗不可随意开始，更不可随意停止。具体的可分为以下几点：一、所有孕妇，不论以前有无乙肝，在医院门诊进行第一次产检的，都应该筛查乙肝，也就是抽血化验“乙肝两对半”(空腹不空腹都可以)，也叫“乙肝五项”，包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)，乙肝e抗体(抗-HBe)，乙肝核心抗体(抗-HBc)；如果乙肝表面抗原(HbsAg)阳性，表示现在有乙肝病毒感染的情况，需引起警惕，务必进一步评估乙肝病情。二、乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，启动抗病毒治疗的条件是什么？首先，需注意一下几点：1）以下所讲的启动抗病毒药物治疗，必须是肝病或感染科医生评估后，在与患者充分沟通和患者知情用药风险的前提下，由肝病或感染科医生启动！以下所讲的抗病毒治疗，均建议采用妊娠安全等级为B级的核苷(酸)类药物---替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服，而禁用干扰素，不建议C级的恩替卡韦（ETV）和阿德福韦酯（ADV），因为研究表明他们对胎儿有致畸作用。2）以下所讲的ALT水平，需由肝病或感染科医生排除合并其他病原体感染如丙肝病毒、脂肪肝、药物、酒精、免疫因素所导致的ALT升高，即认为ALT升高是单纯由乙肝病毒活动导致。3)对于产检发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，需抽血化验HBV DNA水平(空腹不空腹都可以，出结果要3天以上)、肝功能生化指标(必须空腹，主要看ALT，即谷丙转氨酶)和上腹部超声(必须空腹，主要通过B超观察肝脏的纤维化和炎症情况)。4) 对于达不到下述启动抗病毒治疗条件的，需密切随访观察，也就是说每1-3个月复查HBV DNA、肝功能，每半年复查一次”乙肝两对半”、上腹部B超。5) 对于HBsAg阳性孕妇，哪怕HBVDNA阴性，但只要存在肝衰竭、应用激素或免疫抑制剂的情况，也要考虑启动抗病毒治疗。建议口服替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)而启动抗病毒治疗的情况如下：1.对于孕妇在分娩前(包括怀孕前、怀孕后)出现符合下列(1)或(2)或(3)的条件而启动抗病毒治疗者，与其他满14周岁以上的人群一样，目的在于治疗乙型肝炎，因此分娩后不可擅自停药，具体停药标准和时机由肝病或感染病专科医生根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的相关内容来决定。(1) HBsAg阳性、乙肝e抗原阳性(HBeAg阳性)的孕妇，若HBV DNA超过2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月）均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。(2) HBsAg阳性、乙肝e抗原阴性(HBeAg阴性)的孕妇，若HBV DNA超过2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月），均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。(3) 对于HBVDNA持续阳性，但达不到(1）和(2)中对HBVDNA病毒载量和ALT条件的HBsAg阳性孕妇【即是：若HBsAg阳性、HBeAg阳性的孕妇HBV DNA低于2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml)；或者HBsAg阳性、HBeAg阴性的孕妇HBV DNA低于2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml)；或者HBV DNA达到条件，但ALT小于2倍正常值上限】当存在以下情形之一的，也可考虑启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗：①肝穿刺活检或Fibroscan检查显示肝脏存在明显炎症(2级以上)，尤其是明显纤维化(2级以上)②ALT持续处在40-80U/L之间的孕妇，年龄大于30岁的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上③ALT持续处在正常范围的孕妇，年龄大于30岁的，且伴有肝硬化或肝癌家族史的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上④存在肝硬化的客观证据(B超、CT证实或者出现肝硬化并发症)2.对于达不到第【1】条14周岁以上的普通人群抗病毒治疗标准的，但HBsAg阳性的孕妇符合以下情况之一的，也建议予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，目的是阻断母婴传播，产后1-3月即可停药。(1) 怀孕后至分娩前这段时间，如果检测到ALT数值大于五倍正常值上限，即200以上；这时，只要HBV DNA阳性，哪怕达不到【第1条】中(大三阳，病毒载量大于105拷贝数/ml或小三阳，病毒载量大于104拷贝数/ml)这样的启动抗病毒药物治疗乙型肝炎的标准，均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，这两种药是妊娠B级药物，对胎儿的影响和风险比其他几种口服抗病毒药物较低。若在妊娠24周之后，仍然检测到ALT水平在两倍正常值上限到五倍正常值上限之间(即80-200之间)，也可考虑予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗(2)怀孕24周以内，如果HBV DNA高于 2×106, 且ALT小于80, 且无肝硬化、肝衰竭，无激素或者免疫抑制剂使用，暂不启动抗病毒治疗；在怀孕24周时，若HBV DNA仍高于 2×106, 哪怕ALT小于80，均建议启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，且分娩前应该复查HBV DNA，了解抗病毒治疗的效果及母婴传播的风险。以上内容为本人根据国内《慢乙肝防治指南》的精神领会而来，欢迎批评指正。2018年03月16日2283
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姚云清主任医师 重医大附一院 感染病科 第二个环节是孕妈妈的孕中检查和治疗：一旦成功怀孕了，那就要密切观测孕妈妈在整个孕期的身体健康和慢性乙肝情况。主要关注的检测指标包括血常规、肝功能、血脂、乙肝三对/两对半，乙肝病毒DNA（定量），肝纤谱，上腹部彩超。一旦肝功能异常，需要及时保肝治疗，防微杜渐；如果乙肝病毒复制活跃，在妊娠第四/六个月开始就可以考虑抗病毒治疗，控制乙肝病毒复制，减轻孕妈妈肝损害加重的趋势，减少乙肝病毒母婴传播的几率。治疗目的是既要保护母亲，又要保护胎儿；治疗目标是既要力争保障肝功能正常或轻度异常（孕期肝病原因多种多样，并非能够完全控制），又要力争将乙肝病毒DNA控制在尽可能少的水平。第三个环节是产后的妈妈和婴幼儿的处理：母亲顺利生产（自然分娩与剖宫产目前研究未发现二者乙肝病毒母婴传播率有显著性差异，意思是两种生产方式没有区别）后，第一要务不是纠结是否母乳喂养，而是给新生儿及时（产后24小时内最好）接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，一般都是在产科进行，乙肝疫苗是国家计划免疫接种（免费的），乙肝免疫球蛋白需要自费购买。第二要务采取人工喂养，“狠狠心”别母乳喂养！否则，母亲的 “一时仁慈”可能要贻害孩子的一辈子！原因很简单，母乳喂养过程中乙肝病毒传播给孩子的媒介，不仅是通过母亲的乳汁，而且还可能通过母亲乳头破损后血液污染。所以，我的建议是：千万别纠结是否母乳喂养，放心大胆地科学人工喂养！综上所述，慢性乙肝的育龄期妇女，在充满怀孕的必胜信心的同时，采取理智的态度和科学的方法，是可以最大程度的控制乙肝病毒母婴传播的。但是，大家一定要明白并且牢记：上述方法只能是“力争降低母婴传播率”，不可能完全阻止或杜绝乙肝病毒的母婴传播！在阅读这篇文章的同时，准爸爸们如果感觉自己被冷落了，那也欢迎大家阅读我的另外一篇科普文章《慢性乙型肝炎患者如何备孕？》。并欢迎大家阅读后留言交流。总之，祝福大家：要生，敢生，还要优生！本文系姚云清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月27日2951
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张雯主任医师 宁波市第二医院 肝病科 大家知道乙肝病毒以血液传播.性传播.母婴传播为主，其中母婴传播是非常重要的传播途径，占了我国乙肝的70%，孕妇是大三阳的尤其要重视。妇保所建好孕期检查卡后得知HBsag阳性，不管是大三阳或小三阳（小三阳也不能松懈，有些是变异的小三阳，DNA很高的，传染性也很强），都得测个HBV-DNA-PCR和肝功能，或直接来我门诊就诊，为接下来是否需要治疗或阻断提供依据。 对于DNA大于等于10的6次方孕妇，不管肝功能正常或不正常，在24周（最迟不能晚于28周）时均需要阻断治疗了（对于病毒载量特别高的适当提前阻断时间），既往的7,8,9三个月打乙肝免疫球蛋白针的方法已经不推荐（不能完全阻断，还有部分新生儿乙肝抗体产生不出），现在推荐服替诺福韦和替比夫定等国际承认的B类核苷类药物，具体服用何药，还需专科医师定夺，自己千万别乱吃。若肝功能不正常的孕妇，要看谷丙转氨酶的高低，确定是乙肝发作的，疗程就很长，需要数年，期间还要跟踪随访，不能吃上药就万事大吉，我们要观察疗效，疗效不佳的需随时调整治疗方案。 因为新生儿乙肝疫苗接种后到体内产生抗体一般需要1-2周，所以出生后1周之内是个空窗期。出生后新生儿的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白双重阻断尤为重要。预防接种越早越好，最好在出生后12小时内，乙肝疫苗既往是0,1,6月，最新理论是0,1,2,7月，全程共接种4剂。乙肝疫苗剂量为大于等于10ug，乙肝免疫球蛋白剂量为大于等于100国际单位（乙肝免疫球蛋白是抗体，可以直接杀掉病毒，在空窗期内即可发挥作用）。7个月时再复查乙肝三系，全阴的可以再按照0,1,6月方法重新接种一次，剂量同上。 各位准备怀孕或已经怀孕的妈妈，请不必担心和焦虑，现在科技发达，只要你按我的方法去做，肯定能给你一个健康宝宝！毫不夸张地说，在我这里看病的孕妇，还没有一个宝宝传染下去呢！本文系张雯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月31日2730
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林潮双主任医师 中山三院 感染性疾病科 不同分娩方式对HBV的母婴垂直传播是否有影响，临床研究观点不一。以往认为，新生儿感染HBV是由于胎儿在自然分娩过程中，接触或吸入了母亲的羊水、血液等, 或因子宫收缩时胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗入胎儿血循环，从而可能导致产前宫内传播，因此阴道自然分娩与剖宫产相比较，婴儿粘膜直接与母体液体或血液接触，母血HBsAg渗透到婴儿的量明显增多，增加了婴儿感染的机会，因而有认为剖宫产有可能降低HBV的传播风险。但也有研究指出，不同的分娩方式对HBV母婴阻断效果无明显影响，剖宫产和阴道分娩之间母婴传播的发生率没有差异。 降低HBV母婴垂直传播率的分娩方式目前确实存在争议，但我们可以尽可能采取措施来减少HBV的母婴传播：例如在妊娠中后期对高病毒载量孕妇进行抗病毒治疗；对于需要进行侵入性产前检查的孕妇，应说明在病毒载量较高时存在HBV宫内感染的风险；尽可能避免会损害胎儿皮肤完整性的行为；尽早快速清洁分娩后新生儿呼吸道、口腔和皮肤，降低传染物暴露几率；新生儿出生后12小时内接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，以期最大程度地减少HBV 的母婴垂直传播。本文系林潮双医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月28日1542
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石军主任医师 山东省立医院 感染性疾病科 丙型肝炎和乙型肝炎一样是一种通过血液传播的可以慢性化的病毒性肝炎，如不能有效的控制和治疗，最终可进展为肝硬化和肝癌。但两者也有不同，乙肝是DNA病毒，可以进入人类的肝细胞核内复制，并借助于细胞核内的酶形成稳定的、难以被清除的CCCDNA（共价闭合环状DNA），这也是乙肝难以治愈的原因，另外，乙肝病毒DNA还可以和肝细胞的DNA发生整合，导致基因突变，诱导肝癌的发生。而丙肝病毒是RNA病毒，它只在肝细胞浆内复制，不进入细胞核，相对来说容易被清除，比如长效干扰素联合利巴韦林、口服直接抗病毒药物（DAA）联合长效干扰素和目前最为流行也是治愈率最高的多种DAA联合治疗方案，都能有效的将丙肝病毒彻底清除。由此可知，目前丙肝的防治难点在预防而不是治疗（除非到了失代偿期肝硬化和肝癌阶段或合并其他系统的疾病），由于丙肝病毒变异很快，到目前为止还没有有效的疫苗和免疫球蛋白，因此如何防止丙肝母亲将病毒传染给婴儿，也是丙肝防治的重点之一。丙肝的传播途径主要有血液、性传播和母婴传播三种，其中母婴传播所占比例为4-7%，虽然不高，但前景难以预料（无法像乙肝那样用免疫球蛋白和疫苗预防）。造成母婴传播的主要途径为宫内感染和产时感染两种。宫内感染的主要原因是侵入性胎儿检查(如羊膜穿刺)，而产时感染主要与分娩时间过长导致胎盘不完整或在分娩过程中通过血液和被母体血液污染的羊水感染。很多母亲可能更为关心分娩方式对感染率的影响，可以比较明确的告诉大家，剖宫产并不能减少丙肝的母婴感染率！所以尽量选择自然分娩就可以了。其实预防母婴传播的最好办法是在孕前确诊并给予有效的治疗，在丙肝治愈后再怀孕也就不存在前面所遇到的麻烦了。所以建议所有育龄期的女性在计划妊娠前都要检测丙肝病毒抗体，如抗体阳性再进一步检测HCVRNA明确是否为丙肝病毒感染者，如确诊为丙肝患者，还需要进一步检查病毒基因型、肝肾功能、血常规、AFP(甲胎蛋白)肝脏超声或肝弹性测定等等，明确病情发展阶段，选择恰当的抗病毒治疗方案。由于干扰素的致畸作用，含干扰素的治疗方案至少要在停药后半年方能考虑怀孕；而妊娠安全性良好的口服抗病毒方案，同样也建议在治疗结束半年后再考虑怀孕，原因在于留出充分的时间确定丙肝病毒已被彻底清除、丙型肝炎已治愈。另外，怀孕期间不建议抗病毒治疗。对于意外怀孕或在怀孕后才发现为丙肝患者的女性也不必过于担心，因为胎盘是天然的免疫屏障，只要没有侵入性或创伤性的检查，一般不会造成宫内感染，另外，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母体血液的时间，都可以有效的降低母婴传播的几率。对于丙肝母亲来说，最为关心的问题莫过于“我的宝宝是否被感染?”。如果出现以下两种情况可以确认宝宝感染了丙肝：1.出生后6个月内检测HCVRNA为阳性，而且12个月时仍为阳性。2. 出生18-24个月后检测HCV抗体阳性，且HCVRNA也为阳性。所以宝宝出生后定期的检查非常重要。令人欣慰的是婴儿可以从母亲那里获得HCV抗体，因此，宝宝出生后6个月内检测出HCV抗体并不一定能确认感染了丙肝；还有，婴儿感染丙肝病毒后自身清除病毒的几率要明显高于成年感染者，高达75-92%，也就是说，婴儿即使被丙肝病毒感染，但多数可以自愈。还有一个困扰丙肝妈妈的问题就是能否母乳喂养，目前多数的专家认为如果母亲不存在乳头损伤和/或比较严重的肝功能异常（影响母乳质量）完全可以给宝宝哺乳，而是否需要根据HVCVRNA水平高低决定能不能哺乳，目前没有明确的界限，也有专家认为根本无需考虑HCVRNA水平。总之，母婴传播虽然并非丙肝的主要传播途径，但不确定因素很多，因此了解母婴传播的知识，采取积极的应对措施，才能做到最大限度的减少母婴传播的发生，圆丙肝妈妈生一个健康、聪明宝宝的心愿。更加令人欣慰的是目前丙肝的治疗已经不再是难题，随着多种直接抗病毒药物和方案的陆续引进，通过8-12周的口服药物治疗，绝大多数患者可以得到治愈（彻底清除病毒），通过早发现、早治疗、及时的清除病毒将彻底杜绝丙型肝炎母婴传播的发生。2018年01月09日3314
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沈春明主任医师 苏州市第九人民医院 感染科 孕育生命是天大的喜事，但是对于“乙肝妈妈”来说，何尝不是在惴惴不安和惶恐中渡过，不能在小生命诞生的过程中尽享惊喜和满足。其实，在感染科医师的协助下，不必如此纠结：我国乙肝母婴阻断的方案已经相当成熟，成功率也是非常高。2014年的全国流行病学调查显示1-4岁的人群中表面抗原感染阳性率仅为0.32%，国内部分肝病专科医院实行个体化的母婴阻断方案，阻断成功率达到了99%以上。因此，“乙肝妈妈”完全可以生下健康的宝宝喔！关键要做好两个方面：全程管理和个体化方案。乙肝母婴阻断的机制包括最大限度降低孕妇体内乙肝病毒的载量和通过联合免疫尽早建立新生儿乙肝免疫的体系。且听感染性疾病科医师娓娓道来。第一步，如何备孕。如果没有抗病毒治疗适应症，放心怀孕，孕前做好肝功能、三对半和病毒载量的检测；如果肝功能异常需要抗病毒，近期又有生育要求，建议使用干扰素治疗，停药后半年受孕；如果肝功能失代偿或者肝硬化，需要感染性疾病科专科医师评估，衡量利弊后再作决定，原则不建议受孕。第二步，孕期监测。孕期常规产前检查，未进行抗病毒治疗者，每月检测肝功能，孕中晚期检测病毒载量，根据病毒载量（大于2*10 6IU/ml）,建议执行以母婴阻断为目的的抗病毒；根据肝功能异常的情况，如ALT大于2×ULN，开启以治疗为目的的抗病毒治疗。孕晚期禁止使用乙肝免疫球蛋白进行预防。第三步，新生儿处理新生儿的处理需要根据足月和早产（低体重）而有分别，第一时间注射乙肝免疫球蛋白，同时或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早产儿（极低体重儿）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同时尽快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6原则完成接种。第四步，哺乳和停药孕期未进行抗病毒治疗，孩子出生时接受规范联合免疫者，完全可以接受母乳喂养；孕期进行抗病毒治疗，由于药物通过乳汁代谢的安全性尚未明确，不建议进行母乳喂养。乳头破裂禁止母乳喂养。以母婴阻断为目的的抗病毒治疗，产后停药，定时监测肝功能3-6个月；以治疗为目的的抗病毒治疗，产后继续，是否停药按照乙肝治疗的停药指针。第五步，效果评估在宝宝完成最后一次乙肝疫苗后一月，进行乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）的检测，以评估此次母婴阻断的是否成功，乙肝疫苗接种是否有效。如HBsAg阴性、HBsAb阳性，说明母婴阻断和乙肝疫苗接种均已成功。如HBsAg阳性、HBsAb阴性，说明母婴阻断失败，按照乙肝病毒携带者进行随访。因此，“乙肝妈妈”备孕期前应该咨询感染科专科医师以免治疗过程中发生意外妊娠的尴尬。孕期加强监测，特别是中晚期的病毒载量监测尤其重要。任何时候遇见困难，寻求感染科医师的协助，会让你得到最好的解决途径。参考文献1.《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南》，2013，中华医学会妇产科分会。2.《慢性乙型肝炎诊疗指南》，2015，中华医学会肝病分会。3.《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》2017，中华医学会。本文系沈春明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月18日9426
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 患者提问：疾病:乙肝大三阳携带者，HBVDNA定量7亿拷贝病情描述:我是一个大三阳孕妇，病毒定量7亿拷贝，肝功能持续正常。希望提供的帮助:替诺福韦孕几周开始吃，吃多久，生完孩子以后可以停药吗上饶市第二人民医院肝病科王春喜回复：肝功能持续正常的大三阳携带孕妇，一般建议怀孕的28周左右开始服用替诺福韦或者替比夫定，服药至分娩就可以停止用药了。孩子出生后及时联合免疫（乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗），可以母乳喂养。分娩后一年内每1---2个月必须复查肝功能，警惕分娩后肝炎。患者提问：吃这个药对胎儿有影响吗？阻断成功率有百分之百吗？患者提问：会不会因为现在吃替诺福韦，停了以后增加乙肝发病的几率？上饶市第二人民医院肝病科王春喜回复：目前的研究显示，孕期服用替诺福韦是比较安全的，阻断成功率几乎100%。你的病毒上亿，孩子宫内感染的概率大约10%，停用替诺福韦有可能会稍微增加产后乙肝发病的概率，孰轻孰重要你自己权衡。即使不服药，你分娩后也有相当概率会乙肝发病。如果不服药进行宫内阻断，一旦分娩后发现孩子被感染，乙肝又发病，这时候您会后悔吗?本文系王春喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月06日2873
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张凡勇主任医师 济宁医学院附属医院 产科 咨询者：张主任，乙型肝炎我们并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人怀孕之后，就会感到非常担心，因为很多孕妇和家属就会害怕病毒会传染给孩子，另外还会有很多疑问，例如应该怎样预防？是剖宫产好还是顺产好？能不能母乳喂养？今天就请张主任给我们详细讲解一下乙型肝炎母婴传播的预防的一系列问题。张凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝细胞变性坏死为,主要病变的传染性疾病，其实病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊五种类型，其中乙型肝炎最为常见，我国也是一个乙肝大国，发病率大约在8%左右，HBsAg阳性的孕妇容易将乙肝病毒传染给子女，因此正确的预防接种尤为重要，其实大家也不要太担心，如果采取正规的预防措施，对于新生儿的保护率可达到95%以上。其实，大多数的患者仅仅为乙肝病毒携带者，肝功能往往是正常的，也没有临床症状，真正的重型肝炎患者毕竟为少数，这样的患者通常有肝功能异常，并且常常有消化道症状，例如乏力、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。咨询者：请张主任讲解一下HBV母婴传播的途径和危险因素？张凡勇：HBV母婴传播的途径与普通感染相同，即病毒经过破损的皮肤黏膜进入血循环，胎儿和新生儿皮肤黏膜薄嫩，易产生微小伤口而感染。母婴传播可分：产前传播：即宫内感染，也称垂直传播。产时传播：此时最容易发生母婴传播，98%以上母婴传播发生于新生儿娩出过程中，免疫预防有效。产后传播：机会较小。自然分娩、母乳喂养、孕期肝功能异常均不是母婴传播的危险因素。咨询者：怎样评估HBV感染孕妇发生母婴传播的几率？张凡勇：HBsAg阳性的孕妇，可行HBV DNA定量检测。HBV DNA水平高，新生儿容易发生感染。通常HBV DNA大于106拷贝/ml，或2×105IU/ml，说明病毒量高，易发生母婴传播。咨询者：那么请问HBV母婴传播的预防措施主要是什么？张凡勇：主要是对新生儿接种乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主动产生HBsAb，为主动免疫。对于我们所有的新生儿都必须接种，而且目前我们国家为免费接种，接种的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小时内，满1个月和满6个月，各接种10ug的乙肝疫苗1次，共3针。对于HBsAg阳性孕妇，新生儿出生过程中已经暴露于病毒，因此，对HBsAg阳性孕妇的新生儿，出生后除接种乙肝疫苗外，必须在12小时内注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨询者：原来我听说，乙肝病毒感染孕妇在孕晚期第7、8、9三个月各注射乙肝免疫球蛋白能减少母婴传播，现在还这样用吗？张凡勇：现在已经不用了。我国学者在1995年首先提出HBV阳性孕妇在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能减少母婴传播，其依据是可降低体内的病毒量，但实际上HBV感染者体内每天的病毒复制量极高，而乙肝免疫球蛋白进入感染者体内主要和HBsAg结合，而不是中和病毒，动物和人体实验结果表明，孕妇孕晚期应用乙肝免疫球蛋白不能降低体内病毒量。咨询者：很多朋友会问，乙肝病毒感染的孕妇是剖宫产好还是顺产好？剖宫产能不能降低母婴传播？张凡勇：原来曾经认为，自然分娩时因子宫收缩挤压胎盘，促使乙肝病毒进入胎儿，引起宫内感染，理论上好像剖宫产能够减少母婴传播，但是近几年的研究表明，在正规实施现有预防措施后，HBsAg阳性孕妇，剖宫产和自然分娩的儿童HBV感染率相似。因此剖宫产并不能降低母婴传播，也没有必要因为乙肝病毒感染要求行剖宫产手术。咨询者：还有乙肝病毒感染的母亲能不能母乳喂养？张凡勇：虽然乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，乳头皲裂、婴幼儿过渡甚至咬伤乳头等释放病毒，但与新生儿娩出过程中相比，母乳喂养的病毒暴露量明显减少，而且HBV不经过消化道传播。因此，母乳喂养不增加母婴传播的危险。正规预防后，新生儿都可以母乳喂养，而且也没有必要检测乳汁中的HBV DNA含量。咨询者：如果家庭的其他成员，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等为乙肝病毒携带者，该怎样预防呢？张凡勇：因为孩子的爸爸、奶奶、姥姥等成员也是和孩子密切接触，孩子除了接种乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨询者：HBsAg阳性母亲的新生儿随访应注意什么？张凡勇：HBsAg阳性母亲的新生儿，是感染HBV的高危人群，即使采取了正规的免疫预防措施，仍存在免疫预防失败的可能。故必须随访，以明确预防效果。适当的随访是接种第3针疫苗后1-6个月， 即7-12月龄，可以检测乙型肝炎血清学标志物，若HBsAg阴性，抗HBs阳性，预防成功，新生儿有抵抗力，若HBsAg阴性，抗HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案，若HBsAg阳性，抗HBs阴性，预防失败，新生儿将成为慢性感染者。咨询者：肝功能正常，乙肝病毒携带的孕妇是否能通过抗病毒治疗以降低母婴传播？张凡勇：对于HBsAg阳性而HBeAg阴性（即小三阳）孕妇，其新生儿在正规预防后，母婴传播仅0-0.5%,因此此类孕妇无需应用抗病毒治疗。对于HBsAg阳性而HBeAg阳性的孕妇，按目前的预防措施正规预防后，仍有5-10%的 新生儿发生母婴传播，而抗病毒治疗后，母婴传播率降低甚至完全诊阻断。然而，这里所说的抗病毒治疗中，干扰素禁用，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦单一用药 即可。但其只能抑制病毒复制，而不能清除体内病毒，停药后病毒反跳，诱发肝炎甚至重症肝炎，且可能增加胎儿或新生儿的不良事件，因此在明确抗病毒治疗预防 母婴传播的利弊前，目前尚不能常规对HBeAg阳性者进行抗病毒治疗。咨询者：因乙肝正在接受抗病毒治疗期间的育龄期妇女适合怀孕吗？张凡勇：正在进行抗病毒治疗与HBV母 婴传播无直接关系，但应警惕药物对胎儿的影响。虽然某些药物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有报道在孕前或孕早期服用这些药物对胎儿有一定 的致畸作用。而干扰素、阿德福韦和恩替卡韦对胎儿有明确的不良作用，也的确存在胎儿畸形的病例，使用这些药物期间意外怀孕，通畅建议终止妊娠。本文系张凡勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月06日2925
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余祖江主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 产前预防 一般措施 (1)生育前的评估；(2)保护胎盘屏障的完整性：在孕期要避免腹部碰撞挤压，避免羊膜腔穿刺等有创操作；(3)避免过期妊娠，分娩时胎龄的延长增加了高效价乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)宫内阻断失败的风险；(4)先兆早产发生后应尽快行剖宫产。 被动免疫 注射HBIG能激活补体系统，增强体液免疫，降低病毒量，其阻断母婴传播的效果报道不一，多数认为效果明确，但是否常规应用目前尚未形成共识，尚有争议。现在一般认为这种方案基本无效，近年在国内已经摒弃。抗病毒治疗 高病毒载量是乙型肝炎母婴阻断失败的主要危险因素。作为孕妇被动免疫及新生儿出生时主被动免疫的补充阻断措施，核苷类抗病毒药近年来受到重视，以期降低宫内传播的发生率。国内外乙型肝炎孕妇使用拉米夫定、替比夫定和替诺福韦抗病毒阻断母婴传播研究结论乐观。2009年欧洲肝病学会（EASL）指南肯定拉米夫定、替比夫定等核苷类药物在妊娠期应用的安全性，妊娠中出现乙型肝炎发作或高病毒载量，可使用B级药中拉米夫定、替比夫定、替诺福韦[4]以阻断母婴传播，中国慢性乙型肝炎防治指南(2010年)亦有共识。恩替卡韦、阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性归入C类，通常不用；干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间应禁用。抗病毒治疗开始时间及持续时间：对于肝硬化患者，怀孕前即开始抗病毒治疗（即全程治疗），妊娠全程及产后较长时间均需持续治疗。而对于非肝硬化者，妊娠32或34周开始抗病毒治疗（即妊娠晚期），持续至分娩，或至产后4周再根据病情决定是否继续。产中预防 降低产时传播的措施包括：减少新生儿产伤及羊水吸入、缩短分娩时间、严格无菌操作等。分娩方式对母婴传播的影响尚无定论，目前多趋向于提倡阴道分娩。现有研究大多认为剖宫产不是阻断HBV母婴传播的有效措施。也有报道宫缩之前剖腹产可能会降低感染率，但没有形成专家共识。产后预防 目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主要是尽可能减少围产期感染及哺乳期感染，是预防乙型肝炎感染的最有效方法。我国已形成共识。对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后6h内尽早注射HBIG(剂量应≥100IU，一般要求越早越好，0小时更好)，同时在不同部位按序接种型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。小结 目前乙型肝炎母婴传播的机制尚不完全明确。防治措施目前达成共识是：每个HBsAg阳性母亲的新生儿出生后尽快进行主－被动联合免疫，对于HBsAg和HBeAg双阳性或HBVDNA高载量(≥1×106IU/ml)的孕妇可在妊娠末3个月时接受替比夫定替诺福韦抗病毒治疗以提高阻断率近97%。对与病毒阳性但低于106u/ml的母亲，也推荐妊娠后期进行抗病毒治疗。对于是否在孕期进行HBIG被动免疫，包括父婴之间是否需要阻断治疗目前无共识，一般不推荐。2012年12月20日9907
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