-
2020年08月10日
1023
0
0
-
刘兆祥主治医师 北京清华长庚医院 内分泌与代谢科 有一些性早熟或者大骨龄的孩子由于身高或者发育问题就诊的时候，大夫往往会建议“双打”，有一些孩子骨龄相对小一些，暂时给予“单打”。那么什么是“双打”，什么是“单打”呢？对于性早熟或者大骨龄的孩子，骨骺面临快速闭合，生长空间受限，终身高受损。GnRHa是促性腺激素释放激素类似物，可以抑制下丘脑垂体性腺轴功能，简而言之可以抑制青春发育，推迟骨骺关闭，尽量争取更多的生长时间。由于GnRHa延缓骨骺闭合，并不能完全阻断骨骺进展，如果孩子的预测身高比较矮，一般建议同时联合应用生长激素，促进人体保持较高的生长速度。也就是在有限的身高生长时间里最大限度的增加身高生长的速度，最终对身高的改善获益会更加的显著。这种方案就是我们通常说的“双打”。单打可以指单用生长激素，也可以指单用GnRHa。单用生长激素往往是在青春启动前，不涉及骨骺快速进展期，不需要抑制青春发育。单用GnRHa和联合GnRHa和生长激素都是用于治疗性早熟或者大骨龄孩子的方案，都有改善患者终身高的作用。有研究表明，两组治疗方案比较，后者对终身高改善更为明显。所以，您了解“双打”、“单打”的含义了吗？2020年08月03日6723
0
0
-
卜笑松副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 儿科 rhGH的临床应用：生长激素（GH）是由垂体前叶生长激素细胞产生的一种蛋白激素。GH对正常的生长是必须的，除有增加身高的作用外，对心脏、肾脏等的功能和皮肤、内脏、骨骼、肌肉、性腺等生长发发育均起到重要作用；对人体糖、脂肪及蛋白质三大代谢均有较大的影响。虽然生长激素缺乏者，不象胰岛素缺乏引起的糖尿病一样，不用胰岛素会立即出现生命危险，但也会引起矮小、骨质疏松、肌肉发育不良、易患心血管疾病、性发育不良、易衰老等一系列异常表现。1958年临床开始应用从刚死去的人垂体中提取的GH治疗生长激素缺乏(GHD)的病人，虽然疗效显著，但不易获得，产量很少，且不同人死亡原因不一样，有可能感染严重传染病，不能满足病人治疗的需要。直到1985年利用基因重组技术制成的人生长激素（rhGH）正式上市，并较好的应用于临床。 重组人生长激素(rhGH)已广泛应用于治疗垂体GHD，取得较好的疗效和经验。随着对身材矮小病因不断的研究，将rhGH应用的范围已扩展到治疗非GHD的身材矮小，如先天性卵巢发育不全(特纳综合症，Turner syndrome)、小于胎龄儿、Prader-Willi综合症、慢性肾衰竭及性早熟的辅助治疗等。 全球药品审查最严格的机构——美国药品食品管理局（FDA）批准生长激素适应症：1985 儿童生长激素缺乏症（GHD）1993 慢性肾功能不全肾移植前1996 HIV感染相关性衰竭综合征1996 Turner综合征身材矮小1997 成人GHD 替代治疗2000 Prader-Willi综合征2001 小于胎龄儿（SGA）2003 特发性矮身材（ISS）2003 短肠综合征2006 SHOX基因缺少但不伴GHD患儿近年来还发现，rhGH在抗衰老、减肥治疗方面取得了较突出的疗效，荷兰的一项研究提示，rhGH对智力发育有一定促进作用。由于GH是分子量约22KD的蛋白质，如果口服，会被分解。分解后就不再是GH了，且即使通过一定方法，让其口服不被分解，大分子也无法通过胃肠道吸收。和糖尿病人所用的胰岛素类似，虽然能制成口服制剂是人类的梦想，但近期还难以实现。 目前rhGH使用方法与胰岛素类似，冻干粉剂应用厂家配送的注射用水溶解后，应用胰岛素针（BD针）注射，每晚睡前1小时左右注射一次。水剂也可用一般BD针注射，也可能“诺和笔”注射。由于BD针非常细，比中医用的针灸针还细，细到一定程度痛感就不明显了。有谁见过打针灸很痛吗？ 正常人GH平时在血液中含量极少，只是在夜间在深睡眠时才会出现数个高峰，判断GH缺乏与否，只查平时值不能反应GH水平，必须通过药物刺激试验（激发试验），并不断少量采血（一般常用静脉留置针，可减少多次静脉穿刺的痛苦），才能测出生长素的分泌峰值。峰值的高低，才是判断GH缺乏与否的标准。 GH平时值非常低，而峰值可大于平时值50倍以上，且半衰期（血液中浓度下降一半所需要的时间）很短，一般只有20分钟左右，因而，GH缺乏者应用治疗剂量后，不会引起GH过多或影响自身的GH分泌。GH在不同的年龄段，分泌峰和分泌量也有较大差别，青春中期峰值平均为22.4ng/ml，是成人值的两倍多。青春期中期，一天分泌总量，可达60ug/kg/天，是成人的三倍多。正常治疗量，与正常人每天分泌总量还在有一定差距，但在适当的时间应用，与自身分泌峰相重叠时，就可达到较正常的分泌峰值，起到有效改善终身高作用和正常代谢所需的GH峰值。2003年FDA正式批准将rhGH用于治疗非GH缺乏的特发性矮小症（idiopathic short stature,ISS）。既然得到正式批准用于非GH缺乏者，至少必须具备良好的安全性和有效性，二者缺一不可。 ISS病因尚未明确，可能由于多种潜在因素共同作用所致。 可能存在GH分泌总量不足或分泌紊乱，GH活性差；也可能存在GH受体异常、突变或受体不敏感；存在胰岛素样生长因子-1（IGF-1）相对缺乏等。随着生化和基因检测技术水平的提高，今后可能逐渐找到ISS的病因。 其他适应症： ①慢性肾功能衰竭；②肝功能衰竭；③扩张型心肌病；④外科领域：烧伤、严重外伤、手术后、全静脉营养等；⑤提高免疫功能；⑥其他：抗衰老，某些不孕症。用量及疗程：用量及疗程因疾病种类、治疗时的年龄和骨龄不同而异。与国外相比，目前国内总的状况是用量稍低，疗程稍短。 推荐的参考用量：完全性GHD：学龄前、学龄期儿童0.1～0.12u/kg/d，部分性GHD：青春期前儿童为0.12~0.15u/kg/d，青春期开始适当增加剂量，至青春期可达0.15u/kg/d或更大。其他疾病如ISS、SGA、TS等，起始用量0.15~0.2u/kg/d左右，一般不超过0.2u/kg/d。 疗程因疾病而异，同时应考虑身高缺失的程度、孩子及家长的意愿等因素。但一般建议不少于1年，否则用药意义较小，因为做任何事都需要的个目的，时间过短，提高终身高幅度过小，没有实质意义。性早熟患儿rhGH的使用：性早熟影响最终身高，发病越早影响越大，特别是快速进展的性早熟。国外目前约2/3性早熟患者GnRH-a与rhGH联合应用。 关于青春期矮小患者大剂量rhGH使用问题：目前国内的常用剂量为：0.15~0.2单位/KG/天。 青春期大剂量的理论基础：1.GH分泌的年龄变化；2.青春期身高的增长对最终身高有很大影响；3. 应用GnRH-a后肌体对rhGH敏感性降低。需禁用或慎用GH的疾病：活动性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、Down 综合征、Bloom 综合征、巨幼红细胞贫血等。 同时，骨龄已经闭合，肯定不适合再用于提高终身高治疗。家庭中有肿瘤或糖尿病史，不是生长素使用的禁忌症。全球主要儿童内分泌协会，已经2007年在墨西哥达成这样的共识：生长素不诱发肿瘤。rhGH的疗效分析：rhGH的临床疗效，对与GH缺乏者最为显著，在不伴有其他疾病的情况下，在青春期前骨龄较小者，一般每年可生长8～14CM，极个别甚至可达到20CM/年左右，一般可有效提高终身高5～7CM/年。随着骨龄增大，应用rhGH后生长速率和提高终身高幅度会逐渐下降，一般女孩初潮之后第一年，年生长速率只会有6～9CM左右,年提高终身高一只3～4CM，初潮后第二年，生长速率更慢，提高终身高幅度更小，一般以连续3个月，月平均生长速率不足4mm为停药指标。初潮两年以上，骨龄基本闭合，不可能再有治疗机会。男孩变声后，自身生长速率开始下降，治疗效果与女孩初潮后一样，逐渐变差。停药指标与女孩相同。生长激素缺乏（GHD）也有完全性（规范的激发试验GH峰值小于5ng/ml）和部分性（激发试验GH峰值在5～10mg/ml之间）之分，相对来说，完全性GHD的治疗效果好于部分性。 对于GHD，由于病因难以解决，理论上来说应该终身用药。但由于GHD的危害常常不是直接且明显，目前不论是国内，还是国外，包括儿童期应用免费的国家，目前也只是在通过治疗达到较正常的身高后停药。在成人期，如果遇到较大的手术或较严重的烧伤等，缺乏GH伤口愈合较困难时适当使用。 rhGH治疗没有显明的疗程之分，应用时间主要与治疗时身高与同龄人正常身高差距而定，差距越大，总治疗时间越长。由于GH的应用越早相对越好（这里不包括2周岁以下儿童，因儿童在不同的生长时期，生长的调节方式不一样，1周岁之内延续宫内生长调节方式，以代谢轴调节，1周岁之后，逐渐转为GH轴调节，2周岁之后，才以GH调节为主），且及早改善矮小症状，有利于减少因矮小而导致的自卑和遇事退缩心理，更有利于孩子正常生长。但年龄较小时开始应用，一般不需要象骨龄较大者应用那样，一直用到生长速率过低时停用。可应用两至三年，身高达到同龄人正常身高或略高时停用。待身高再次明显落后时，再继续应用。 对于特发性矮小（ISS，含部分家族性矮小），由于GH不缺乏，身材矮小的原因常常因GH分泌紊乱或GH轴上的其他环节异常而造成（如IGF转化或活性低或GH、IGF受体敏感性低）由于没有GH受体或其他如IGF等可用，只能通过加大GH用量间接作用来改善，效果一般会稍差于GHD患者。在青春前儿童，应用后年生长速度一般只有7～12CM左右，年提高终身高一般在3～5CM。青春期后期应用，也一样稍差于GHD者。 由于特纳综合症（TS）是因缺少一条X染色体而造成的先天性疾病，不治疗终身高常常会低于140CM。由于染色体异常无法改变，前期的治疗主要是提高身高。虽然TS患者常常伴有GH缺乏，但应用效果一般会稍差于ISS患者。TS也有完全型和嵌合型之分，嵌合型效果稍好于完全型，少数甚至好于ISS患者。 小于胎龄儿（SGA），主要是因为宫内发育迟缓而致出生时低身长、低体重。SGA的原因很多，因母体原因或胎盘原因者，出生后半年左右多数会实现有效追赶而达到正常身高，不需要治疗，少数因自身原因，且出生后不能改善则可能终身矮小。rhGH治疗SGA的疗效与ISS类似。 软骨发育不良者，由于终身高会过低，且缺乏有效治疗方法，目前也常用rhGH治疗。但治疗效果欠佳，疗效不可靠。 对于Russell-Silver综合症、Cushing 综合症、糖尿病矮小、苯丙酮尿症（PKU）、粘多糖沉积症、先天性肾上腺皮质增生症等目前也有建议应用rhGH治疗，但疗效不一，少数治疗效果尚好，多数效果欠佳。Laron综合症（GH受体完全不敏感）和成骨不全等矮小，则rhGH治疗完全无效。Laron综合症约占矮小症患者的0.5%，常常伴有GH缺乏，由于检测较困难，不排除日常诊断为GHD者同时合并GH受体完全不敏感可能，而因，GHD患者应用rhGH后不可能保证100%有效！其他疾病也然！生长素是否会促进骨龄增长？时常有人说，生长素会促进骨龄增长，其实，这种观点明显是一种误区。2007年美国、欧洲、亚太等全球主要儿童内分泌学会的主要专家在墨西哥会议上达到共识：正常剂量生长素不促进骨龄的增长和性发育。之所以有人有这样的看法，主要还是片面理解造成的。生长素更多地应用于生长素缺乏儿童，这样的儿童，骨龄常常偏低，应用生长素使生长素基本正常后，落后的骨龄有向正常骨龄靠近的趋势，容易误认为是促进骨龄增长，还有不少应用生长素儿童，已经进入青春期，青春期的骨龄快速增长也容易误认为是生长素造成。因为用药期，出现任何问题都容易往药物影响上考虑。目前已经有足够证据表明，男孩使用芳香化酶抑制剂（因为女孩不适合用，易造成男孩化）使雄激素不能转化为雌激素后，骨龄几乎可以做到不增长（由于尚未得到正式批准，目前还未用于临床，只是用于科研），但芳香化酶抑制剂量并不象促性腺激素释放激素尖似物（GnRHa）那样会抑制生长素分泌，和抑制生长素受体的敏感性。说明骨龄增长，主要与雌激素有关（男孩体内一样有雌激素）。再说，生长素也常常与促性腺激素释放激素尖似物（GnRHa）联合治疗真性性早熟，如果会明显促进骨龄增长，也就无法用于性早熟治疗了。还有巨人症，也就是生长素分泌增多症患者，一般也无早熟或骨龄提前闭合现象，如果生长素促进骨龄增长，巨人症患者也就成不了巨人了。且如果生长素会明显促进骨龄增长，也就无法用于提高终身高了，FDA还会批准使用它来提高终身高吗？还会有那么多人花那么大的代价长期使用吗？在应用rhGH治疗的患者中，疗效不佳的可能原因是：一、需重新评价诊断：例如疾病对生长激素不敏感，需用较大剂量的疾病而用量偏小等。二、治疗的依从性不好，未严格按照医嘱要求治疗与复查。三、并存的其他疾病的影响。四、潜在的甲状腺功能减低。五、同时使用的其他药物的影响，如肾上腺皮质激素、性激素等。六、注射技术问题。七、骨骺已闭合。八、其他：如心理因素，压力过大，饮食及运动等都有一定影响。九、药品质量、运输或储存过程中药效减损。很多家长常常只关心药品到自己手中时的最后一个环节是否严格做到冷藏、保温，其实，药品从出厂到患者手中还有很多环节，中途是搬运、办理出入库的过程、仓储过程、中转环节的多少、运输距离的远近等都有可能影响药品质量。十、可能存在的GH或IGF受体不敏感或Laron综合症。 如果是用药3~6个月以上，生长速度明显下降，除考虑骨龄是过大，体重是否明显增加等原因需要调整剂量外，更为可靠的依据是复查IGF-1和IGFBP-3。IGF不仅是应用生长素安全性的重要指标，更是调整生长素剂量的可靠依据。目前有研究显示，通过IGF结果调整生长素剂量，较传统的固定剂量效果更好。特别提示： 以上疗效分析只是多数人可能达到的治疗效果，不能绝对化，且不同人个体差异明显，还有可能存在未检查出的其他疾病影响。再说个人配合方面也很重要，用药期间和平时一样，也有可能会生病，如果时常生病，肯定也会影响疗效。 由于生长素治疗的长期性和高费用，家长都希望在相对安全的前提下，获得较好的治疗效果。影响疗效的因素很多：使用剂量是否准确？可能影响疗效的因素是否得到纠正？用药过程中是否出现其他异常而影响疗效？是否定期复查必要时适时调整剂量？家长和患者在饮食、睡眠、运动等方面配合的如何？家长是否给孩子过大精神压力？甚至厂家售后人员是否及时回访，适时提醒家长一些注意事项，都有可能影响疗效。当然，药品的质量、注射方法是否正确等也是重要影响因素。还有一些是既成事实的影响疗效因素，如骨龄的大小？生长素缺乏与否？遗传身高的高低？等等。要尽可能达到较好的治疗效果，需要从多方面努力！首先一定要排除一些不合适生长素治疗的疾病，毕竟安全性才是最最重要的！其次是要详细检查区分病因，并详细评估骨龄、规范地做生长素激发试验和其他相关检查，确定好生长素的使用剂量；第三需要检查肝肾功能、甲状素素等可能影响生长素疗效的因素，必要时及时纠正；第四是定期复查，适时调整生长素剂量；第五是定期安全性监测；还有就是家长和患者的选择与配合等。总体上说，生长素治疗，最终提高成年身高的幅度，与孩子自身的自然生长空间密切相关。如果骨骺已经闭合，毫无自然生长空间了，任何药物都不可能起到提高成年身高的作用；如果自然生长空间只有3CM，想变也20CM也难以做到，毕竟骨龄越大，治疗效果越差，可治疗时间越短。理论上说，在孩子没有特殊疾病，生长素治疗的剂量恰当，并能做到定期复查，适时剂量调整，及时消除一些可能影响疗效的因素，家长、孩子按要求做好配合，且能坚持治疗不停药，骨龄进展不过快，女孩初潮不过早，合理的生长素治疗，有希望让接近治疗的儿童，剩余自然生长空间加倍。意思是：有5CM自然生长空间者，通过精细化的治疗，有希望增长到10CM左右。2020年07月29日7587
0
1
-
刘兆祥主治医师 北京清华长庚医院 内分泌与代谢科 “妈妈，我的胸部有点变大了，是为什么啊？”进入青春期的女孩最早的表现就是乳房发育，对于很多妈妈来说面对突如其来的女儿的青春期会有些惊慌失措：这是正常的吗？会不会是早熟？孩子乳房发育是不是就快来月经了？是不是快不长个子了？孩子还这么小，怎么处理青春期带来的种种问题？一般来说，女孩和男孩分别在9岁和11岁进入青春期，大概2-3年的时间，孩子的身高、体型、心理都会出现明显的变化。青春期最明显的变化是长高以及第二性征发育。女孩乳房发育平均2年后会来月经，月经初潮标志着青春期即将结束，初潮后平均增长约5cm就不再长高了。男孩子进入青春期最早的表现是睾丸体积的变大，如果超过4毫升（专业测量）提示进入青春期，出现遗精往往是男孩青春期后期的表现。男孩女孩进入青春期还有一个共通的临床表现就是蹿个子，这个时期孩子的身高生长速度可以达到9-11cm/年。如果青春期过分提前称为性早熟，传统定义为女孩在8岁前出现乳房发育，男孩在9岁前出现睾丸增大。一方面，提前出现的第二性征可能给孩子带来心理压力。另一方面，性早熟的孩子会伴有骨龄提前，现实中不少孩子在小学时身高比同龄孩子高，但到了初中或高中孩子生长速率逐渐下降，最终不能获得满意的终身高。因此，过早的“蹿个子”可能是骨龄提前的征象，提示我们需要密切关注孩子的生长发育情况。对于女孩子的乳房发育，首先我们要判断出现的年龄，如果是8岁以后出现的，都可以认为是正常的生理现象；如果8岁以前出现，需要鉴别以下几种情况。孩子7岁左右出现了乳房发育，但没有伴随明显的身高生长（蹿个子），骨龄也没有提前，有可能是单纯性乳房发育，乳房不会进行性增大或可能会自行消退，往往不需要干预。如果孩子乳房发育伴随着明显的身高加速，骨龄提前，需要考虑性早熟。男孩子的性早熟往往难以早期识别（对一般家长来说，睾丸的长大比较难以判断），但如果在9岁以前出现了明显的蹿个子，甚至出现了长胡须、变声等表现，需要及时就诊明确病因。性早熟可以分为中枢性性早熟和外周性性早熟。中枢性性早熟一部分是由于下丘脑或垂体长了小肿瘤，需要及时手术或者放化疗治疗；但超过80%的中枢性性早熟是特发性性早熟，也就是目前的医疗手段没有找到明确的病因，大多数可能是遗传因素导致的整个青春期的提前，这种情况需要通过药物治疗抑制青春发育（GnRHa，促性腺激素释放激素类似物）。外周性性早熟大多数是肾上腺或者性腺（卵巢或睾丸）分泌性激素过多引起的，不同的病因对应着相应的治疗（手术或者药物）。总之，作为家长，需要密切关注孩子的身高生长速度以及第二性征的发育情况，及时发现青春发育异常。如果孩子过早的进入了青春期，请到专业医院就诊明确性早熟的病因，并及时给予相应的治疗。2020年07月28日1611
0
1
-
肖延风主任医师 西安交大二附院 小儿内科 很多家长都认为，由于现在的孩子营养好，所以发育就早，个子也高，是属于正常现象。殊不知这些现象未必是件好事。如果是因为性早熟引起的提前生长，是会影响身高发育，最终造成成人后身材的矮小。正常的性发育在正常情况下，女孩通常在十岁多时才会出现第二性征发育，如乳房发育、阴毛生长、来月经等。男孩则在十二三岁时开始出现睾丸发育、胡须生长等第二性征。如果女孩在8岁前出现乳房发育，而男孩在9岁以前出现睾丸发育的特征，就属于性早熟。性早熟的危害性早熟可使儿童产生心理和身体两方面的危害。孩子可能因自己在体型、外表上与周围小伙伴不同，而产生自卑、恐惧和不安。女孩过早来月经往往影响其正常生活和学习。男孩会出现早恋倾向及过早的性行为。由于性早熟儿童往往伴有骨骼生长的加速，虽然暂时看起来比别人长得快，却提早把以后要长的部分用掉了，超前的越多，身高生长停止得越快，长大后反而会矮人一截。性早熟的治疗假性性早熟在确诊后一般不需要特殊处理，停止接触一段时间后，症状会逐渐消退。真性性早熟目前在临床上均推荐促性腺激素释放激素类似物治疗，它可以阻止第二性征的发展，还可以延缓骨龄的进展，改善终身高。但在应用此药物治疗期间可能会出现生长减速问题，一般在治疗半年后生长速率会回落至5厘米/年左右，近年国际上多采用促性腺激素释放激素类似物和基因重组人生长激素联合用药以克服生长减速的问题。绝大多数性早熟是可以治好的，但早期发现、及时治疗非常重要。只要提早发现和及时治疗，性早熟的患者就可以获得正常的心理状态及期望达到的成人期身高，且越早治疗效果越好。2020年07月05日1962
0
0
-
李欣主任医师 武汉协和医院 儿科 李欣 武汉协和医院儿科 副教授、副主任医师、硕士生导师、医学博士、留美博士后长期从事儿童内分泌及遗传代谢性疾病的临床及科研工作，擅长儿童矮小症、性早熟、甲状腺疾病、性腺疾病等多种内分泌系统疾病的诊治，并有丰富的临床经验。 门诊时间：周一全天、周六上午（协和医院本部）周三上午、周四上午（协和医院西区） 儿童性早熟 来自健康快车道 00:0027:33 是正常发育，还是性早熟，怎么去判断判断性早熟，记住一个口诀：女8男9。是指女宝在8岁前，男宝在9岁前出现第二性征并伴有体格加速的症状。 性早熟的发病情况如何？近年来我国儿童性发育比过去有所提前，性早熟发病率明显上升。在临床上，儿童性早熟的发病确实更倾向于女孩，女孩的发病率高达男孩的三倍以上。这主要是由于女孩的生理特征导致的，女孩的脑垂体对于外部刺激更敏感，并且开始得早。其次，是因为女孩性早熟更容易判断，特征较为明显，所以一般都会及时被发现。 性早熟的症状体现在哪些方面？●身高增长加速。 ●骨龄提前，骨骺提前融合，终身高降低。 ●第二性征在正常青春发育年龄前出现，伴性腺增大并发育直至最后性成熟，具备生育能力。 女孩乳房发育（出现硬结，乳头、乳晕增大）为首个体征，男孩睾丸增大（≥4ml）是首发表现。 女孩出现乳房早发育就是性早熟吗？单纯的乳房早发育有以下特点： ●只有单侧或双侧的乳房发育。通常不会超过Tanner分期3期 ●缺乏其他第二性征。（没有阴毛、腋毛的发育） ●正常的年龄别身高生长速度。（没有加速生长。） ●骨龄正常或者接近正常。 生长速率、骨龄可作为特发性GnRH依赖型性早熟和单纯性乳房早发育的简易鉴别指标。 男孩家长如何能做到早发现？家长可以每月定时给孩子测量身高，（注意每次测量身高的量器应该相同），如果发现你家孩子身高突然加速，则家长需要警惕孩子性早熟的可能。 爸爸应该每月定时检查孩子的阴茎大小，睾丸大小，阴囊大小的变化，小男生没有发育之前睾丸就像小手指尖那么大比如花生米那么大，然后小花生米变成稍微大一点的花生米，这些都代表着孩子没有发育。但是一旦睾丸变成成人大拇指尖像山核桃那么大，也就是睾丸超过4ml就表示发育了。 家长还要注意孩子体毛的发育情况，比如腋下，阴部、口唇周围等处的体毛，如果发现孩子的体毛有增多或是有颜色加深，应警惕孩子性早熟的可能。 性早熟对孩子的身心有什么影响？身高：性早熟对孩子最直接的危害就是影响身高，出现性早熟后容易骨龄提前，骨骺提早闭合，终身高就会比较矮，最终可能导致女孩身高不超1.5米，男孩不到1.6米。 肿瘤：性早熟以后由于性激素过早的暴露，未来生殖系统相关的肿瘤风险也会增大。 心理：性早熟以后生理年龄和心理年龄无法匹配，孩子往往还没有心理和思想准备去面对过早的性发育，甚至女孩子月经来潮的时候会导致孩子精神紧张，还会使小孩因为自己在体型，外表上，与周围小伙伴不同而产生自卑，恐惧和不安情绪，影响其正常的生活与学习。 什么情况下需要治疗？治疗原则分为两个方面：一是对性早熟的对症治疗，另一方面为针对性早熟原因的病因治疗。对青春发育异常的处理，重在得到及时的诊断和制定合理的治疗方案。不同类型的性早熟，因其发病病因不同，故应采取针对不同病因的治疗方法。性早熟也不是人人都需要治。如果发现孩子早熟，检查排除了其他疾病，后期的影响只存于两点：身高达不到预期和女孩月经提前。对于那些骨龄虽然超前，但身高增长很好的孩子，如果经过专业的身高预测，最终终身高在家长的期望值之内，可无需治疗。绝大多数性早熟是可以治好的，但早期发现、及时治疗非常重要。只要提早发现和及时治疗，就可以获得正常的心理状态及期望达到的成人期身高，且越早治疗效果越好。 治疗方法有哪些？性早熟的治疗比较复杂。对于有原发病的性早熟，首要是治疗原发病。一旦确诊中枢性性早熟，则需要规律使用促性腺激素类似物治疗，通常每个月肌肉注射一针，持续2~3年以上的治疗，“控制中枢，延缓、推迟发育，同时可以控制骨龄的老化，推迟月经来潮，让身高有所获益。争取两三年的时间给孩子长高、长大、心智较为成熟再面临身体的变化，这是目前国内外儿童内分泌领域公认的较为安全且疗效确切的治疗方法。” 疫情期间，不少孩子体重有所增加，如何帮助孩子控制体重？“吃动平衡、健康体重”对孩子们健康非常重要，我们可以从四个方面来努力： 尽可能的坚持充足的身体活动。如果条件有限，不能到室外、公园、操场等空旷的地方去健身，除了让孩子帮助家长做些力所能及的家务外，要创造性的在家多活动，比如原地走路、原地跑步、原地跳绳，做健身操、仰卧起坐等；在活动强度上，要达到能够使心跳呼吸加快、能够出汗等中高强度水平；在活动时间上，每天累计要超过1个小时。 在保证充足睡眠前提下，要控制静态行为。不要整天坐着、躺着、靠着，可以按照上学安排作息时间，每坐1个小时要站起来活动一会儿。 对于超重肥胖的儿童，可以适当增加活动量和减少食量，如适当减少主食、或控制油炸和甜食等能量密度高的食物，适当增加高强度活动时间，但目前不要让孩子刻意减重。 经常给孩子测量身高、体重，以及腰围，掌握判断标准，做到健康体重、心中有数。2020年06月02日7121
0
0
-
张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 性早熟指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差。女性性早熟定义为女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮。根据下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）功能是否提前启动通常将女性性早熟分为中枢性性早熟（CPP）、外周性性早熟（PPP）和不完全性性早熟。为了使国内各级医师更新知识、提高技能，更好地诊治此类患者，同时使女性性早熟患者能得到充分的重视和必要的干预，特制定本共识，以期为临床医生正确应用提供理论依据。 女性性早熟的诊断一.临床表现根据性早熟的不同类型，其临床特征有各自特点。1.关于中枢性性早熟① 第二性征发育8岁前出现第二性征发育，顺序与正常青春期发育顺序相似。可有乳房发育，出现结节或有疼痛，乳头乳晕变大着色，阴毛、腋毛出现。② 生殖系统发育外生殖器的大阴唇丰满、隆起，小阴唇渐变厚，阴道出现白色分泌物，卵巢容积增大伴有卵泡发育。10岁前有月经初潮。一般性发育过程可持续3～4年。③ 生长速度与骨龄生长突增，同时体重增长加快，部分女孩出现体重超重或肥胖。骨龄超前实际年龄1岁或1岁以上，骨骺提前闭合，如果发育时原身高较低，则可导致成年身高低于遗传靶身高。2.关于外周性性早熟①发生年龄一般早于中枢性性早熟，与内源性或外源性性激素水平有关，见于如卵巢肿瘤、McCune-Albright综合征、原发性甲状腺功能减退症等基础疾病，或大量、长期服用含性激素药品或食品等；②没有明显及规律的性发育顺序，多无卵巢容积增加及卵泡发育；③严重而长期的PPP未治疗者可诱发CPP。3.关于不完全性性早熟临床表现为单纯乳房早发育、单纯阴毛、腋毛提前出现、月经初潮提前，但无其它性征的发育。具体病因不明，可能与卵巢、肾上腺皮质一过性少量激素分泌、早期脑部损伤或有隐匿肿瘤有关。二.诊断标准根据女孩出现第二性征的年龄、临床表现、实验室的生殖激素检测及影像学检查，判断是否为CPP，并进行相关的病因诊断，见图1。1.生殖激素的检测① 基础血清促性腺激素水平黄体生成素（LH）升高达到青春期水平，3.1～5.0IU/Ｌ可作为初筛的标准，如LH＞5.0IU/Ｌ，可确定其性腺轴启动，无需进行促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验而确诊。目前卵泡刺激素（FSH）水平尚不能用于女性性早熟的诊断。② 促性腺激素释放激素刺激试验当基础LH值不稳定时，可考虑行GnRH刺激试验以确诊。方法：使用GnRH（如戈舍瑞林）2.5μgkg-1次-1，最大剂量100μg/次，皮下或静脉注射，分别在0、30、60、90分钟时采血样，检测LH、FSH数值。一般应用免疫化学发光法测定时的LH峰值＞5.0IU/Ｌ或LH峰/FSH峰＞0.6，可诊断CPP。2盆腔B超检查卵巢容积＞1mL，并可见多个直径＞4mm的卵泡。3.磁共振检查可作为CPP病因诊断的辅助检查，尤其是6岁以下的CPP患者。当存在进展性CPP时，考虑与颅内病变相关为头颅磁共振检查（MRI）的指征，以评估是否存在下丘脑的病变。4其他检查对CPP患者可进行一些遗传学检查，如特定基因的突变等以发现遗传代谢性疾病。 女性性早熟的处理治疗目的是使性早熟患者的第二性征渐消退，性激素恢复至青春期前水平，延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高，避免心理行为问题。1病因治疗应针对病因进行治疗，如切除肿瘤、切断外源性雌激素接触，使提前出现的性征消退。有中枢神经系统病变的CPP患者可考虑手术或放疗，对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常，如下丘脑错构瘤等，则宜谨慎处理，但伴有难治性癫痫或颅内高压等神经系统症状的大错构瘤或如出现神经系统症状的肿瘤多需手术。McCune-Albright综合征一般不推荐手术治疗，因为容易复发且有可能影响生育能力。确诊为性腺、肾上腺肿瘤所致的PPP患儿建议尽早手术。2.药物治疗1促性腺激素释放激素类似物的应用治疗目的为抑制或延缓性发育（阻止女性月经来潮），抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高，恢复相应年龄应有的心理行为。此为治疗CPP的一线药物。① 治疗指征骨龄大于年龄2岁或以上，但骨龄≤11.5岁；预测成年身高：女孩＜150cm，或以骨龄判断的身高SD＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）；发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。② 治疗剂量首剂80～100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次；体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3.75mg；已有初潮者，首剂后2周宜强化1次；维持剂量个体化；对以上处理性腺轴功能的抑制作用仍不佳者可酌情缩短注射时间或增量。③ 治疗有效性的评估生长速率正常或下降；乳腺组织回缩或未继续增大；骨龄进展延缓；HPGA处于抑制状态。GnRH激动剂治疗对青春期提前女性的成年最终身高有明显的改善作用，并且与生长激素联合使用效果更显著。有学者分析发现，与GnRH单独治疗相比，联合治疗可以显著改善患者身高增长值，预期成人身高及骨龄身高标准差。有研究指出，曲普瑞林肌注24小时后雌二醇水平＜14pg/mＬ可作为CPP治疗中一种可靠的及简便的监测卵巢功能抑制状况的指标。④ 治疗中的监测在促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗过程中，应每3个月监测性发育情况、生长速度及身高，每半年监测1次骨龄，监测任意或激发后的激素水平以评估性腺轴抑制情况。剂量过大时会抑制生长，如生长速度每年＜4cm，应在不影响性腺抑制疗效的前提下适当减量，年龄＜6岁剂量可减半。由于骨骼发育至青春期完成，所以治疗至少应坚持到12～13岁。⑤ GnRHa对女性将来生育的影响应用GnRHa治疗的CPP患儿的月经周期、怀孕率、活产率等长期生殖结局均较正常人无明显差异。2.大剂量性激素的治疗甲羟孕酮（安宫黄体酮）用于女孩性早熟，每日口服剂量为10～30mg，出现疗效后减量维持；环丙孕酮为17-羟孕酮衍生物，剂量每日70～150mg/m2。上述两药并不能改善成人期身高。3.钙剂和维生素D的补充对于骨矿含量和骨密度低于同龄儿的性早熟患者应及时给予足够的钙剂和维生素D治疗。青春期每天需元素钙1200mg，维生素D 400～500IU，因此对此种患儿每天应补充钙剂500～600mg，维生素D 200IU，其余部分可从日常饮食中摄入。三.不需治疗的情况①性早熟进程缓慢（骨龄进展不超过年龄进展）而对成年身高影响不显著者；②如骨龄虽然提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受到影响者。青春发育是一个动态的过程，故对个体的指标需动态观察，对于暂不需治疗者应进行定期复查和评估。四.其他治疗对性早熟患者及其父母进行营养知识教育和咨询指导，强调患者保持适当体重、增加体育活动以控制肥胖GnRHa在治疗开始时脂肪会增加，因而影响女性的心理，值得重视。总之，需重视女性性早熟患者病因诊断，并进行针对性治疗，掌握GnRHa治疗指征，注重个体化治疗，给予心理咨询及营养膳食指导，密切关注疗效及不良反应。此外，需进一步探索CPP对患者健康状况长期影响及GnRHa治疗对生育力及后代健康的影响。女性性早熟的预防一.培养良好的生活方式1减少环境因素的影响一些具有雌激素活性的内分泌干扰化学物质如双酚A（BPA）可能导致青春期早期发病和/或快速发展，尤其是对于女孩。此外，广泛分布于食物、牛奶和饮用水中的玉米赤霉烯酮（ZEA）是一种非甾体真菌霉素，其雌激素效应的生物特性对生物体的生长发育产生的干扰作用也应引起人们的重视。故而减少和避免儿童长期接触塑料制品、一次性餐盒及进食各种存在严重农药残留等食物，可减少环境因素对内分泌系统造成的影响。2改善膳食习惯推荐改善膳食习惯，按时吃早餐，减少晚餐的食物摄入量，减慢进餐的速度，减少高热量、油炸、膨化食品的摄入，增加食物种类等，来帮助控制体重并预防性早熟的发生。3增加体育锻炼建议逐步延长儿童的运动时间，而不是一次增加小时数；当不能保证固定的锻炼时间，可建议利用其它机会锻炼，如爬楼梯、在上学路上快步行走、步行或在看电视时做伸展运动。4减少电子产品的使用控制和减少儿童使用电子产品。经常使用电视、电脑、手机等电子产品可能引发儿童性早熟，这主要是由于电视或电脑的强光照可导致褪黑激素水平降低，诱发性早熟。5.改善家庭养育环境，形成良好的教育氛围有研究表明，以贫困、家庭冲突，父亲缺位和消极养育等部分或全部为特征的早期不利环境与女孩月经初潮时间有关。二.加强儿童期的保健，普及健康教育加强女性性早熟的公众健康教育，改变传统错误的育儿观念。倡导多学科联合，为家长提供营养、运动、教育、心理等方面的健康资讯，从而预防和降低女性性早熟。来源：中国妇幼健康研究2018年2月第29卷第2期2020年05月30日2372
0
3
-
茅江峰主任医师 北京协和医院 内分泌科 一位8岁1个月的女孩，在一周前出现首次月经。因担心性早熟，患者的母亲匆匆踏进医生的诊室。进一步询问病情发现，女孩父亲身高172cm，母亲身高155cm。目前女孩的身高138cm，体重34 kg。最近1年女孩身高急速增加10cm。 患者虽然在同龄儿童中身材偏高，但由于受到女性激素的影响，骨龄已达11岁。这提示，再过1-2年，骨骺就会关闭。患者预计终身高约 148-150 cm。听了这话，患者父母都倒吸一口凉气。“150cm，对一个女性而言，似乎有点矮了。” （骨龄11岁，有图有真相） 医生介绍了GnRHa联合生长激素的治疗方案（简称为“双打方案”）。第一个药物是亮丙瑞林，每个月注射一次，以抑制青春发育，推迟骨骺关闭，抢夺更多的身高增长时间。第二个药物是注射生长激素，促进人体保持较高的生长速度。 经过慎重考虑，家长提出了以下十个重要问题。问题1：根据目前情况，患者需要治疗多长时间？“Rome was not built in a day.”我顺口说出一句，显摆一下英语水平。身高的增长也非一日之功，需要至少1年的时间。治疗时间超过2年的孩子也很常见。在治疗期间，患者间隔4个月进行一次随访，评价治疗效果和副作用。如果效果良好，骨骺没关闭，就继续进行治疗。如果效果不好，或骨骺接近关闭，就随时停止治疗。其实，治疗时间越长，往往说明骨骺没有关闭，孩子能够获得更佳的终身高。很多家长会感到更加高兴。我们的研究表明，经过约2年的“双打治疗”，女孩的身高可额外增加5-10cm，男孩可增加5-7cm。问题2：治疗后，最好和最坏的结果如何？最好的结果，规律治疗1-2年，身高额外增加约10cm。最坏的结果，治疗4个月后，发现疗效不理想，复查骨龄提示骨骺接近关闭，我们就选择停止治疗。然后患者继续规律月经来潮，身高快速增长1年，然后骨骺关闭，终身高在150cm左右。问题3：治疗过程中效果不理想，有补救措施吗？一般没有其他补救措施。有时候，增加生长激素剂量，可能有助于提高生长速度。但在多数情况下，生长激素的剂量有上限，再增加剂量，并无更多获益。就像一匹疲惫的老马，再多抽N鞭子，也不能让他多跑一步了。随访过程中，如骨骺快速闭合，就没有进一步治疗的必要了。问题4：治疗后生长空间会增加多长时间？亮丙瑞林治疗，通过降低性激素水平，会推迟骨骺关闭，但不能让骨骺“永不关闭”。（敲黑板，注意，药物治疗，希望能够推迟骨骺关闭，而不能让骨骺长期不关闭）。一般情况下，注射亮丙瑞林后，骨骺闭合会推迟1-2年。例如本例患者，如果不治疗，1年左右骨骺关闭，然后game over。而经过治疗，可能让骨骺在2-3年后关闭。这样为身高的增长争取了时间。亮丙瑞林推迟骨骺关闭的时间，因人而异。骨骺的关闭，受到很多因素的影响，包括肥胖、性激素水平、治疗前骨龄大小以及患者遗传基因。肥胖患者，骨骺容易提前关闭。有些患者，小小年纪，骨骺就稀里糊涂的关闭了，失去了身高继续增长的机会。问题5：用生长激素的风险都有哪些？可逆不可逆？任何事情都是有风险的，就像开车出门，都有发生剐蹭的风险，更何况药物治疗。生长激素可促进已经存在的肿瘤生长，不会促进新的肿瘤发生。其他副作用包括注射局部的红肿，眼睑水肿，或血糖升高。这些反应一般是可逆的，停药或药物减量后会恢复正常。问题6：一个月注射一次的亮丙瑞林，有什么副作用？所有药物都存在发生过敏反应的风险。其实所有食物也是一样的。此药物主要作用是降低性激素水平。目前没有发现，推迟青春发育1-2年会产生哪些副作用。一些女孩在第一次用药后1-2周会出现一次阴道出血，是性激素水平下降引起的正常反应。以后注射药物，就不会出现阴道出血了。停药后，性激素水平逐渐恢复，约6-8个月后出现月经。问题7：怎样才算治疗有效？这个问题比较难以回答。治疗的目的在于改善终身高。所以，患者最后的终身高，如果能够超过预计的身高，提示治疗有效。超过越多，说明治疗效果越好。在治疗期间，生长速度虽然很重要，但并非主要的治疗目标。如前所述，治疗成功的关键，在于推迟骨骺闭合，获得更多的身高增长的时间。当别人已经骨骺关闭停止生长时，你还在孜孜不倦地以每年5-6cm的速度生长，那就是真正的疗效。问题8：治疗的有效概率多大？ 这个问题有点难。如前所述，如果能够坚持治疗1-2年，身高可以额外增加约5cm。如果疗效不好，治疗4-8个月就会停止治疗。因此，如果非要说有效率，那么80%有效，他们用药的时间会超过1年。另外20%患者，因为骨龄太大，疗效不好，在治疗4个月后就停药了，可以判定为无效。这4个月的花费，就相当于打水漂了。骨龄越大，疗效越差，打水漂的几率越大。如果骨骼已经关闭，就没有必要治疗了，完全是浪费钱了。问题9：治疗过程中需要定期做哪些项目？每次就诊，都要精确测量身高和体重变化。监测IGF-1、性激素和骨龄。根据需要，选择测定甲状腺激素、血糖、胰岛素等指标。问题10：治疗过程中，患者会长得比同龄人更快吗？ 不会！治疗期间，身高增长速度一般不会很快。“双打治疗”的目的是争取更多的身高增长时间，并非速度。 患者在治疗期间，同龄人正处于青春期，他们的生长速度很快。另一方面，由于患者性激素水平被压低，导致生长速度减慢。因此，虽然“双打”患者同时接受了生长激素治疗，但他们的生长速度仍难以超越同龄人。 药物治疗后的生长度和骨龄相关。骨龄小的患者，对生长激素更加敏感，治疗效果更佳。而接受“双打治疗”的患者，往往骨龄较大，因此生长速度增加不明显，每年增加6-10cm不等。2020年05月25日26714
4
25
-
2020年05月14日3780
0
0
-
张学强主治医师 项城市中医院 儿科 没有什么好的方法来治疗和预防性早熟呢。 从治疗和预防性早熟的角度上来说，中医有一种与与呃，叫做理论，嗯，所谓之血热或者是肝阳上亢的孩子容易早熟，我们在临床当中也可以观察到这种现象，但是呃，从中医的角度来讲，用一些凉血的药，呃，可以说对孩子有一些好处，但是如果一个孩子真正的发育了，你要是用它来100%去。 考虑能够用它来完全治疗，那么临床是有成功的例子，但也并不是100%都管用，那么我就说呢，呃，在中医的角度来讲，换句话说，实际上也是从饮食调节角度来讲，尽量少吃一些啊，热性的食物呃。 多吃一些清淡的青菜等等这样呢就可以减少他的早发育啊，即使是早发育之后你使用一种清淡的饮食，对于他的进一步的发育也有一定的环节，就是说进展使它的进展呃放缓脚步的这样的一个作用。2020年05月13日926
0
0
性早熟相关科普号
杨利医生的科普号
杨利 主任医师
江西省儿童医院
内分泌遗传代谢科
6598粉丝11.3万阅读
肖园医生的科普号
肖园 主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
儿内科
1894粉丝27万阅读
刘平定医生的科普号
刘平定 主任医师
渭南市妇幼保健院
儿科
31粉丝2.2万阅读