眼眶囊肿

本篇文章提供两个病例，一个首诊于我院，年轻女性，眼眶眉弓上方发现肿物，经过CT影像学检查发现病变符合皮样囊肿的全部特点。眉上切口，注意不是眉毛间切口，才是避免疤痕外观的要点。手术完整摘除肿瘤，预防复发的关键是A：具备必要的耐心细致和一定的手术技巧，毕竟表浅，谈不上高难度；B：当病变来自骨缝且没有完全分离时，也要有动力工具充分去除囊壁上皮，从而把复发率降到最低；C：手术时肿物意外提前破裂有时难以完全避免，此时如何应对，有能力处理到最佳，其实非常关键。第2位男性病例，曾经在外院先后两次手术，然而CT显示病变依旧存在伴有局部骨壁的破坏与吸收。复发手术的难度在于A：疤痕存在，粘连更为紧密B：囊壁更容易提早破裂但肿物毕竟浅表，足够的外科手术经验可以把复发率降到最低最终病理提示表皮囊肿。两个病例部位临床表现虽有类似之处，但病理属于两类疾病，囊壁上皮和内容物各不相同。两个病例的外科手术治疗原则相同，启示在于：第一次手术最为重要，完整摘除囊壁可以把复发率降到最低。

本例患者，4岁女孩，因为受伤进行头颅CT检查排除脑外伤时发现，眼眶外侧壁骨骼内有软组织肿块。尽管年龄不大，肿块已经不小，有较大范围骨质压迫性吸收导致的缺损，根据进一步的核磁共振检查，临床考虑眼眶皮样囊肿。眼眶外侧壁的额颧缝是皮样囊肿的好发部位。完全局限于骨骼内的病例早期能发现并不多见。采用外侧开眶术移除肿物表面眶缘骨骼。发现病变的包膜其实已经不完整，部分突入眼眶内。去除油脂内容物以及囊壁，使用可吸收材料重建眶缘术后反应较轻，一个月后复诊时无上睑下垂，疤痕最终也未必明显。试想如果没有外伤这个偶然事件，誰没事去拍个有放射性的头颅CT，等到若干年后有眼球突出或者眼眶疼痛症状时再就医，骨壁吸收缺失范围一定更大，眼眶内的组织粘连反应一定更严重，术后上睑下垂、眼球运动受限等并发症一定更多......近期还遇到一例儿童患者，因为网球击打左眼导致视力受损前来就诊，但是检查发现双眼视力均严重下降。疾病原因目前还在进一步查找中，家长某种程度上觉得“亏的是外伤”，才注意到孩子双眼有问题需要查证。所谓塞翁失马，焉知非福人生遇到问题时，很多时候在于你如何看待，当你遭遇外伤眼眶骨折时，可能你幸运的避开了眼球破裂……而这些思路有时并不是简单的自我安慰，而是看到或者经历过许多事后的人生感悟！

本例患者，临床症状轻微，直到眼球轻微突出方来就诊。影像学具备眼眶皮样囊肿的典型表现，术前已经充分估计到，由于局部骨质缺损术中产生脑脊液漏的可能。病变和眼眶组织粘连紧密、在于瘤体生长中内容物（油性液体或者脂质成分）不断溢出形成无菌性炎症，进而造成组织广泛粘连，给手术增加很大的难度。病变深部造成骨质压迫性吸收，与脑膜组织相连，如果医生一味选择“明哲保身”，残留是必然的，那么今后复发也是迟早的事情。最终选择更积极的治疗方案，尽可能完整去除囊壁，其实也是主刀医生性格决定，术中发现有脑脊液溢出，这个在眼眶手术当中并非罕见，随即采取对应措施，积极预防脑部感染。术后留院几天观察，最终病情稳定后再安排出院。尽管目前周转很快，但医疗安全永远是医疗的第一要素。本例的提示是：1、当发现病变时，不宜久拖，否则只会让相对简单的问题变得更为复杂，2、上一例儿童患者病理类型相同，难度在于肿瘤巨大邻近视神经，但没有组织黏连和骨质吸收导致的脑膜相连。3、长在眼眶深部的皮样囊肿因为症状轻微不易早期发现，眼球突出之所以不那么明显，在于眼眶脂肪压迫代偿。4、偶有炎症反应但通常为自限性，反复深部隐痛需要仔细询问病史才能知道。因此“眼部疼痛”需要鉴别的疾病实在太多！

在过去的科普中先后演示过不同位置和类型的皮样囊肿1、眼眶外上方；2、眼眶外上骨壁内；3、眼眶内上方；因为病变位置较浅，风险其实不大，但也需要足够的外科技巧，仔细分离完整取出避免复发，然后根据骨质缺损完成眼眶重建，达到较好的外观。但今天的病例年龄虽然不大，但是囊肿超过2公分，根据术前检查基本可以确定眼眶皮样囊肿概率较大。囊壁与视神经，近在咫尺。术中视神经可以触及！其实主刀医生要承受很大的压力，可谓“刀口舔血”，对于一个良性病变，如果术后视力丧失，往往很难让人接受。主刀医生选择“明哲保身”，回避危险区域，选择残留囊壁，那复发就是迟早的事情了。在肿瘤切尽和功能保留间取得平衡是一门艺术，需要历练。手术耗时将近一个半小时，在团队的配合下完整取出肿物，把复发概率降到几乎为零。术后视力没有影响，相关的眼睑水肿、上睑下垂，绝大多数会随着时间而逐渐改善。病理报告提示皮样囊肿证实术前诊断。患者在术前仅表现为轻度眼球突出，很偶然的机会发现病变。术后眼球明显内陷，因为肿物的容积效应以及眼眶内脂肪压迫性吸收！告知家长，成年后眼眶发育稳定后可以眼眶成型改善凹陷，那时袁医生应该还没有退休。下一例会演示眼眶深部皮样囊肿延迟到成年后再做手术会产生什么样的后果！

婴儿出生后不久即发现眼眶内上方肿胀，影像学检查发现眼眶占位存在。家长非常重视，先后就诊于几家医院，但发现医生讲法各有不同；1、有的提议进一步完善检查，决定治疗方案；或许听到手术两字，家长颇为紧张（其实这位医生说的是对的，但患者可能还没有思想准备，在匆忙的门诊节奏下很难达成共识）2、有的告知可以通过双眼皮切口手术，并表示手术比较简单；3、有的建议激光治疗，或许也能达到治疗效果，然而几次治疗后肿物不小反大……..4、也许有医生提议可以等一等，毕竟年龄这么小；然而这位患儿肿物引发的上睑下垂已经开始遮挡视线，一定不应该再等。在我处就诊时，一、首次选择相对人少的高端机构会诊，一次就诊时间近20分钟，患儿家长疑问很多，可以理解。如果没有安静的环境和足够的时间，患者通常感受“医生耐心不够”，这在每次就诊五分钟左右的多数公立医院短期内很难改变。（其实这一点对于今后的正确选择极其重要，医患充分沟通才是真正意义上的就诊过程）（现阶段公立医院的门诊结合线上视频或者图文问诊补充，可以达到类似效果，今后文章会展示罕见疾病如何借助这个方式达到诊疗共识）二、建议在我院彩超排除毛细血管瘤，尽管颜色和核磁共振不大支持，但在这个年龄段毕竟发生率是多于囊性病变的！而毛细血管瘤是服药治疗而不是手术；（有些辅助检查、誰做很重要，因为有主观性，看内功！内功好的，一定在我们这样人满为患、只要医生努力就可以快速积累经验，但就诊体验感较差，患者很容易不满的医院！）三、眼眶CT更充分了解疾病性质、范围，特别是周围结构的情况。尽管有所谓射线，但骨质压迫性吸收也再次提醒家长手术不能继续拖延。术前肿物已经约两公分，接近眼球大小，需要手术毋庸置疑，肿物往深部发展只会增加难度和风险。四、通过沟通让患者了解所谓双眼皮的隐藏手术切口，只会增加上睑下垂风险，并且舍近求远，需要更长切口，不利于肿物的完整摘除。五、而谈话的重点还需要包括：1、已经存在的上睑下垂以及术后上睑下垂可能加重；2、6岁前眼眶病变手术导致的上睑下垂和眼球运动障碍可能在术后歪头位看东西，并导致弱视，关于弱视的风险是历次就诊中，我第一次谈及！3、肿物有可能切除不尽或者残留，再次复发。患者家长比较理性，希望知道关于疾病的所有情况。随着知识储备越来越多，也能够判断出哪一种治疗建议更为靠谱。最终采用肿物表面切口，完整取出肿物为避免切口延长，在有术前检查依据的情况下，放出液体，缩小肿物，肿物完整取出，最大限度减少复发的概率病理报告提示最终结果几乎是完美的，术后一周不到上睑下垂完全恢复，水肿也不明显，而疤痕大概率未必发生，即使出现，我们也有应对措施。回到文章的副标题：为何不同医院，不同科室，不同医生给的建议都不一样。试想一下，作为专科医院，每年超过150万的眼科门诊病例；我本人工作近30年，也是第1次遇到年龄这么小而囊肿大到不应该拖延的眼眶囊肿病例，而我每年门诊接诊量约12000例；每年手术量超过1800例（就眼肿瘤眼眶病眼整形专业的手术耗时而言，其实是很惊人的数量）鉴于发病率的原因，年龄结合病理，这也是唯一的一例再次遇到概率其实几乎没有，第一次，也许就是唯一一次；而就患者而言，第一次手术既是“全部”，完美摘除，就不会有下一次！而医生作出准确判断的前提是1、系统的眼眶病理论知识；2、丰富的临床实战手术经验；3、理性的利弊逻辑分析能力4、甚至一些其他因素………

临床工作中如果遇到眼眶病变，几乎都要进行CT检查。考虑到CT具有放射线，患者，特别是孩子的家长或者近期曾经过做过CT检查的病例，有时颇有顾虑。本例患儿因左侧眉弓外下方显而易见的肿物就诊。对侧眼的肿物位置较深，外观不易察觉，不刻意去触诊很难感觉到。术前按照诊疗常规CT检查提示右侧也有病变，麻醉状态下触诊发现确有肿物。平日里孩子因为年龄偏小，见到白大褂哭闹较多，几乎不给接触和检查，这也是儿童病例的特点！CT和核磁共振检查对于起自颧额缝的皮样囊肿诊治各有意义。因为CT可以显示骨骼，提示有无骨质压迫吸收，而核磁共振不能；核磁共振的优势在于软组织的分辨。眼眶病变影像学检查基本思路如下：1、眼眶异物CT，金属异物MRI，植物性异物2、眼眶骨折CT必须3、甲状腺眼病CT有助于判断有无眶尖拥挤压迫MRI辅助判断病变的活动期4、眼眶肿瘤CT多数需要，特别是累及骨性结构的必须拍摄：是否存在骨质吸收骨壁破坏骨质增生起自骨性MRI有助于肿物性质判断。本例患者最终被明确为双侧眼眶皮样囊肿，为职业生涯中唯一遇到的一例双侧眼眶同时患病的病例。如果没有按照常规完成CT检查，右侧病变必然增大后才被注意到，需要经历两次全麻手术。因此在医学当中，按照诊疗常规操作，才能最大限度的避免漏诊和误诊，避免犯“错”。CT和X片具有放射性，患者都知道，医生当然更知道，因此合理地、最少次数地完成检查，始终是我们遵循的原则。