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疾病: 鼻中隔偏曲
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鼻中隔偏曲诊治中应同时关注通气功能 和鼻外形(述评)鼻中隔偏曲(nasalseptaldeviation,NSD)是临床常见病、多发病,耳鼻咽喉科医生在诊治中常注重鼻腔通气功能,而忽视其对鼻外形的影响;整形科医生常注重外鼻形态,而忽视其中可能存在着的中隔偏曲问题。因此,本文就NSD影响鼻腔通气功能和鼻外形的解剖学基础、临床特点以及矫正术适应证等方面的基础与进展作一阐述。当然,NSD临床诊治中也不能忽视患者的心理问题,这是另一个非常重要的问题,不在本文讨论。一、NSD的定义、影响通气和外鼻偏斜问题的解剖学因素NSD是临床常见病、多发病,是由于解剖结构异常引起的一种非常特殊的疾病。查阅“全国高等学校本科临床医学专业第九轮规划教材”中关于NSD的定义:指鼻中隔偏向一侧或两侧,或局部有突起,引起鼻腔功能障碍,如鼻塞、头痛和鼻出血等[1]。而“全国高等学校教材(供8年制及7年制临床医学等专业用)”中将NSD定义为:鼻中隔形态上向一侧或两侧偏曲或局部突起,并引起鼻腔功能障碍或产生症状者[2]。该病由于鼻中隔与中线的偏差导致鼻腔容积相应减少,可进一步导致呼吸系统疾病[1],其特殊性在于是有体征并且配有相应症状的一种疾病,两者缺一不可,否则会出现诊治扩大化的现象,进而发生医疗纠纷。然而,上述定义只关注了通气功能而忽略了伴随的外鼻形态。Cottle曾留下一句名言“Astheseptumgoes,sogoesthenose”。在鼻整形的临床实践中,Devkumar等由此提出“Asthenasalspinegoes,sogoestheseptum”[3],更进一步阐述了鼻中隔和外鼻形态之间的关系。Ahn等[4]研究分析了2008—2012年韩国国家健康和营养调查(KNHANES)5年的横断面数据,NSD患病率为48.0%,并随年龄增长而增加。有学者认为NSD是高患病率的疾病,其范围从新生儿的22%到成人的90%[5]。郑振宇等[6]选择郑州市1565名高中新生为研究对象,采用问卷调查和专科体检方式进行研究,NSD患病率为47.7%,其中男生51.9%,女生43.6%,差异有统计学意义。随后,该学者又选择了郑州市1910名12~15岁初中新生,采用同样的研究方法[7],其论文中数据经笔者整理后计算,NSD患病率为39.4%。由于NSD是一种“体征配有症状”的疾病,对中隔是否存在偏曲以及偏曲程度的判断,目前更多的是依赖医者的主观感觉,而体征上中隔存在偏曲的发生率和由此产生症状而给予诊断的患病率之间存在着认知模糊,体现在各数值上偏差较大。随着影像学和计算机医用软件的发展和成熟,相信该数据会逐渐趋于客观和真实。鼻中隔软骨是面中部的生长中心[8],NSD会导致面中部发育异常,影响面中部正常结构[9]。已有研究证明,NSD与外鼻不对称相关[10],先天性NSD也可导致鼻背歪斜[11],但未查阅到有关NSD伴歪鼻畸形患病率的相关报道。包含鼻中隔软骨的软骨性鼻锥是鼻腔通气和歪鼻问题的解剖学基础。软骨性鼻锥(CartilaginousPyramid)位于骨锥和鼻底部的中间,主要由“个”字形的隔背软骨组成,隔背软骨由两侧的鼻外侧软骨和中间的鼻中隔软骨3块软骨构成(图1)。软骨性鼻锥作为一个穹窿状复合体结构存在,其中的软骨性鼻背由两侧的鼻外侧软骨和中间的鼻中隔软骨鼻背侧形成,一旦三者出现偏斜或发育不对称,临床上会显示为鼻梁软骨段的偏斜。而另一重要的结构是中隔软骨,其偏曲表现为双侧鼻腔容积不等,进而存在双侧鼻腔气流不等,临床上可能出现通气障碍(鼻塞)。因此,软骨性鼻锥的解剖结构决定其兼具通气功能和形态美学特点,在分析NSD时,不能孤立地看待中隔软骨,必须从隔背软骨复合体结构中进行分析。在矢状位上,中隔软骨向上连接骨锥,向下连接鼻底部。支撑软骨锥的有两个重要解剖固定点,前者是鼻骨下段与中隔软骨连接点,称为键石区,后者是中隔前下角与前鼻嵴连接点,这两点是维持中隔软骨支架稳定的力学点,非常重要(图2)。鼻外伤或鼻中隔矫正术一旦破坏键石区,鼻侧位片上可以出现骨软骨交界处的鼻梁塌陷(图3),需要应用修复重建的方法进行矫正。二、鼻中隔软骨的临床解剖分区和偏曲分型鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨等组成,是鼻的主要支撑结构,正常情况下将鼻腔分为左右两部分,帮助保持鼻小柱和鼻尖的形状。鼻中隔的临床解剖分区建议分为框架区与非框架区[12](图4),框架区又称鼻中隔的“L”形支架[13](图5)。框架区又可分为尾端和背侧端。尾端偏曲常导致通气障碍、前鼻孔或内鼻孔狭窄(图6),背侧端偏曲可致歪鼻畸形,两者也可同时发生(图7)。非框架区偏曲则主要导致通气道狭窄(图8)。有学者建议在鼻中隔矫正术中中隔软骨鼻背侧框架至少保留7mm宽[14],但一般认为可以保留10mm左右,如果切除过多会破坏L形支架,造成鼻侧位片上出现鼻梁软骨段下陷(图9)。有关NSD的临床类型,在5年制本科教材中有C形、S形、棘突(呈尖锥样突起)和嵴突(由前向后的条形山嵴样突起)[1],8年制教材中亦有类似的描述[2],但这种分类方法仅仅是对偏曲的形态描述,缺乏其所在部位。有关NSD的分型较多,如以前后方向(前端、后端)或位置高低(高位、低位)进行分型,但Mladina等[15]提出的7种分型(图10)临床上较为适用,方法如下:1型指未触及外侧壁的低位单侧嵴状NSD,通常仅引起轻微的功能障碍;2型指已触及外侧壁的低位单侧嵴状NSD;3型指位于中鼻甲头端相对应部位的单侧嵴状NSD;4型指双侧中隔畸形,一侧由2型、另一侧由3型组成,这种类型在文献中也被称为S形偏曲;5型指近乎水平位的中隔骨嵴,其侧面触及鼻腔外侧壁,而中隔的另一侧面基本是平整的;6型指中隔与上颌骨腭突间一侧形成一个巨大的沟槽而另一侧形成骨性嵴突;7型是上述两种及以上类型的组合。经前鼻镜检查显示,近90%的耳鼻咽喉科患者患有7种NSD中的1种。3型是最常见的类型,其发生率随着年龄的增长而上升,女性较男性更常见。相比之下,6型在耳鼻咽喉科患者中男性的发生率是女性的2倍[15]。但Mladina分型只是局限于鼻中隔解剖的分型,对于仅有通气功能障碍的患者或仅从鼻腔内对NSD进行临床研究者,如讨论内镜下鼻中隔矫正术等,可以使用此分型。针对既有通气功能障碍又有鼻梁偏斜的患者,须从隔背软骨复合体角度分析中隔软骨框架与非框架结构引起的病理问题,建议采用中隔偏曲的Guyuron(1999)分型。此分型将NSD划分为6种[13]:①鼻中隔倾斜,即鼻中隔未发生真正偏曲,而是分别向前后两个方向倾斜(占40%),前鼻嵴和上颌骨骨峭是竖直的;②前后平面C形畸形(占32%),前鼻嵴和上颌骨骨峭是偏曲的;③头尾平面C形畸形(占4%);④前后平面S形畸形(占9%);⑤头尾平面S形畸形(占1%);⑥中隔骨嵴(占14%),是一种局限性偏曲。此分型方法是目前适用于开展功能性鼻整形外科临床研究的较为全面的一种分型,其把软骨性鼻锥作为一个整体进行考虑,既考虑到中隔非框架区引起的通气障碍,也包含框架区引起的鼻梁偏斜和通气问题。此分型另一优点是有相应的矫正方案提供临床医师参考(表1[16])。临床上也有按外鼻解剖部位(三部分)进行描述的分型方法(图11),这种描述方法比较直观,适用于与患者进行术前沟通和制订手术计划。三、中隔矫正术的类型及其适应证由于NSD可引起鼻塞(症状)、通气道狭窄(体征)以及鼻梁偏斜(体征)等功能和外形障碍[17-19],可以对其中有适应证者进行手术矫正。1904年,Killian描述了经典的黏膜下鼻中隔切除术,历经不断改良,主要理念和步骤沿用至今,但该方法无法矫正鼻中隔尾端的偏曲和脱位,如果鼻中隔鼻背侧软骨被不合理切除,术后可能导致鼻梁塌陷等;1947年,Cottle创立的鼻中隔成形术提倡尽可能保留软骨以支撑鼻梁;1956年,Goldman认为鼻中隔矫正术和鼻整形术同时完成较为合理;1973年,Beekhuis介绍了鼻中隔整形术;1975年,Smith改称之为鼻‐鼻中隔整形术(septorhinoplasty)[20]。对NSD合并歪鼻畸形的患者,推荐应用此术式[21]。按照Guyuron(1999)分类,各类型和相应的治疗方法见表1[16]。在6类NSD分型中,其中5类可影响外鼻的形态,最后一类局部NSD对鼻外形无影响。在表1中的“入路”一行,可看出第①、⑥型可采用鼻内的Killian切口,对于第②、③、④、⑤型有通气功能障碍和鼻梁偏斜或鼻前庭狭窄者,建议应用前方开放式入路,即鼻外的鼻小柱切口入路,这是鼻-鼻中隔整形术最常用的手术入路之一,近期有研究报道在内镜辅助下鼻内切口进行鼻-鼻中隔整形术。根据笔者的临床经验,可按照中隔软骨的偏曲部位将其分为非框架区和框架区,矫正的常用术式也对应地分为鼻中隔矫正术和鼻-鼻中隔整形术两大类。如果是非框架区偏曲,可选择鼻中隔矫正术或内镜下鼻中隔矫正术。从Killian于1904年描述经典的鼻中隔黏膜下切除术至今已逾百年,但该术后可能出现鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻梁塌陷等并发症[22-23]。为了降低黏膜下切除术的术后并发症,提高术后通气功能等,该术式逐渐发展为鼻中隔黏膜下矫正术、保留支架的鼻中隔成形术等。这些术式是利用额镜光源或头灯,借助窥鼻器,在直视下通过鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处的Killan切口充分暴露鼻中隔非框架区的偏曲部分后,通过咬骨钳、旋转刀等器械将偏曲中隔切除或矫正。韩德民等(2009)认为通过切除产生3个张力的核心区域的方法,消除中隔软骨和骨质之间的张力,可同时解决鼻中隔前位、后位、高位偏曲和嵴、距状突等局部畸形,符合NSD产生的生物力学规律。于是内镜下三线减张法鼻中隔矫正术应运而生,使手术成为可视化[24],但这些矫正术都是在保留中隔L形支架的前提下处理中隔软骨非框架区的偏曲问题。如果是框架区偏曲,则选择鼻-鼻中隔整形术或内镜辅助下鼻-鼻中隔整形术。发生于框架区的NSD可导致鼻梁偏斜,以及因中隔尾端偏曲引起的鼻前庭形态和通气障碍,须行鼻-鼻中隔整形术,同期矫正NSD及歪鼻畸形。术中可以获取一定量的自体软骨,用于随后的歪鼻畸形矫正[25]。对于存在鼻外侧软骨病变的患者,需考虑放入扩展移植物,把移植物置于鼻中隔软骨鼻背侧与鼻外侧软骨之间,可扩展内鼻阀夹角,改善鼻通气;对于存在鼻翼软骨塌陷者可考虑应用鼻翼加强移植物,Cervelli等[26]为80例患者使用了鼻翼加强移植物,并进行了术后2年的随访,所有患者均表示有鼻通气及外形的改善。鼻-鼻中隔整形术也能矫正偏曲的尾端软骨,对于尾端脱位者亦能重新缝合固位。而歪鼻畸形的矫正根据发生部位(骨性鼻锥、软骨性鼻锥和鼻底部)的不同,可分别采用截骨术、自体软骨或假体植入术、鼻外侧软骨纤维附着松解术、软骨内部张力释放术、前鼻嵴软骨松解及修整术、鼻底增大术等[27],进行恰当和合理的矫正。近年来由于鼻内镜技术日趋成熟,在鼻-鼻中隔整形术中可以引入内镜技术,使视野更清晰。杨春等[28]对33例在内镜辅助下行鼻小柱入路同期NSD及歪鼻畸形矫正手术的患者进行疗效分析,术后鼻功能满意率为100%,美观满意率为93.9%,并发症发生率为0。侯月婷等[29]对60例内镜辅助下同期行鼻整形术和鼻中隔矫正术的患者进行疗效分析,治疗总有效率为100%,外形满意率为100%,鼻外形与鼻通气功能视觉模拟量表评分均低于术前,术后1年的并发症发生率为0。在内镜辅助下鼻-鼻中隔整形术中还可以进行截骨,对伴有中鼻甲气化、下鼻甲肥大者可一并处置,并能利用自体或异体材料重塑鼻背、鼻梁、鼻翼、鼻小柱和前鼻孔等形态,同步解决通气障碍和歪鼻畸形。由于包含着鼻中隔的软骨性鼻锥存在解剖上的特殊性,其结构偏曲可以引起软骨性鼻锥的畸形,进而造成通气功能障碍和鼻外形的畸形,在对患者的心理状态充分评估后,诊治NSD过程中应同时关注通气功能和鼻外形。