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李丙建副主任医师 哈尔滨市胸科医院 胸外科 一、概述：胸壁结核是一种常见的肺外结核，常发生于肺或胸膜结核或与其他部位结核并存，可在胸壁肋骨内外侧形成哑铃状。早期临床表现不典型，易导致诊断及治疗不及时，病情进展为胸壁寒性脓肿，脓肿破溃后形经久不愈的慢性窦道，造成混合感染。 二、病因：胸壁结核一般继发于胸膜或纵隔淋巴结核，或肺结核病变等结核分枝杆菌，是结核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各种组织导致。其病原体主要为结核分枝杆菌，可通过结核病患者咳嗽、打喷嚏等方式传播。好发于20～40岁青、中年，HIV感染者免疫抑制剂使用者，婴幼儿、老年人、慢性病病人，免疫力低下者，既往结核未规律治疗者等。可能因为青年人的生活不规律，工作压力大，经常熬夜、喝酒。除此以外，青年人流动性大且聚会多，容易导致结核分枝杆菌的集体感染。而机体免疫力低下、环境影响等也与本病有关。 三、症状：胸壁结核全身症状多不明显。病人可有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状。一般情况下，患者在午后的时候会出现体温超过37.2℃的情况，但一般不会超过38℃。患者觉得自己最近乏力，使不上劲，夜间醒来时发现自己全身是汗。多数病人除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。胸壁结核容易并发肺结核、胸膜结核、慢性窦道、继发感染等等情况。如合并混合感染可出现红肿疼痛。 四、就诊指导：病人如有结核病史，或有结核症状，出现局限性胸壁外凸，却无明显红肿，触及有轻度波动感和疼痛等冷脓肿表现，且症状持续时间较长时，应及时就医检查，排除胸壁结核。建议首选专科医院排确定是否为胸壁结核。 五、治疗指导：胸壁结核是因为结核杆菌感染引起的一种疾病，患病后需用抗结核药物进行治疗。全身的慢性感染或破溃感染，还需用抗生素控制感染，在充分抗结核后，行外科手术。胸壁结核需综合治疗，加强营养、增强免疫力、内外科等综合治疗。2020年09月19日1438
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。 病理： 胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织部分；胸壁结核脓肿起源于胸壁深处淋巴结者较多，穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌层里外各存在一个脓腔，中间则有孔道相通，从而形成哑铃状脓肿。有的脓肿穿通肋间肌之后，因重力坠积作用，逐渐向外、向下沉降至胸壁侧面或上腹壁。 临床表现和诊断： 胸壁结核全身症状多不明显。若原发结核病灶尚处于活动期，患者则有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状。多数患者除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。若脓肿穿破皮肤，常排出无臭的混浊脓液，伴有干酪样物质排出，经久不愈，形成溃疡或窦道，且其边缘往往有悬空现象。若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症状。 胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑胸壁结核的可能性。穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阴性，多可确定诊断。穿刺部位应选在脓肿上方，避免垂直刺人而致脓液沿针道流出形成瘘管。胸部X线检查有时可发现肺、胸膜或肋骨结核病变，但X线检查阴性并不能排除胸壁结核的可能。若有慢性瘘管或溃疡，可行病变部位活检有助于明确诊断。鉴别诊断应与化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病相鉴别。 治疗： 由于胸壁结核是全身结核的局部表现，故首先应采用全身抗结核药物治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。在上述全身治疗基础上，对于胸壁结核脓肿可行穿刺排脓并注人抗结核药物。手术治疗胸壁结核的原则要求彻底切除病变组织，包括受累的肋骨、淋巴结和有病变的肋间肌、胸膜等，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，反复冲洗后用健康带蒂肌瓣充填以消除残腔。有时胸壁结核病变可能通向胸膜腔或肺组织，因此应作好开胸手术的准备。术毕胸壁需加压包扎以防止残腔积液；必要时留置引流，24小时后拔除引流再加压包扎。 结核脓肿合并化脓性感染时，应先切开引流，待局部感染控制后再按上述原则进行处理。2020年03月07日2976
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张卫东副主任医师 河南省胸科医院 胸外科 临床常见部分患者发现胸壁长了个大肿块，不痛、不红、不肿，去小医院行手术切除后，发现里面有液行坏死物，术后切口一直不愈合，并不适“流脓”，这时有部分医生可能开始考虑结核，会建议患者来结核外科诊治！甚至也有部分患者发现肿块后不在意，未予治疗，直到肿块破了，化脓了，才去医院，当作“小病”换药治疗，确一直不好，最后去结核外科寻求帮助。以上情况均应考虑胸壁结核可能，而且多数患者最后的诊断都是胸壁结核！胸壁结核即是结核病变发生在胸壁的情况，一般前胸壁居多，可能继发于肺结核、胸膜结核、肋骨下淋巴结结核，甚至肋骨结核，多是全身结核病变的局部表现。胸壁结核的临床表现为结核性寒性脓肿（即肿块不痛、不红、不肿、不发热）或慢性胸壁窦道形成（持续流脓，迁延不愈）。一、胸壁结核怎么诊断？外观表现：胸壁无痛性肿块,触之有波动，不红不肿，或者切口持续流脓、不愈合，应考虑胸壁结核的可能。结合病史：既往有结核病史，如肺结核、结核性脓胸、骨结核，及其他部分胸壁结核，应高度考虑胸壁结核；如无相关结核病史，血液检查结核抗体及PPD实验阳性的患者，也应考虑。胸部CT检查：胸部CT除了可以显示胸壁脓肿，还可查找肺内及胸膜是否存在结核病，胸壁肿块相邻肋骨是否有破坏。如有，应考虑胸壁结核可能大。肿块化验：肿块穿刺若抽得脓液（或流出），可行结核菌涂片或取肿块组织行病理检查，如果有阳性发现即可明确诊断。二、胸壁结核怎么治疗？胸壁结核是全身结核病变的一部分，故胸壁结核的治疗应首先行全身抗结核治疗，在全身抗结核治疗的基础上行如下治疗：外科手术治疗，即胸壁结核病灶清除术手术，是胸壁结核的主要有效的治疗方法，一般在全身抗结核治疗半月左右（具体以病情及医生判断确定）即可行手术治疗，手术中需把所有病变坏死组织，包括病灶内的各种干酪样坏死物、受侵犯的肋骨肋软骨等病变完全清除干净，残留空腔留置药物后用肌瓣填塞，切口加压包扎（必要时置放引流管、引流条等）。穿刺抽液、切开引流等，对于已完全形成脓肿的胸壁结核患者，可于脓肿上方行穿刺抽脓液，注药等方法治疗。对于部分病变局限，已经破溃或即将破溃的患者可行切开引流治疗。不过以上治疗方法仅能是少部分患者治愈，或者仅是手术治疗前减轻症状的过度治疗，多数患者最终仍然需要手术行彻底的病灶清除治疗。三、胸壁结核为什么容易复发？胸壁结核手术看似简单，但多数医院做起来复发率极高。其原因多由对胸壁结核认识不足，对术中处理经验缺乏。具体多为：①术前抗结核时间不够，甚至不行抗结核治疗直接手术，常发生在部分基层医院及非专科医院；②术中病灶清除不彻底常遗留病灶（如远处窦道、病变肋骨及肋骨下病变等）；③术后残腔未行加压包扎，或加压不充分；④术后抗结核药物使用不当，或部分患者未能按要求足量足时使用抗结核药物。我院胸壁结核术后复发率仅为3.7%，远低于国内平均水平，而我们的医疗团队因积累大量的胸壁结核治疗经验，治愈成功率更高，复发率更低。胸壁结核不是大问题，确也不是普通的小问题！参考：结核病治疗学李亮主编协和胸外科学第二版张志庸就诊咨询：请于下午3点到5点电话咨询，不着急请在好大夫留言如需面诊请提前预约，并至7号楼5楼胸外科二病区找我即可！2018年01月12日4456
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张卫东副主任医师 河南省胸科医院 胸外科 1.哪些疾病的患者术后需要口服结核药物？一句话，结核患者术后都需要继续口服结核药物，无论什么结核，包括但不限于肺结核（毁损肺、空洞、结核球、咳血、耐多药等）、结核性脓胸、胸壁结核、脊柱结核等。2.术后为什么需要继续口服结核药物？结核病的治疗原则是全程、规律、联合、早期、适量。外科治疗结核病的目的是切除结核病灶：进而提高药物治疗效果、防治其引起的并发症（如咯血、感染、支气管胸膜瘘）、去除残留病灶减少其复发可能、促进健康组织恢复功能、缩短病程等，故手术治疗结核病仅是其中之一个环节，而不是所有，结核病的治愈需要全程使用抗结核药物。3.目前有哪些抗结核药物，术后一般需要使用哪些？几乎所有抗结核药物如下：术后一般使用HRZE四种经典抗结核药物，即异烟肼（H，也会使用帕司烟肼）、利福平（R、有时会使用利福喷丁、利福布汀等类似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具体药物会根据药敏及患者状况有所调整。4.术后结核药物如何服用？具体剂量依据不同病情、不同体重等调整，一般异烟肼0.3g一天一次（帕司烟肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.结核药物为什么需要顿服（即一次服完）？抗结核药物发挥作用不在于维持一定的血药浓度，而是在短时间内达到较高的峰浓度，药品峰浓度越高，药品接触结核菌的时间越长，其杀菌（抑菌）效果越好。当然对于一次难以口服太多药物的部分患者也可适当分次服用。6.结核药物为什么需要晚上空腹（我们的建议）？我们一般建议患者睡前口服抗结核药物，主要因为抗结核药物在空腹时吸收效果较好，而空腹抗结核药物后（特别是早餐后空腹）会有部分病人出现恶心、呕吐、胃肠道不适甚至腹泻等胃肠道不适反应，但睡前服用这种反应会明显减轻。7.结核药物有哪些不良反应？抗结核药物在服用过程中出现不良反应的概率大概在10%左右。常见不良反应有：① 胃肠道反应（恶性、呕吐、厌食、反酸、腹痛、腹泻等）；② 肝肾功能损伤（转氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反应（即多为过敏反应，包括皮肤瘙痒、皮疹、发热等）；④ 神经精神反应（兴奋、失眠、抑郁、记忆力减退、耳鸣、头昏、四肢末端麻木等）；⑤ 关节、肌肉痛（关节疼痛、活动障碍、肌肉酸痛、影响骨骼发育等）；⑥ 血液系统（白细胞、血小板降低等）；8.口服抗结核药物期间常见问题的简单处理？口服抗结核药物期间患者常见有以下问题：① 出现过敏反应：出现皮疹时可以加用抗过敏药物（扑尔敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏药物。出现发热反应时需停止使用抗结核药物，待发热缓解后，逐渐增加药物，找出致敏药物；② 胃肠道反应较重：可以口服些吗丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等缓解胃部不适药物，效果不好可以适当将药物分次服用，减轻胃肠道反应；③ 肝功能异常：发现转氨酶升高时，应及时调整保肝药物（升级或联合），或减少肝损伤药物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出现尿酸增高时一般不需要惊慌，尿酸只有增高到一定程度、一定时间才会引起相应的症状（如关节疼痛），多数患者通过及时停止使用吡嗪酰胺就可很快缓解，服用吡嗪酰胺时应多喝水，少吃海鲜豆制品啤酒等。出现关节不适时及时查尿酸，必要时服用降尿酸药物如别嘌醇片等。⑤ 白细胞降低：少数患者在化验血常规时发现白细胞会低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白药物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下应肌注升白针（重组人粒细胞刺激因子），必要时停止抗结核药物；当然出现不适反应时第一时间应咨询主治医师，以主治医师的处理为准，一般情况不要自己调整药物！9.口服结核药物能否妊娠（要孩子）？目前的建议是：① 怀孕三个月内不应使用利福霉素类（利福平）药物，3个月后使用；② 避免使用链霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺等。③ 怀孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类药物；④ 对于耐药结核、身体差、病情重的患者应停止妊娠；以上供参考，一般使用结核药物期间尽可能避开妊娠，具体情况需参考主治医师建议。10. 暂时保留，欢迎留言，说出你的困惑和疑问，我将整理后回答！就诊咨询：请于下午3点到5点电话咨询，不着急请在好大夫留言本文系张卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月18日11041
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闫东杰主任医师 北京胸科医院 结核外科 1、胸壁结核首先表现为胸部局部隆起，稍硬，逐渐增大，由不疼到逐渐疼痛加重，皮肤逐渐变红，肿物逐渐变软，然后破溃流脓，一般是黄白色或灰色脓汁，有时有白色干酪渣子样物质。大约一周左右，脓汁逐渐减少，有些会自然封口，结脓痂，但隔几天又会破溃，有较少的脓汁排出，长期不愈合。部分患者病变以干酪物质为主，这部分患者发展较慢，出现红肿破溃的情况比较少。2、胸壁结核大多可以通过胸壁彩超，胸部增强CT以及相关血液检查明确诊断，少数需要通过穿刺活检或手术确诊。部分患者会合并有肺结核、胸膜结核球、或者包裹性脓胸。2、治疗上首先是抗结核治疗，不能太着急，一般服药2-3个月才能见到比较明显的效果。3、在吃药的开始，胸壁结核可能会迅速变得更肿，或更红，要破溃的样子，是正常的，是药物产生作用，使病变坏死化脓的表现。而另一部分患者对药物不很敏感，特别是干酪为主的病变，可能没有这个过程，而是变化不大，或者直接缩小，但停药后有可能反复增大。4、很红要破的时候可以穿刺抽脓，或者手术切开引流。这时做手术，可能刀口不愈合，可能形成窦道，或者再次复发。此时抽脓或者手术是为了引流，促进坏死组织和脓汁排出，避免溃烂面积过大，促进愈合而采取的措施，部分患者可以愈合，部分患者可能需要二次手术。5、不论是否采取穿刺抽脓的措施，有红肿过程的病变大多会破溃，也不用害怕，简单换药就可以，不论创面大小，可以清水淋浴，淋浴后创面用碘伏消毒后，纱布遮盖即可。6、如果形成窦道或者迁延不愈合，我们一般建议服药6个月甚至一年后再做手术，根据病变范围大小，将胸壁内外的病变一并清除，可能需要切除部分肋骨。这时手术刀口基本可以愈合，复发或残留窦道的几率比较小，但总会有一些人会复发或产生窦道，需要更多次的手术。7、各种结核的治疗，都和药物、自身免疫力有关，要做到按时吃药，均衡饮食，适当锻炼，保证休息。2012年10月07日13408
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冯秀岭主任医师 河南省传染病医院 普外科 1、 结核病首先要有效抗结核治疗,贯穿手术前后整个治疗过程,结合初治复治及服药情况,临床效果,判断有无耐药,尽可能采取标本行结核菌培养加药敏，有效抗结核治疗后, 待周围病灶比较局限、结核中毒症状控制或明显好转的情况下，才考虑手术。2、 有混合感染的应先治疗混合感染,在红肿化脓需要先切开手术引流，在考虑结核病灶清除手术。3、 结核病灶清除不彻底易造成复发,故手术应彻底清除,伤口严密缝合.4、 反复复发，做CT检查，看胸廓内是否存在病变,存在有窦道相连，在服药稳定的情况下，再考虑是否手术。5、 结核病反复复发，也可能存在免疫功能的问题，注意均衡营养，适当锻炼身体，注意休息不熬夜，必要时应用免疫调节剂。2012年01月28日3182
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齐凤鸣副主任医师 太原市第四人民医院 外科 【摘要】 目的 分析外科手术治疗胸壁结核的临床效果。 方法 对我科142例胸壁结核患者采用不同方式的手术治疗。 结果 本组142例患者一次性手术成功141例，复发1例，手术成功率99.3%。 结论 手术治疗是治疗胸壁结核的根本途径，手术成功率高。【关键词】 胸壁结核 手术治疗胸壁是指胸部皮肤与胸膜壁层之间的皮下组织、胸壁浅层肌肉、肋间肌、肋骨、肋软骨和胸骨等组织。构成胸壁的组织受结核杆菌侵袭，出现的结核性病变称胸壁结核，多继发于胸内结核病，如肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结结核。我科自2003年9月-2007年8月收治142例此病患者，全部手术治疗，效果满意，现分析如下。1 临床资料1.1一般资料：本组142例患者男87例，女55例，男女比例为1.58：1，年龄在15-67岁之间，15-45岁112例，46-67岁30例。左侧83例，右侧59例。病变继发于肺结核57例，继发于结核性胸膜炎76例，继发于肺结核与结核性胸膜炎9例。病变局限于软组织而肋骨完整无损者26例，胸骨破坏13例，肋骨破坏受损形成哑铃形脓肿者103例。病灶位于胸前壁者39例，胸侧壁者81例，胸后壁者22例。肿物破溃形成窦道83例，肿物表面皮肤发红但未破溃12例，皮肤完好者47例。1.2麻醉选择 7例行局部浸润加强化麻醉，135例行气管插管静脉复合麻醉。1.3切口选择 83例肿物破溃形成窦道者行梭形切口，切除坏死皮肤及窦道口。47例皮肤完好者沿肿物长轴切口。，肿物表面皮肤发红但未破溃者8例行梭形切口切除发红皮肤，4例沿肿物长轴切口。1.4手术方法 对于病变仅局限于软组织者给予彻底切除病灶，充分冲洗止血后不放引流管局部加压包扎切口。对于肋骨破坏形成哑形脓肿者；手术时切开脓肿浅部的软组织，注意保存胸壁肌肉，将脓肿壁作完整切除，并找到与肋骨深部脓肿相通的窦道，切除相关的一段或几段肋几和肋间组织，将肋骨相通的窦道，切除相关的一段或几段肋骨和肋间组织，将肋骨深处的脓腔完全清除，脓肿切除后所遗留的腔隙，经完全止血后，用无菌生理盐水冲洗，肌肉瓣填充，放置引流管，缝合切口，再加压包扎切口。对于胸骨破坏者处理同肋骨。2 结果139例术后患者切口甲级愈合，2例乙级愈合，1例化脓感染经伤口换药后二期愈合。126例患者随诊1年无复发，12例随诊7个月无复发，3例随诊3个月无复发，1例术后4个月复发，经二次手术治愈，分析复发原因，该患者经济困难，位于偏远山区，未能及时复诊开药，出院仅服用抗结核药一个月即自行停药。3 讨论3.1 胸壁结核多继发于胸内结核，如肺结核或胸膜结核，累计胸骨旁和胸椎旁的淋巴结，以后形成结核性脓肿，穿透肋间组织在胸壁软组织中形成脓肿或溃破为慢性窦道。另一发生过程为肋骨或胸骨发生结核性骨髓炎，形成脓肿或窦道。胸壁结核可有一般结核感染的反应，如虚弱，疲倦，盗汗及低热等，局部有不同程度的疼痛，多比较轻微。肿物出现以后，有的逐渐增大，有的仅缓慢增大，为了确定诊断，可作脓肿穿刺，抽得干酪样脓液。但脓液涂片及细菌培养检查不见普通细菌，一般也不易查到结核菌。胸壁结核所形成的窦道，有其特殊形态，窦道边缘皮肤往往有悬空现象，部分瘢痕收缩，创面肉芽浮肿，活体组织检查常可发现结核病变。胸壁结核患者均应常规行胸部CT扫描，不但为了明确有无骨质破坏，并可了解肺部，胸膜以及纵隔淋巴结的情况。[1]3.2 胸壁结核多发于青年及中年，以20-40岁较为常见，一般根据病史、症状、体征及辅助检查可以做出诊断，但需注意与外穿性结核性脓胸，椎旁脓肿，乳腺结核的鉴别。[2]由于胸壁结核是全身结核病的一部分，因此必须注意全身治疗。对于有活动性肺结核或广泛的纵隔淋巴结结核的病人，不宜即行手术治疗。应加强休息，营养、全身支持及正规抗结核治疗2-4周后，病人体质状况较好，血沉正常或动态观察血沉有明显下降趋势的基础上尽量争取早手术，防止皮肤和肋骨坏死。3.3 在手术过程中，打开脓肿壁时要先开一个小口，将吸引器管插入脓腔吸净脓液后再扩大开口剪除脓肿壁，尽量防止脓液污染正常组织。此外，应细心探查通往肋骨深层的窦道，彻底清除干酷坏死组织，反复用生理盐水冲洗。切勿草率行事，遗留病灶。对于骨膜、骨质有破坏的肋骨应予切除。残腔尽量用游离肌瓣填充防止死腔形成，是减少病灶复发的关键。另外我们的经验是手术缝合前术腔应当放置必要的引流装置，这样可以将渗出液及时吸出，防止切口不愈合或感染，比较单纯的局部加压包扎效果理想。引流装置可在48-72小时后拔除，拔除后切口仍应加压包扎。3.3 术后在应用有效抗生素预防切口感染的同时继续加强抗结核治疗，注意休息，加强营养。3.4 对于出院病人要定期复查和随访。参考文献[1] 吴英恺 胸部外科 人民卫生出版社[2] 彭卫生 王英年 肖志成， 新编结核病学， 中国医药科技出版社2011年10月20日6677
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金锋主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 胸壁结核是外科治疗的指征，但必须有药物治疗作为其疗效的保证，同样，其外科治疗的时机、方式也是影响其外科转归的重要方面。 通过对本组病例的分析总结和文献复习,我们认为其复发的主要原因有以下三个方面：1胸壁结核手术时机不当；2 抗痨药物应用不合理；3 病灶清除不彻底被认为是复发最重要的原因。主要有以下几种情况:①术前诊断不明确或对胸壁结核认识不足，将胸壁结核当作一般感染处理,仅作切开排脓,而未彻底清除病灶,常发生在非专科医院医生。②哑术中探查不仔细，结核性肉芽清除不彻底；遗漏瘘道及其潜藏的病灶。特别对哑铃样脓肿,仅清除肋骨外的脓肿，而将肋骨深层病灶遗留。③病变肋骨和已有肋骨骨膜破坏的肋骨未作相应的肋骨切除，以及对残腔起支架作用的肋骨未切除或切除不充分,导致残腔闭合不好积液感染。④对多发性脓肿术中遗漏。2010年07月11日11804
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