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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】支原体肺炎【英文名】mycoplasmal pneumonia【缩写】 【别名】acute interstitial pneumonitis；Eaton's pneumonia；Eaton 病原 肺炎；primary atypical pneumonia；伊顿肺炎；伊顿氏肺炎；原发性非典型 肺炎；原发性非典型性肺炎 【ICD 号】B96.0【概述】支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾称原发性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液脓性 痰(偶有血痰)。肺部体征多不明显，但易引起肺外多系统受累，也可威胁生命 或死亡。好发于儿童或青少年，约占肺炎总数的 15%～30%，流行年可高达 40%～60%；一般预后良好，为自限性疾病。【流行病学】 1.传染源 主要为急性期患者及病愈后带支原体者。传染性以病初 4～6 天 最强，3～5 周后消失。 2.传播途径 肺炎支原体由感染者呼吸道分泌排出，随飞沫通过空气或气 溶胶而传播。 3.人群易感性 普遍易感。学龄儿童和青少年患者较多，5～10 岁者最 多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。 4.流行特征 本病呈世界分布，以温带为主。全年均有发生，以秋季为 主。呈周期性流行，间隔约 4～5 年，发病数可较常年高 3～5 倍。本病多在家 庭、军队、学校或集体住宅区内流行，或呈地区性流行。 【病因】肺炎支原体，曾名为类胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒与细菌之间的 一种没有细胞壁的病原体，可通过细菌滤器。在琼脂培养基中生长时，需要含 胆固醇的酵母浸出液及 20%马血清。其菌落很小，很少超过 0.5mm，肉眼不易观 察。在显微镜下菌落呈圆形均匀的颗粒状，外围有透明带。MP 呈球形、杆状和 丝状等多种形态。仅有由三层膜组成的胞浆膜，革兰染色呈阴性。胞质内含核糖体和双股 DNA。在有氧或无氧条件下生长较其他支原体为慢，接种后 5～10 天才能见到。能发酵葡萄糖产生乳酸，能产生过氧化酶类溶血素。 肺炎支原体基因组 DNA 全序列长 835 及 849Kbp，分子量 5.1×10 。 P 蛋白是肺炎支原体的膜表面蛋白质，分子量为 170KD，具有抗原性和免 疫原性，对黏附细胞与致病起重要作用。其基因序列已全部阐明，位点特异的 13 肽亦已合成。 肺炎支原体的核糖体大小约为 70s，内含 5、16 及 23s3 种 rRNA，并有 50 种左右的蛋白质，其中 16s rRNA 有较保守的重复序列，且有种属特异性，常被 用于探针杂交分型及 PCR 分型。肺炎支原体对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和 力，对青霉素耐药，对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。 【发病机制】 目前认为，其发病机制主要由于支原体穿过宿主呼吸道黏膜表面的黏液纤 毛层，黏附于黏膜上皮细胞上，此黏附作用与肺炎支原体表面的 P 蛋白的末端 结构有关。当此黏附因子附着于呼吸道黏膜上皮细胞时，释放的有毒代谢产物 可导致纤毛运动减弱，细胞损伤。 感染肺炎支原体后，可引起体液免疫和细胞免疫反应。体液免疫应答先出 现特异性 IgM 抗体，然后出现 IgG 抗体，持续较长时间。鼻咽部局部产生的分 泌性 IgA 抗体，能有效地抑制肺炎支原体与呼吸道上皮结合。呼吸道 IgA 抗体 比血清中抗体对宿主的免疫状态有更直接关系。在感染防御上局部抗体甚为重 要。局部免疫除 IgA 外，局部细胞免疫也发挥作用。因为初次感染使幼儿致 敏，促使再次感染时发生较重的临床表现，表明本病与感染肺炎支原体后机体 产生超敏反应的关系。 病理改变主要为支气管炎、毛细支气管炎及间质性肺炎。管壁水肿、增 厚、有浸润斑。支气管及细支气管内有黏液甚至脓性分泌物。镜下所示为急性 细支气管炎伴有间质性肺炎。肺泡内可见有少量水肿液及巨噬细胞。细支气管 壁有水肿、充血以及单核细胞和淋巴细胞浸润，腔内可见到中性粒细胞、脱落 上皮细胞及细胞残片。附近的肺泡间隔内有淋巴细胞及单核细胞浸润。重症可 见弥漫性肺泡坏死和透明膜病变。【临床表现】 1.潜伏期 6～35 天，平均 3 周。2.症状和体征 病情轻重不一，可以从无症状到严重的间质性肺炎。典型 病例表现：起病缓慢，病初仅有头痛(69.8%)及乏力，2～3 天后症状逐渐加 重，出现发热、寒战(56%)，随即发生咽痛(52.7%)、肌痛(41.8%)及咳嗽(10%的 患者无咳嗽)。初始为干咳，后为顽固痉挛性剧咳，日轻夜重，甚至影响睡眠， 剧咳可导致面部水肿、胸闷、胸痛、头晕、头痛，干咳无痰或咳后有白色黏液 痰和脓痰，有时带血丝或咯血。少数患者出现胸骨后疼痛。发热见于 80%以上 的患者，热型不定，体温常在 39℃左右，热程约 1～2 周。 肺部体征多不明显，大龄儿在整个病程中肺部常无任何阳性体征。少数患 者仅在一周末时出现肺部体征，主要为肺部可闻哮鸣音及干湿啰音、胸膜摩擦 音。晚期部分患者皮肤可出现斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑。 【并发症】 部分病例可伴发胸膜炎、中耳炎、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎、急性 小脑共济失调、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、关节炎、溶血性贫 血、肝肾功能损害等。总之，支原体肺炎的特点为多样化，易误诊。【实验室检查】 1.血象 白细胞总数常在正常范围内，但偶尔亦可升高。25%患者白细胞超 过 10.0×10 /L，少数可达(25.0～56.0)×10 /L。分类以中性粒细胞或嗜酸粒 细胞稍增多。血小板减少。直接库姆斯(coombs)试验可阳性。血沉在发病初期 阶段可增快。 2.培养法 因肺炎支原体营养要求高，生长缓慢，需观察 10～30 天或更长 时间，对临床诊断帮助不大。目前国外仍使用美国疾病控制中心(CDC)推荐的 Hayflied 培养基，国内多用首都儿科研究所以马丁培养基或猪肺消化液为基础 的培养基。 3.血清学方法 补体结合试验：是诊断肺炎支原体感染广泛使用的血清学 诊断方法，取急性期和恢复期双份血清效价呈 4 倍增长者，或单份血清效价 ≥1∶32 者判为阳。其敏感性可达 90%，特异性为 94%，仅初次感染时出现阳 性，再次感染时常不出现阳性反应。 间接血凝试验：主要检测 IgM 抗体。此后 7 天出现阳性。10～30 天达高 峰，12～26 周逐渐降低。急性期采血宜早，否则不易测出 4 倍增高的抗体。特 异性尚不理想，与补结试验相似。酶联免疫吸附试验：用于检测 IgM 和 IgG 抗体。方法敏感、特异性高、快 速、经济，是诊断肺炎支原体感染实用可靠的手段。现已有 ELISA 试剂盒出 售。冷凝集试验：是一种诊断肺炎支原体感染的非特异性试验，有 33%～76%感 染者为阳性(效价≥1∶32)。效价越高该病的可能性越大，常在发病的第一周末 或第二周初出现阳性反应，持续约 2～4 个月。此试验在婴幼儿腺病毒、副流感 病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出现假阳性反应。 4.核酸杂交试验 用放射性同位素( P、 I 等)标记的核酸探针技术进行肺 炎支原体检测。此法虽灵敏度高且特异性较强，但要求条件也较高，需要使用 同位素，故难于在临床推广。 5.聚合酶链反应(PCR) 自 1992 年该法用以检查肺炎支原体感染的临床标 本。从综合结果看，PCR 法检测的阳性率明显高于培养法(灵敏度比普通培养法 高 10～100 倍)，也明显高于血清学和探针杂交法。其特异性也较强，与其他支 原体无交叉反应，且不受口腔其他菌污染的干扰。所需时间较短，因而采用 PCR 法可争取早日确诊，以指导临床合理用药。在中枢神经系统出现症状时， 快速可靠的诊断更为必要。由于此法相当敏感，故实验操作时应特别小心，避 免污染。【其他辅助检查】 肺部 X 线检查可见模糊云雾状或均匀一致的阴影，近肺门部较致密，向外 逐渐变浅，边缘不清楚，通常不侵犯整叶。绝大多数为一叶受累，以下叶多 见，左下最多，右下次之，侧位 20%左右有少量胸腔积液，10%左右见肺不张， 偶见胸膜炎，肺部病变通常在 2～3 周吸收，完全吸收需 4～6 周。小儿约 30% 伴有肺门淋巴结肿大。【诊断】1.流行病学 一年四季均可散在发生，以夏末、秋、冬季多见，流行期可 持续数月。好发于儿童和青少年。近年来，婴幼儿发病增多，且病情较重，老 年人也可患病。如有接触史时有助于本病的诊断。 2.临床特点 起病缓慢，有发热、咽痛、乏力，随后出现咳嗽，渐加剧呈 阵发性痉挛性咳嗽，可有少量黏性痰、痉液脓性痰或偶有血痰。与症状相比， 肺部体征轻微或缺乏，偶有干湿啰音，无管状呼吸音。3.实验室检查 发病 2 周后冷凝集试验阳性，超过 1∶64 以上。病后约 10 天补体结合试验或间接血凝试验阳性。用 ELISA 法查 IgM 抗体阳性或 IgG 抗体 在双份血清效价呈 4 倍增高者。采用 PCR 法检测肺炎支原体 DNA，可以 2h 内明 确诊断，具有较高的特异性和灵敏性。 4.肺部 X 线检查 与轻微的肺部体征相比，胸片有相当明显的阴影。【鉴别诊断】 本病须注意与下列疾病鉴别。 1.病毒性肺炎 5 岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒 所致的肺炎。流感病毒性肺炎可见流感患者。 2.细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急骤，常有受寒、淋雨、上呼吸道感 染等诱因，有寒战、高热、胸痛、铁锈痰，肺实变体征明显。血象可见白细胞 显著增高，痰及血中分离病原菌可阳性。 3.鹦鹉热 有与鸟类(鹦鹉、鸽类)或家禽接触史。发病急，有发热，相对 缓脉，头疼，寒战。确诊须赖血清学检查。 4.立克次体病 主要与 Q 热，因 Q 热有时以肺炎为主要表现。Q 热患者有 与牛、羊、山羊及其乳品的接触或饮食史，血清补体结合试验及立克次体凝集 试验可以确诊。 5.真菌性感染 念珠菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、芽生菌等。可取 痰、尿作培养与涂片；血清补体结合试验、琼脂扩散法等，如检出阳性结果即 可鉴别。6.肺结核 肺结核起病缓慢，病程较长，痰中可查到结核杆菌。 7.其他 放线菌病、诺卡氏菌病、肺梗死、肺不张、支气管肺癌、尘肺及 与中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。【治疗】1.一般治疗 呼吸道隔离，休息，供给足量水分及营养。对症治疗：忌用 水杨酸类药物以防溶血。一般选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对乙 酰基酚、卡巴匹林钙、赖氨比林、柴胡等，高热时辅以物理降温。化痰止咳。 清除鼻内分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可雾化吸入。2.抗菌治疗 临床首选红霉素 30～50mg/(kg· d)，分 4 次口服，成人 1.5g/d，分 3 次口服，疗程 2～3 周。大环内酯类新药，如罗红霉素，胃肠副作用少，体液浓度高，细胞穿透力强，半衰期长，用量小，5mg～10mg/(kg·d)， 分 2 次口服。新药阿奇霉素胶囊首剂 10mg/(kg·d)，以后 5mg/(kg·d)，一次 口服，5 天为一疗程。因半衰期长，停药后药效尚可持续 1 周。也有选用诺氟 沙星或环丙沙星每次 0.4g，2 次/d，疗程 5～7 天。3.中医中药治疗 中医辨证，肺炎属于温热病范畴中的“肺热喘咳”、 “风温犯肺”等症。常用中药有：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、银 花、连翘、苏子等。发热有汗可加黄芩，或重用生石膏；发热无汗时可加鲜芦 根；咳喘多痰加天竺黄、莱菔子等。【预后】为自限性疾病，一般预后良好，病死率通常低于 0.1%。但并发中枢神经系 统感染者预后较差。【预防】对密集易感人群，应用红霉素预防似有效。目前疫苗尚未普遍应用。2020年04月03日
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徐灵敏主任医师 中山医院青浦分院 儿科 孩子得了支原体肺炎，日常护理全靠父母。孩子痰多、咳嗽该怎么办，翻身拍背可以改善症状吗？想预防支原体肺炎，打流感疫苗管用吗？想问的东西太多了，为了解决爸爸妈妈们的疑虑，好大夫在线请教了复旦大学附属中山医院青浦分院儿科的徐灵敏大夫。小孩得了支原体肺炎，在家怎么护理？徐灵敏大夫指出，支原体肺炎的病程比普通肺炎长，但家庭护理方法是一样的。首先要充分保证孩子呼吸道通畅，勤翻身、多拍背；同时，每天的水分摄入量要特别注意，一方面，水分能够保证体内毒素和微生物的排泄，并且让分泌物不会过于粘稠，有利于痰液排出；但由于这是一种肺部炎症，水量摄入也不能过多，否则会扩大体内的血容量，增加心肺功能的负担。此外，孩子如果有鼻涕、痰液，家长要及时清除掉，防止孩子呼吸不畅。如果疾病症状比较严重，比如有痉挛、呼吸困难，需要尽快再次就诊。日常排痰有利康复支原体肺炎有时会在肺泡外造成肺部损伤，这种肺泡之间损伤比较严重的患儿，呼吸道分泌物会较多，这些分泌物不易排出，可能导致呼吸道堵塞。因此对于这类患儿，排痰更为重要。保持孩子气道通畅，比较简单的方法就是使用雾化药物；如果孩子痰多，也可以适当使用止咳化痰的药物。但需要注意的是，有些药物可能同时有镇咳作用，在疾病早期、或是痰多的时候不能选用，因为孩子需要靠咳嗽把这些痰排出去。到了疾病后期，孩子不咳嗽也不发烧了，但是肺实变并没有完全消失，这时候注意翻身拍背可以改善肺部循环，促进肺泡的恢复，对疾病的康复很关键。此外，还有一个办法促进肺泡膨胀，就是鼓励孩子吸气、咳嗽，甚至让孩子多运动，提高肺活动度，这些都有利于肺功能的康复。同时要给孩子提供一个比较清洁的环境，保证家里经常通风换气，让病原体不会在室内蓄积，防止重新吸入再次复发。肺炎、流感疫苗有助于预防支原体肺炎注射肺炎疫苗或者流感疫苗，虽然不能直接预防支原体肺炎，但是呼吸道的各种感染性疾病，相互之间有一定的联系。肺部感染，比如病毒性肺炎，会使整个呼吸系统抵抗力下降，其它的病原微生物就更容易生存，加重感染。注射肺炎疫苗可以起到两个作用，一方面产生抗体，防止相应病原体的感染；另一方面，疫苗可以激活患儿呼吸道免疫系统，产生的非特异性免疫因子也会增多，这种免疫因子对大多数的病原体都会起到免疫作用，等于是打了相应疾病的疫苗。所以，对于支原体感染的预防也有好处。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】本文系徐灵敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年11月13日48611
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