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弥散性血管内凝血
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肖丽云
主任医师
漳州市医院 儿科
擅长:儿科血液与肿瘤及风湿病的常见病,多发病及疑难病症
专业方向:
儿科
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弥散性血管内凝血科普知识
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D-二聚体升高的全面解读,别只想到肺栓塞!
D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常<0.5mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些?一、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:临床评估低度可能患者,如D-二聚体检测阴性,可基本除外急性PE;对于血流动力学不稳定的PE疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行CT肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使D-二聚体的诊断特异性大大提高。该方法利用C-PTP将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断PE风险。与既往排除标准不同(低危且D-二聚体<0.5mg/L),该研究认为,低危患者D-二聚体<1mg/L、中危患者D-二聚体<0.5mg/L可作为排除PE的标准。此外,对于>50岁的疑似PE患者,推荐增高D-二聚体诊断阈值(年龄0.01mg/L),以提高疾病鉴别有效性。二、主动脉夹层2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。发病24小时内,当D-二聚体达0.5mg/L时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为100%,特异性为67%,故可作为AAD诊断的排除指标。三、心梗在急性心梗(AMI)患者中可以观察到D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的D-二聚体可能预示着更高的AMI风险。但其不是一个独立的预测因子,在AMI诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与AMI预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。四、溶栓治疗在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在1~6小时,24小时降至溶栓前水平;DVT溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在24小时或以后。五、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。在DIC早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高10倍甚至100倍以上。因此,D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外DIC。此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%,故两者在国际血栓与止血协会的DIC诊断标准中,作为高价值指标计分项。六、恶性肿瘤肿瘤可引起D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。姜烜星等对150例晚期结直肠癌患者及150例健康体检者进行了D-二聚体检测,比较发现化疗前患者D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后D-二聚体较化疗前明显升高。研究结果于2019年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥漫性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。七、肾功能不全肾功能异常患者多伴有D-二聚体水平的升高,且随eGFR的下降,升高明显:估算肾小球滤过率(eGFR)30~60mL/min,有很高比例伴有D-二聚体升高;eGFR15~30mL/min,基本均存在D-二聚体异常;eGFR<15mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。八、肝病D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和D-二聚体明显升高;肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和D-二聚体升高。九、妊娠在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠3个月后更为明显。此时很难使用D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。此外,某些疾病,也会引起D-二聚体增高。妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。先兆子痫:先兆子痫患者D-二聚体可达正常孕妇的4倍,尤以妊娠Ⅲ期变化最为明显,分娩后D-二聚体不降反升,至4~6周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与D-二聚体增高。问:掌握了D-二聚体升高的意义之后,临床遇到D-二聚体升高,我们该如何分析?目前临床D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及DIC等的诊疗。1.排除诊断根据上文,若D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及DIC等疾病。2.结合临床及其他检测结果若D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。1)静脉血栓栓塞D-二聚体检测仅适用于急性VTE患者,症状超过10天,D-二聚体可逐渐回落。对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端PE患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。2)主动脉夹层对于AD临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊AD患者,影像学检查必不可少。同样根据2017共识,推荐全主动脉CTA作为首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉CTA时,可行MRI明确诊断。3)DIC根据2017年DIC诊断中国专家共识,D-二聚体升高不能直接诊断为DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。4)妊娠通常孕晚期D-二聚体在5mg/L以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;如果D-二聚体大于5mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。3.不能解释的D-二聚体升高对于不能解释的D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑VTE可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。
顾湉荑医生的科普号
D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!
D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!中国中医科学院西苑医院肿瘤科曹文兰寒轻梅瘦肿瘤时间5月1日D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些呢?本文将为你解答~ 一、静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。 2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐: 临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE; 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。 但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。 该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。 与既往排除标准不同(低危且D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。 此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。 二、主动脉夹层 2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。 发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的排除指标。三、心梗 在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。 但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。四、溶栓治疗 在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效; D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足; D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。 急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后五、弥漫性血管内凝血 弥漫性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。 在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。 此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。 六、恶性肿瘤 肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。 姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。 研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。 推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。 如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥漫性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。 七、肾功能不全 肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显: 估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高; eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常; eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。八、肝病 D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志: 肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高; 肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高; 肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。 九、妊娠 在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。 此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。 此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。 妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。 先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析? 目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。 1. 排除诊断 根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。 2. 结合临床及其他检测结果 若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。 1)静脉血栓栓塞D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。 对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。 2)主动脉夹层 对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。 同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。 3)DIC 根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。 4)妊娠 通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可; 如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。(▲▼上下滑动查看全部内容) 3. 不能解释的 D-二聚体升高 对于对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。
曹文兰医生的科普号
弥散性血管内凝血(DIC)
弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是一种常见的临床综合征;以血液中过量蛋白酶生成,可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克,以及微血管病性溶血性贫血。本病处置颇为困难,在此,作者结合连云港市第二人民医院血液科多年来对本病的诊治经验作介绍,以提高临床医师对本病的认识。 【病因】 DIC的发生与许多疾病状态有关。急性和亚急性DIC最常见的原因是①感染(包括革兰氏阴性、阳性菌;真菌,病毒、立克次体,原虫等感染);②病理产科如羊水栓塞,胎盘早剥,妊娠毒血症等;③恶性肿瘤如白血病,淋巴瘤等。此外,严重创伤和组织损伤、烧伤、毒蛇咬伤或某些药物中毒也可引起DIC。慢性DIC主要见于恶性实体瘤,死胎综合征,以及进展期肝病等。 【发病机制】 生理状态下,血液凝固和纤溶是处于平衡状态的一对矛盾体,无论何种因素导致的DIC,其发病的关键环节是凝血酶生成失调和过量,并引起进行性地继发性纤溶亢进。凝血酶的过度生成不仅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ,而且可结合到血小板和内皮细胞表面的凝血酶受体,一方面诱导血小板活化聚集;另一方面促使血管内皮细胞释放t-PA。在存在新形成的纤维蛋白单体条件下,纤溶酶形成。多数情况下,DIC的促凝刺激是组织因子(TF)介导。组织损伤可产生过量的TF进入血液,恶性肿瘤细胞分泌TF;炎症介质作用下的血管内皮细胞和单核细胞表面TF表达上调等,均可使TF含量增高。然后,TF触发凝血酶的形成,进而导致血小板活化和纤维蛋白形成。 在急性未经代偿的DIC,凝血因子消耗的速率超过了肝脏合成的速率,血小板的过度消耗超出了骨髓巨核细胞生成和释放血小板的代偿能力,其效应反映在实验室检查方面则包括凝血酶原时间(PT)延长;APTT延长,血小板计数降低。DIC形成的过量纤维蛋白可刺激继发性纤溶的代偿过程,结果导致纤维蛋白(原)降解产物增多(FDPs)。由于FDPs是一种强力的抗凝物,故可加重DIC的出血病症状。血管内纤维蛋白沉积可引起红细胞破碎,因此在血涂片上出现破碎红细胞。然而,DIC出现明显的溶血性贫血表现并不常见。DIC时微血管内血栓形成可引起组织坏死和终末器官损伤。 【临床表现】 DIC的临床表现包括原发病的临床表现与DIC本身二部分。DIC原发病表现视其性质、强度、持续时限及病因而定。DIC本身的临床特点有:①出血:急性DIC时,出血往往严重而广泛,表现为皮肤瘀点、瘀斑,注射部位的瘀斑;一部分病人可出现特征性的肢端皮肤“地图形状”的青紫;牙龈出血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、阴道出血等均可发生,颅内出血是DIC致死的主要因素之一。②微循环障碍:DIC时常出现与失血量不成比例的组织、器官低灌注;轻者表现为一过性血压下降,重者出现休克。③血栓栓塞:DIC可出现全身性或局限性微血栓形成。常见部位有肾、肺、肾上腺、皮肤、胃肠道、肝、脑、胰、心等,依据血栓栓塞的不同部位而出现相应的症状,如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫;肾血栓形成导致的肾衰竭,以及指、趾末端坏疽等。④血管内溶血:DIC出现血管内溶血的症状发生率约10%~20%,主要表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿甚至无尿等,因此血涂片可发现红细胞碎片或畸形红细胞。 【实验室和特殊检查】 (一)血液学检查 血常规检查可以提供急性出血、红细胞破坏加速、潜在的疾病(如白血病)的部分依据。血涂片检查可发现畸形红细胞或红细胞碎片;血LDH增高,结合珠蛋白降低常常提示血管内溶血。血小板计数减低通常是急性DIC早期且恒定的特点;在感染所致DIC,血小板计数降低程度较为明显,革兰氏阳性菌感染所致DIC或其他原因的DIC,常出现血小板计数和纤维蛋白原浓度的平行降低。 (二)凝血和纤溶机制检查 作为反映DIC凝血和纤溶机制异常的基本实验包括:血浆纤维蛋白原浓度降低;PT、APTT、凝血酶时间(TT)延长;FDP和D-二聚体浓度增高;血小板计数减低,血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)阳性。在诊断DIC时,首先应该完成这些简单的初筛实验。根据初筛试验结果异常,DIC的诊断可基本确定。对于疑难病例或合并存在影响上述实验结果的原发病时针对性地选用ATⅢ,纤溶酶原,α2-抗纤溶酶(α2-AP)等指标,有助于诊断。对于实验结果的分析应该小心,并注意动态观察。一些参数如FⅧ、纤维蛋白原、血小板计数在某些DIC相关状态可以增加如妊娠状态,应引起注意。 【诊断和鉴别诊断】 根据存在引起DIC的基础疾病,临床出现多发性出血倾向,微血栓栓塞以及微循环障碍或休克的症状体征,结合FDP浓度增高,纤维蛋白原浓度降低,血小板计数降低,PT、APTT延长等实验室改变,DIC的诊断不难作出。若病人FDP正常,不能诊断DIC。鉴别诊断包括:①严重肝病:由于存在血小板减少(脾脏扣押),多种凝血因子浓度降低,以及肝脏对FDP及蛋白酶抑制物清除降低,在实验室检查方面与DIC存在相互重叠,鉴别诊断常常困难。但严重肝病者多有肝病病史,黄疸、肝功能损害症状较为突出,血小板减少程度较轻或易变,可溶性纤维蛋白检出率低等可作为鉴别诊断参考。但需注意严重肝病合并DIC的情况。②血栓性血小板减少性紫癜:以血小板减少和微血管病性溶血为突出表现,但缺乏凝血因子消耗性降低及纤溶亢进证据,可资鉴别。 【治疗】 (一)去除病因,积极治疗原发病 处理任何种类的DIC病人,对原发病的治疗非常重要,如感染引起的DIC,应该给予合适足量的抗生素,尽快明确感染的部位及判断细菌种类;动态监测病人的血气分析指标、氧分压及血流动力学参数等,并根据参数变化给予相应处理。 (二)肝素的应用 DIC的治疗目的在于最大限度地减少或预防由于过度血液凝固和纤溶亢进导致的血栓形成和出血。当临床上出现血栓形成的表现时,可用肝素处理。肝素用于急性DIC的效果仍难肯定,尤其对感染引起的DIC者。对于急性早幼粒细胞白血病相关性DIC,小剂量肝素可能有效。国外报道的剂量为50U/kg,静脉滴注,6h一次;或5~10U/kg·h持续静脉滴注;也有用5000~10000u,皮下注射,12~24h一次者,疗程视病情而定。国内所用的小剂量肝素剂量更为偏低。肝素治疗的实验室监测结果往往由于病人本身存在的APTT延长而使得分析困难,小剂量肝素可不要求实验室监测。 (三)补充凝血因子 如果凝血因子及抑制物过度消耗,PT时间延长超过正常对照的1.3~1.5倍,应输入新鲜血浆,新鲜冷冻血浆或冷沉淀物。当纤维蛋白原浓度低于100mg/dl,应输入冷沉淀物以补充足量纤维蛋白原。血浆替代疗法应使PT值控制在正常对照组的2~3s内,纤维蛋白原浓度应>100mg/dl。当病人血小板计数<(10~20)×109/L;或血小板计数<50×109/L,有明显出血症状者,可输入血小板浓缩剂。 (四)抗纤溶药物 抗纤溶药物如6-氨基己酸或氨甲环酸通过阻断纤溶酶与纤维蛋白原及纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用。在DIC状态,一般而言,使用抗纤溶药属于禁忌,因其具有促使血栓形成的倾向。
庄万传医生的科普号