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张继副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 室管膜瘤是罕见的中枢神经系统肿瘤，可以发生于任何年龄，但是在儿童和年轻成人中，室管膜瘤占所有颅内肿瘤的比例是最高的。因此，与成人相比，小儿室管膜瘤诊断和治疗干预的证据级别都更高。使用MRI进行诊断和疾病分期，根据WHO2016分类标准使用组织学和分子诊断进行肿瘤分类。对于儿童和成人，手术都是重要的初始治疗。对于WHOII级和III级的颅内室管膜瘤的小儿患者，不论残留多少，手术后都应该进行局部放疗。对于成人患者，WHOIII级的间变型室管膜瘤以及不全切除的II级室管膜瘤应该进行放疗。对于＜12个月的儿童和疾病复发且不能进行进一步手术和放疗的成人患者，可以单独化疗。在不同部位（幕上、后颅窝、脊髓）和不同年龄的患者中，通过明显的遗传学和表观遗传学改变以及不同的预后将室管膜瘤区分出9个亚组。这些结果可以帮助进行精确诊断和预后评估、基于分子亚组的治疗，最终的推荐还有赖于前瞻性研究的确认。室管膜肿瘤是中枢神经系统的罕见肿瘤。根据美国CBTRUS统计，其年发病率为0.43/100000人。约占所有原发中枢神经系统肿瘤1.8%，占所有胶质瘤6.8%。在儿童中（0-19岁），室管膜肿瘤更加常见，约占所有原发中枢神经系统肿瘤5.2%。总计，肿瘤发生率男性比女性更频繁。室管膜肿瘤为神经外胚层起源，根据WHO中枢神经系统肿瘤分级分为不同类型和组织亚型。WHO分级根据恶性程度分为3个组织学级别：I、II、III级。年龄、肿瘤级别、位置（幕上、幕下和脊髓）和位点特异性分子遗传与预后相关。基于人群的流行病学数据报导，室管膜肿瘤5年总生存率为83.4%，10年总生存率为79.1%。目前的分子分级，通过重要的解剖构成、年龄分组和肿瘤级别将室管膜肿瘤分为9个亚组，相比单独的组织学分型，能更加精准的反映其生物学、临床和组织病理异质性。9个亚组每个均具有特征性的DNA甲基化谱和相关的遗传学变异。关于室管膜瘤患者处理的前瞻性研究仅在儿童中实施，成人患者则只有小型的回顾性研究。本指南，我们将儿童和成人诊断和治疗的相关证据分别回顾，这是一种人为的分法，将来可能会被基于分子谱分层的治疗所取代。方法欧洲神经肿瘤协会（EANO）室管膜瘤特别小组评价了至2016-12-31可用的英文文献，将科学证据分为I-IV级，根据神经病学协会欧洲联合会指南将推荐水平分为A-C。如果推荐无法获得足够的证据，特别小组提议其为良好实践要点。关于成人和儿童室管膜瘤治疗措施的特殊推荐见表1-6。临床和神经影像诊断室管膜瘤的临床表现主要取决于患者的年龄、肿瘤位置和肿瘤大小。增强MRI是诊断室管膜肿瘤的可选模式。CT可以更好的显示钙化，钙化最多见于室管膜下瘤。幕下室管膜瘤起源于四脑室底，幕上室管膜瘤常位于脑内而非脑室。颅内室管膜瘤多为相对局限的占位性病变，在T1、T2和增强后MRI表现各异，呈不同程度的强化。先进的影像学模式有助于一些临床病例的诊断或治疗；但是，从文献获得的有效数据太少，不能对日常临床实践形成确定的推荐。弥散加权成像有益于鉴别后颅窝毛细胞星形细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤。磁共振波谱提示胆碱升高，N-乙酰天门冬氨酸降低。磁共振灌注也许会表现脑血流容积值升高，有一些预后价值。脊髓室管膜瘤比弥漫型星形细胞瘤边界更加清晰。囊肿形成和血液沉积（含铁血黄色囊）导致T2低信号囊壁均提示为室管膜瘤。相关的脊髓空洞症比较常见。粘液乳头状室管膜瘤（MPE）典型的位于脊髓圆锥，马尾和终丝。室管膜肿瘤的神经病理诊断室管膜肿瘤依据2016版CNS肿瘤WHO分类标准进行分类。组织学评估主要基于HE染色及一些辅助技术，包括银浸法识别网状纤维、阿尔新蓝鉴别黏液样改变以及糖原的PAS染色。免疫组化上，室管膜瘤表现为GFAP和S100染色阳性，但是细胞核通常不表现为OLIG2阳性。核周点样和胞浆内环形的EMA染色养性是典型特征。细胞核表现RELA阳性和L1细胞粘附分子的表达可以帮助识别RELA融合阳性的室管膜瘤，然而，确诊还需要通过FISH或rtPCR进行C11orf95-RELA融合分子检测。核表达H3K27me3缺失可以识别儿童后颅窝室管膜瘤（PF-EPN）中的一种预后不好的亚组，和PF-EPN中的组A大部分相符（见“新分子亚组”部分）。增殖活性通常使用Ki-67免疫组化染色评估；然而，各分级的明确的分界还没有确定。CNS肿瘤的2016WHO分类标准包含5种不同的室管膜肿瘤。WHOI级的粘液乳头型室管膜瘤组织学特点为方形或梭形的肿瘤细胞放射状排列在微血管核心周围，典型的表现伴血管周粘液变性。核分裂能力低。WHOI级的室管膜下室管膜瘤特点为纤维基质中簇状的轻至中度异型性、有丝分裂不活跃的细胞，多见囊变和钙化。WHOII级室管膜瘤通常表现为实性的、边界清楚的生长方式，由均一的细胞形成。2022年12月08日506
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 摘要胶质瘤是儿童常见的中枢神经系统肿瘤之一。越来越多的研究显示与成人相比，有些肿瘤尽管在形态学上与成人表现相似，诊断名称也一样，但却具有独特的分子遗传学特征及完全不同的生物学行为，因此儿童的脑胶质瘤绝非成人的“微缩版”。2021年末发布的第5版世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类中，相当重要的修订之一就是将儿童常见的一些弥漫性胶质瘤单独区分开来，并进一步分成了儿童型弥漫性低级别胶质瘤和儿童型弥漫性高级别胶质瘤两大类。而分类的依据除了组织学形态和临床特点，更多地包含了分子特征。因此医师在临床实践中，一定要重视分子病理诊断对儿童胶质瘤诊治的重要意义。中枢神经系统肿瘤是儿童常见的实体肿瘤类型，约占所有儿童肿瘤的1/4，也是仅次于白血病的第二位儿童恶性肿瘤，而胶质瘤是儿童常见的中枢神经系统肿瘤之一。由于其特殊的发病部位，以及目前仍然有限的治疗手段，儿童的胶质瘤即便是生物学行为良性，仍然会存在较高的致死率，或者是由于治疗的不良反应严重而影响儿童的生长发育和生存质量。自2016年的《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（WHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem，CNSWHO）》第4版修订版颁布以来，近些年对胶质瘤分子生物学的研究日渐深入，而越来越多的研究结果也显示与成人相比，发生在儿童的胶质瘤具有其独特的分子遗传学特征，有些肿瘤即便是形态学上与成人表现相似，诊断名称也一样，但却可能具有完全不同的分子通路及生物学行为，因此儿童脑胶质瘤绝非成人的“微缩版”。认识到这一点不仅能保证精准的病理诊断，也能为今后精准个体化治疗儿童胶质瘤开辟新的思路。2021年末发布的第5版CNSWHO肿瘤分类，最重要的修订之一就是将儿童常见的一些弥漫性胶质瘤单独区分开来，分为了儿童型弥漫性低级别胶质瘤和儿童型弥漫性高级别胶质瘤两大类。而分类的依据除了病理形态和临床特点，更多地包含了分子特征。因此医师在临床实践中一定要重视分子病理诊断对儿童胶质瘤诊治的重要意义。一、儿童胶质瘤的病理诊断原则发生在儿童的胶质瘤具有自身的一些明确特点，即便是一些组织学形态和成人相似、按照既往的分类也同成人诊断一样的胶质瘤，由于其年龄、生长方式、部位的不同，其背后的分子机制也可能大相径庭，而相应的生物学行为和预后也不能一概而论。总的来讲，对于儿童胶质瘤的病理诊断有以下几点需要注意。1.关注生长方式：儿童常见的胶质瘤可以分为弥漫性生长和局限性生长两大类。在第5版分类中，局限性星形细胞胶质瘤（circumscribedastrocyticgliomas）作为单独一大类列出，其中包括了6种肿瘤类型，虽然并不是所有的类型都常见于儿童，但相当一部分类型好发于儿童和青少年，如毛细胞星形细胞瘤（pilocyticastrocytoma，PA）、星形母细胞瘤（astroblastoma）、多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphicxanthoastrocytoma，PXA）等。这些肿瘤在影像上界限清楚，可伴有囊性变和显著的强化，但这并不是恶性的指征。镜下肿瘤组织与周围界限也比较清晰。弥漫性生长的儿童胶质瘤又分成低级别和高级别，可以发生在半球或中线结构，与周围界限不清，镜下往往见到软脑膜下弥漫生长、沿着血管间隙生长、沿着神经束生长等继发结构。需要注意的是生长方式与预后是密切相关的，有些显微镜下相似的形态，如果是界限清楚的局限性生长，理论上可以完整切除，预后就会较好，而弥漫性生长则更加容易复发。2.关注肿瘤的部位：相对于成年人，更多的儿童胶质瘤好发于中线和幕下，部位的不同也会导致预后的明显差异，如一些发生在中线的弥漫性胶质瘤，无论组织学级别如何，由于具有特定的分子改变，常常表现为4级肿瘤的恶性生物学行为。3.关注组织学级别：儿童胶质瘤同样按照WHO的组织学分级标准分为1~4级。同样的组织学分级指标在不同的肿瘤类型中所提示的级别不同，如在室管膜瘤中出现坏死和血管增生，应该被诊断为室管膜瘤3级而不是胶质母细胞瘤4级。4.关注年龄的相关性：即便均属于儿童型的胶质瘤，一些发生在婴儿（1岁以内）的肿瘤和发生在儿童、青少年的同样形态肿瘤的预后也会有显著不同。而这些现象背后原因的揭示，也得益于近些年来分子病理学的迅速发展。目前来看，相比于组织学特点，儿童胶质瘤临床上的特点往往和肿瘤的分子特征相关性更为显著。二、常见儿童胶质瘤的分子病理学进展按照第5版CNSWHO肿瘤分类，儿童常见的胶质瘤包括了儿童型弥漫性低级别胶质瘤、儿童型弥漫性高级别胶质瘤、一部分局限性星形细胞胶质瘤和室管膜瘤。脉络丛肿瘤也是儿童常见的类型，以往认为也属于胶质瘤的范畴，但新版分类里因其具有显著的上皮分化，不再将其放在胶质瘤的范围内，而是单独作为一类。（一）儿童型弥漫性低级别胶质瘤（pediatric-typediffuselow-gradegliomas）儿童最常见的胶质瘤类型是毛细胞星形细胞瘤，在第5版CNSWHO肿瘤新分类中将其放入局限性星形细胞胶质瘤大类中，与之相比，儿童的弥漫性低级别胶质瘤并不常见。其在形态上，与成人的弥漫性胶质瘤和PA均有重叠和交叉，不存在IDH和H3基因的突变，更多的是MAPK信号通路和PI3K信号通路的激活。新分类中儿童型弥漫性低级别胶质瘤包括了4种肿瘤类型。1.弥漫性星形细胞瘤MYB/MYBL1改变（diffuseastrocytoma，MYB-orMYBL1-altered）：是比较罕见的一类儿童低级别胶质瘤，好发于大脑半球靠近皮质的部位，常常和癫痫发作相关；镜下形态较单一的肿瘤性星形细胞弥漫分布，细胞形态温和、核分裂罕见，没有微血管增生和坏死；通常oligo-2、SOX-10阴性表达，不表达CD34。特征性分子改变是MYB/MYBL1基因家族的结构变异，MYB/MYBL1可以和一些伴侣基因发生融合，最常见的基因包括PCDHGA1、MMP16、MAML2等。基因的重排导致了其编码蛋白的C端抑制结构域发生了截断，从而导致蛋白过表达，造成肿瘤的增殖和分化抑制。该类肿瘤通常显示出良性的临床生物学行为，WHO分级1级。2.血管中心型胶质瘤（angiocentricglioma）：在上一版分类中归属于其他胶质瘤类型，由于最常见于儿童和青少年，第5版新分类中归入儿童型弥漫性低级别胶质瘤。该类肿瘤好发于脑表皮层，癫痫起病多见；组织学上的显著特征是形态单一的双极细胞以及血管中心的生长方式；具有室管膜细胞分化的免疫表型：GFAP+，EMA点状+，oligo-2-；分子层面，几乎所有病例具有MYB-QKI基因融合，或者极少数具有MYB的扩增或缺失等改变。该类肿瘤生长缓慢，多数仅通过手术切除可以治愈，WHO1级。血管中心型胶质瘤典型病例病理图患者女，19岁，右侧颞叶占位1A：形态单一的双极细胞以及血管中心的生长方式HE染色×中倍放大；1B：肿瘤细胞dot-like样表达EMAEnVision法×高倍放大；1C：荧光原位杂交检测MYB基因分离阳性FISH法×高倍放大3.青少年多形性低级别神经上皮肿瘤（polymorphouslow-gradeneuroepithelialtumouroftheyoung）：青少年好发，最多见于颞叶；镜下常常表现出胞质透明、核周空晕的少突胶质细胞瘤样形态，但也可以出现星形细胞瘤样的区域，甚至出现形态上的多形性，但缺乏坏死或微血管增生；广泛钙化是另一个常见特征；免疫组化往往弥漫或片状表达CD34，提示其发生可能和异常调节的神经前体细胞有关。分子特征主要是MAPK通路相关分子异常，主要涉及FGFR2、FGFR3或BRAF基因等，其中BRAFV600E突变占30%~40%，FGFR2/3基因融合占30%~40%，最近也有检测到QKI-NTRK2等融合的报道。多数研究提示该类肿瘤预后较好（WHO1级），但目前也有个别报道如果同时伴有其他基因突变，如TP53、ATRX、PTEN、TEK，可能与其恶性转化有关。少年多形性低级别神经上皮肿瘤典型病例病理图及基因检测图患者男，16岁，左颞叶占位2A：肿瘤细胞核圆形、胞质空亮，呈少突胶质细胞瘤样结构，伴有散在钙化HE染色×中倍放大；2B：肿瘤细胞弥漫表达CD34EnVision法×中倍放大；2C：检测出FGFR3-TACC3基因融合二代测序（NGS）法4.弥漫性低级别胶质瘤，MAPK途径改变（diffuselow-gradeglioma，MAPKpathway-altered）：很罕见的肿瘤类型，主要发生在儿童，形态上的特点是比较模糊的，主要是低级别的星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤形态，在临床和影像上都无特殊表现。定义该类肿瘤的关键是检测到具有MAPK信号通路相关基因的改变。其中最常见的是FGFR1的酪氨酸激酶结构域（tyrosinekinasedomain，TKD）的内部串联重复（internaltandemduplication，ITD）或突变，或BRAFV600E突变。该组肿瘤是否属于明确的一类肿瘤实体还不确定，因此目前WHO尚未定级，但普遍认为其预后较好，但也有报道提示存在BRAFV600E突变或CDKN2A的纯合性缺失与肿瘤进展有关。最近，还有一些好发于儿童的特殊分子特征的胶质瘤被文献报道，如在中脑顶盖区的胶质瘤中发现较高比例的KRAS突变（尤其是G12R位点突变）以及BRAF（包括KIAA1549-BRAF、V600E或T599dup）改变，且甲基化分析显示其具有独特的甲基化谱特征。（二）儿童型弥漫性高级别胶质瘤（pediatric-typediffusehigh-gradegliomas）包括了一组组织学3~4级的弥漫性胶质瘤，这组肿瘤形态上的特征并不显著，但其生物学行为和部位却显著相关，且其常常伴有明确的与成人不同的分子特征。在新分类中儿童型弥漫性高级别胶质瘤包含了以下4种肿瘤类型。1.弥漫中线胶质瘤H3K27变异型（diffusemidlineglioma，H3K27-altered）：发生在脊髓、脑干、丘脑等中线部位的一组浸润性生长的弥漫性胶质瘤，最初认为其关键的分子改变是H3K27M的突变，导致组蛋白3第27位赖氨酸被甲硫氨酸替换，但随后更多的研究显示，除了H3K27M的突变，还存在一些其他的类似机制并最终导致H3K27位点的三甲基化修饰受到抑制，并表现为H3K27me3蛋白的表达缺失。根据机制的不同，目前分为4个亚型：H3.3p.K28M（K27M）突变；（2）H3.1或3.2p.K28M（K27M）突变；（3）H3野生型伴EZHIP过表达；（4）EGFR突变。2.弥漫半球胶质瘤H3G34突变（diffusehemisphericglioma，H3G34-mutant）型：主要发生在青少年的一组半球胶质瘤，呈现高级别胶质瘤的形态，并可伴有原始神经元成分，且常常存在弥漫性生长方式。该类肿瘤的关键分子改变是H3F3A基因突变导致组蛋白3第34位甘氨酸突变为精氨酸或缬氨酸（G34R/V）。这类肿瘤中oligo-2的基因座处于高甲基化状态，因此oligo-2蛋白常阴性表达。整体预后稍好于弥漫中线胶质瘤。弥漫半球胶质瘤H3G34突变型典型病例病理图患者男，15岁，左额占位3A：肿瘤细胞异型性明显、密度增高，呈高级别胶质瘤形态HE染色×高倍放大；3B：肿瘤细胞oligo-2阴性表达EnVision法×高倍放大；3C：肿瘤细胞核阳性表达H3G34R突变蛋白抗体EnVision法×高倍放大3.弥漫儿童型高级别胶质瘤，H3和IDH野生型（diffusepediatric-typehigh-gradeglioma，H3-wildtypeandIDH-wildtype）：这类肿瘤的发生部位和临床表现均没有明确的特征性，组织学上表现为高级别胶质瘤形态，典型胶质母细胞瘤样或原始未分化的结构均可见到，免疫表型不同程度表达胶质细胞标记物，或者神经元标记物。基本的分子特征是H3和IDH野生型，同时可以伴有其他一些分子改变，包括：PDGFRA扩增/突变、TP53突变、NF1改变、EGFR扩增/突变或MYCN扩增等。目前根据特征性甲基化谱分为pHGGRTK1、pHGGRTK2、pHGGMYCN三型。pHGGRTK1型中最常见PDGFRA的扩增；pHGGRTK2型最常见EGFR扩增和TERT启动子的突变；pHGGMYCN型常见MYCN扩增。该类型鉴别诊断广泛，基本要排除其他一些特定分子特征的高级别胶质瘤，明确诊断需要甲基化谱分析或二代测序（next-generationsequencing，NGS）的检测。4.婴儿型半球胶质瘤（infant-typehemisphericglioma）：最近的研究发现，60%~80%发生在婴儿半球的高级别胶质瘤可以特征性地检测到多个融合基因，这些基因多与RTK信号通路相关，包括了ALK、ROS1、NTRK和MET基因融合。发生在婴儿的高级别胶质瘤虽然形态上可能显示较强的异型性，但与儿童和青少年相比，预后要更好一些，5年存活率40%~50%，且常是单个基因驱动，适合靶向治疗。（三）儿童常见的局限性星形细胞胶质瘤（circumscribedastrocyticgliomas）该类肿瘤在影像上表现为局限性的生长，显微镜下肿瘤组织与周围正常脑组织界限也比较清楚，因此理论上通过外科手术的完整切除可以达到治愈。分子水平上均为IDH野生型，且常有特定的分子特征。PA是儿童最常见的局限性星形细胞胶质瘤，也是最常见的儿童胶质瘤类型，预后很好，10年存活率超过90%。PA具有独特的形态特征，包括双相生长方式、Rosenthal纤维、嗜酸性颗粒小体、微血管增生及一些退行性改变。分子改变主要是MAPK通路相关，最常见的是BRAF-KIAA1549的融合，其他涉及的基因还包括NF1的胚系突变（最常见于神经纤维瘤病Ⅰ型）、BRAF突变、K-RAS突变、FGFR1的突变或融合等，还有NTRK和RAF1融合的报道。研究还发现不同部位的PA分子特征和甲基化表型均有所不同，如BRAF-KIAA1549最常见于小脑半球，BRAFV600E突变则最常见于幕上，FGFR1的改变可见于多种解剖部位。值得一提的是PA的分子改变和一些儿童型低级别弥漫性胶质瘤是可以有交叉重叠的，因此，单纯的依靠某一个分子特征来诊断是非常不可取的，生长方式和形态学表现在鉴别诊断时也极为重要。另外一个常见于儿童的局限性胶质瘤是星形母细胞瘤伴MN1改变（astroblastoma，MN1-altered），在上一版分类中星形母细胞瘤归于“其他胶质瘤”一组，近期研究发现其特征性的MN1改变，因此新版定义中增加分子特征。星形母细胞瘤形态上具有围血管生长方式、血管周围无核区、假菊形团结构、间质玻璃样变等特点，需要和室管膜瘤、上皮样胶质母细胞瘤、PXA等鉴别，但其独特的分子特征可以有助于诊断。位于22q12.1的MN1基因改变主要是和Xp22.13的BEND2基因发生融合，但也有和其他一些配体基因融合的报道。该类肿瘤目前没有给予WHO分级，但有限的资料显示具有MN1改变的星形母细胞瘤虽然可以出现复发，但总体预后仍然较好。星形母细胞瘤伴MN1改变典型病例病理图患者女，10岁，右额颞占位4A：肿瘤细胞周围血管周围放射状排列呈菊形团样结构HE染色×高倍放大；4B：部分肿瘤细胞胞膜和胞质阳性表达EMAEnVision法×高倍放大；4C：荧光原位杂交检测提示MN1基因分离阳性FISH法×高倍放大（四）室管膜瘤（ependymoma）室管膜瘤可以发生在任何年龄，但儿童好发，在儿童常见脑肿瘤中排第三位，儿童的室管膜瘤最常见于幕下，70%发生在后颅凹。传统的室管膜瘤根据细胞密度、核分裂、血管增生和坏死等指标划分为Ⅱ~Ⅲ级（间变性室管膜瘤），但多年的临床实践已经证实，组织学的分级对临床预后方面的指导作用甚微。2016年的WHO室管膜肿瘤分类中虽然仍然保留了以往的分级，但已经提出了一种结合了发病年龄、解剖部位和DNA甲基化谱分析的九分类分子分型。第5版的WHO分类中将室管膜肿瘤分为10个类型，其中对于室管膜下瘤和黏液乳头型室管膜瘤，目前的研究提示其形态学和甲基化谱分类、临床相关性之间的关系均不明确，也不确定分子表型是否优于形态学分类，因此对于这两种肿瘤仍然按照形态学分别列为两种类型。室管膜瘤首先按解剖部位分为3组：幕上（supratentorial，ST）、后颅窝（posteriorfossa，PF）及脊髓（spinalcord，SC）。幕上室管膜瘤中存在两个高频的融合基因，ZFTA（C11orf95）-RELA融合基因和YAP1-MAMLD1融合基因，这两组幕上室管膜瘤在临床特征上存在差异，前者儿童、青少年和成人均可发生，预后较差；后者多见于幼儿（3岁以下），预后相对较好，因此分出ST-ZFTA与ST-YAP1两种亚型。后颅窝室管膜瘤中没有发现特异的基因改变，但通过甲基化谱可将其分为PFA和PFB两种类型。PFA型室管膜瘤好发于婴儿和幼童，而PFB型常见于大龄儿童和成人。多数研究显示PFA型室管膜瘤预后相对较差，通过免疫组化检测到H3K27me3的表达缺失可以协助区分。脊髓室管膜瘤更多见于成年人，其中存在一组伴MYCN扩增且预后不良，因此作为一个独立的类型列出。综上可以看出，发生在儿童的胶质瘤虽然在组织学形态上与成人相比没有明显的不同，但是却具有非常复杂、截然不同的分子遗传学的改变，且这些改变常常和肿瘤的部位和年龄具有相关性，并产生不同的生物学预后。因此在临床工作中一定要重视儿童胶质瘤的分子病理检测，加强相关分子检测平台的建设，从而对这类儿童的脑肿瘤做到更加精准的诊治。2022年06月15日1728
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李光宇主任医师 中国医大一院 神经外科 椎管内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的15%，其中髓内肿瘤（intramedullary tumor）占椎管内肿瘤的25%。髓内肿瘤位于脊髓内部，和其他部位的肿瘤一样可以分为原发和继发两种，其中原发于脊髓组织的原发性肿瘤多见，包括室管膜瘤，星形细胞瘤，血管母细胞瘤，胆质瘤和海绵状血管瘤等，继发性肿瘤大多来源于肺部肿瘤等其他脏器肿瘤的转移。髓内肿瘤中室管膜瘤最常见，发病部位颈胸段最常见。 脊髓本身的体积有限，代偿能力较差，内部结构复杂，功能重要，因此髓内肿瘤的症状比髓外肿瘤严重，治疗风险较髓外肿瘤大。室管膜瘤常见于中年患者， 男性多见，病程较长发展缓慢，其症状常以感觉，运动和括约肌障碍发病， 常合并脊髓空洞，甚至脑积水。辅助检查除了X线片，CT外，最有效的是磁共振扫描。 室管膜瘤低度恶性，和脊髓的边界常较为清晰，全切的可能性较大，因此脊髓的室管膜瘤治疗手术是首选。 髓内肿瘤的手术风险较大，操作较为复杂，因此很多的神经外科医师存在顾虑，尤其是对神经系统症状较轻微的患者无论是医生还是患者手术的意愿都不是很强烈。然而研究表明髓内肿瘤患者的预后和术前的状态存在明确的关系，因此在发现脊髓室管膜瘤时应该尽早手术治疗。病例： 65岁，女性。双下肢无力多年，加重3个月，伴有大小便轻度障碍。MRI提示颈6-7髓内肿瘤，伴有脊髓空洞。 完善各项检查，全麻下行髓内室管膜瘤切除，内固定植骨融合术。 术中肿瘤整块切除。术后患者恢复良好，术后一周复查肿瘤全切，脊髓空洞减小。 两周出院时下肢肌力有所好转，随访复查中。2021年09月30日961
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2021年09月19日735
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罗忠平主任医师 湘南学院附属医院 神经外科 专家简介：罗忠平，现任湘南学院附属医院神经外科主任、学术带头人、主任医师。郴州市抗癌协会神经肿瘤专业委员会主委，湖南省神经科学委员会理事，湖南省脑与脑健康委员会常委，湖南省健康宣教委员会委员，湖南省加速康复神经外科委员会委员，郴州市神经外科专业委员会副主委、郴州市外科专业委员会、微创外科专业委员会委员。国家执业医师考试考官，郴州市伤残鉴定、医疗事故鉴定委员会专家。擅长颅脑肿瘤、脑血管病、颅脑损伤、功能神经外科疾病的诊治。在脑、椎管肿瘤行显微手术，三叉神经痛、面肌痉挛行微血管减压手术，三叉神经痛行半月神经节球囊压迫术，颅内动脉瘤行开颅夹闭及血管内栓塞手术，脑干出血行开颅及穿刺手术等方面经验丰富。患者小蒋，男，24 岁，半年前开始出现头晕，呕吐，脚后跟麻木，双眼视力进行性下降并重影。最近一个月症状加重，于是小蒋慕名来到湘南学院附属医院寻求治疗。经MR检查提示四脑室、三脑室及左侧侧脑室占位，考虑室管膜瘤。神经外科罗忠平主任与团队充分讨论，采用显微神经外科技术和神经电生理检测技术，为其成功切除肿瘤，术后症状消失，小蒋恢复良好。室管膜瘤是起源于脑室或脊髓中央管室管膜细胞的肿瘤，多见于儿童及青年，肿瘤大多位于脑室内，尤其是第Ⅳ脑室底，并且常常并发梗阻性脑积水。室管膜瘤根据病理结果，分1～4级，随着级别的提高恶性程度逐渐增高。良性的室管膜瘤一般生长缓慢，病程较长，症状逐渐出现。而间变型或恶性室管膜瘤，肿瘤生长较为迅速，患者病程较短。肿瘤瘤部位不同，临床症状有很大差别，但任何部位的室管膜瘤患儿中最常见的体征是视乳头水肿，导致视力下降。因肿瘤位于脑室系统，易阻塞脑脊液循环通路，从而出现颅内压增高症状（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）。此外，幕上肿瘤可有局部运动功能障碍、视力障碍和癫痫。颈部疼痛、僵硬是幕下室管膜瘤常见的症状，可能与肿瘤侵犯颈神经根有关。共济失调在幕上和幕下病变均可见到。头颅CT与MRI对室管膜瘤有很大诊断价值。手术全切肿瘤是室管膜瘤的首选治疗方案。随着显微神经外科技术的进步，手术的成功率有极大提高。由于室管膜瘤呈膨胀性生长，边界相对清晰，多数可做到肿瘤全切除。难以做到肿瘤全切者，次全切除亦可获得良好的治疗效果。室管膜瘤对放疗中度敏感，一般来说，不论肿瘤是否全切均应进行术后放疗，有助于改善病人的预后。化疗的敏感性差，但对复发或不宜行放疗的幼儿患者，化疗仍不失为一重要的辅助治疗手段。总之，室管膜瘤一般生长缓慢，病程较长，但不处理的话，肿瘤会持续性生长，导致病情的逐渐加重。手术仍然是室管膜瘤治疗的首选方法。肿瘤切除得越干净，术后复发越慢，病人的预后越好，放化疗是手术治疗的重要辅助手段。2021年05月14日1328
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柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 今年27岁的杨小姐在门诊复查的脑部磁共振片已经看不到肿瘤了，但在3年前，她却有一个致命的脑肿瘤。杨小姐3年前刚大学毕业不久参加工作，慢慢出现颈部疼痛，四肢麻木的现象，刚开始杨小姐并没有太在意，以为是自己电脑手机等使用时间太长，长期作为“低头族”所致。后来这些情况逐渐加重，就在当地做了一个颈椎的磁共振检查，这一下就发现了脑肿瘤的“尾巴”已经伸到了颈椎，进一步脑部的磁共振看到了肿瘤的全貌，是一个从脑部幕下四脑室一直到颈椎第二节段的巨大肿瘤。这个肿瘤压迫脑干和高位的颈随，随时可能影响到呼吸心跳中枢，导致致命的后果。杨小姐来到中山大学附属肿瘤医院神经外科后，柯超副主任医师接诊了她并很快为她实施了肿瘤切除手术。肿瘤生长的范围很广泛，从脑内一直延伸到了颈部，手术切除难度大；肿瘤与脑干粘连的范围广泛，部分区域直接生长在脑干，手术可能导致脑干功能影响而引起严重的功能障碍甚至致命后果；同时肿瘤还将血管包裹在内，给彻底切除肿瘤造成了不小的麻烦。但在杨小姐的信任和手术团队精心配合下下，手术过程很顺利。手术后的病理诊断是：室管膜瘤，大部分是WHO II级，局灶呈间变性改变（WHO III级），Ki67局灶热点区域10%。室管膜瘤在中枢神经系统中并不少见，占到笼统意义上胶质瘤的不到十分之一，它既可以生长在脑内，也可以生长在脊髓内。它也可以发生于各个年龄阶段，但是常见于儿童和青少年。虽然都是室管膜瘤，但是它生长在不同年龄阶段的人群，在脑部不同的部位，不同的病理分级以及不同的肿瘤分子特征，肿瘤的治疗方法和治疗效果也不尽相同。所以存在婴幼儿室管膜瘤与青少年室管膜瘤的区别，在脑内天幕上室管膜瘤与天幕下室管膜瘤的区别，病理分级II级与III级室管膜瘤的区别，以及室管膜瘤中特定分子特征与没有这些分子特征改变的区别，这些区别不仅影响室管膜瘤治疗的方法，还决定病人的治疗效果。手术切除肿瘤是治疗室管膜瘤的第一步也是非常重要的一步，手术的目的除了明确室管膜瘤的诊断外，手术对肿瘤的切除程度与预后密切相关。简单的说，手术对肿瘤切除越彻底，手术后肿瘤越不容易复发，生存的时间也就越长。除了手术对肿瘤的切除程度，病人手术前一般状态比较好，肿瘤生长在脑部幕下也是预后好的指标。但是，由于室管膜瘤生长时常常侵犯或粘连脑干，包裹血管，使得这部分肿瘤如果切除会直接导致病人严重的致残甚至致死的后果，这样即使彻底切除了肿瘤，手术也没有意义了。为了保证病人的安全，部分的室管膜瘤实际手术是难以完全切除的。室管膜瘤如果通过手术切除彻底了，部分病人甚至不需要后续的治疗就能取得不错的效果，但是这也需要结合病人的年龄、肿瘤级别等具体情况来决定。成人室管膜瘤手术后如果是三级，无论是否切除彻底都需要放疗，如果是二级则在肿瘤有残留时才放疗，肿瘤切除彻底可以不用放疗；但儿童的室管膜瘤不论二级或三级手术后都需要放疗。总体来说，室管膜瘤预后还算可以，文献报道5年生存率83.4%，10年生存率可达79.1%。杨小姐的室管膜瘤是WHO III级的间变室管膜瘤，所以在手术后进行了放疗。杨小姐的恢复还不错，所以在放疗后不久，杨小姐又回归到了正常的工作和生活当中。那么，杨小姐的室管膜瘤是否就是彻底治愈了呢？客观的来看，还是有复发的可能性。虽然有室管膜瘤总体的生存时间数据，但是要判断具体的一个室管膜瘤是否复发以及多长时间复发还是比较困难的，除了手术切除程度，病人的年龄和一般状态、肿瘤生长部位，病理级别等因素外，近年最新的研究发现更准确的亚型分型以及肿瘤的分子特征也是影响病人生存时间的一个重要因素。PF-EPB-A型常见于婴幼儿，肿瘤因为往外侧生长的方式而难以完全切除，容易复发。PF-EPB-B型室管膜瘤多见于年龄稍大的青少年，预后相对较好，很大一部分这类型的室管膜瘤在手术切除彻底后，即使没有放疗也不复发。脑部幕上室管膜瘤如果存在RELA基因融合，是预后比较差的一类幕上室管膜瘤（ST-EPN-RELA），即使肿瘤切除比较彻底也容易复发，5年内三分之二以上复发，5年生存率75%；而常见于年龄稍大的YAP1基因融合的室管膜瘤则是一类预后比较好的室管膜瘤类型（ST-EPN-YAP1）； 另外1q染色体扩增也是预后不好的一个独立指标。室管膜瘤有一定的复发率，复发的室管膜瘤如何治疗呢？这需要根据肿瘤和病人的实际情况选择再次手术或者放疗，化疗的作用不肯定，但是可以作为最后的治疗选择。2021年04月06日1186
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 幸福的家庭看似一样，不幸的家庭却各有各的不同。一个原本平静欢乐的三口之家却被脊髓肿瘤这个“恶魔”打破了，取而代之的是沉重与痛苦。看着年幼的孩子渐渐不能走路了，作为家长心急如焚。好在他们为了孩子的最佳治疗一直在积极奔走，功夫不负有心人，他们终于找到了上海长征医院神经外科吕立权教授为孩子成功切除了肿瘤，让孩子得以重新站立起来。简要病史小乐，男性，10岁，颈背部疼痛伴双下肢行走困难1月，加重10天。当地医院诊断为胸3-胸5脊髓髓内肿瘤，建议到上级医院治疗。转诊至上海某医院，拟行手术治疗，因患儿双下肢已瘫痪，不能行走，医生告诉家属手术后患儿不可能站不起来了。家属不甘心，打听到上海长征医院神经外科吕立权教授在脊髓肿瘤手术方面有丰富的经验，便决定转到上海长征医院治疗。小乐转到上海长征医院后，吕立权教授详细询问了病史和查体，发现患儿短期内症状进展明显，双下肢已瘫痪，结合影像资料提示脊髓肿瘤可能偏恶性，但是肿瘤与脊髓之间尚有明显的边界，有希望手术切除。为了挽救患儿的脊髓功能，吕立权教授迅速安排手术，为小乐实施了脊髓肿瘤显微切除术。术前MRI：胸3-胸5脊髓髓内肿瘤，强化明显，脊髓明显变薄。肿瘤上下脊髓长节段空洞和水肿手术过程：通过后正中入路暴露脊髓，沿脊髓后正中沟切开，在高倍显微镜下仔细分离肿瘤和脊髓的边界，术中尽量减少电凝和对脊髓的牵拉，最大程度保留脊髓功能。肿瘤全切，没有术中并发症。 术后MRI：肿瘤全切除，脊髓空洞和水肿消失术后病理结果：小杨患的是间变性室管膜瘤，WHO Ⅲ级，是一种恶性肿瘤。根据美国胶质瘤NCCN治疗指南，术后需要进行放疗。术后辅助治疗：头颅磁共振和脑脊液细胞学检查排除了脑脊液播散，小杨接受了正规的脊髓局部放疗，并进行了3个月的肢体康复训练。术后恢复情况：小杨接受手术后2周下肢肌力较术前即有明显改善，能够站立起来并在搀扶下行走。术后1月能够在轮椅辅助下行走。术后3月能够独立行走。复查胸椎磁共振显示肿瘤也没有复发。 快乐活泼的小男孩又回来了。脊髓室管膜瘤治疗指南室管膜瘤虽然是是罕见的中枢神经系统肿瘤，却占脊髓髓内肿瘤的的第一位。脊髓室管膜瘤是生长缓慢的肿瘤，起源于终丝室管膜细胞或覆盖中央管的细胞。在诊断之前，症状可能会持续数月到数年。脊髓室管膜瘤最常见的部位是颈髓，其次是脊髓圆锥和马尾。根据2007年世界卫生组织（WHO）的分类，室管膜瘤分为I级（室管膜下瘤、粘液乳头状）、II级（乳头状、透明细胞、单核细胞和细胞型）或III级（间变性型）肿瘤。II级室管膜瘤是最常见的变异（51.5%），其次是I级（粘液乳头状型；42.6%）和III级（间变性型；5.9%）。 显微手术切除是治疗脊髓室管膜瘤的最佳治疗方式。由于全切程度与患者预后显著相关，如果MR检查发现第一次手术没有做到全切，应该考虑再次手术以达到全切除。辅助治疗的选择主要依赖于肿瘤切除的范围，组织病理级别以及MRI表现和脑脊液细胞学检查结果。对于脊髓室管膜瘤，应该考虑行颅脑MRI检查，来排除颅内肿瘤向脊髓播散转移的可能。有15%的颅内室管膜瘤患者会发生脑脊液播散。对于间变室管膜瘤，或者没有实现全切的肿瘤，应该在术后2周实施腰穿，进行脑脊液细胞学检查。髓内室管膜瘤I级和II级的，如果实现全切，则不必考虑放疗，因为复发率很低。对于间变室管膜瘤或是部分全切的室管膜瘤患者，如果MRI和脑脊液检查都是阴性的，术后只需要实施局部放疗。如果MR或脑脊液检查确定发生了播散，则要进行全脑脊髓放疗，而不考虑肿瘤切除程度与组织学类型。随访和复发术后2到3周应该行增强的脑和全脊髓磁共振，然后在后面的1年内每3到4个月检查一次。在第2年可以每4到6个月检查一次，随后是每6到12个月检查一次。如果有任何一次发现有颅内或脊髓内的病变，基于脊髓和颅脑的MRI检查以及脑脊液分析就是必要的。如果可能的话，推荐再次切除，如果最初没有接受放疗，可以术后辅助放疗。 总结对于脊髓室管膜瘤的治疗，凡有手术切除的可能，均应首先考虑手术。随着医疗水平的不断发展，科学技术的不断进步，脊髓肿瘤的手术治疗更为安全，创伤性也更小。2021年03月18日3639
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