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2022年09月04日
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屈园园副主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 皮肤性病科 特应性皮炎（AD）是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，大多于婴儿期发病。2014年中国12个城市现场流行病学调查显示，1~7岁中国城市儿童AD患病率高达12.94%［1］。AD的病因和发病机制复杂，涉及遗传、环境因素等。环境因素中，吸入性变应原、食物变应原、接触性变应原及感染变应原是诱发或加重AD的重要因素。AD患儿食物过敏发生率较健康儿童显著增高，食物过敏对AD的发展、愈后及病情的控制起着重要作用。然而在临床实践中，AD相关食物过敏的诊断和管理存在诸多误区，如过敏原检测方法选择不恰当、结果解释不规范，AD食物过敏的过度诊断会导致不必要的饮食回避，并对儿童健康产生潜在影响。为规范儿童AD相关食物过敏的诊断和管理，中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会、中华医学会皮肤性病学分会儿童学组、中华医学会儿科学分会皮肤性病学组共同组织国内专家，结合国内外相关循证医学证据制定本共识。【关键词】皮炎，特应性；食物过敏；诊断；儿童；免疫球蛋白E；口服食物激发试验一、儿童AD与食物过敏的相关性食物过敏是指由食物蛋白引起的机体异常或过强的免疫反应，可累及皮肤组织及消化、呼吸、心血管等系统［2］。在过去10~15年中，全球食物过敏的患病率在上升，根据世界过敏组织（World Allergy Organization）的数据，发达国家学龄前儿童食物过敏患病率高达10%［3］。在AD患儿中，食物过敏的患病率也显著增加，美国0~17岁儿童健康调查（National Survey of Children’s Health）的结果显示，有湿疹和无湿疹儿童食物过敏的患病率分别为15.1%和3.6%［4］。北美及欧洲AD患儿经食物激发试验证实的食物过敏患病率高达33%~63%［4-9］，中国＜2岁的中重度AD患儿经食物激发试验证实的食物过敏患病率为49.7%［10］。此外，多项研究显示AD患儿发生食物过敏的风险与其疾病严重程度密切相关。重度AD发生1种食物过敏的可能性是中度AD的3.42倍，多种食物过敏的可能性为11.67倍［11］。AD疾病严重度评分（SCORAD）≥20分的AD患儿对牛奶、鸡蛋等食物蛋白过敏的风险是SCORAD评分＜20分AD患儿的25倍［12］。AD越严重，持续时间越长，食物过敏发生率也越高［13］。同时，食物过敏也会影响AD发生。上海市6624例儿童的调查显示，食物过敏使AD患病的风险提高近3倍［14］。尽管AD与食物过敏具有明显的相关性，但两者之间是共病关系还是因果关系存在较大争议。近年的出生队列研究结果证实，AD发生在食物过敏之前，二者之间存在因果关系［13］。AD患儿常见的食物过敏原包括鸡蛋、牛奶、小麦、大豆、坚果、鱼等［15］。不同年龄AD患儿的食物过敏原有所不同，＜6月龄AD患儿与鸡蛋、牛奶和鱼过敏高度相关［15］。对150例＜2岁中重度AD患儿进行食物激发试验显示，66.7%、62.7%、39.0%的患儿分别对鸡蛋、牛奶、大豆过敏，24.1%对小麦过敏［10］。二、AD相关食物过敏的临床表现AD患儿食物过敏既可表现为单一的皮肤症状，也可表现为同时伴有其他系统的症状或特应性疾病［16］。根据发病机制不同，分为3类。1. 非湿疹样表现：由IgE介导的速发型过敏反应，通常在食物暴露后2h内出现症状，主要表现为皮肤红斑、全身潮红、风团乃至血管神经性水肿等，自觉不同程度瘙痒。此外，患儿常可同时出现其他系统症状，如恶心、呕吐、胃食管反流、拒食、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、消化道出血等胃肠道症状，喷嚏、流涕、鼻塞、声音嘶哑、喘息和咳嗽等呼吸道症状，眼睛瘙痒、结膜充血、眼泪增多和眶周水肿等眼部症状，甚至是心动过速、低血压、头晕或晕厥等过敏性休克症状等［17］。AD患者中40%~60%的食物过敏病例为非湿疹样表现［18］。此外，有些患儿可能在最初发生反应后6~8h出现短暂的麻疹样皮疹，并在数小时内消失，被认为是“迟发”的IgE介导的过敏反应［19］。2. 湿疹样表现：非IgE介导，而是由T细胞介导的迟发型过敏反应。通常在进食致敏食物后6~48h甚至数天后才出现症状［19-20］。主要表现为湿疹的复发即从缓解期进入发作期，或原有的湿疹损害进一步加重，出现新发皮疹或渗出等急性或亚急性湿疹的表现［21］。此外，部分患儿也可出现呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。此型表现发生于12%~30%的AD伴食物过敏患儿［9］。3. 混合型表现：是上述两种类型的混合，约40%的AD伴食物过敏患儿属于此种类型［22］。患儿往往在进食后很快出现IgE介导的速发症状，随后又在数小时或数日后继发湿疹表现，这类患儿大多合并特应性疾病，如过敏性哮喘或过敏性鼻炎等。三、AD相关食物过敏的诊断我国1~7岁AD患儿74.6%为轻度［1］，轻度AD患儿如没有食物过敏速发过敏反应史或不伴有消化道症状，则无需进行食物过敏筛查。但在以下情况则需要进行详细的食物过敏筛查：①患AD并同时有对一种或多种食物的速发过敏反应史；②持续中重度AD，即使无食物速发过敏反应史和可疑食物致湿疹反应史；③患者或家长确信食物是加重AD的触发因素（即使无明显速发过敏反应史）。AD患儿食物过敏的诊断需结合病史（包括详细过敏史和喂养史）、临床表现及相关辅助检查［包括皮肤点刺试验（SPT）、血清特异性IgE（sIgE）检测、特应性斑贴试验（APT）及口服食物激发试验（OFC）］进行综合判断［23-24］。1. 病史询问：对AD患儿病史询问应包括可疑的诱发食物及摄入情况、进食与症状发生的时间关系，既往症状（包括初次及最近一次发生的症状）及复发情况、受累系统，其他诱发因素如运动、药物等，特应性疾病家族史。准确可靠的病史对确定由IgE介导的速发型食物过敏有较高价值，但对食物过敏所致的AD迟发型湿疹样反应诊断价值有限。因此，当AD患儿存在以下情况时，应高度怀疑食物过敏的可能［25-26］：①既往曾有过食物过敏速发反应症状；②AD呈中重度；③AD经常规抗炎治疗仍不能控制，尤其是同时伴有肠道蠕动障碍（腹痛、呕吐、排便习惯改变）或生长困难。2. AD严重程度评分：AD患儿的食物过敏除表现为经典的速发反应症状外，40%~60%可表现为湿疹的复发或加重。因此，对病情严重程度的客观评价是诊断AD食物过敏的重要前提。目前用于AD严重程度的评估方法包括SCORAD评分、湿疹面积严重度指数评分、研究者整体评分等。SCORAD评分包含对客观体征和主观症状（瘙痒、睡眠）的评价，被临床广泛采用。3. 辅助检查：（1）SPT：用于诊断IgE介导的食物过敏，对大多数患者来说SPT是检测过敏最方便和经济的方法。但仅SPT阳性不能诊断食物过敏，其结果的解释必须结合病史，也无需进行盲目的饮食回避，应在暴露中观察。SPT阳性预测值＜50%，而阴性预测值＞90%［27］，但对＜1岁婴儿，SPT阴性结果需要排除假阴性可能。（2）sIgE检测：与SPT相比，sIgE结果可以客观定量分析，无体内试验的风险，不受AD皮损、药物治疗等因素的影响。sIgE检测和SPT的一致性为85%~95%［28］。sIgE 阳性表示患者对该抗原发生Ⅰ型变态反应，但不一定产生临床症状，这种情况称为致敏。sIgE水平越高，与临床的相关性越强。尽管多项研究建立了食物抗原sIgE阳性预测界点值，但在不同年龄、不同食物抗原之间存在较大差异［17，29-31］。（3）APT：对非IgE介导的食物过敏尤其是小麦过敏有一定诊断价值［32-33］。APT特异性高（＞90%），但敏感性较低。由于缺乏标准化的抗原，其临床应用受到限制［34］，目前仅推荐用于：①sIgE检测阴性的AD食物过敏患儿；②找不到诱因的严重或持续AD患儿；③多种sIgE阳性、但无法证实其与临床相关性的AD患儿［35］。（4）OFC：OFC是诊断食物过敏的最可靠方法，分为开放性、单盲及双盲OFC。其中双盲安慰剂对照食物激发试验是诊断食物过敏的金标准［36］。OFC存在严重过敏反应的风险，因此应在有抢救设施的医院完成，并在经验丰富的专科医生和护士监视下进行［37］。AD患儿在OFC前，需先诊断性饮食排除，严格回避可疑致敏食物4~6周，若疑为牛奶蛋白过敏，建议饮食回避期间使用完全无过敏原的氨基酸配方粉（AAF）替代。激发过程中，除观察速发过敏反应症状，每日需计算SCORAD评分。食物诱发出速发反应症状和/或SCORAD评分增加 ≥ 10分即为阳性。（5）其他检查：部分食物过敏患儿会出现外周血嗜酸性粒细胞升高，血常规检查可能有助于诊断。抗原特异性IgG4抗体检测：由于无症状食物过敏患儿及健康人群也可存在该抗体，一般不建议用于食物过敏诊断［38-39］。对伴有消化道症状者，如肠道蠕动障碍（绞痛、呕吐、排便习惯改变）、便血或大便潜血等，建议进行消化科相关检查。4. AD食物过敏诊断流程：见图1。图1. 特应性皮炎（AD）食物过敏诊断流程SPT：皮肤点刺试验；sIgE：特异性免疫球蛋白E；SCORAD：特应性皮炎疾病严重度评分；APT：皮肤斑贴试验四、AD食物过敏的管理对伴有食物过敏的AD患儿，在常规湿疹外用药物和/或系统治疗基础上，需要进行长期而细致的饮食管理。根据AD食物过敏发生的机制不同，饮食管理主要包括以下几方面：1. 基础健康管理：与所有慢性病患儿一样，营养缺乏和生长发育迟缓在伴食物过敏的AD患儿较健康儿童更为常见［40］。因此，对AD患儿生长发育的监测至关重要，包括身高、体重、头围（2岁以下婴幼儿）。此外，食物过敏和AD均会对患儿及其家庭生活质量产生负面影响，严重的睡眠障碍可能导致显著的心理问题（如注意力缺陷多动障碍），应定期进行评估。2. 皮肤屏障功能管理：皮肤屏障功能障碍在AD患儿食物过敏发病中起重要作用，因此AD患儿需要规范、正确地使用保湿润肤剂，以有效改善皮肤屏障，降低外源性抗原（包括食物过敏原）经皮致敏的可能性。3. AD患儿IgE介导的食物过敏饮食管理：如果有典型速发过敏症状发作史，同时有相应的实验室证据支持，应高度怀疑IgE介导的食物过敏。AD患儿应严格避免接触可疑食物，并需要定期随访以评估其过敏症状是否持续。同时，应该教育所有家庭成员和AD患儿如何识别过敏反应的征兆，家中常备抗组胺药；病历上注明就近医院紧急注射肾上腺素及其剂量（1∶1000肾上腺素0.01mg/kg肌内注射，儿童最大剂量0.3mg），反应不佳者可在5~15min后重复注射；对有严重全身症状或哮喘等其他危险因素的AD患儿，需要告知学校或早教机构［41］。4. AD患儿非IgE介导的食物过敏饮食管理：对AD患儿非IgE介导的食物过敏尚无特异性诊断检查，致敏食物的确定可根据食物日记（food diary）、诊断性饮食回避（diagnostic elimination diet）及OFC结果［13］。一旦明确食物过敏原与AD的关系，回避致敏食物同时兼顾营养需求则成为管理的重心。在未明确致敏食物前切不可盲目避食，以免患儿营养不良。当明确致敏食物后，应在完全回避致敏原的同时，寻找营养充足、安全可靠的替代品以满足患儿的生长发育需求。5. AD患儿牛奶蛋白过敏饮食管理：牛奶蛋白过敏的AD患儿除了回避牛奶蛋白之外，还需要采用AAF或深度水解蛋白配方粉（extensively hydrolyzed formula）替代［42-45］。纯母乳喂养儿和混合喂养儿的母亲应回避牛奶蛋白和奶制品。如母亲在回避牛奶蛋白和奶制品后，患儿经过规范抗炎治疗仍无效，可直接采用AAF喂养。建议每6个月重新评估患儿是否耐受牛奶蛋白［46］。见图2。图2. 牛奶蛋白过敏的特应性皮炎患儿饮食管理方案AAF：特殊氨基酸配方粉；eHF：深度水解蛋白配方粉；SPT：皮肤点刺试验6. 辅食添加：以往主张推迟食物过敏患儿的辅食添加，但来自GINI（German Infant Nutritional Intervention Program）［47］、LISA（Inuences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood）［48］、KOALA［49］等出生队列研究的证据显示，推迟辅食添加对预防食物过敏无效，而且缺乏有效证据证明6个月后推迟引入辅食可减少婴儿食物过敏风险。常规辅食（如大米、蔬菜、水果、猪/家禽肉类），无论母乳喂养还是人工喂养，均可与健康儿童一样在4~6月龄添加，以每3~5天不超过一种新食物的速度引入。酸性水果如浆果类、番茄、柑橘类和蔬菜与皮肤接触后可引起局部的口周反应，通常不会导致全身症状，因此不建议延迟摄入这类食物。对容易引起过敏的食物如牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、坚果、鱼、贝类，何时及如何引入目前尚无统一的意见。建议先在家中（非幼儿园或餐馆）少量品尝，如果没有明显的反应，可以逐渐增加摄入量，以每3~5天一种新食物的速度引入其他新的食物。对重度AD且在接受治疗后控制不佳的患儿，或者有可靠的食物速发反应史的患儿，建议向医生咨询确定辅食的引入［50］。7. 饮食监督（dietary supervision）：饮食限制的AD患儿及其母亲均需要接受营养评估，患儿还需接受定期生长监测，无监督的饮食回避会导致营养不良、生长迟缓、维生素缺乏甚至蛋白质营养不良症。8. 预后及随访：大多数对鸡蛋、牛奶、大豆和小麦发生IgE介导的速发型过敏反应的AD患儿，随年龄增长会逐渐耐受这些食物，少数可持续到成年。花生、坚果和鱼过敏倾向于持续到成年［51］。非IgE介导的食物过敏总体上预后更好，通常在5岁时达到耐受［52］。建议每隔6~12个月对牛奶和鸡蛋过敏的AD患儿进行复查，花生或坚果过敏应每两年复查1次［41］。五、小结中重度AD患儿食物过敏常见，其机制涉及IgE和非IgE因素。全面详细的询问病史和有针对性的辅助检查对确定AD患儿食物过敏和寻找致敏食物具有重要作用。对合并食物过敏的AD患儿需要综合管理，包括寻找诱发加重因素、加强基础护理、修复皮肤屏障和外用足够的抗炎药物及必要的系统治疗控制症状。饮食回避是治疗AD食物过敏的主要手段，应在严密监管下进行，并对患儿的营养状况、生长发育等进行实时监测，需要皮肤科医师、营养师、儿科医师等多学科合作。2021年08月12日1645
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郑敏主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 皮肤性病科 那么我们的患者朋友提出来怎么来确定是不是正品皮，大家好，我是浙江大学医学院附属第二医院的皮肤科郑诗关于腾讯皮炎呢，我们已经进行了很多年的研究，呃，也有许多规范化的这个标准，比如威廉姆斯之标准，在过去的几年当中呢应用比较广泛，那么还有张建中教授等提出的中国可以体验指标那么长，推荐用于成人或者青少年推荐的这种方式标准今天呢就给大家来介绍一下这些标准首先呢，我们来看一下规定博士标准，那么它有主要标准和次要标准，主要标准呢，就是一条皮肤瘙痒，那么次要标准的话呢，就是曲侧受累，包括这个中摸摸摸踝前颈部十岁以下的儿童，包括峡部的皮疹消喘或者过敏性鼻炎的病史或者父母有特应性皮炎的三近年来呢，全身皮肤干燥是由曲侧死者包括面部前额，四肢伸侧。 是怎么两岁前发病适用于大于四岁的患者那么确定诊断的话呢是主要标准，加上三条或者三条以上的四条标准，再就是方式，这种标准第一是病程超过六个月的对衬性的设置，第二行是特应性个人史或者家族史，包括史治过敏性鼻炎，哮喘，过敏性结膜炎，等第三呢，这个患者的血清啊，这种埃及一直呢升高或者外周血嗜酸性粒细胞升高格或者过敏性的特异性的ig养性，那么他这个过敏原特异性的ig检测2021年08月02日1153
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姚蕾副主任医师 吉林大学第一医院 皮肤科 特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。过去30年全球范围内AD患病率逐渐增加，发达国家儿童AD患病率达10% ~ 20%，我国AD患病率的增加晚于西方发达国家和日本［1］、韩国［2］，但近10年来增长迅速。1998年我国采用Williams诊断标准进行的流行病学调查显示， 学龄期青少年（6 ~ 20岁）AD的总患病率为0.70%［3］，2002年10城市学龄前儿童（1 ~ 7岁）的患病率为2.78%［4］，2012年上海地区3 ~ 6岁儿童患病率达8.3%［5］。2014年，采用临床医生诊断标准，我国12个城市1 ~ 7岁儿童AD患病率达到12.94%［6］，1 ~ 12月婴儿AD患病率达30.48%［7］。为了规范和指导AD的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组分别于2008年和2014年制定了我国第1版和第2版AD诊疗指南。近6年来，国内外AD的研究进展很快，为此，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和特应性皮炎协作研究中心组织相关专家对AD指南进行了修订，希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。 一、病因及发病机制AD的发病与遗传和环境等因素关系密切［8］。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素［6］，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常，其中Th2细胞活化为重要特征，还可有皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中聚丝蛋白（filaggrin）减少或缺失。环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式（过于卫生、西式饮食等）及环境暴露（环境污染、被动吸烟等）等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常，参与AD的发病［9-10］。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在AD的发病中发挥一定作用［8，11］。虽然AD的确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为，免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。Th2型炎症是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子［12］，主要由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞（innate lymphoid cells）等产生。在AD的慢性期，皮损中还可见Th1、Th17和Th22的混合炎症浸润［13］。Filaggrin等基因突变导致的皮肤屏障功能障碍使外界环境物质（如微生物和过敏原）易于侵入表皮而启动Th2型炎症［14］，朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞通过对变应原的提呈参与了这一过程［15-17］。Th2型炎症因子可以抑制角质形成细胞屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能［18］。AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱［19］，以及所导致的代谢等功能异常［20］，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展［8，11，22］。二、临床表现本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，但近来发现，晚发患者并不少见。该病呈慢性经过，临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。我国儿童AD患者病情严重度大多为轻度（74.6%），其次为中度（23.96%），重度较少（1.44%）［6］。根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（> 2 ~ 12岁）、青少年与成人期（> 12 ~ 60岁）和老年期（> 60岁）四个阶段。婴儿期：皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，后逐渐蔓延至四肢伸侧；儿童期：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变；青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样；老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病［23］。根据实验室检查特征和皮肤炎症模式，可将AD分为若干类型：①根据总IgE水平和是否有特异性IgE，分为内源型和外源型，内源型指血清总IgE水平正常（＜200 KU/L），无特应性疾病史，缺乏过敏原特异性IgE；外源型指以高水平IgE为特征，有个人或家族性的特应性疾病史及食物和/或吸入性过敏原特异性IgE水平增高［24］；②根据皮肤炎症模式，分为以Th2、Th22、Th17和Th1为主，或者几种混合的炎症模式，如儿童期AD以Th2型炎症为主，而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主，亚裔以Th2/Th17混合炎症为主［25］。AD患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼睑湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处湿疹、眶周黑晕、白色糠疹、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。部分患者可同时有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示，16.7%的AD患者同时患有哮喘，33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎，这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长［26］。此外，由于长期慢性炎症反应，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿性关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险明显增高［27-29］。三、AD的诊断如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准［30］和Williams标准（主要标准：皮肤瘙痒；次要标准：① 屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；② 哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③ 近年来全身皮肤干燥史；④ 有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于 > 4岁患者）。确定诊断：主要标准 + 3条或3条以上次要标准）［31］。我国学者康克非［32］、张建中等［33］和姚志荣等［7，34］也提出了诊断标准。张建中等［33］提出的中国AD诊断标准：①病程超过6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD。此标准在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。姚志荣等［34］提出的中国儿童AD临床诊断标准：①瘙痒；②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上3条即可诊断AD。典型的形态和部位（屈侧皮炎）包括儿童面部和肢端受累；非典型的形态和部位包括：①典型的湿疹样皮疹，发生在非屈侧部位（头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹）；②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。Williams标准在过去数年中应用较广。张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断，姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断。AD有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者临床表现不典型，勿轻易排除AD的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病（GVHD）等。AD严重度的评价方法较多，常用的有AD评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度（SCORAD：0 ~ 24分）、中度（SCORAD：25 ~ 50分）、重度（SCORAD：> 50分）。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。四、治疗与管理治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。（一）疾病管理与患者教育 由于本病是慢性复发性疾病，需要长期治疗，应建立起良好的医患关系，通过对疾病全程管理获得最佳疗效。患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。同时应与患者及家属详细分析寻找其发病病因和诱发加重因素（包括非特异性诱发因素，以及特异性过敏原诱发因素等），告知其回避策略。应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病。医生还应向患者解释药物使用的方法，可期望疗效和可能的不良反应等。在随访过程中，医生应当仔细观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，并通过维持治疗，尽可能长期控制症状，减少复发［35］。（二）基础治疗1. 洗浴：合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32 ℃ ~ 37 ℃，洗浴时间5 ~ 10 min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（约为6）［36］。如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠（0.005%漂白粉浴）以抑制细菌活性，有助于病情缓解［37］。洗浴频度以每日或隔日1次为宜。2. 恢复和保持皮肤屏障功能：外用保湿润肤剂是AD的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能［38-40］。保湿润肤剂不仅能阻止水分丢失，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度［41］。建议患者选用合适自己的保湿润肤剂［42］，建议足量多次使用，沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g［43］。 3. 改善环境：避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦，毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激，及时清除汗液对皮肤的刺激；避免饮酒和辛辣食物；避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为18 ℃ ~ 22 ℃；控制环境中致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等。4. 食物干预：据研究，5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼；青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物如苹果、芹菜、胡萝卜和榛果。如果食物和皮疹间的因果关系明确，建议避食4 ~ 6周，观察皮疹改善情况［44］，如患者既往无严重过敏反应史，必要时进行食物激发试验。除非明确食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食可导致营养不良。5. 避免接触过敏：变态反应性接触性过敏反应在AD患者中常见，发生率约6% ~ 60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物［45］。（三）外用药物治疗1. 外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）：TCS是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。TCS强度一般可分为四级（超强效：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；强效：0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏）［46］，初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。肥厚性皮损可选用封包疗法［47］。急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期（通常3 d，时间不超过14 d）湿包治疗，可快速有效控制症状，该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者［48-49］，但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”（proactive treatment），即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保湿润肤剂，能有效减少复发，减少外用糖皮质激素用量［50-51］。有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应，常常心存顾虑，甚至拒绝使用，医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，消除患者顾虑，提高治疗的依从性。 2. 外用TCI：此类药物是治疗AD重要的抗炎药物，推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发［52］。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度AD［53］，0.03%（儿童用）与0.1%（成人用）他克莫司软膏用于中重度AD。TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，大部分患者可随用药时间延长而逐步消失；部分患者（特别是急性期时）不能耐受药物刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后，转换为TCI维持治疗［54］。 3. 其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对AD也有效；生理氯化钠溶液及其他湿敷药物对于AD急性期的渗出有较好疗效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂软膏已在美国获批治疗2岁及以上轻度至中度AD［55］。（四）系统治疗1. 口服抗组胺药物：用于AD瘙痒的辅助治疗，特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗，必要时可以加倍剂量治疗；对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药，考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量（快速动眼期延迟并减少）及学习认知能力的影响，不推荐长期使用第一代抗组胺药，特别是儿童［56］。2. 免疫抑制剂：适用于重度AD且常规疗法不易控制的患者，使用时间多需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应［57］。环孢素应用最多，起始剂量3 ~ 5 mgkg-1d-1，分2次口服，控制病情后渐减量至最小剂量维持（0.5 ~ 1 mgkg-1d-1），疗程建议不超过2年；也可尝试环孢素间断治疗方法［58］。用药期间应监测血压和肾功能，有条件可检测环孢素血药浓度，用药期间建议不要同时进行光疗。甲氨蝶呤每周10 ~ 15 mg，可顿服，也可分2次服用。用药前应询问肝病史及饮酒史等。硫唑嘌呤每日50 ~ 100 mg，可先从小剂量开始，用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因分型检测，期间严密监测血象，若有血红蛋白和白细胞减少，应立即停药。3. 系统应用糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用，2014版美国AD治疗指南推荐用药剂量为0.5 ~ 1.0 mgkg-1d-1［59］。考虑到我国的实际用药情况，推荐剂量0.5 mgkg-1d-1（以甲泼尼松龙计），病情好转后及时减量停药，对于较顽固病例，可先用糖皮质激素治疗，之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用，以防止或减少不良反应的发生［57］。4. 生物制剂：Dupilumab是白细胞介素4（IL-4）/13受体α链的全人源单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13的生物学作用，对成人中重度AD具有良好疗效，已在欧美国家上市。用法为首次600 mg皮下注射，之后每2周300 mg皮下注射，4 ~ 6周起效，配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗，部分患者用药后可发生结膜炎［57］。5. Janus激酶抑制剂：Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递。口服和局部外用JAK抑制剂均显示了良好的疗效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4 mg/d加外用糖皮质激素16周治疗成人中重度AD，其EASI50应答率为61%［60］。Upadacitinib为选择性JAK1抑制剂，对成人中重度AD也显示出较好疗效；托法替尼（tofacitinib，选择性JAK1和JAK3抑制剂）软膏每天2次外用治疗轻中度AD，用药4周后73%的患者皮损清除或几乎清除［61］。6. 其他：在我国，硫代硫酸钠、复方甘草酸苷针剂用于急性发作期控制症状，但需要高质量循证医学证据证据。（五）紫外线疗法紫外线是治疗AD的有效方法，适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损，控制瘙痒症状及维持治疗。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线（NB-UVB）和中大剂量UVA1治疗，配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗，而UVA1可用于急性期控制症状［62］。光疗后应注意使用保湿润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法，日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗，紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。（六）瘙痒的治疗瘙痒是AD的最主要症状，可引起睡眠障碍甚至身心问题，影响患者生活质量，同时“瘙痒-搔抓”恶性循环可能诱发加重AD，控制瘙痒症状是AD治疗的主要目的之一。润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、生物制剂、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。对于慢性顽固性瘙痒（尤其夜间剧烈瘙痒）如上述治疗控制欠佳者，可尝试米氮平、普瑞巴林、帕罗西汀、纳曲酮等系统止痒药治疗，但要注意其不良反应［57，63］。（七）抗微生物治疗1. 抗细菌治疗：AD皮损存在金黄色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可减少金黄色葡萄球菌的定植率，只有在有明显感染征象时短期系统或外用抗生素治疗，系统性抗生素可根据药敏结果选择青霉素类或第一代头孢类抗生素，疗程一般1 ~ 2周；外用抗菌药物也以1 ~ 2周为宜，时间过长可能导致耐药和过敏的发生。2. 抗病毒治疗：AD患者容易发生严重病毒性皮肤感染，发生疱疹性湿疹时应积极给予系统抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。3. 抗真菌治疗：一种“头颈部”AD亚型或抗马拉色菌IgE阳性患者，马拉色菌可能参与其发病，外用或系统使用唑类抗真菌药可能有效［64］。（八）过敏原特异性免疫治疗尽管证据级别不高和研究的异质性较强，仍有较多的研究证实，尘螨过敏原特异性免疫治疗可有效改善病情，降低疾病严重度和减少复发次数，降低患者发生气道过敏的风险，尤其是对尘螨过敏且病情严重的AD患者［65-66］。建议治疗周期大于3年。（九）中医中药应根据临床症状和体征进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。（十）AD的阶梯治疗基础治疗：健康教育，使用保湿润肤剂，寻找并避免或回避诱发因素（非特异因素、过敏原回避等）。轻度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI对症治疗，必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症（荨麻疹、过敏性鼻炎）或止痒；对症抗感染治疗。中度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI控制症状，必要时湿包治疗控制急性症状；TCS/TCI主动维持治疗，NB-UVB或UVA1治疗。重度患者：住院治疗，系统用免疫抑制剂，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，短期用糖皮质激素（控制急性严重顽固性皮损），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治疗。参加讨论专家名单：曹华（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、陈涛（成都市第二人民医院）、陈雪（北京大学人民医院）、冯爱平（华中科技大学附属同济医学院附属协和医院）、耿松梅（西安交通大学第二附属医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、郭书萍（山西医科大学附属第一医院）、何焱玲（首都医科大学附属北京朝阳医院）、匡叶红（中南大学湘雅医院）、李春英（第四军医大学西京皮肤医院）、李巍（复旦大学附属华山医院）、李小红（郑州大学第一附属医院）、李政霄（西安交通大学第二附属医院）、梁俊琴（新疆维吾尔自治区人民医院）、梁云生（南方医科大学皮肤病医院）、刘宏业（山西医科大学第一医院）、刘玲玲（北京大学第一医院）、刘玉梅（广州市皮肤病防治所）、刘志（贵州医科大学附属医院）、龙海（中南大学湘雅二医院）、陆前进（中南大学湘雅二医院）、鲁严（南京医科大学第一附属医院）、骆肖群（复旦大学附属华山医院）、吕小岩（四川大学华西医院）、马琳（首都医科大学附属北京儿童医院）、沈柱（四川省医学科学院四川省人民医院）、施辛（苏州大学附属第二医院）、施仲香（山东省皮肤病性病防治研究所）、宋志强（陆军军医大学西南医院）、苏向阳（中山大学附属第三医院）、孙青（山东大学齐鲁医院）、汤建萍（湖南省儿童医院）、王傲雪（大连医科大学附属第二医院）、王惠平（天津医科大学总医院）、王建琴（广州市皮肤病防治所）、王明悦（北京大学第一医院）、王再兴（安徽医科大学第一附属医院）、夏育民（西安交通大学第二附属医院）、肖汀（中国医科大学附属第一医院）、谢志强（北京大学第三医院）、邢嬛（首都医科大学附属北京儿童医院）、熊瑛（临沂市人民医院）、徐子刚（首都医科大学附属北京儿童医院）、杨斌（南方医科大学皮肤病医院）、姚煦（中国医学科学院皮肤病医院）、姚志荣（上海交通大学医学院附属新华医院）、于建斌（郑州大学第一附属医院）、喻楠（宁夏医科大学总医院）、曾抗（南方医科大学南方医院）、张建中（北京大学人民医院）、张峻岭（天津市中医药研究院附属医院）、赵华（解放军总医院第一医学中心）、赵琰（北京大学人民医院）、赵作涛（北京大学第一医院）、朱威（首都医科大学附属宣武医院）、朱英华（大连市皮肤病医院）、邹颖（上海市皮肤病医院）2021年03月16日17451
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吴严主任医师 中国医大一院 皮肤性病科 执笔：牛旭平 审校：吴严春季多风，空气干燥，是皮炎的好发季节。经常有患者苦恼自己从记事起就开始反反复复皮肤瘙痒难忍，有时甚至会有渗出流水，让人尴尬无比；久治不愈，令人十分抑郁。对此，你应该提高警惕，这或许不是普通的皮炎，而是特应性皮炎。什么是特应性皮炎呢？特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)，也称“异位性皮炎”、“遗传过敏性皮炎”，是一种与遗传过敏有关的慢性、复发性、炎症性皮肤病，表现为多形性皮损伴渗出倾向，有剧烈瘙痒，严重影响生活质量，常伴发哮喘，过敏性鼻炎。特应性皮炎发病与什么因素关系密切呢？本病的发病机制目前尚未完全阐明，一般认为是遗传因素与环境因素相互作用并通过免疫途径介导该病的发生发展。那都叫特应性皮炎，我现在的皮炎怎么和小时候长得不一样呢？特应性皮炎呈慢性经过，在不同的年龄阶段有不同的临床表现，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒，通常可分为婴儿期、儿童期、青年成人期、老年期。婴儿期：皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，后逐渐蔓延至四肢伸侧。儿童期：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，皮损往往呈慢性期表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。青年成人期：皮损与儿童期类似，也以慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样。老年期：是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病。那你怎么确定我的皮炎就是特应性皮炎呢？关于特应性皮炎，我们已经进行了很多年的研究，也有许多规范化的诊断标准，比如Williams诊断标准，在过去数年中应用较广，还有张建中教授等提出的中国AD诊断标准，推荐用于成人/青少年AD的诊断，称为张氏诊断标准。得了特应性皮炎，我该怎么办呢？由于特应性皮炎主要与遗传因素及外界环境密切相关，故其治疗的目的主要针对于缓解或消除临床症状，消除诱发及加重因素，减少和预防复发。正规和良好的治疗及疾病管理可使特应性皮炎症状完全消退或显著改善，可提高生活质量。所以一定要规范化治疗，不能因为久治不愈就丧失信心，以致发生其他并发症，严重影响生活。目前的治疗是根据临床症状进行对症治疗，具体包括： 基础治疗：健康教育，使用保湿润肤剂，寻找并避免或回避诱发因素（非特异因素、过敏原回避等）。 轻度患者：根据皮损及部位选择糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司、吡美莫司等）治疗，必要时口服抗组胺药治疗合并症（过敏症如荨麻疹、过敏性鼻炎）或止痒；若合并感染时可外用或口服抗生素治疗。 中度患者：根据皮损及部位选择糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂控制症状，必要时药水湿包治疗控制急性症状；糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂主动维持治疗，光疗（NB-UVB或UVA）治疗。 重度患者：住院治疗，系统用免疫抑制剂，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，短期用糖皮质激素（控制急性严重顽固性皮损），生物制剂（如Dupilumab），光疗（UVA或NB-UVB）治疗。 对于特应性皮炎，基础治疗及预防很重要，包括特应性皮炎症状完全改善后，仍需要日常进行基础护理，以保证皮肤屏障功能处于最佳状态。参考文献：[1]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组.中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）[J].中华皮肤科杂志.2020.[2]张学军，陆洪光，高兴华等. 《皮肤性病学》（第八版）[M].北京：人民卫生出版社，2013. 声明：此文章内容及图片源于参考文献及网络，文中内容仅供大家参考交流，如有侵权请联系作者删除。作者简介：牛旭平，山西医科大学附属太原中心医院副主任医师、硕士研究生导师，山西医科大学附属太原中心医院皮肤性病科副主任。2018年意大利锡耶纳大学医院进修学习。山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才，山西省医学会第十届皮肤性病学专业委员会委员，山西省专家学者协会医学分会皮肤性病学专业委员会总干事，山西省专家学者协会医学分会皮肤性病学青年专业委员会副主任委员，等。主持国家自然科学基金项目1项，省级课题1项，发表论文20余篇，其中SCI论著14篇。获得山西省科学技术奖二等奖2项，三等奖1项。中国医科大学在读博士，师从中国医科大学附属第一医院皮肤科吴严教授。2020年04月12日1892
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张斌主任医师 河南科大二附院 皮肤病医院 特应性皮炎是儿童常见的过敏性皮肤病，这种孩子随着年龄的增长容易合并过敏性鼻炎和过敏性哮喘，所以早期持续的干预管理非常重要，家长怎么判断孩子患有特应性皮炎呢？有一下几个症状可以帮助大家判断： 1从小害到大的湿疹，孩子经常因为过敏去看医生，多诊断为湿疹，这时候要考虑特应性皮炎的可能性。 2眶周 口周 耳周脱屑性红斑 3胳膊窝 腿窝湿疹 4干皮症 最大的表现就是每天晚上脱衣服剧烈的抓挠。 5一定伴有剧烈的瘙痒，这种孩子小时候可能胖，长大了一定瘦，脾气急躁，当然都非常聪明。 6实验室检测高Lge，过敏原，食物不耐受多有明显异常，一定要关注，这牵涉到长期管理的问题。2020年03月04日2580
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