-
李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 荨麻疹是由于皮肤、粘膜小血管一过性扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应,临床上表现为强烈瘙痒,边界清楚的风团,约20%患者可伴有血管性水肿。剧烈的瘙痒会对日常生活造成严重影响,并扰乱睡眠。 一、荨麻疹的病因? 荨麻疹的常见原因包括感染、食品、食品添加剂、药物、物理刺激、植入物、劳累、维生素D缺乏、 精神紧张等,系统性疾病是荨麻疹的一个不常见的原因(包括桥本甲状腺炎、自身免疫性疾病、神经系统疾病、胃肠道疾病、淋巴瘤等)。 荨麻疹发病机制复杂,其中肥大细胞是关键的效应细胞,通过免疫和非免疫机制被活化发生脱颗粒,释放组胺、蛋白酶、肿瘤坏死因子(TNF)-α、血小板激活因子和细胞因子(如TNF、IL-1、4、5) ,花生四烯酸代谢物(如前列腺素D2、白三烯E)等。这些介质会引起血管扩张,血管通透性增加、细胞聚集及感觉神经激活,导致皮肤发红、肿胀和瘙痒。 二、荨麻疹的治疗? 病因治疗是最理想的选择,但其病因复杂,急性荨麻疹常可找到病因,但慢性荨麻疹大部分情况下病因不明。随着时间的推移,荨麻疹存在着自发缓解可能。因此,治疗的目标是完全缓解症状。其目的是通过减少肥大细胞介质和可能的其他炎症介质的释放对靶器官的影响,现对荨麻疹治疗药物总结如下。 1.抗组胺药 抗组胺药物分为H1受体拮抗剂及H2受体拮抗剂。目前H1受体拮抗剂为荨麻疹治疗的首选用药,其能与组胺竞争相应靶细胞上的H1受体,从而干扰组胺作用。H1拮抗剂包括第一代和第二代 (非镇静或低镇静类)药物。 国内外指南均推荐常规剂量第二代抗组胺药作为一线药物。根据病情需要,第二代抗组胺药可增加剂量到正常剂量的两倍甚至四倍。根据国内指南,对于慢性荨麻疹的治疗,如常规剂量的第二代抗组胺药不能有效控制症状,除了增加抗组胺药物剂量,还可以有多种选择,包括更换抗组胺药种类或联合其他抗组胺药或联合第一代抗组胺药。当症状控制后逐渐减量或减少药物种类至最小维持量。 2.环孢素 环孢素通过对钙调磷酸酶的抑制作用,其直接作用于免疫细胞,主要作用于T淋巴细胞,抑制活性T细胞的增殖、阻止其释放白细胞介素2等细胞因子从而起到免疫抑制作用。由于其不良反应发生率较高,如肾损害、高血压、高血钾、多毛、不可逆转的牙龈增生等。 国内外指南一致推荐只用于病情严重、对高剂量H1抗组胺药物无反应的患者,作为其荨麻疹的三线治疗药物。推荐剂量为每日3~5mg/kg,分2~3次口服。 3.生物制剂 生物制剂治疗在皮肤科疾病中应用越来越广泛,特别是在荨麻疹治疗中,大大提高了慢性荨麻疹及其他类型的荨麻疹的治疗疗效,提高了患者的生活质量,在荨麻疹治疗领域中发生了革命性变化。 3.1 针对肥大细胞/嗜碱性粒细胞药物 抗IgE抗体: 奥马珠单抗: 是IgE的重组人源性单克隆抗体,是目前国内唯一获批上市用于荨麻疹治疗的生物靶向药物。其通过多条途径起到治疗荨麻疹的作用: 包括通过选择性结合游离IgE,使游离IgE水平下降,诱导效应细胞(包括肥大细胞、嗜碱性粒细胞、树突状细胞)表面IgEFcεRⅠ表达下调,增加细胞膜的稳定性; 降解肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE与IgE受体复合物,从而抑制炎症反应过程。 Ligelizumab (QGE031):Ligelizumab是一种人源化的IgG1单克隆抗体,能与IgE的Ce3结构域结合。与Omalizumab相比,它对过敏原引起的皮肤点刺试验的抑制能力要强6~9倍,对循环嗜碱性粒细胞表面的游离IgE和IgE的抑制能力更强、时间更长。 Quilizumab:Quilizumab是人源化单克隆抗体抗IgE抗体,针对B淋巴细胞膜IgE和浆细胞。(IgE-switched2.Bcells and plasmablasts) IgE-R419N-Fc3-4:IgE-fc3-4突变体(IgE-r419NFc3-4)不与奥马珠单抗结合,但能与FceRI和FceRII受体结合,阻断患者天然IgE与受体的结合。该分子与奥马珠单抗共同使用可能比任何一种治疗更有效地抑制嗜碱性细胞的激活。 MEDI4212:具有通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性来中和可溶性IgE和消除表达IgE的B细胞。 PI3K抑制剂:CAL-101和CAL-263已被评估用于变应性鼻炎。磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)不仅在IgE依赖的肥大细胞激活中发挥作用,而且对kit介导的(和其他刺激受体)信号也很重要。 SHIP-1激活剂:AQX-1125目前正在临床研究中。上述药物可以阻断肥大细胞释放所有介质类型,因此可能成为未来CU的潜在靶向治疗方法。 3.2 针对T细胞的药物 IL-1受体阻滞剂:Canakinumab是针对IL-1的人类单克隆抗体。目前正在对中重度慢性特发性荨麻疹患者进行评估。Rilona-cept是一种可溶性诱导性受体,可以中和IL-1a或IL-1b,目前研究用于冷接触性荨麻疹。 抗肿瘤坏死因子:有文献显示TNF-a拮抗剂对一些慢性自发性荨麻疹有效,包括一些奥玛珠单抗无反应者。如包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达单抗。 IL-4/IL-13拮抗剂:通过抑制IL-4或IL-13细胞因子来抑制IgE的合成。针对IL-4Ra受体的生物制剂Amg-317、Dupilumab和Pitrakinra。抗IL-13包含Abt-308、Anrukinzumab、Ima-026、lebrikizumab、Cnto5825、Gsk679586、Qax576和Tralokinumab。 3.3 针对B细胞的药物 Rituximab(利妥昔单抗)是一种嵌合的单克隆抗CD20单抗。有报道对荨麻疹有一定疗效。该药物可作为非常难治的慢性自身免疫性荨麻疹病例的一种选择,但该药物严重的副作用需要考虑。 3.4 针对嗜酸性粒细胞的药物 IL-5抑制剂: 包括Benralizuma和Mepolizum-ab。其中Benralizumab能于嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞上的IL-5受体的a链结合,通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用导致炎症细胞的分裂。 3.5 其他药物 雷公藤、环孢素、光疗、糖皮质激素、中医中药等。 三、结语 荨麻疹是皮肤科的常见疾病,发病机制复杂,目前治疗首选药物仍然是第二代抗组胺药,但部分患者疗效不佳,尤其是对于慢性荨麻疹的治疗。随着对荨麻疹发病机制的深入研究,临床药物得以不断更新,使得越来越多的药物可供患者选择。临床应根据患者病情选择合理的用药方案,以最大限度提高患者的治疗效果。 参考资料 [1]郑敏,沈颖.荨麻疹药物治疗进展[J].皮肤科学通报 2020,37(5):508-512. [2]Hellgren L.The prevalence of urticaria in the total population[J].ActaAllergol,1972,27(3) : 236-240.2022年02月08日 860 0 1
-
李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 天气冷了,最近在微信上总有亲戚朋友咨询受凉后出现皮损,一阵子就不见了,今天我们来学习一下。 寒冷性荨麻疹又俗称“风疙瘩”、“风使”,是荨麻疹的一型,多半为急性起病,可见于任何年龄,突然发病。其特点是遇到寒冷空气、接触冷水或冰冷物体后会突然感到皮肤发痒,随之会出现大小不等的风团,孤立不成片。搔抓后皮肤出现明显抓痕,呈潮红色,消退后还可能反复发作。在天冷有风的日子,最易发生。 寒冷性荨麻疹多见于青壮年中畏寒怕风的人,女性发病率明显高于男性。其特点是遇冷即发,此起彼消,来得快、走得也快,数分钟甚至数秒钟后即可发生。一遇温暖环境风团又迅速消退。整个寒冷季节时发时消,多年难愈。严重的还会影响身体和心理健康,关键是该病还很顽固,常反复发作。 Q:寒性荨麻疹的危害有哪些? 1、迁延不愈,影响正常生活 寒冷性荨麻疹若发病未及时治愈,可迁延长达数月甚至若干年,晨起或临睡前瘙痒加重,影响人的正常生活和心理状态。因此寒冷性荨麻疹必须彻底治疗,而不是像某些医生说的那样不需要治疗,任其发展。 2、如不治疗,引发其他疾病 寒冷性荨麻疹致病的主要原因是免疫功能紊乱,寒冷性荨麻疹发病如伴有消化道症状,会引起恶心、呕吐、腹泻和腹痛胃肠道功能紊乱;伴发溃疡性结肠炎。因此可以诱发肾炎,自身免疫性甲亢,系统性红斑狼疮,甚至免疫监视功能低下导致恶性肿瘤等。 3、严重时危及生命 寒冷性荨麻疹如发病在呼吸道的喉头和支气管处,会导致反复发作的喉头水肿,出现咽喉堵塞感,气促、胸闷、呼吸困难,严重时导致患者窒息死亡;病情严重者,伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐,甚至血压降低等过敏性休克症状,危及生命。 寒性荨麻疹,一般身体暖和了,症状就会消退,还有就是传统疗法应用依巴斯汀或者枸地氯雷他定、扑尔敏等抗组胺药,配合口服维生素C,但这种疗法只是暂时控制病情,过后又会复发,就这样反复发作,最终导致身体的免疫力下降,增加病人的痛苦,只从内治疗,改善过敏体质才能根治。而荨麻疹组合疗法的营养调理有着同样的治疗效果。 如何防治寒性荨麻疹? 1、注意保暖御寒 预防寒冷性荨麻疹,首先是保暖,尽量减少皮肤的寒冷刺激。洗衣服、洗菜用温水;常用护手霜,保持皮肤湿润;“寒潮”来时,注意保暖,避免接触冷水;一旦发生荨麻疹,不要搔抓皮肤。如果确诊为寒冷性荨麻疹,虽然患者重新回到温暖的环境,皮疹等症状会慢慢消退,但它很容易复发。凡有过皮肤过敏史,尤其在寒冷季节里有过荨麻疹史的人,必须做好预防。 2、进行抗过敏治疗 荨麻疹病因比较复杂,一般都会由急性荨麻疹转变成慢性荨麻疹而长期反复发作,久治不愈。寒冷性荨麻疹因为其过敏原是冷空气,不是很容易完全彻底避免,所以症状往往更加迁延难愈,往往会成为慢性荨麻疹。当然,这时候我们的抗组胺药(俗称的抗过敏药)还是有效的。只是说不能“见好就收”停药那么快。症状完全缓解后再慢慢减量、慢慢停药。一般减量的过程在3-6个月甚至更久。 3、注意增强身体免疫力 一般虽然荨麻疹属于皮肤性的疾病,但是和身体免疫力也是有直接关系的,如果身体免疫力下降的话,患者就会出现严重的病症反应,尤其是应该注意预防感冒,如果患者在发病阶段吃了海鲜类的食物,可能会加重病症的发展,所以饮食一定要注意忌口。2021年12月19日 784 0 0
-
王海英主任医师 北京大学首钢医院 皮肤性病科 1. 什么是慢性荨麻疹? 起风团≤6 周为急性荨麻疹,>6 周就是慢性荨麻疹。 2.慢性荨麻疹都能查到原因? 不是。有的能够明确的诱因,我们称其为诱导性荨麻疹;有的查不到明确诱因称其为自发性荨麻疹。 3.慢性荨麻疹应做哪些检查? 包括血常规、 C 反应蛋白(CRP)、血沉(ESR),过敏源检测、总 IgE 和抗甲状腺过氧化物酶(TPO)IgG 抗体 等。 4.治疗慢性荨麻疹药物有哪些? 主要有依巴斯汀、西替利嗪、氯雷他定、阿伐斯汀、特非那定、阿斯咪唑等等。 5.为啥一停药慢性荨麻疹复发呢? 慢性荨麻疹需要规律服药,不是按需服药。也就是每天按时服药,病情控制后维持一段时间后改为隔日服药,而不是骤然停药,隔日维持一段时间,病情控制很好后隔日服药……慢慢停药。 6.治疗慢性荨麻疹的药物可以增加剂量? 国际荨麻疹指南提出治疗荨麻疹H2 抗组胺药的药物,最高可增加至标准剂量的 4 倍。 7.如果剂量加倍至标准剂量的 4 倍后仍无好转怎么办? 可以加用奥玛珠单抗治疗。 8.如果加用奥玛珠单抗治疗后仍无效怎么办? 可以加用环孢霉素治疗。 9. 治疗慢性荨麻疹可以用激素药物? 尽量不用。如慢性荨麻疹急性加重时可考虑短程系统使用糖皮质激素作为急救措施。 10. 儿童慢性荨麻疹怎么治疗? 可以采取与成人相同的治疗规范,需要进行体重校正调整药物剂量。 11.妊娠期和哺乳期妈妈怎么用药? 需要进行风险-获益评估,谨慎采用相同的治疗规范,避免药物副作用。2021年11月03日 826 0 0
-
2021年09月04日 471 0 1
-
2021年09月03日 1066 0 1
-
马新光主治医师 商丘市中医院 皮肤科 荨麻疹是一种非常难以忍受的疾病。会给身体带来很不舒适的感觉,非常的痛痒,控制不住的要去抓挠。经常挠的话这样对于自己的荨麻疹恢复是非常不利的,而且会让自己的病情更加的严重。那么,在生活中,如果患上荨麻疹 这3件事得多注意。1、一旦引发荨麻疹,感觉是非常痒的,而且越挠越痒,这种皮肤病是非常的强大的,普通的抗过敏的药物是没有任何的效果的。一定要去在荨麻疹出现的期间管好自己的嘴巴,不要去吃夜宵,太咸或者是太辣刺激性的食物。2、有很多的荨麻疹都是吃西药,在吃药后的2到3个小时之内会停止痛痒的感觉,但是一旦不吃药的话,这种感觉就会立即发作,而且每次在吃完药之后,很多病人反映他们的状态都并不是很好,非常的困倦。其实这种药物就像是我们吃的一些感冒药一样,都会让我们在吃药之后出现一种非常疲倦的状态。3、如果自己对于海鲜等其他食物是过敏的,那就要多注意一点。最好到正规的医院做一个全面的过敏检查,防止自己误吃哪些食物导致发生荨麻疹或者是过敏的情况。如果不幸染上了荨麻疹,首先要控制的手,不要随便去抓。其次在饮食方面也要多注意,辛辣刺激的食物要少吃。最后,当皮肤科进行正规的治疗。尽量避免接触过敏源。2021年08月18日 1082 0 0
-
朱沁媛主治医师 复旦大学附属华山医院 皮肤科 原创 王晓艳 中华临床免疫和变态反应杂志 身为一个慢性荨麻疹的患者,在和反复的风团、瘙痒斗争的过程中备受折磨。敌人非常狡猾,采取游击战的方式,打一枪换一个地方,有时候还会发动全面战争,全身都会长满风团,脸也会因为水肿胖上几圈。“知己知彼,百战不殆”。慢性荨麻疹的患者需要充分了解这个疾病,提高“自我修养”,才能在和它的长期斗争中取得胜利。 慢性荨麻疹发病率很高。身为一个慢性荨麻疹的患者,我们大可不必自怨自艾为什么自己成为了 “幸运儿”。约五分之一的人在其一生中有过荨麻疹的经历,而慢性荨麻疹则可累及0.5-1%的人。 慢性荨麻疹的病程通常为2–5年, 但有些患者可持续5年以上。因此,一旦荨麻疹超过6周,就要做好“持久战”的准备。 慢性荨麻疹不能被治愈,但却可以被控制在最小活动状态,即控制在不发病状态,直到疾病自愈。再次强调了身为一个患者一定要有耐心和荨麻疹去周旋。 慢性荨麻疹对生活质量的影响不亚于大家谈之色变的银屑病。因此,如果您因为荨麻疹出现了沮丧、焦虑等情绪,心烦意乱无法工作时,不要过度紧张。要从战略上重视荨麻疹,战术上藐视荨麻疹。调整心态,积极配合医生的治疗方案。 慢性荨麻疹发病的本质是因为体内肥大细胞被活化了。因此,我们会发现生活中很多情境下都会诱发荨麻疹。这是因为肥大细胞是一个非常“多愁善感”的细胞,它定植在皮下,可以被过敏原特异性的IgE抗体、IgG抗体、凝血因子、自身抗原、甲状腺自身抗体、神经肽等物质活化,从而释放引起过敏反应的物质,如组胺、血小板活化因子、前列腺素、细胞因子等等,引起平时我们看到的风团、水肿、瘙痒。 慢性荨麻疹可分为自发性和诱导性两种,前者占大多数。因此,能够引起风团的原因也是五花八门。自发性荨麻疹与自身免疫、过敏因素、慢性感染、凝血异常、压力应激等都可能有关系。因此,到了医院就诊后,如果荨麻疹持久不愈,医生可能会让你进行相关的免疫学、甲状腺功能、过敏源及凝血等的检测,主要目的也是为了查找病因,对症下药。 很多慢性荨麻疹的患者查过敏原都是阴性的,那么到底该不该查过敏原呢?答案是一部分慢性自发性荨麻疹是由过敏因素介导的,尤其是合并其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏等疾病时,查过敏原是非常有意义的。而慢性荨麻疹的病因如果不是过敏介导的,则需要进行其他发病因素的侦察。 超过一半的慢性自发性荨麻疹的患者是自身免疫性荨麻疹。这其中一小部分是体内的自身抗原可以模拟体外的过敏原发挥作用,一大部分则是体内产生了可以活化肥大细胞的sIgG抗体,临床上可以通过自体血清皮肤试验来帮助诊断。这些抗体多由自身免疫性疾病产生,最常见的是自身免疫性甲状腺疾病(主要是桥本氏甲状腺炎)、类风湿性关节炎、白癜风、系统性红斑狼疮、乳糜泻等。这类疾病偏爱40岁以上的女性患者,往往查总IgE不高、常规治疗效果不好、病情比较顽固、家族里面有亲属也患有自身免疫性疾病。如果您有以上一个或数个标签吻合,就要警惕啦。 慢性诱导性荨麻疹顾名思义就是需要刺激才会出现的荨麻疹。压迫、出汗、运动、遇热遇冷、日光照射、摩擦等等都可以诱发出现。如果诊断了这个类型的荨麻疹,一般只要避免这些刺激因素,疾病就可以大大减少甚至不发作了。不过“理想很丰满、现实很骨感”。我们在生活中要想完全避免这些因素有些困难,以最顽固的胆碱能性荨麻疹为例,有的患者只要在天气热的时候外出,或稍微小跑几步也会出现,确实让人苦不堪言,这时候就需要寻求医生帮助,长期药物控制了。 得了慢性荨麻疹,首选的治疗方案是抗组胺药物,确切地说是二代抗组胺药物,如果控制不佳,可以提高剂量或联合其他二代抗组胺药物使用。大家熟悉的氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等都是医生的首选。然而,上述治疗还没有效果,可以考虑联合扑尔敏、赛庚啶、酮替芬等“老药”,或西米替丁、雷尼替丁等H2拮抗剂,或白三烯拮抗剂等等。效果仍然欠佳,医生会建议你使用生物制剂、免疫抑制剂等。 患有慢性荨麻疹,日常应该多总结经验。什么情况下容易诱发风团瘙痒,应该尽量避免。例如吃辣的会刺激出现、吹冷风会出现、情绪激动会出现、剧烈运动会出现等等,自己成为自己的指挥官。在生活中尽量避免这些刺激因素,减少荨麻疹的发生。同时,意识到目前临床上还不能完全根治荨麻疹,可以根据医生的指导,采用最小剂量的抗组胺药物或生物制剂控制病情不发作或小发作,最大限度地不影响自己的工作和生活,愉快地和荨麻疹共处。最终,持久战会迎来曙光,荨麻疹会逐渐消失。2021年08月01日 5337 1 32
-
2021年07月09日 1619 0 2
-
缪文进主任医师 张家港市第三人民医院 皮肤科 问:老百姓把荨麻疹叫“风疹块”,因为觉得是风吹了引起荨麻疹,这两者之间有联系吗?答:荨麻疹很常见,20%的人在一生中至少发过一次荨麻疹。有一部分荨麻疹与寒冷有关,皮肤被冷风吹了就出现红肿起块瘙痒的症状,称为“寒冷性荨麻疹”,当然遇到冷水等也会出现类似情况,甚至吃冷的食物,如冰糕等会出现口腔咽部肿胀。但毕竟寒冷性荨麻疹只是少数,荨麻疹被称为“风疙瘩”或“风疹块”的主要原因更可能是荨麻疹给人的感觉“象风一样的快速”,一会儿手上一会儿脚上,而且出现了一会儿不见了,一会儿又长出来了,而且消退后不留痕迹。问:丘疹性荨麻疹是荨麻疹吗?有什么区别?答:丘疹性荨麻疹又称虫咬性皮炎,呈梭形,可有水疱,不易消退,往往持续>7天才会好,而且消退后会有色素沉着。荨麻疹是成批出现,1~2小时消退,一般不会超过24小时,消退后不留痕迹。另外,色素性荨麻疹也不是荨麻疹是皮肤肥大细胞增多症。问:荨麻疹是否一定会在24小时内消退?答:一般是,但如果出现眼睑、口唇肿胀时会消退比较慢,称为血管性水肿要2~3天才能消退。特别要注意,如果荨麻疹样皮损超过24小时不消退,还要考虑荨麻疹性血管炎、荨麻疹型药疹、多形红斑、免疫性大疱性皮病的早期,需要到医院就诊必要时活检病理确诊。问:急性荨麻疹治疗不及时是否会转成慢性荨麻疹?答:不会,荨麻疹分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹,多数荨麻疹为急性,很快会好,但也有少数会长期反复发,一般超过6周称为“慢性荨麻疹”。慢性荨麻疹往往因为原因不明显和/或诱发因素持续存在而造成的,并不是因为治疗不及时转为慢性。问:荨麻疹到底是什么原因引起的?答:常见的原因:1.食物或食物添加剂;2.吸入物;3.感染;4.药物;5.精神因素,其它还有物理因素、内分泌变化、内脏疾病、遗传等。具体原因需要结合病史及必要的检查,即使这样,仍有荨麻疹不能明确病因。问:对找不到原因的荨麻疹该怎么办?答:对原因不明的慢性荨麻疹,可以查过敏原。尽管过敏原检测对明确过敏原有帮助,但仍有大约3/4的荨麻疹原因不明,称为“特发性荨麻疹”。问:我查了过敏原,结果很多食物过敏,怎么办?答:所有的过敏原结果仅供参考,需要结合实际,如,查过敏原为阳性,但每)吃的时候没有任何过敏反应,则可以吃,检查结果可能为假阳性,反之亦然问:得了荨麻疹需要忌“发物”吗?答:如果不是食物引起,肯定不用,即使是食物引起的,也只需要忌吃相应的食物,不需要忌所有的所谓的“发物”问:我出现荨麻疹常在裤腰一圈,还有戴手表的地方会非常的严重,其他地方还好?答:这种荨麻疹与受压有关,又称人工型荨麻疹,会因为你的抓挠而出现风团。但普通的荨麻疹也可以在受压部位出现风团,称为“皮肤划痕征”。问:我运动、受热或激动时会长荨麻疹?答:这种情况称为胆碱能性荨麻疹,发生于15%的正常人青春期,风团较一般的荨麻疹小,只有1~3mm大。常反复数月至数年,常可自行缓解或自愈。问:荨麻疹除了皮肤表面,身体里面也会长吗?答:荨麻疹不仅出现于皮肤,也可引起胃肠道水肿,出现恶心、呕吐、腹痛等喉头水肿引起呼吸困难甚至窒息。严重的荨麻疹还有可能引起休克危及生命。问:荨麻疹怎么治疗?答:首选抗组胺药,最好选择嗜睡作用小的抗组胺药,如果控制不好可以加量或2~3种联合使用。对抗组胺药无效的患者则需要使用糖皮质激素,甚至免疫抑制剂,控制好以后逐渐减量停药。如出现呼吸困难或休克等需及时到医院抢救否则会有生命危险。问:我得了荨麻疹?为什么医生还给我用了抗生素?答:大多数荨麻疹不需要使用抗生素,但少数由细菌感染引起者伴有发热、白细胞升高,确实需要用抗生素问:我怀孕期间发荨麻疹,该用什么药?答:如果病情确实需要,可在医生的指导下口服氯雷他定片等,相对安全。问:长期反复发荨麻疹怎么办?答:明确并去除病因是关键。即使原因不明,也有50%左右在1~2年内痊愈。但确实有部分荨麻疹长期反复,影响生活工作,需要长期坚持口服抗组胺药,控制好症状后逐渐减量维持。2021年06月27日 1103 0 2
-
周飞红主任医师 武汉市中西医结合医院 皮肤科 臨床皮膚科雜誌 荨麻疹俗称“风疹块”,是由于皮肤、黏膜小血管扩 张及浆液的渗透所致的短暂肿胀, 表现为浅层的皮肤 真皮肿胀形成的风团, 或者深层皮肤及黏膜的肿胀形 成的血管性水肿,两者可单一存在或者并存。风团通常 在 24 h 内消退,可以反复发生,迁延数天甚至数月。 慢 性特发性荨麻疹(chronic spontaneous urticaria, CSU) 是指无明显诱因所发生的超过 6 周的荨麻疹, 伴或不 伴有血管性水肿[1]。 大约有 10%~20%的人一生中至少 发作过一次荨麻疹,1.8%的人曾患过慢性荨麻疹,其 中接近 79%的患者为女性[2]。 1 病因 荨麻疹的病因十分复杂, 约有 3/4 的患者找不到 明确病因。 食物、吸入物、物理刺激等大多引起急性荨 麻疹。长期反复的刺激引起的急性荨麻疹频发,可能转 化为慢性。 目前,CSU 的病因仍是不明确的。 1.1感染性疾病 许多研究表明其与炎性或者感染性疾病相关。 根 除幽门螺杆菌或许对 CSU 患者有缓解作用,其机制并 不十分明确。尽管如此,也有文章指出治疗幽门螺杆菌 对缓解荨麻疹症状并没有什么帮助[3]。 此外,肠道寄生 虫病、肠道念珠菌病也可能是 CSU 的可疑病因。 某些 慢性疾病,例如慢性胃炎、慢性胆囊炎、返流性食管炎 等也与 CSU 有一定相关性。 1.2自身免疫疾病 另外,自身免疫紊乱也被认为是一大病因,在抗 甲状腺抗体升高的 CSU 患者中,同时出现 IgG 抗过氧 化物酶和 IgG 抗甲状腺球蛋白的升高[4],患者往往患 有桥本甲状腺炎。 此外另有 1 型糖尿病、自身免疫性 红斑狼疮等。 尽管以上病因研究及临床证据尚不足,但已经成 为 CSU 的易感因素。 2 发病机制 荨麻疹是由于肥大细胞被激活后所产生的一系 列反应。 主要可以分为三个通路。 ①肥大细胞直接脱 颗粒释放组胺、5-羟色胺、蛋白酶等。 ②活化的肥大细 胞产生细胞因子和趋化因子。 ③肥大细胞活化后通过 脂氧合酶、环氧合酶合成白三烯和前列腺素。 CSU 的发 病机制至今未明,不少研究表明,CSU 的发病与针对肥 大细胞表面的自身抗体有关,近 40%~50%的 CSU 患者 具有抗高亲和力 IgE 受体的 α 位点的自身抗体,约 5%~10%存在抗 IgE 自身抗体[5]。 除此之外,抗甲状腺抗 体,幽门螺杆菌抗体也被认为与 CSU 发病机制相关[4]。 近年来,凝血机制与 CSU 的相关性逐渐得到关注,研究 证明凝血机制在 CSU 的发病过程中起着重要作用[6]。 这也就解释了为什么并不是所有荨麻疹患者对抗组 胺药物有效,而对于其他药物更加敏感的原因。 所以,随着发病机制的进一步研究,或许可以对个体 CSU 患 者的治疗起到突破性的进展。 3 治疗 国内外对于荨麻疹治疗方面的权威指南方向上大 体一致,根据国情、国民的经济水平和临床以及药物的 研究进展会有差异。 虽然 CSU 往往没有明确的病因,但 是其可常常并发其他不同的类型的荨麻疹,因此首先应 根据详细的病史寻找病因,避免其余诱导性荨麻疹的易 感因素以免加重病情。 最有效的控制症状的治疗应当选 择合适的药物。 此外,脱敏食谱、放射治疗等也对 CSU有 一定疗效。 3.1 一线治疗 在一项抗组胺药对慢性荨麻疹疗效的研究中发 现,70 例慢性诱导性荨麻疹患者中,14 例 (20.9%)对 抗组胺药有效;而 66 例 CSU 患者中,25 例(37.9%)有 效,可见相对慢性诱导性荨麻疹,抗组胺药对 CSU 更 加有效[7]。 且具有起效快、价格便宜、易购买等优点。 目前第 1 代抗组胺药由于其在神经中枢的抗胆碱 能作用以及镇静作用已经不推荐使用[8]。但根据个体差 异, 有少数患者对此类药物的疗效大于第二代抗组胺 药, 此外对于伴有睡眠障碍的患者给予第一代抗组胺 药能同时提高患者的睡眠质量。 一线治疗推荐使用常规剂量的第二代抗组胺药 (表 1),更新一代的第二代抗组胺药,在美国,其中 7 种药物已经经过详细的临床试验并且投入使用, 包括 西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪、氯雷 他定、卢帕他定、比拉斯汀。 阿司咪唑和特非那定是早 期的第二代抗组胺药,主要通过肝脏代谢,如果和酮康 唑或者红霉素同时服用将阻滞肝脏代谢产生心脏毒 性,由于这些不良反应这两种药物已经不推荐使用。 3.2 二线治疗 抗组胺药物常规治疗 2 周无效后, 临床免疫学会 (EAACI)/联 合 全 球 变 态 反 应 和 哮 喘 欧 洲 协 作 组 (GA2LEN)/欧洲皮肤病学论坛 (EDF)/世界过敏组织 (WAO)国际指南推荐使用 4 倍剂量(逐渐增量),许多 临床研究证明超出常规计量的抗组胺药物的使用可 以有效缓解患者的症状[9],也有文章指出,高剂量的抗 组胺药的使用仅能缓解瘙痒的症状而不减少风团的 数量,且过量使用会造成嗜睡等不良反应[10]。有文章推 荐药物使用时一次加到 4 倍剂量,症状缓解 2~3 周后 逐渐减量,并长期低计量维持治疗。 国内指南推荐增 加 2~4 倍剂量[11]。 此外根据个体差异不同,也可以选 择更换不同种类的抗组胺药或者联合使用[10],患者需 要至少使用 2 种或 2 种以上的抗组胺药物以避免耐 受[12]。 国内指南认为同类结构的药物联合使用可加强 抗炎作用[11],但是仍然缺乏临床证据。 3.3 三线治疗 如果经抗组胺药物治疗 1~4 周症状仍持续,可以 添加使用奥马珠单抗、环孢素 A 或者孟鲁司特(表2)。 3.3.1 奥马珠单抗 奥马珠单抗是重组人抗 IgE 单 克隆抗体,作用于 IgE-Fc 片段的 C3 位点降低 IgE 水 平[13],阻断肥大细胞活性和炎症介导机制。奥马珠单抗 原用于哮喘治疗, 在 2014 年 3 月 6 日索雷尔(omal- izumab,奥马珠单抗)获欧盟委员会(EC)批准,作为一 种附加药物用于对 H1 抗组胺药物反应较差的 12 岁 及以上青少年和成人慢性自发性荨麻疹患者的治疗。 奥马珠单抗是首个治疗 CSU 的生物制剂,也是继非镇 静 H1-抗组胺药之后首个获准用于治疗 CSU 的药物[14]。 奥马珠单抗适用于高剂量抗组胺药物无效的患者, 70%的抗组胺药物耐受患者对此药有效。 其用法为 150 mg 或者 300 mg 每个月注射 1 次,连续用药 6 个月, 观察疗效。 或首剂 300 mg,若疗效较好,减量至 150 mg 或者改为每 6 周 1 次。 在一项对照实验证实 150 mg 和 300 mg 的完全缓解率为 23%和 53%,300 mg 的疗 效明显优于 150 mg,75 mg 效果不佳[15]。 奥马珠单抗不 影响 CSU 的自然病程,但是能明显缓解症状,有效减 少风团以及瘙痒症状。 在用于哮喘患者时出现 2%~ 3%的过敏反应, 至今未在各项实验中出现对此药过 敏的 CSU 患者,所以不少学者认为此药应作为对抗组 胺药物耐受患者的首选用药[15]。 3.3.2 环孢素 环孢素是一种免疫抑制剂,可以作用于 T 细胞,抑制肥大细胞脱颗粒从而减少嗜碱性粒细 胞组胺的释放。 其用法为 2.5~5 mg/kg 每日口服,尽量使 用最低剂量,服药期间需要监测血压、肾功能、电解质、 脂蛋白等。 环孢素疗效与奥马珠单抗类似,可使 60%~ 70%的抗组胺药物耐受患者症状缓解, 但与奥马珠单 抗相比较,有更大的不良反应[16],包括血压的升高、消 化道、肾脏的影响等,一项研究表明长期使用环孢素可 能引起非黑色素瘤皮肤癌[17]。 但由于环孢素快速的起 效以及停药后仍旧持续的药效, 其依然是目前治疗难 治性慢性荨麻疹的常用药。 3.3.3 孟鲁司特 孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂,能 有效拮抗白三烯的释放。 并没有研究证明孟鲁司特单独 使用有效,但是与抗组胺药合用可起到一定的疗效。 也 有研究认为, 孟鲁司特仅仅对可以被阿司匹林或者非 类固醇类抗炎药物加重的荨麻疹有效[16]。 相比上述两种 三线治疗药物,此药的安全性及有效性要更低一些[1]。 3.3.4 口服糖皮质激素 口服糖皮质激素治疗慢性荨 麻疹不良反应多且严重,不适宜长期治疗,指南推荐仅 用于急性恶化性严重病情,使用不超过 10 d。 用法为 1 mg/kg(最多不超过 80 mg/d),可以考虑使用低剂量 10 mg/d,以后每周减 1 mg,用药期间需监测血糖、血钾、 患者心理状况、血压、血脂等。 糖皮质激素可用于对抗 组胺药无效,在选择其他抗炎、免疫抑制剂或者生物药 物之前的控制用药[18]。 一个大样本研究表明抗组胺药 无效的慢性荨麻疹患者在使用短期的泼尼龙治疗后部 分缓解率约为 85%,完全缓解率约为 50%[19]。 3.3.5 其他药物 H2-受体阻滞剂,如雷尼替丁,西咪 替丁等主要用于抗组胺药治疗效果不佳时的添加用药 (表 3)。在 2012 年的国际荨麻疹会议上虽提及此类药 物,但并将其列入治疗方案中,其有效性及安全性仍 然有待研究。 抗炎药物包括羟氯喹、氨苯砜、柳氮磺砒 啶、秋水仙碱,是否对 CSU 有效依然存在争议。 羟氯喹 的风团完全控制率约为 15%,而氨苯砜、秋水仙碱、柳 氮磺砒啶分别在 22%、18%、25%[20]。这些药物虽然极少 在慢性荨麻疹的患者中使用, 但是也有不少研究表明 其能有效控制症状并且减少疾病的复发[16]。 免疫抑制 剂由于其严重的不良反应以及有效率较低[18],通常不 推荐使用, 但是可用于其他药物无效的一些严重 CSU 患者。 生物制剂如利妥昔单抗为抗 CD20 的生物制剂, 研究表明此药对 CSU 患者有一定疗效, 但仍然缺乏大 样本数据的临床证据[21]。 在 2016 年的一篇 Meta 分析 中,对雷公藤多苷和抗组胺药联合使用进行了系统性 评价,结果表明与单用抗组胺药物相比,联合使用雷 公藤多苷能明显提高 CSU 患者有效率, 降低复发率, 且不良反应轻微,但仍需辨证论治[22]。一些小样本临床 研究证实,静脉注射免疫球蛋白(IVIG)对部分 CSU 患 者有效,可以作为严重的难治性或治疗抵抗的 CSU 的 替代治疗,应用时需考虑费用和潜在致病性,仍需大 样本临床数据研究[23]。 综上所述,治疗 CSU 的药物繁多,应当根据个体 病情以及经济水平等各方面选择适合的治疗方案。 首 先应当尽量避免诱发因素, 初次治疗时应当去正规医 院选择有经验的医生评估病情, 当选择常用有效的第 二代抗组胺药物来治疗,虽然不少研究提示无效时应迅 速加量,但对于病情不重的患者可以选择缓慢加量至 有效剂量,也可以适当选择不同药物联合治疗。 仍然无效时可以考虑换药,对于国内患者,奥马珠单抗迄今 并没有正式投入临床使用。可以考虑使用环孢素,但是 必须严格监控各项指标并且避免长期使用。 需要指出的 是,免疫抑制剂不良反应较重,常常会引起比所治疗疾病 更加严重的疾患,需要相当谨慎的使用。 除了以上药物治 疗,难治性的 CSU 也可以使用放射治疗,或者食用脱敏食 谱,同时治疗相关疾病,如幽门螺杆菌的感染、自身免疫 性疾病等,可能有助于改善病情。 总之,到目前为止,荨 麻疹的治疗仍然存在许多问题, 很多药物的安全性及有 效性没有得到大样本数据的支持,仍需进一步探索其发 病机制并开展大样本前瞻性临床研究。2021年03月22日 4161 0 8
荨麻疹相关科普号
孙秋宁医生的科普号
孙秋宁 主任医师
中国医学科学院北京协和医院
皮肤科
1.7万粉丝44.7万阅读
赵作涛医生的科普号
赵作涛 主任医师
北京大学第一医院
皮肤性病科
3008粉丝24.3万阅读
唐红平医生的科普号
唐红平 主任医师
常德市第一人民医院
儿科
1596粉丝15.3万阅读