子宫纵膈

上篇（详见发现子宫纵隔，该怎么办？（上）一文）讲到门诊来了3个子宫纵隔的女生，她们年龄不同、婚育状况不同、子宫纵隔的类型不同，都对子宫纵隔有着一些疑惑。“纵隔怎样产生的？”“我一定要做手术吗？”“不做手术可能导致什么问题？”等等。那咱们就她们的疑惑一起继续聊聊。一、子宫纵隔一定要做手术切除吗?不同专家的建议有所不同。有专家认为，若无临床表现，既往无不良孕产史者，子宫纵隔可以先试孕。如出现流产或不孕，肯定是建议手术治疗。有丰富宫腔镜经验的专家认为，发现子宫纵隔建议手术治疗，再怀孕。原因为：子宫纵隔者有超过60%的机会出现流产，而切除后足月妊娠的机会可高达80%~90%，关键是宫腔镜下子宫纵隔切除术是一个非常成熟的手术方式，微创、快捷，预后好，在子宫内膜正常的情况下，创面修复好，出现宫腔粘连的机会少。比较着两个数据就清晰可见，没有必要冒着这么高的流产风险而直接怀孕，且一旦流产后进行清宫，势必会伤害子宫内膜功能层，甚至引起宫腔粘连，此后再行子宫纵隔电切，宫腔粘连的机会比没有妊娠清宫者势必增高。二、子宫纵隔该做什么手术？宫腔镜下子宫纵隔切除（TCRS）是目前治疗子宫纵隔的最佳方法，就是把子宫这个两房，切除纵隔，整形成一房，恢复正常的子宫形态。这种手术方式安全、可靠、有效，且具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，可显著提高患者的妊娠率。术后成功的足月妊娠率可高达80%~90%。三、子宫纵隔的冷刀和电切手术有什么区别？子宫纵隔切除手术多采用电切和微剪两种方式进行宫腔形态的矫正。电切手术为电器械，应用广泛，能快速切开纵隔，有止血作用。镜体直径约10mm，术前需要扩张宫颈准备，以便手术顺利进行。一般需要住院治疗，更方便患者管理。微剪为冷刀器械，用剪刀剪开纵隔，容易出血，适合薄、短的纵隔。其镜体约7mm，手术前可不用扩张宫颈准备，多数医院住院治疗以保障安全。四、子宫纵隔在什么时候做手术最好?子宫纵隔手术一般在月经干净的3-7天内做比较合适，此时，子宫内膜薄，利于观察和手术操作。五、子宫纵隔手术前如何宫颈准备？子宫纵隔手术前往往要进行宫颈准备。有两种方法：（1）在手术前一晚在阴道内放置米索前列醇2片，用于软化扩张宫颈，但对于有心血管疾病等禁忌证者不适合；（2）放置宫颈扩张棒，如海藻棒等，可以使宫颈管自然扩张。六、子宫纵隔切除后会引起宫腔粘连吗?对于有丰富的宫腔镜经验的医生来说，子宫纵隔电切手术是一个成熟的手术方式，如果子宫内膜正常，创面修复好，出现宫腔粘连的机会少。但有流产清宫史的，子宫内膜功能层势必会受到伤害，甚至引起宫腔粘连，这种情况下再行子宫纵隔电切术，宫腔粘连的机会比初次就手术者增加。七、子宫纵隔电切手术后需要注意什么？（1）保持外阴卫生和干燥。（2）禁止同房，盆浴。（3）如阴道出血多，则及时就诊。（4）无特殊情况，术后一周左右拔除宫腔球囊。（5）如有阴道分泌物异味、增多、脓性和下腹痛时，则随时就诊，提前拔除球囊，并抗炎治疗。（6）根据医生的建议服用药物，包括人工周期，观察月经情况。八、子宫纵隔术后人工周期的用药?子宫纵隔术后一般使用人工周期促进子宫内膜生长和创面修复，可使用1-3个月经周期。用药方法如下：术后第1天，开始用药，共3周。第1-2周，补佳乐，口服，1次/天，2片/次。第3周，补佳乐(同上)。同时，加上达芙通，口服，1次/天，2片/次。停药后等待月经来潮，如继续人工周期，可在月经第5天开始服用补佳乐，方法同上。九、子宫纵隔术后什么时候怀孕？一般在子宫纵隔手术后恢复一次月经，就可以备孕了。对于合并宫腔粘连时，医生会根据粘连的程度，以及手术中的情况来给予建议，是否需要复查宫腔镜检查。十、子宫纵隔还会长回去吗？子宫纵隔修复手术后，宫腔恢复正常的形态，不会再长回去的。除非是宫腔中央原纵隔瘢痕处又粘连了。我见过子宫纵隔手术后的宫腔一团糟，所以手术一定要好好选择。十一、子宫纵隔手术后多久能同房？子宫纵隔手术后通常建议术后两周不同房，因宫腔内有创面进行修复，一般来一次月经后就可以同房。十二、子宫纵隔手术需要住院吗？子宫纵隔手术采用宫腔镜手术治疗，一般需要住院。但子宫纵隔的超声和宫腔镜检查一般可以在门诊完成。十三、子宫纵隔手术采用什么麻醉？宫腔镜下子宫纵隔电切手术一般需要麻醉。多数采用静脉全麻或气管插管全麻，更为安全和舒适。当然也有采用局麻+镇痛方式的，会有明显不适感。十四、子宫纵隔手术有风险吗？任何一个手术都是有风险的！子宫纵隔电切术的风险除了宫腔镜手术的共同风险（术中出血、子宫穿孔、重要脏器（肠管、膀胱）电损伤、水中毒、空气栓塞等）之外，还包括术后的并发症，主要为：宫腔内感染、宫腔粘连等。但发生比较少。完全性子宫纵隔的手术技巧和难度明显高于不完全子宫纵隔完全者。因此，完成子宫纵隔电切手术需要由宫腔镜技术和经验丰富的医生完成，才能尽量保障手术的安全，减少术中和术后并发症的发生。十五、子宫纵隔术后防止粘连的方法？子宫纵隔术后宫腔存在着创面，应用防粘连处理可以减少宫腔粘连的发生。主要方法如下：（1）人工周期：即模拟人体的卵巢周期，序贯使用雌激素和孕激素用药，促进子宫内膜生长，减少宫腔粘连的发生。（2）宫内放置球囊。可以支撑宫腔，通过屏障作用阻隔创面之间的相互贴附，降低纵隔手术后的创面粘连。（3）放置宫内防粘连凝胶。通过半固体的阻隔作用起到防止宫腔粘连的作用。（4）放置宫内节育器。但防止宫腔粘连的效果并不理想。十六、子宫纵隔怀孕注意事项子宫纵隔对妊娠的不同时期都有可能造成影响，所以子宫纵隔怀孕后，应特别注意，整个孕期都需要以高危妊娠进行规范的产检和密切的观察。子宫纵隔切除手术后，如顺利怀孕，产检时也需要把自己的手术史告知产科医生，便于产科医生根据情况进行孕期监测。一旦有阴道出血、腹痛等情况，立即到医院进行进一步的检查。

今天门诊来了3个子宫纵隔的女生，她们年龄不同、婚育状况不同、子宫纵隔的类型不同，都对子宫纵隔有着一些疑惑。“纵隔怎样产生的？”“我一定要做手术吗？”“不做手术可能导致什么问题？”等等。那咱们就她们的疑惑一起聊聊。一、什么是子宫纵隔？子宫纵隔，又称子宫纵隔，或纵隔子宫，是一种最常见的生殖器官畸形，约占子宫畸形的80%~90%。我们知道，正常的子宫腔是一个类似倒三角或者倒梨形的空腔，而子宫纵隔就是在子宫中央多出了一道纵行的隔断。就好比：正常子宫是一间大房，而子宫纵隔是对称的两房，中间多了一堵墙。二、子宫纵隔怎样形成的?子宫纵隔是女性生殖器官在胚胎发育形成过程中，若受到某些因素（内源性因素：如基因或染色体异常等，或外源性因素。如使用性激素类药物等）干扰，可引起原始性腺的分化和发育过程发生改变，导致各种女性内外生殖器官发育异常。三、子宫纵隔有哪些类型？根据“女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识”，子宫纵隔包括两种类型：（1）完全性子宫纵隔指纵隔的最底端到达或超过宫颈内口，外观可为双宫颈或单宫颈；（2）不全（部分）子宫纵隔指纵隔的最底端终止在宫颈内口以上的水平，外观为单宫颈。四、子宫纵隔的形态是怎样的？子宫纵隔的形态为：宫底内陷深度＜1cm（或＜宫壁厚度的50％），宫腔内隔深度＞1.5cm（或＞宫壁厚度的50%）。五、子宫纵隔导致的问题？子宫纵隔易发生不孕（17%~35%）、自然流产（60%~70%）、早产（l%~28%）、胎位异常、胎儿生长受限等，若胎盘粘连在隔上，可出现产后胎盘滞留、产后出血。六、子宫纵隔有什么表现？子宫纵隔多数没有什么症状，多数是在体检或妇科检查时发现。如合并有宫颈、阴道畸形者，有可能会出现梗阻或不全梗阻的症状，如痛经、周期性下腹痛、月经淋不净。如果怀孕的话，可能出现流产、不孕等临床表现。七、子宫纵隔有哪些方法进行诊断？三维超声可以观察子宫整体形态和宫底状况，宫腔镜检查可以了解宫腔内情况，两者互相补充，是诊断子宫纵隔的最佳组合。一般在月经中期或黄体期进行三维超声检查，能最清晰的显示子宫内膜层及宫腔的形态。必要时，再行MRI检查、宫腔超声造影等其他检查。三维超声显示“Y字状”，宫腔镜下呈“猫眼征”或“双鼻征”。八、子宫纵隔为什么会导致流产？宫纵隔导致习惯性流产的原因主要为：（1）由于宫腔容积太小，不利于胚胎自由生长；（2）受精卵着床在纵隔上时，其与正常子宫内膜受体不同，导致胚胎血供差而出现停止发育。九、子宫纵隔影响怀孕吗?多数子宫纵隔不会影响怀孕，约有17%~35%的子宫纵隔会导致不孕，此时也要寻找不孕其他的因素是否合并存在。十、子宫纵隔会影响月经吗？子宫纵隔一般不会影响月经。因为它是一种对称性的子宫畸形，其子宫内膜的发育是正常的。但如果子宫纵隔合并宫腔粘连，则可能出现月经减少。因此，子宫纵隔者出现月经改变，需要检查其他原因，和排除宫腔粘连。纵隔合并宫腔粘连，则可能出现月经减少。因此，子宫纵隔者出现月经改变，需要检查其他原因，和排除宫腔粘连。下篇待续

在临床当中，有很多子宫的畸形，有的需要处理，有的不需要处理。今天我们就来聊一聊纵膈子宫，弓形子宫、双角子宫的区别：一、弓形子宫、鞍状子宫、双角子宫1、弓形子宫（arcuateuterus）：因其在子宫输卵管造影中宫底呈较宽的马鞍形凹陷。过去又称“鞍状子宫”。建议废除“鞍状子宫”。文献中的常见定义为：子宫外形基本正常，宫底外形无切迹，宫腔底部内膜呈弧形内凹，内凹深度一般＜1cm，两侧内膜夹角＞90°。二、纵膈子宫与弓形子宫的区别：两者子宫外形都正常，根据α角及d的长度对其进行鉴别，以下是α角及d的测量方法：①以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为α角；②将两侧宫角部内膜顶点连线，测量此线重点距离宫底凹陷最低点的距离为d；判断：若α角为钝角、d＜1cm，则为弓形子宫；若α为锐角、d＞1cm则为纵隔子宫如图2a。简单来说：弓形子宫就是比较浅的纵隔，当隔小于1cm时，称为弓形子宫；当隔大于1cm时称为纵膈子宫。根据隔的深浅，又分为完全纵隔子宫和不全纵隔子宫。当隔未达宫颈内口水平时称为不全纵隔；当隔达到或超过宫颈内口水平时，称为完全纵膈子宫。图2弓形子宫和纵膈子宫的区别三、双角子宫（bicornuateuterus）与纵隔子宫的鉴别，目前尚无统一标准。临床上常用的诊断标准如表1所示：而目前有三种主要的纵隔子宫分类，分别为：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）。综合文献标准如下：①宫底浆膜层凹陷不同：双角子宫凹陷＞1cm，而纵隔子宫凹陷＜1cm；②两者内膜均呈分开状，双角子宫分开距离＞4cm；纵隔子宫分开距离＜4cm；③Troiano和McCarthy提出，两侧宫角部内膜顶点的连线若距宫底浆膜层的距离＜5mm或穿过宫底，则认为是双角子宫；若这两条线距宫底浆膜层的距离＞5mm认为是纵隔子宫，无论宫底是圆顶状、平坦或是有切迹而成分离状。④欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）定义的双角子宫和纵隔子宫，若宫底浆膜层内陷＜宫壁厚度的50%且宫腔内膜厚度＞宫壁厚度的50%，定义为纵隔子宫（如图3）；若宫底内陷＞宫壁厚度的50%，则定为双角子宫。而临床上认为CUME的诊断标准更为准确、实用（图4），其诊断标准为：宫底向内凹陷深度≥1cm；宫底外凹陷深度＜1cm。CUME制定的可供选择的凹陷标准：向内凹陷的角度＜140°或者宫底内部/子宫凹陷深度＞子宫肌壁厚度的50%。图3双角子宫和纵膈子宫的区别图4ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016诊断纵隔子宫的标准CUME内部凹陷角度（＜140°）的截断值和凹陷/子宫肌壁厚度比（110%）不太可靠。图片来自Ludwin等人（2019年）。四、宫腔镜下诊断子宫纵膈的标准（本标准用的较少）在宫腔镜下还可根据宫腔隔板的内突程度、宫底中央内突隔板夹角、与两侧输卵管开口之间的距离（inter-ostialdistanceISD）相比，末端隆起结构的宽度来进行鉴别。五、弓形子宫、纵隔子宫、双角子宫的处理：在临床当中，一般弓形子宫是不用手术处理的。而不全子宫纵膈，根据具体情况来决定。大多数的文献认为当纵膈深度小于15mm时，不需要手术治疗；但当患者有胚胎停育、流产等情况时，手术对患者是有获益的，建议手术治疗。当不全纵膈深度大于15mm时，一般建议手术治疗。而完全子宫纵隔多合并阴道纵隔，可不予处理，也可正常妊娠，虽然有流产风险。但当完全纵膈合并不孕或胚胎停育、流产等情况时，建议宫腔镜手术治疗。而双角子宫的处理相对比较复杂，创伤较大，对于完全性双角子宫，需做子宫整形手术。参考文献1.中华医学会妇产科学分会中国医师协会妇产科医师分会女性生殖道畸形学组.女性生殖器官畸形命名及定义修订的中国专家共识（2022版）.中华妇产科杂志2022年57(80):575-579.2.夏恩兰，徐若男.纵膈子宫的诊断方法有哪些。妇产科在线。3.潘农,部分子宫畸形超声测量注意事项。

现实生活中，有人在买房后都会试图扩大它的使用价值，在房间的中间打一堵墙把房间一分为二，这样会更方便使用。但是，如果子宫腔里面多了一堵墙，那就不是好事反而是坏事了。小丽（化名）今年30岁，她从3年前就开始备孕，想孕育一个可爱的宝宝，可自然怀孕了2次，一次怀孕7周自然流产，另一次怀孕8周也是同样的结果，令人非常惋惜。后来，小丽去医院就诊，医生让她做了三维超声和宫腔镜检查，提示是子宫纵隔。那么什么是子宫纵隔，它又是如何影响怀孕的呢？1.什么是子宫纵隔呢？正常的子宫腔是一个类似倒三角或者倒梨形，宫腔也是空空的，是个宽敞的“一室户”。虽然宫腔有大小之分，但是正常情况下，并不影响生育。但原本的一个宫腔中多了一道隔，犹如原本的一室户内突然多了一堵墙，变成了“两室户”，这便是子宫纵隔，属于最常见的子宫腔畸形。分为:①完全纵隔子宫:隔末端到达或超过宫颈内口,外观似双宫颈;②不全纵隔子宫:纵隔末端终止在内口以上水平。2.子宫纵隔有什么危害？怎么诊断呢？多数学者认为，畸形子宫维持正常妊娠至足月的能力下降，但子宫畸形本身并非导致不孕的独立危险因素。也就是说，如果姐妹们有不孕的问题，子宫纵隔等子宫畸形不是不孕的主要原因，大概率还有其他原因。子宫纵隔一般无症状，平时不容易被发现。临床上主要表现为影响生育期妇女的妊娠结局,包括反复流产、早产、胎膜早破等表现,其中以反复流产为最常见。自然流产率可高达60%以上。在自然流产患者中，有约15%的患者存在纵隔子宫。经阴道超声检查是目前最常用的诊断方法,表现为两个内膜回声区域,子宫底部无明显凹陷切迹。子宫输卵管碘油造影(HSG)有助于了解宫腔形态,评估双侧输卵管通畅与否。宫腔镜联合检查是诊断纵隔子宫的“金标准”方法。3.如何治疗子宫纵隔？宫腔镜子宫纵隔切除（TCRS）是目前治疗纵隔子宫的最佳方法，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，可明显改善有不良妊娠史患者的生殖预后。术后成功的足月妊娠率可高达80%~90%。对于有不孕病史的子宫纵隔患者，也应行宫腔镜TCRS，因为这是一个安全可靠并且有效的治疗方式，可以显著提高患者的妊娠率。 患有子宫纵隔的小丽，在2次不良妊娠后，为了下一次怀孕能够足月分娩，就在医生的建议下考虑做子宫纵隔切除手术。术后顺利怀孕分娩一个健康宝宝，满足了做妈妈的愿望。 

有位哲学家曾说过:万物莫不相异，即世间一切事物间都存在着差异性世界上没有完全相同的两片树叶那我们妇科医生俗气的套用一下：世界上没有完全一样的子宫。不过，正常的子宫大抵相同，不正常的子宫各有各的长相，今天我们就来科普一下子宫畸形—纵膈子宫。纵膈子宫子宫外形正常，而宫底部中线处向宫腔内部的凸起超过了子宫壁厚度的50%，而这个像宫腔内的凸起称为纵膈，纵膈将左右宫腔部分或完全分离，在某些病例中可能同时伴有宫颈或阴道畸形，主要是发育过程中两侧副中肾管融合不全，纵膈吸收的某一过程受阻，在宫腔内所形成的不同程度的纵膈。纵膈子宫的分类不完全纵膈：是指纵膈末端终止在宫颈内口以上，将子宫腔部分隔开完全纵膈子宫，是指纵膈下端达到或者超过宫颈内口水平，将子宫腔完全隔开纵膈子宫的症状可能没有任何症状，仅仅体检时发现或者分娩时发现反复不孕或流产（26-94%）早产、胎膜早破，或胎位异常（臀位），前置胎盘、胎盘早剥、产后胎盘残留纵膈子宫的治疗如无生育要求，暂时无需治疗如有生育要求，可先尝试怀孕，如反复流产或不孕，需手术处理，恢复子宫形态纵膈子宫手术方案腹腔镜或B超监视下，行宫腔镜电切术，切除子宫纵膈，术后宫腔内放置宫内节育器并联合雌孕激素治疗，预防纵膈创面粘连所以，有子宫纵膈不一定不能怀孕，如果怀孕前发现子宫纵膈，可先尝试怀孕，如果很幸运怀上了，孕期密切监护至分娩。如果反复流产或不孕，可行宫腔镜下子宫纵膈切除术，恢复正常宫腔形态后再备孕。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院         特需门诊：周一下午         专家门诊：周三全天