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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 试论《伤寒论》之合病是病时相合李国栋 气解伤寒论 2021-09-1923:07认为合病是病时相合，有两个理由：一是若合病是病证相合，从道理上说不通。如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”。葛根汤、麻黄汤都是用于太阳病证的，而太阳与阳明合证用此二方，与理不通。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合，没有阴病相合。如果认为合病是病证相合，那么既然有阳病相合，也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢？应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠，难以分得清楚。还有非阳非阴之时，如冬至时节，酉戌时天色已黑，此时就不能称为阳明时，因为阳明时必应是天色还亮的时候，也不能称为太阴时，因为太阴时辰还没有到；夏至时节，卯辰时天色已亮，此时就不能称为厥阴时，因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样，因为时空的变化，三阴时就更不容易分辨清楚，所以《伤寒论》没有阴病相合。而阳病在病时上相互独立，界线清楚，所以有三阳合病，没有三阴合病。若不是这样的理由，不是病时相合，而是病证相合，就应该有三阴合病。如353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此条之大汗出、四肢疼，属厥阴证；下利，属太阴证；内拘急、厥逆而恶寒，属少阴证。有三阴合证却没有“三阴合病”，也可以佐证“三阳合病”是病时相合，阳明少阳合病也是病时相合。经曰“太阳病”之“太阳”一词，有三个含义：一为太阳病时；二为太阳病位；三为太阳病证。一为太阳病时，以原文6、9、240等3条为证。如6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳病证，必恶寒。温病发热而渴不恶寒者，不应冠名为太阳病，所以此条曰“太阳病”，应是在太阳病之时辰上发病。9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”此条是解说太阳病的时辰，是巳午未。太阳病欲解时，“欲”字在这里是“需要”的意思；“解”字在这里是“解说”的意思，不是“解除”的意思。“太阳病欲解时，从巳至未上”，这是倒装句，是重点强调太阳病，所以将太阳病前置。按常规语序，应为“欲解时，太阳病，从巳至未上”。这是说，需要解说太阳病时辰，是从巳至未上（参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》）。古今医家对此条的注解，多认为是太阳病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”“自愈”的方证条文中和从实际临床上，都不能证明，巳午未，是太阳病欲解除时。如果“六病”欲解时，就是“六病”欲解除时，那么240条“日晡所发热者，属阳明也”，就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时，从申至戌上”，而“日晡”就是申时。这个“日晡所发热者，属阳明也”，并不是阳明证在日晡所欲解除，而是阳明大承气汤证或太阳桂枝汤证在日晡所发作。240条：“日晡所发热者，属阳明也。”是说日晡所之时间范围属于阳明时辰，也就是说，日晡所发热者，属于阳明病发热。240条佐证了“从巳至未上”发热者，属太阳也。然而，原文为什么不说，从申至戌上发热者，属阳明也？这是因为，阳明病时辰，一定是在昼日，而黑夜的时辰，不能称为阳明病时辰。例如冬至时节，酉戌时天色已黑，天黑时的酉戌时辰，就不能属阳明，所以经曰：“日晡所发热者，属阳明也。”夏至时节，酉戌时天色仍亮，天亮时的酉戌时辰，则为属阳明。因此可以说，阳明病，欲解时，从申至戌上；但却不能说，从申至戌上发热者，属阳明也；只能说，日晡所发热者，属阳明也。后世医家关于“六病”欲解时，是“六病”在“六时”上欲解除的说法，既没有经文支持，也没有临床意义。而“六病”欲解时，是“六病”发病时，既有经文支持，又有临床意义。经文所述之“六证”在不同的时辰上发病，虽然病机相同，但是其病证的具体表现是不尽相同的。如太阳病桂枝汤证的表现有12条“脉浮弱，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，而阳明病桂枝汤证的表现有234条“脉迟，汗出多，微恶寒”；太阳病麻黄汤证的表现有35条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘”，而阳明病麻黄汤证的表现有235条“脉浮、无汗而喘”和232条“脉但浮，无余证”。再如阳明病大承气汤证的具体表现有潮热、大便硬，无自利清水，而少阴病大承气汤证的具体表现有口燥咽干、自利清水，无潮热。又如阳明病吴茱萸汤证的表现为食谷欲呕、无头痛；少阴病吴茱萸汤证的表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死，无头痛；厥阴病吴茱萸汤证的表现为干呕吐涎沫、头痛。从发病时辰的不同，辨别“六证”各自的特殊症状，有助于对“六证”的准确鉴别。二为太阳病位，以原文4、8、46等3条为证。如4条：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”此条“太阳受之”的“太阳”一词，就是指太阳病位，乃为表部。8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。此条曰“头痛至七日以上自愈”，是说太阳表证自愈。46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”此条曰“表证仍在”，是说太阳表证仍在。三为太阳病证，以原文1、48、120等3条为证。如1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”此条“太阳”一词，就是指太阳病证。48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”此条曰“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，指出了太阳病证的面色特点。120条：“太阳病，当恶寒、发热。”此条就是说，太阳病证，当恶寒、发热。附：太阳与阳明合病病案3例：病案1，2020年6月24日，老同学发微信：“我老婆发烧近一个月，每天从一早到下午一直37.2左右，手心热明显，鼻孔呼出的气息也是热的，有时感觉很乏力，到医院做了多项检查，也没查出问题，让她吃了二合知柏地黄，也没见有明显效果。”“吃饭后喝热水后略出汗。口渴不明显。总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快，乏力。到了晚上体温逐渐下降，可到正常36度到36度4之间。”“怕冷，尤其是肚子。但是周围环境比较热，就觉得体内更热，散不出热。饭吃得不多，睡眠不太好，梦特别多。小便白天五六次，夜里两次。偶尔还有不明原因腹泻，肚子不疼，拉一次就好了。此次低烧就是因为拉肚子发现的。这次是不明原因中午腹泻，水样便，一个多小时拉了六次，觉得心率很快，一量体温37度3，赶紧口服补液盐，慢慢喝了一袋多，就再没拉，除了发烧无其它不适。体温也没超过37度3。最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前。”根据病家陈述：“总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快”，再看舌像，好像也有点内热。又据“最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前”，好像也有点脾胃气弱。病家在外地，不能面诊，与葛根汤加减：葛根12g 防风6g 桂枝6g 生白术6g 白芍6g 茯苓9g 党参9g 清半夏9g 炙甘草9g 五味子6g 生姜9g 大枣24g2020年6月29日，病家反馈：“药巳吃了五付，身体乏力有些好转，这几日精神感觉好于前几天，体温变化还不太明显。当下主要症状手心发热，鼻孔呼气有时还是感觉发热。”二方，与葛根汤加石膏：葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g 生石膏24g。二方，病人服一次，体温降至37度以下，感觉还好，但有些拉肚子，就没有再服药。随后三四天，体温都在37度以下。二方与葛根汤，是根据“太阳与阳明合病者，必自下利”。病人中午腹泻，一量体温37度3，到了晚上体温逐渐下降，这就是太阳与阳明时辰上合病。病案2，2020年7月11日，女婴4个月，腹泻近40天，一天腹泻四五次，水泻，颜色发绿，夹有鼻涕样黏条，上午腹泻三次，下午腹泻二次，晚上不腹泻。婴儿为纯母乳喂养，吃奶及睡眠正常，去医院各种检查也没查出什么问题，医院开益生菌口服多日，无效。根据家长说的“上午和下午腹泻，晚上不腹泻”，断为太阳与阳明合病。处方葛根汤颗粒剂：葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g。取3副，一副分2包，一次服一包，开水化开，适寒温，与母亲服。若婴儿能服药，一次服1/20，剩余的与母亲服。2020年7月14日，家长反馈，上方没有喂婴儿，是母亲服了。服药后，婴儿大便次数减少，一天二三次，上午大便2次，溏便，金黄色，下午放屁时漏一点屎，也是金黄色。孩子之前不放屁，母亲服中药后哺乳孩子，孩子这两天放屁了，大便次数和排便量都减少了，没有黏条了。原方葛根汤颗粒剂加茯苓半夏，续5副。2020年7月18日，家长反馈，孩子这几天上午大便一次，金黄色或黄色，下午放屁时漏一点大便，也是黄色。吃奶和睡眠正常，精神好。病案3，2020年8月19日上午初诊，康某，女，63岁。患者自述：8月9日上午去阳台晾衣服，阳台热，室内冷，室内开冷风，进屋后觉得脚凉，中午就觉得身体发热，测体温37.8℃。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，到晚上降至正常。第二天早上测体温36.7℃，上午9点开始至10点，觉得心慌，身上烘热出汗，血压有点升高，测体温37℃，中午至下午体温继续升高，最高37.5℃，至晚上八点钟体温降到36.7℃。夜间体温正常。第三天上午又开始心慌，出汗，发低烧，到晚上八点钟降至正常，十来天了，每天如此。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，以及服用抗生素等，也还是这样。其他情况：能饮，口不渴，饮多尿多。吃饭正常，睡眠多梦。大便一天一次，颜色发绿，不干也不稀。舌淡红苔白腻，脉弦尺沉。处方葛根汤加半夏：葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g 半夏8g。取3副中药免煎颗粒。8月20日下午二诊，患者述：昨天服2副药，今天早上体温36.5℃，上午至下午仍然阵发烘热出汗，身体烘热之前先是感觉脚底发凉，脊梁也发凉，随后就会烘热出汗，一二分钟即止。今天没有心慌，全天体温一直没有超过37℃。查舌像，舌苔比昨天薄了一些。上方加生石膏30g。取3副中药免煎颗粒。8月21日晚上电话访问得知：早上体温36.5℃，中午1点钟觉得身上烘热，即刻测体温为36.9℃，下午3点多又测体温为36.7℃，晚上7点多测体温为36.6℃。2022年06月17日
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 粪口传播途径指的是传染病的传播方式，也叫做经消化道传播。一些传染性疾病的病原体能够在大便之中存活，所以可以通过消化道排出的粪便进行传播，如果这些带病原体的大便污染了手或者食物，那么就会病从口入，导致传染给其他人。 比如，农民用病毒污染的粪便给蔬菜施肥，如果没有将这些食物充分洗净烧熟，吃了这些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后没有洗手，又直接用手接触了别人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴们就会被感染。 比较常见的通过粪口途径传播的疾病有甲肝、戊肝、伤寒、霍乱、手足口病，还包括一些寄生虫疾病，比如绦虫病、蛲虫病、蛔虫病。 切断粪口传播，是预防病毒感染的一个重要环节。除了将食物洗净煮熟，“饭前便后”洗手是切断消化道传播最简单易行的方法。 洗手时应注意使用肥皂、香皂、洗手液等清洁用品，并用流动水冲洗，时长不少于 20 秒。2020年02月02日2730
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汤卫红主任医师 杭州市儿童医院 儿内科 儿童是感染性疾病比较多发，出疹性疾病儿童也非常多见，通常老百姓把这一类疾病叫“出疹”，其实这里也有很多的学问，感染性出疹性疾病一般指病毒及细菌感染，因此这里给大家科普一下。 首先谈谈病毒感染引起的出疹性疾病： 1.麻疹 麻疹病毒感染所致，其典型特点为发热4天出疹，典型斑丘疹，出疹3-4天，然后退疹，并留有色素沉着，出疹前1-2天可见麻疹粘膜斑，注意麻疹可以引起肺炎、喉炎，甚至脑炎，尤其是麻疹合并肺炎会继发细菌感染，因此细菌和病毒感染都不是绝对的，是否需要抗感染治疗需要专业医师判断。 2.风疹 风疹病毒感染所致，发热当日出疹，第一天为麻疹样斑丘疹，第二天皮疹融合呈片与猩红热相似，第3天开始退疹，病程3日左右，又称三日麻疹，风疹有些会合并淋巴结肿大，孕妇早期合并风疹感染容易影响小孩宫内的发育。 3.幼儿急诊 这个病是一岁以内小孩最高发的疾病，是由人疱疹病毒6型引起，潜伏期10天，高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。但是注意此病早期会诱发小孩热性抽搐，另外也有并发肺炎，家长也不能太大意。 3.水痘 水痘带状疱疹病毒感染引起，初发为水痘，潜伏再发为带状疱疹。潜伏期14-17天，发热当日出疹，斑疹、丘疹、疱疹、结痂四种形态均存在，俗称“四世同堂”。也有并发肺炎和脑炎可能，越小的孩子并发症可能越严重。 4.单纯疱疹 单纯疱疹病毒感染所致，I型主要在身体上部和唇部，II型在身体下部如会阴部，也称为生殖器疱疹，属于性传播疾病。单纯疱疹多成堆出现，破溃后可形成溃疡。如果一旦并发脑炎后果非常严重，如果单疱病毒感染一定关注小孩有没有头痛，呕吐和精神状态。 5.手足口病 肠道病毒柯萨奇16型引起，少数为柯萨奇5、10型引起。重症往是EV71感染引起的，3岁以下儿童多见，在手足口部位及臀部可见红斑和斑丘疹，次日形成疱疹，单房，直径2-5 mm，一般不破溃，2-4天吸收，干燥、结痂，不留疱疹，病程5-7天。手足口病一定要关注宝宝是否反复发热，抽搐，呕吐和肢体抖动，严重会引起脑干脑炎和肺水肿随时危及生命。 6.传染性单核细胞增生症 EB病毒感染所致。10-15%出现皮疹，斑丘疹多见，在病程4-10天出现，少数可呈猩红热样皮疹，麻疹样皮疹，发热全身淋巴结肿大，肝脾肿大，异性淋巴细胞增多，特异型抗体阳性。这个病又叫接吻病，注意避免消化到传播，严重会损伤到肝脏和血液系统，尤其是影响到白细胞和血小板会危及生命，不过这种情况非常罕见。 常见细菌感染相关发疹性疾病 1.猩红热 乙型溶血性链球菌感染，潜伏期2-5天，发热第2天发疹，呈弥漫性鸡皮样红斑疹，疹间无正常皮肤，有草莓舌、帕压纸、口周苍白圈、皮疹退后脱皮、伴有扁桃体炎等特点，会并发急性肾小球肾炎，注意要及早抗生素治疗。 2.流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎双球菌感染所致，皮疹为出血炎、斑疹、紫癜、爆发性流脑可出现DIC。这样一种非常严重的特殊的细菌性化脓性脑膜炎，目前由于疫苗的普及，这种病也比较少见。 3.伤寒、副伤寒 由伤寒、副伤寒杆菌感染引起，伤寒第6天出疹，在胸腹部，为玫瑰疹，数日不超过10个，3-5天消退。副伤寒分甲乙丙型，皮疹较伤寒略多。这种胃肠道症状多见。需要及早足疗程的抗生素治疗。 4.败血症 如果金黄色葡萄球菌感染引起败血症可出现猩红热样皮疹，也可出现瘀斑，斑丘疹及荨麻疹，注意婴幼儿败血症容易并发化脓性脑膜炎的发生。 5.支原体感染 支原体介于细菌和病感染的微生物，支原体感染容易引起肺炎，但是少数引起脑炎，皮疹也不少见，可以是风团块样皮疹和粟粒样红色皮疹。 本文系汤卫红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月07日10602
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