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王珏主任医师 福建省立医院 儿科 1.支气管镜检查是一种什么检查？支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。目前检查所用内镜一般是软性支气管镜，又称可弯曲支气管镜。2.什么是支气管肺泡灌洗？支气管肺泡灌洗是一种用于诊断或治疗肺部疾病的方法，采用支气管镜插入支气管和某一段肺部组织中，吸出的灌洗液可进行细胞、微生物、免疫等各项检查，有利于协助诊断病因。同时，反复灌洗也可以促进肺泡异物、炎症或免疫反应产物的排出，进而达到治疗目的。3.支气管镜检查的适应症和禁忌症有哪些？对于患有肺炎支原体肺炎的儿童来说，支气管镜检查的适应证包括：重症支原体肺炎、大叶性肺实变或大面积肺实变、塑形性支气管炎、粘液栓导致肺不张等。支气管镜检查的禁忌症是相对禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用；已发生坏死性肺炎时，除非怀疑有塑形支气管炎，一般不建议进行。4.肺炎支原体肺炎患儿采用支气管镜检查及肺泡灌洗的必要性儿童的支气管发育不成熟，管腔相对狭窄，肺炎支原体感染后导致黏膜肿胀、分泌物堆积等，容易造成气管堵；再者，今年流行的肺炎支原体大环内酯类抗生素耐药率高，且低龄儿童抗生素的替换受到限制，导致重症支原体肺炎发生率高；因此，在符合适应证的情况下，应尽早启动支气管肺泡灌洗治疗，支气管肺泡灌洗能稀释分泌物使其排出，疏通气管缩短病程，降低重症肺炎导致各类后遗症的概率。支气管镜检查毕竟是一种有创的检查/治疗，冲洗肺部有损伤黏膜等的风险；但是，延误治疗导致疾病进展，则可能导致闭塞性支气管炎、塑形性支气管炎、支气管扩张等并发症，给患儿健康带来长期影响。2023年11月11日
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刘磊主治医师 章丘区妇幼保健院 儿科 最近肺炎支原体还是很厉害，虽然CT不是必要检查，但很多时候会进行这个检查，那怎么看呢？咱们今天说说，哈哈，是不是越讲越难了？一、CT的一些基础知识先讲讲肺部CT的基础知识。大家看上图，能看到左右两个黑色的是肺部，因为里面充满气体，密度最低。和胸片一样，在位置上，左右也是相反的，如咱们标识所示。密度越高，颜色越白，如上图能看到，纵隔里面，是心脏血管等结构，所以是发白一些，肺内血管也是发白些，如上图红色箭头所示。上图中最白的就是骨骼了，比如标脊柱的部位，是密度最高的。好了，看炎症的最基础知识大家知道了，然后进阶一下。肺包括肺实质和肺间质，肺实质是肺的功能部位，就是进行肺换气的部位，记住是肺泡就行了，肺泡外面包绕着毛细血管网，氧气进入血液，二氧化碳从血液进入肺泡再排出。肺间质就是支撑和营养肺泡的各种结构，比如支气管、血管、结缔组织等。从这里可以知道，肺实质，也就是肺泡在CT上是看不到的，因为里面都是气体；而肺间质，里面要么是血液，要么是液体，要么是实际的组织，在CT上是能显示出来的。大家熟悉的肺纹理就是肺血管、各级气管构成的，像树枝一样，从肺门像外扩散开来，如下图所示：上图是向气管内打入了造影剂，所以显示的这么清楚。当有炎症时，会有炎性渗出，会有炎症部位的增生等问题，这样本来是气体的地方有了渗出的液体，那密度会增高，颜色会从黑变的发白，炎症越厉害，气体越少，那就越白；本来薄的地方，因为增生会变的厚，白的范围更大。好啦，以上看完，看炎症的稍高阶知识也掌握了。那肺部炎症时，都有哪些部位有炎症呢？所有结构都可能会有，从气管开始，到最末端的肺泡都可能有炎症。之前根据炎症部位，分为大叶性，小叶性，间质性肺炎，认为细菌导致的多是大叶性的，病毒导致的多是间质性的，青壮年多是大叶性的，儿童多是小叶性的。目前按照这样分只认为是哪个部位有感染，不能通过这个分类，考虑或者明确是什么感染。儿童多是小叶性的，所谓小叶，就是肺小叶（pulmonarylobules）的意思，是一个细支气管连同它的分支和肺泡组成，如下图方框内所示。当支气管出现炎症时，蔓延到肺泡，整个小叶感染了，就是小叶性肺炎，会累及多个小叶，称为小叶性肺炎，因为这些发炎的小叶，多以支气管为中心，也叫支气管肺炎。因为支气管走形和重力的作用，小叶性肺炎多出现在下肺，但不局限在下肺。这些小叶炎症多是散在的，但也可能融合成大片。当炎症累及一个肺叶时，称为大叶性肺炎，这个多是肺炎链球菌引起，肺泡起病，肺泡间蔓延，很容易炎症蔓延到整个肺叶，多在中、下叶出现，如下图所示，右肺中叶就是大叶性的肺炎，左右就是小叶性的。那这些肺炎症时，CT上是什么样子的呢？开始可能是磨玻璃样改变（Groundglassopacity，GGO），密度有增高一些，但还不是太高，如下图所示：上图是一个5岁男孩，肺炎支原体感染时的CT结果，能看到在箭头处，这一整片都是模模糊糊的，不是纯黑的，但也不是太白。这种磨玻璃改变，多沿着支气管走形，密度增高，但不会盖住正常的肺组织，肺纹理是能看到的。然后就是磨玻璃病变形态不一，弥漫性，斑片样，大片样的都有。当出现支气管及其周围的炎症时，也就是小叶性肺炎时，会出现多发的片状密度增高影，如下图白色箭头处所示：除了箭头处外，其下方那个也是密度增高影，左右也能看到多处。当炎症变得严重，细支气管和肺泡里面的气体没了，被炎性液体充满后，就称为肺实变了。肺实变的密度高，其内是看不到肺纹理的，但是因为支气管内的气体还有，所以能看到黑黑的支气管，称为空气支气管征。上图是5岁女孩，A图显示，右上肺实变，里面的肺纹理是看不到的，能看到充气的支气管；B图是治疗10天后的CT结果，能看到实变有些好转。上图是10岁女孩，肺炎支原体感染后的CT，能看到右肺中叶实变，里面能看到充气支气管征。除了肺叶的实变，小叶性肺炎时，也有实变，如下图所示：上图能看到右上肺很正常，而右下肺，整个都是处于磨玻璃样的状态，并且有好多斑片样密度增高影，提示小叶性肺炎。上图箭头处，也是实变，考虑小叶性肺炎。以上知识点是肺实质炎症的CT表现，当然不全，但是已经够用了。下面说说肺间质的表现。关于间质性肺炎，这里看下图比较清楚，最后一幅是间质性的，前面两个分别是大叶性，小叶性的，最后这幅是不是看着肺纹理增粗模糊，有些网状结构，脏了吧唧的？间质性病变就是细小支气管壁和走位肺泡壁的炎症，所以，才出现上面X线中整个肺纹理增多、模糊，广泛的网状影，严重的有肺间质纤维化。当在CT上有间质性病变时，会有胸膜下线，也有网格状、细网格状改变，严重时会出现蜂窝样改变，如下图所示：上图能看到，白色箭头提示胸膜下线，比较轻，是由于肺泡萎缩等早期间质病变。上图能看到，在两个红圈里面，能看到大量的细网格样的改变，这个是小叶内的间质增厚。上图的左肺，就是红色圈内，能看到都是蜂窝样的改变，这种非常严重，不可逆改变，提示肺泡破裂，肺组织失去正常结果。在黄色圈内，能看到小叶间质增厚，大网格改变，不是非常典型，下面这个非常典型：二、肺炎支原体肺炎的CT表现肺炎支原体感染后，肺部表现多样，大叶性，小叶性，间质性都可能出现，所以，肺CT做出来，也是什么表现都有，咱们看一下：先看，再看下面的解读啊。图片一看就是右肺，能看到右肺下叶有磨玻璃改变，就在下图红色圈里面，然后黑色弯曲箭头是小叶的实变，黑色箭头是小叶中心的密度增高影。除了这些之外，黄色圈内考虑是树芽征，提示支气管有增厚、炎症，考虑支气管炎和肺炎；蓝色区域其实也是实变，和黑色弯曲箭头一样。嗯，咱们能分析到这里就行了，能明确是肺炎，得好好治疗就够用啦，剩下的，就请放射科老师给报告吧。2023年10月17日345
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 首选的诊断检测是肺炎支原体分子检测（NAAT），敏感度和特异性高（80-100%），并且能在病程早期检测出。但是，阳性结果需要结合临床表现来解读，仅仅是阳性结果可能是无症状携带者。单次的肺炎支原体IgM或者IgG测试，敏感度和特异性都比较低，且无法在感染早期检测出。因为在肺炎支原体感染后，血清IgM在感染后7-9天出现，血清IgG在感染后3周左右出现。但在感染结束后，血清IgM依然会持续存在数月，而血清IgG持续时间可能长达数年。血清学抗体的测试的金标准是对比急性和恢复期的血清标本，如果恢复期的抗体滴度是急性期的4倍则可以诊断，但是测试的时间跨度较长，对临床的帮助比较小。2022年11月09日884
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 肺炎支原体肺炎大多数临床及影像医生都能比较好的掌握，但仍有部分医生对其特点了解不够，下面针对肺炎支原体肺炎几个特殊的特点来学习，助大家更好的鉴别支原体肺炎。秘籍1：常出现集中发病、可传染支原体肺炎主要经飞沫传播，儿童和青年发病率较高，秋、冬季节发病较多，通常为散发性，偶尔流行。容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境、常见家庭成员间集中发病。最近的一项包括亚洲地区在内的全球性社区获得性肺炎（CAP）病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%。说明肺炎支原体感染很常见。秘籍2：临床症状和体征比较特殊肺炎支原体感染人体后，经过1~3周的潜伏期，继而出现症状，但约1/3的病例也可无症状。典型表现为阵发性刺激性干咳，夜间为重，常持续4周以上，多伴有显著咽痛，偶有痰中带血；肺部阳性体征较少（多为咽部及耳鼓膜充血）；同时，肺炎支原体被公认为可引起广泛的肺外表现，可以影响到几乎每一个器官。以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等。秘籍3：化验检查比较特殊支原体肺炎的血常规WBC绝大多数正常，中性粒细胞正常，淋巴细胞正常（即使是老年人也正常），单核细胞轻微增高比较常见，CRP轻微升高、PCT正常或极轻微升高（＜1）。肺炎支原体抗体IgM、IgG增高有诊断意义。小Tips2006年日本呼吸协会制定的CAP诊治指南首次尝试推荐了以临床特征为主的非典型肺炎和细菌性肺炎的鉴别诊断标准(主要针对轻至中度肺炎)，并认为其对非典型肺炎(肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎)的敏感性和特异性达到77.0%和93.0%。日本呼吸病学会制定的非典型肺炎诊断标准:1.年龄小于60岁；2.没有或仅有轻微的基础疾病；3.顽固性咳嗽；4.胸部体格检查无明显异常；5.无痰或快速诊断试验未发现病原；6.体外周血白细胞计数＜10×109/L。▲满足上述6条中的至少4条应考虑为非典型肺炎，敏感性为77.0%，特异性为93.0%。▲满足上述1～5条中的至少3条应考虑为非典型肺炎，敏感性为83.9%，特异性为87.0%。秘籍4：影像表现比较特殊影像表现一：支气管壁光滑均匀增厚红圈内支气管壁光滑均匀增厚，右肺中叶磨玻璃结节沿支气管分布。红箭头所指左肺上下叶各见一支气管壁光滑均匀增厚，其远端无病灶（树芽征），不符合结核及曲霉。红箭头所指支气管壁光滑均匀增厚，其附近见结节及磨玻璃影，符合支原体肺炎。影像表现二：树雾征在血管支气管所形成的树周围，见磨玻璃结节或片状磨玻璃影，整体构成所谓的树雾征，此征象在支原体肺炎中非常常见。影像表现三：树芽征同一病例的不同层面，左肺下叶胸膜下树芽征，这么典型树芽征在支原体肺炎很少见。影像表现四：实变影14岁男孩，发热咳嗽5天。支原体肺炎的病灶无论实变还是磨玻璃结节，始终位于支气管周围，随着时间延长，实变内支气管通气征消失。影像表现五：病灶往往从肺门向肺野延续（病灶位于支气管周围的缘故）本例左肺上叶能判断支气管肺炎，再进一步判断微生物有困难，但右肺下叶背段就提示支原体肺炎（支气管管壁均匀光滑增厚、以及周围磨玻璃结节）。影像表现六：阴刻样反晕征男，17岁，发热、咳嗽4天，于2018-11-26就诊，血常规正常。支原体抗体1：640。左肺下叶病灶呈阴刻样反晕征。男，25岁，高热咳嗽5天，无痰，血常规正常，1周后支原体抗体IgM1:320。左肺下叶病灶呈阴刻样反晕征。影像表现七：中老年人支原体肺炎的影像表现：轻度纤维化女，63岁，发热6天，血常规正常，淋巴细胞绝对值1.74×10^9/L，影像表现：支气管肺炎的实变+纤维化+支气管壁光滑均匀增厚。女，64岁，发热近2周，最高体温38.4°C，血常规正常，淋巴细胞绝对值1.47×10^9/L。影像表现：支气管肺炎的磨玻璃影+纤维化+病灶从肺门向肺野延续。老年男性，咳嗽咳白痰10天，发热5天，血常规正常，淋巴细胞绝对值1.54×10^9/L（1.1-3.2），单核细胞绝对值0.64×10^9/L（0.1-0.6）。影像表现：呈现轻微纤维化的磨玻璃结节及片状影沿支气管分布，可见支气管壁光滑均匀增厚。2022年07月27日1124
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张松林副主任医师 河南省儿童医院 呼吸科 嗯，大家好啊，今天继续给大家科普关于肺炎支原体方面的知识。 那么我们在门诊上啊，经常的啊遇见。 这个查这个肺炎支原体IGM阳性啊，然后的话就是说。 给孩子啊，治疗。 那么但是有些家长的话，就是说通过这个啊治疗之后的话。 那么他可能会有一个疑惑，就是说需要不需要复诊呢？需要复查一下。 那么可能的话，你过个一周两周复查，那么这个抗体还是个阳性啊，有些大夫可能说啊，你继续再用一个疗程啊，有些大夫可能说不需要用了。 那么今天给大家重点讲一个什么问题呢？就说这个。 抗体阳性啊，就说到底啊，是怎么去。 啊，看这个问题。 那么是这样的啊，如果说是我们单独的在临床上查这个肺炎支原的IGM抗体，如果说是有临床表现。 所谓的表现就是有呼吸道的症状，咳嗽啊，发烧啊，咳痰呐，或者喘息啊。 啊，我们临床上比较常见的，常用的可以用阿奇霉素啊，抗支原体感染。 那么至于几个疗程，那么后面的话，我们可以重点的再去讲一点。 那么，但是家长有一个疑惑，就是说需不需要复诊复查的问题。 啊，所以说我给大家说一下啊，科普一下，就是说这个肺炎支原体IGM这个抗体啊。2022年05月14日448
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张松林副主任医师 河南省儿童医院 呼吸科 嗯，大家好啊，我是儿科张医生啊，今天继续给大家科普一下肺炎支原体相关方面的知识。 那么我们在呼吸科门诊呢，呃，查这个肺炎支原体啊，这个方法。 我们是用指尖血查这个肺炎支原体IGM抗体。 其实在临床上，我们查肺炎捐的方法是很多的。 那么最常见的话，一个就是查这个。 啊？ 啊，IGM抗体，那么第二种方法的话，我们在临床比较常见的是。 啊，这个抗体的话，其实它是一个定性的一种方法。 那么还有一个的话就查这个。 啊，肺炎支原体的这个低度，那么这个低度的话，它是一个啊，就是一个半定量的一个方法。 那么还有的话，我们第三种方法比较常用的话，我们是查这个肺炎支原体的核酸，那么核酸里面的话，我们有可以查这个DNA或者是RNA。 那么第四种方法的话，我们可以啊做这个。 这个支原体的培养。 那所以说大致的话，查支原体的话，就是这四种方法，第一个是查这个。 IGM抗体。 那么第二个的话，就是查这个支原体抗体的低度，那么第三个的话就是查核酸RNA和DNA，第四个是就是做这个支原体的一个病原菌的培养。 那么首先的话，我们在临床上，那么这几种方法都是2022年05月14日476
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 今年肺炎支原体感染患者较多，不少患者表现为肺炎支原体肺炎。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。一、流行病学目前国内多项成人社区获得性肺炎（CAP）流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。一项包括亚洲地区在内的全球性CAP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高。在一项7个城市12家医院参加的全国性成人CAP致病原调查中，肺炎支原体肺炎的比例达到20.7%，超过肺炎链球菌，成为成人CAP的首要致病原。肺炎支原体肺炎的“流行”具有如下特点：①流行规律：广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3～6年发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率是非流行年份的数倍。②时间：流行较少受到气候和季节的影响，但在美国绝大多数的暴发流行都发生在夏末秋初，而我国秋冬季发病率较高，这可能与秋冬季室内活动增多、空气流通差及人员接触密切有关。③传播地：易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病。④传染源：肺炎支原体肺炎患者和肺炎支原体携带者，经飞沫和直接接触传播，潜伏期2～3周，潜伏期内至症状缓解数周都有传染性。⑤年龄：可发生于任何年龄，但在青壮年、无基础疾病的CAP患者中所占比例更高。⑥耐药率：肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的重要特点。二、临床表现潜伏期为1～3周。发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等。阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性哕音。三、肺部影像学表现肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影，胸腔积液少见。与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4～6周才能完全吸收。四、病原学诊断1.分离培养：诊断MP可靠标准，但由于常规培养时间长、检出率低、技术要求高等原因，对早期诊断意义不大。2.血清特异性抗体检测：目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。①传统检测方法：明胶颗粒凝集试验（PA）和补体结合（CF）试验，但无法区分免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM），抗体滴度受IgG的影响较大，升高时间偏晚，高滴度抗体持续的时间较长。②酶免疫测定试验（EIA）或免疫荧光法（IFA）：可以分别检测特异性IgG和IgM，其中特异性IgM在感染后第1周即可出现，在感染后3周达到高峰，对早期诊断更有价值，但部分反复发生肺炎支原体感染的成年患者，特异性IgM可能持续阴性，因此，即使肺炎支原体特异性IgM多次阴性，也不能排除肺炎支原体急性感染。③判断标准：“金标准”——急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低，均可确诊肺炎支原体感染。PA特异性抗体滴度≥1：160，或CF试验特异性抗体滴度≥1：64，或特异性IgM阳性，也可作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。3.血清冷凝集试验：阳性率仅为50%左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可诱导血清冷凝集素的产生，因此，血清冷凝集试验结果只能作为诊断肺炎支原体感染的参考。4.核酸诊断：基于核酸技术的肺炎支原体检测方法，如聚合酶连反应（PCR）、实时PCR等，具有快速、简便、敏感度高的特点，但感染后肺炎支原体的持续存在、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性。5.其他辅助检查：①外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者可升高；②C反应蛋白多明显升高；③降钙素原不能用以区分MP和非MP病原。五、抗感染治疗肺炎支原体肺炎（MPP）有自限性，早期使用适当抗生素可减轻症状及缩短疗程，通常疗程10~14d，难治性病例延长至3周，不宜将肺部阴影完全吸收作为停药指征。可用于治疗肺炎支原体肺炎的常用药物有大环内酯类、氟喹诺酮类和四环素类。这其中，氟喹诺酮类药物由于能影响骨骼发育，应避免用于18岁以下的未成年人。四环素类药物会导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，所以不宜用于8岁以下患儿。大环内酯类抗生素成为目前治疗儿童肺炎支原体肺炎的首选药。大环内酯类抗生素的作用机制是与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制MP蛋白质的合成。大环内酯类药物属于生长期抑制剂，并在高浓度时对敏感菌株具有缓慢杀菌的作用，易进入白细胞和巨噬细胞，在体内与宿主防御机制产生潜在协同作用。此外，大环内酯类药物还具有抗炎作用、调节气道分泌、免疫调节相关抗微生物效应、激素节省、抗病毒效应等抗菌外作用。过去，大环内酯类抗生素是目前治疗MPP的首选药物，其中阿奇霉素及克拉霉素等新型大环内酯类药物具有半衰期长、用药次数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，与红霉素相比，患者的依从性和耐受性更好，临床应用更有优势。随着大环内酯类抗生素的广泛使用，其耐药问题日渐突出。研究显示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%～60.4%，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长。对此，《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2010）》建议：对于大环内酯类抗生素治疗72h仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类抗生素耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌证，可换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素。新版《成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016）》已将阿奇霉素等大环内酯类抗生素作为治疗MPP的次选药物，将喹诺酮类和四环素类药物作为目前成人MPP首选药物。具体推荐如下：对于儿童患者，由于四环素类药物和喹诺酮类药物存在不良反应风险，8岁以下儿童应优选阿奇霉素，而8岁至18岁患者则应优选四环素类。与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素仍然对肺炎支原体保持了良好的体外抗菌活性。喹诺酮类药物作用的靶点为MP的DNA回旋酶及拓扑异构酶Ⅳ。左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗成人肺炎支原体肺炎的理想药物。诺氟沙星和依诺沙星等对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜作为肺炎支原体肺炎的常规治疗药物。虽然环丙沙星对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比没有优势，因此，也不推荐常规用于肺炎支原体肺炎的治疗。四环素类抗生素作用于核糖体30S亚基，抑制MP蛋白质合成，可选药物包括了多西环素、米诺环素，替加环素等。替加环素虽然对肺炎支原体有作用，但作用强度不如米诺环素和多西环素，目前主要用于超级耐药菌，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌、泛耐药鲍曼不动杆菌的治疗。最后，让我们看看常用抗肺炎支原体的药物的使用注意事项：2022年01月15日1845
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 肺炎支原体（MP）是临床常见的致病原，除了可能导致肺炎，还可能导致鼻咽炎、鼻窦炎、中耳炎、咽扁桃体炎、气管支气管炎、细支气管炎和肺炎等。MP感染机体后,体内可产生特异性的IgM、IgG、IgA类抗体。IgM抗体一般在感染后4～5天出现，2～3周后达高峰，持续2～3个月甚至更长，可作为近期感染的诊断指标。IgA抗体在MP感染早期迅速上升，由IgM型转换产生，7～14天至峰值水平，其变化与IgM基本一致。IgG抗体出现较迟，一般于感染后14天左右出现，其浓度峰值在感染后的第5周，一般提示有既往感染。MP总抗体（IgM、IgG、IgA），是实验室常用的诊断MP感染的血清抗体测定法，血清抗体滴度≥1:160，可以作为MP近期感染或急性感染的参考标准。实验室Mp血清学检测结果的判读：（1）PA（颗粒凝集法）抗体滴度≥1∶160：提示近期或现症感染。（2）只有IgM抗体（+）：提示近期感染。（3）只有IgM及IgA（+）：提示现症感染。（4）只有IgG抗体（+）：提示既往感染。（5）IgM、IgG及lgA均为（+）/IgM及IgG（+）/lgA及lgG（+）：提示现症感染或近期感染。（6）间隔2～4周双份血清抗体亚型转化/血清抗体水平4倍及以上增加或降低：确诊Mp感染。注意：免疫低下、缺陷人群，产生抗体能力较低的婴幼儿。可能不产生或产生低滴度的抗体。同时部分治愈患者体内会持续阳性。2020年06月11日8136
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】支原体肺炎【英文名】mycoplasmal pneumonia【缩写】 【别名】acute interstitial pneumonitis；Eaton's pneumonia；Eaton 病原 肺炎；primary atypical pneumonia；伊顿肺炎；伊顿氏肺炎；原发性非典型 肺炎；原发性非典型性肺炎 【ICD 号】B96.0【概述】支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾称原发性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性 痰(偶有血痰)。肺部体征多不明显，但易引起肺外多系统受累，也可威胁生命 或死亡。好发于儿童或青少年，约占肺炎总数的 15%～30%，流行年可高达 40%～60%；一般预后良好，为自限性疾病。【流行病学】 1.传染源 主要为急性期患者及病愈后带支原体者。传染性以病初 4～6 天 最强，3～5 周后消失。 2.传播途径 肺炎支原体由感染者呼吸道分泌排出，随飞沫通过空气或气 溶胶而传播。 3.人群易感性 普遍易感。学龄儿童和青少年患者较多，5～10 岁者最 多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。 4.流行特征 本病呈世界分布，以温带为主。全年均有发生，以秋季为 主。呈周期性流行，间隔约 4～5 年，发病数可较常年高 3～5 倍。本病多在家 庭、军队、学校或集体住宅区内流行，或呈地区性流行。 【病因】肺炎支原体，曾名为类胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒与细菌之间的 一种没有细胞壁的病原体，可通过细菌滤器。在琼脂培养基中生长时，需要含 胆固醇的酵母浸出液及 20%马血清。其菌落很小，很少超过 0.5mm，肉眼不易观 察。在显微镜下菌落呈圆形均匀的颗粒状，外围有透明带。MP 呈球形、杆状和 丝状等多种形态。仅有由三层膜组成的胞浆膜，革兰染色呈阴性。胞质内含核糖体和双股 DNA。在有氧或无氧条件下生长较其他支原体为慢，接种后 5～10 天才能见到。能发酵葡萄糖产生乳酸，能产生过氧化酶类溶血素。 肺炎支原体基因组 DNA 全序列长 835 及 849Kbp，分子量 5.1×10 。 P 蛋白是肺炎支原体的膜表面蛋白质，分子量为 170KD，具有抗原性和免 疫原性，对黏附细胞与致病起重要作用。其基因序列已全部阐明，位点特异的 13 肽亦已合成。 肺炎支原体的核糖体大小约为 70s，内含 5、16 及 23s3 种 rRNA，并有 50 种左右的蛋白质，其中 16s rRNA 有较保守的重复序列，且有种属特异性，常被 用于探针杂交分型及 PCR 分型。肺炎支原体对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和 力，对青霉素耐药，对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。 【发病机制】 目前认为，其发病机制主要由于支原体穿过宿主呼吸道黏膜表面的黏液纤 毛层，黏附于黏膜上皮细胞上，此黏附作用与肺炎支原体表面的 P 蛋白的末端 结构有关。当此黏附因子附着于呼吸道黏膜上皮细胞时，释放的有毒代谢产物 可导致纤毛运动减弱，细胞损伤。 感染肺炎支原体后，可引起体液免疫和细胞免疫反应。体液免疫应答先出 现特异性 IgM 抗体，然后出现 IgG 抗体，持续较长时间。鼻咽部局部产生的分 泌性 IgA 抗体，能有效地抑制肺炎支原体与呼吸道上皮结合。呼吸道 IgA 抗体 比血清中抗体对宿主的免疫状态有更直接关系。在感染防御上局部抗体甚为重 要。局部免疫除 IgA 外，局部细胞免疫也发挥作用。因为初次感染使幼儿致 敏，促使再次感染时发生较重的临床表现，表明本病与感染肺炎支原体后机体 产生超敏反应的关系。 病理改变主要为支气管炎、毛细支气管炎及间质性肺炎。管壁水肿、增 厚、有浸润斑。支气管及细支气管内有黏液甚至脓性分泌物。镜下所示为急性 细支气管炎伴有间质性肺炎。肺泡内可见有少量水肿液及巨噬细胞。细支气管 壁有水肿、充血以及单核细胞和淋巴细胞浸润，腔内可见到中性粒细胞、脱落 上皮细胞及细胞残片。附近的肺泡间隔内有淋巴细胞及单核细胞浸润。重症可 见弥漫性肺泡坏死和透明膜病变。【临床表现】 1.潜伏期 6～35 天，平均 3 周。2.症状和体征 病情轻重不一，可以从无症状到严重的间质性肺炎。典型 病例表现：起病缓慢，病初仅有头痛(69.8%)及乏力，2～3 天后症状逐渐加 重，出现发热、寒战(56%)，随即发生咽痛(52.7%)、肌痛(41.8%)及咳嗽(10%的 患者无咳嗽)。初始为干咳，后为顽固痉挛性剧咳，日轻夜重，甚至影响睡眠， 剧咳可导致面部水肿、胸闷、胸痛、头晕、头痛，干咳无痰或咳后有白色黏液 痰和脓痰，有时带血丝或咯血。少数患者出现胸骨后疼痛。发热见于 80%以上 的患者，热型不定，体温常在 39℃左右，热程约 1～2 周。 肺部体征多不明显，大龄儿在整个病程中肺部常无任何阳性体征。少数患 者仅在一周末时出现肺部体征，主要为肺部可闻哮鸣音及干湿啰音、胸膜摩擦 音。晚期部分患者皮肤可出现斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑。 【并发症】 部分病例可伴发胸膜炎、中耳炎、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎、急性 小脑共济失调、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、关节炎、溶血性贫 血、肝肾功能损害等。总之，支原体肺炎的特点为多样化，易误诊。【实验室检查】 1.血象 白细胞总数常在正常范围内，但偶尔亦可升高。25%患者白细胞超 过 10.0×10 /L，少数可达(25.0～56.0)×10 /L。分类以中性粒细胞或嗜酸粒 细胞稍增多。血小板减少。直接库姆斯(coombs)试验可阳性。血沉在发病初期 阶段可增快。 2.培养法 因肺炎支原体营养要求高，生长缓慢，需观察 10～30 天或更长 时间，对临床诊断帮助不大。目前国外仍使用美国疾病控制中心(CDC)推荐的 Hayflied 培养基，国内多用首都儿科研究所以马丁培养基或猪肺消化液为基础 的培养基。 3.血清学方法 补体结合试验：是诊断肺炎支原体感染广泛使用的血清学 诊断方法，取急性期和恢复期双份血清效价呈 4 倍增长者，或单份血清效价 ≥1∶32 者判为阳。其敏感性可达 90%，特异性为 94%，仅初次感染时出现阳 性，再次感染时常不出现阳性反应。 间接血凝试验：主要检测 IgM 抗体。此后 7 天出现阳性。10～30 天达高 峰，12～26 周逐渐降低。急性期采血宜早，否则不易测出 4 倍增高的抗体。特 异性尚不理想，与补结试验相似。酶联免疫吸附试验：用于检测 IgM 和 IgG 抗体。方法敏感、特异性高、快 速、经济，是诊断肺炎支原体感染实用可靠的手段。现已有 ELISA 试剂盒出 售。冷凝集试验：是一种诊断肺炎支原体感染的非特异性试验，有 33%～76%感 染者为阳性(效价≥1∶32)。效价越高该病的可能性越大，常在发病的第一周末 或第二周初出现阳性反应，持续约 2～4 个月。此试验在婴幼儿腺病毒、副流感 病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出现假阳性反应。 4.核酸杂交试验 用放射性同位素( P、 I 等)标记的核酸探针技术进行肺 炎支原体检测。此法虽灵敏度高且特异性较强，但要求条件也较高，需要使用 同位素，故难于在临床推广。 5.聚合酶链反应(PCR) 自 1992 年该法用以检查肺炎支原体感染的临床标 本。从综合结果看，PCR 法检测的阳性率明显高于培养法(灵敏度比普通培养法 高 10～100 倍)，也明显高于血清学和探针杂交法。其特异性也较强，与其他支 原体无交叉反应，且不受口腔其他菌污染的干扰。所需时间较短，因而采用 PCR 法可争取早日确诊，以指导临床合理用药。在中枢神经系统出现症状时， 快速可靠的诊断更为必要。由于此法相当敏感，故实验操作时应特别小心，避 免污染。【其他辅助检查】 肺部 X 线检查可见模糊云雾状或均匀一致的阴影，近肺门部较致密，向外 逐渐变浅，边缘不清楚，通常不侵犯整叶。绝大多数为一叶受累，以下叶多 见，左下最多，右下次之，侧位 20%左右有少量胸腔积液，10%左右见肺不张， 偶见胸膜炎，肺部病变通常在 2～3 周吸收，完全吸收需 4～6 周。小儿约 30% 伴有肺门淋巴结肿大。【诊断】1.流行病学 一年四季均可散在发生，以夏末、秋、冬季多见，流行期可 持续数月。好发于儿童和青少年。近年来，婴幼儿发病增多，且病情较重，老 年人也可患病。如有接触史时有助于本病的诊断。 2.临床特点 起病缓慢，有发热、咽痛、乏力，随后出现咳嗽，渐加剧呈 阵发性痉挛性咳嗽，可有少量黏性痰、痉液脓性痰或偶有血痰。与症状相比， 肺部体征轻微或缺乏，偶有干湿啰音，无管状呼吸音。3.实验室检查 发病 2 周后冷凝集试验阳性，超过 1∶64 以上。病后约 10 天补体结合试验或间接血凝试验阳性。用 ELISA 法查 IgM 抗体阳性或 IgG 抗体 在双份血清效价呈 4 倍增高者。采用 PCR 法检测肺炎支原体 DNA，可以 2h 内明 确诊断，具有较高的特异性和灵敏性。 4.肺部 X 线检查 与轻微的肺部体征相比，胸片有相当明显的阴影。【鉴别诊断】 本病须注意与下列疾病鉴别。 1.病毒性肺炎 5 岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒 所致的肺炎。流感病毒性肺炎可见流感患者。 2.细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急骤，常有受寒、淋雨、上呼吸道感 染等诱因，有寒战、高热、胸痛、铁锈痰，肺实变体征明显。血象可见白细胞 显著增高，痰及血中分离病原菌可阳性。 3.鹦鹉热 有与鸟类(鹦鹉、鸽类)或家禽接触史。发病急，有发热，相对 缓脉，头疼，寒战。确诊须赖血清学检查。 4.立克次体病 主要与 Q 热，因 Q 热有时以肺炎为主要表现。Q 热患者有 与牛、羊、山羊及其乳品的接触或饮食史，血清补体结合试验及立克次体凝集 试验可以确诊。 5.真菌性感染 念珠菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、芽生菌等。可取 痰、尿作培养与涂片；血清补体结合试验、琼脂扩散法等，如检出阳性结果即 可鉴别。6.肺结核 肺结核起病缓慢，病程较长，痰中可查到结核杆菌。 7.其他 放线菌病、诺卡氏菌病、肺梗死、肺不张、支气管肺癌、尘肺及 与中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。【治疗】1.一般治疗 呼吸道隔离，休息，供给足量水分及营养。对症治疗：忌用 水杨酸类药物以防溶血。一般选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对乙 酰基酚、卡巴匹林钙、赖氨比林、柴胡等，高热时辅以物理降温。化痰止咳。 清除鼻内分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可雾化吸入。2.抗菌治疗 临床首选红霉素 30～50mg/(kg· d)，分 4 次口服，成人 1.5g/d，分 3 次口服，疗程 2～3 周。大环内酯类新药，如罗红霉素，胃肠副作用少，体液浓度高，细胞穿透力强，半衰期长，用量小，5mg～10mg/(kg·d)， 分 2 次口服。新药阿奇霉素胶囊首剂 10mg/(kg·d)，以后 5mg/(kg·d)，一次 口服，5 天为一疗程。因半衰期长，停药后药效尚可持续 1 周。也有选用诺氟 沙星或环丙沙星每次 0.4g，2 次/d，疗程 5～7 天。3.中医中药治疗 中医辨证，肺炎属于温热病范畴中的“肺热喘咳”、 “风温犯肺”等症。常用中药有：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、银 花、连翘、苏子等。发热有汗可加黄芩，或重用生石膏；发热无汗时可加鲜芦 根；咳喘多痰加天竺黄、莱菔子等。【预后】为自限性疾病，一般预后良好，病死率通常低于 0.1%。但并发中枢神经系 统感染者预后较差。【预防】对密集易感人群，应用红霉素预防似有效。目前疫苗尚未普遍应用。2020年04月03日2189
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