弥散性血管内凝血

D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标（不同试剂正常值范围不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚体升高的原因都有哪些？一、静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐：临床评估低度可能患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PE；对于血流动力学不稳定的PE疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行CT肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑，2019年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法，使D-二聚体的诊断特异性大大提高。该方法利用C-PTP将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分，累加判断PE风险。与既往排除标准不同（低危且D-二聚体＜0.5mg/L），该研究认为，低危患者D-二聚体＜1mg/L、中危患者D-二聚体＜0.5mg/L可作为排除PE的标准。此外，对于＞50岁的疑似PE患者，推荐增高D-二聚体诊断阈值（年龄0.01mg/L），以提高疾病鉴别有效性。二、主动脉夹层2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）可能性增大。发病24小时内，当D-二聚体达0.5mg/L时，其诊断急性主动脉夹层（AAD）的敏感性为100%，特异性为67%，故可作为AAD诊断的排除指标。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以观察到D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚体可能预示着更高的AMI风险。但其不是一个独立的预测因子，在AMI诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与AMI预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。四、溶栓治疗在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足；D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在1～6小时，24小时降至溶栓前水平；DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24小时或以后。五、弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。在DIC早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外DIC。此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%，故两者在国际血栓与止血协会的DIC诊断标准中，作为高价值指标计分项。六、恶性肿瘤肿瘤可引起D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。姜烜星等对150例晚期结直肠癌患者及150例健康体检者进行了D-二聚体检测，比较发现化疗前患者D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后D-二聚体较化疗前明显升高。研究结果于2019年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。七、肾功能不全肾功能异常患者多伴有D-二聚体水平的升高，且随eGFR的下降，升高明显：估算肾小球滤过率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚体升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚体异常；eGFR＜15mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。八、肝病D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志：肝功不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高；肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和D-二聚体明显升高；肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和D-二聚体升高。九、妊娠在妊娠期各个阶段，均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素；生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠3个月后更为明显。此时很难使用D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。此外，某些疾病，也会引起D-二聚体增高。妊高征：相较于正常孕妇，妊高征患者D-二聚体升高更为明显，原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。先兆子痫：先兆子痫患者D-二聚体可达正常孕妇的4倍，尤以妊娠Ⅲ期变化最为明显，分娩后D-二聚体不降反升，至4～6周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与D-二聚体增高。问：掌握了D-二聚体升高的意义之后，临床遇到D-二聚体升高，我们该如何分析？目前临床D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及DIC等的诊疗。1.排除诊断根据上文，若D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及DIC等疾病。2.结合临床及其他检测结果若D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。1）静脉血栓栓塞D-二聚体检测仅适用于急性VTE患者，症状超过10天，D-二聚体可逐渐回落。对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端PE患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。2）主动脉夹层对于AD临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊AD患者，影像学检查必不可少。同样根据2017共识，推荐全主动脉CTA作为首选确诊手段，因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉CTA时，可行MRI明确诊断。3）DIC根据2017年DIC诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚体在5mg/L以内可被视为无明显异常，做好出凝血监测即可；如果D-二聚体大于5mg/L，且确定无出血风险，为预防深静脉血栓，可给予低分子肝素钠或钙治疗。3.不能解释的D-二聚体升高对于不能解释的D-二聚体水平明显升高，即使不存在临床表现，也应考虑VTE可能；在排除血栓性疾病和肝肾疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤可能。

D-二聚体升高的 9 点解读，别只想到肺栓塞！中国中医科学院西苑医院肿瘤科曹文兰寒轻梅瘦肿瘤时间5月1日D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标（不同试剂正常值范围不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚体升高的原因都有哪些呢？本文将为你解答～ 一、静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐： 临床评估低度可能患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PE； 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者，D-二聚体意义不大，可直接进行 CT 肺动脉造影（CTPA）或超声心动图检查。 但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑，2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法，使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。 该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分，累加判断 PE 风险。 与既往排除标准不同（低危且D-二聚体 ＜ 0.5 mg/L），该研究认为，低危患者 D-二聚体 ＜ 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 ＜ 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。 此外，对于 > 50 岁的疑似 PE 患者，推荐增高 D-二聚体诊断阈值（年龄 * 0.01 mg/L），以提高疾病鉴别有效性。 二、主动脉夹层 2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出，D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层（AD）可能性增大。 发病 24 小时内，当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时，其诊断急性主动脉夹层（AAD）的敏感性为 100%，特异性为 67%，故可作为 AAD 诊断的排除指标。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以观察到 D-二聚体的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。 但其不是一个独立的预测因子，在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意，与 AMI 预后也存在矛盾，暂不能指导治疗。四、溶栓治疗 在溶栓治疗后，D-二聚体短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效； D-二聚体持续上升或下降缓慢，提示存在新发血栓，溶栓药物用量不足； D-二聚体变化不大，则可能为陈旧机化的血栓。 急性心梗、脑梗溶栓后，D-二聚体峰值常出现在 1～6 小时，24 小时降至溶栓前水平；DVT 溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后五、弥漫性血管内凝血 弥漫性血管内凝血（DIC），特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。 在 DIC 早期，D-二聚体即有升高，随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标，正常则除外 DIC。 此外，纤溶标记物纤维蛋白降解产物（FDP）与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%，故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中，作为高价值指标计分项。 六、恶性肿瘤 肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高，并可作为分期、预后等判断标准。 姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测，比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者，化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低，化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。 研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》，显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。 推测肿瘤患者中高凝血状态，与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。 如急性早幼粒白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，D-二聚体异常升高，临床表现出大范围、难以纠正的出血，死亡率非常高。 七、肾功能不全 肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高，且随 eGFR 的下降，升高明显： 估算肾小球滤过率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚体升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚体异常； eGFR < 15 mL/min，纤维蛋白降解减少，D-二聚体代谢半衰期延长，水平升高显著。八、肝病 D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志： 肝功不全时，由于凝血因子合成不足，导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D-二聚体继发升高； 肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血，同时纤溶酶原激活物能力下降，也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高； 肝癌时，通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。 九、妊娠 在妊娠期各个阶段，均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素；生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张，在妊娠 3 个月后更为明显。 此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成，更多强调的是超声等影像学检查。 此外，某些疾病，也会引起 D-二聚体增高。 妊高征：相较于正常孕妇，妊高征患者 D-二聚体升高更为明显，原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化，激活了继发性纤溶系统。 先兆子痫：先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显，分娩后 D-二聚体不降反升，至 4～6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与 D-二聚体增高。掌握了 D-二聚体升高的意义之后，临床遇到 D-二聚体升高，我们该如何分析？ 目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。 1. 排除诊断 根据上文，若 D-二聚体阴性，可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。 2. 结合临床及其他检测结果 若 D-二聚体阳性，则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。 1）静脉血栓栓塞D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者，症状超过 10 天，D-二聚体可逐渐回落。 对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者，D-二聚体可不升高，评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。 2）主动脉夹层 对于 AD 临床评估可能性大的患者来说，D-二聚体敏感性反而下降。因此，对于疑诊 AD 患者，影像学检查必不可少。 同样根据 2017 共识，推荐全主动脉 CTA 作为首选确诊手段，因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时，可行 MRI 明确诊断。 3）DIC 根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识，D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC，还需要利用积分系统（CDSS），进行原发病、临床表现、实验室指标（血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原）的动态评分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常，做好出凝血监测即可； 如果 D-二聚体大于 5 mg/L，且确定无出血风险，为预防深静脉血栓，可给予低分子肝素钠或钙治疗。（▲▼上下滑动查看全部内容） 3. 不能解释的 D-二聚体升高 对于对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高，即使不存在临床表现，也应考虑 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝肾疾病后，应高度怀疑恶性肿瘤可能。

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一种常见的临床综合征；以血液中过量蛋白酶生成，可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克，以及微血管病性溶血性贫血。本病处置颇为困难,在此,作者结合连云港市第二人民医院血液科多年来对本病的诊治经验作介绍，以提高临床医师对本病的认识。 【病因】 DIC的发生与许多疾病状态有关。急性和亚急性DIC最常见的原因是①感染（包括革兰氏阴性、阳性菌；真菌，病毒、立克次体，原虫等感染）；②病理产科如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症等；③恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤等。此外，严重创伤和组织损伤、烧伤、毒蛇咬伤或某些药物中毒也可引起DIC。慢性DIC主要见于恶性实体瘤，死胎综合征，以及进展期肝病等。 【发病机制】 生理状态下，血液凝固和纤溶是处于平衡状态的一对矛盾体，无论何种因素导致的DIC，其发病的关键环节是凝血酶生成失调和过量，并引起进行性地继发性纤溶亢进。凝血酶的过度生成不仅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可结合到血小板和内皮细胞表面的凝血酶受体，一方面诱导血小板活化聚集；另一方面促使血管内皮细胞释放t-PA。在存在新形成的纤维蛋白单体条件下，纤溶酶形成。多数情况下，DIC的促凝刺激是组织因子（TF）介导。组织损伤可产生过量的TF进入血液，恶性肿瘤细胞分泌TF；炎症介质作用下的血管内皮细胞和单核细胞表面TF表达上调等，均可使TF含量增高。然后，TF触发凝血酶的形成，进而导致血小板活化和纤维蛋白形成。 在急性未经代偿的DIC，凝血因子消耗的速率超过了肝脏合成的速率，血小板的过度消耗超出了骨髓巨核细胞生成和释放血小板的代偿能力，其效应反映在实验室检查方面则包括凝血酶原时间（PT）延长；APTT延长，血小板计数降低。DIC形成的过量纤维蛋白可刺激继发性纤溶的代偿过程，结果导致纤维蛋白（原）降解产物增多（FDPs）。由于FDPs是一种强力的抗凝物，故可加重DIC的出血病症状。血管内纤维蛋白沉积可引起红细胞破碎，因此在血涂片上出现破碎红细胞。然而，DIC出现明显的溶血性贫血表现并不常见。DIC时微血管内血栓形成可引起组织坏死和终末器官损伤。 【临床表现】 DIC的临床表现包括原发病的临床表现与DIC本身二部分。DIC原发病表现视其性质、强度、持续时限及病因而定。DIC本身的临床特点有：①出血：急性DIC时，出血往往严重而广泛，表现为皮肤瘀点、瘀斑，注射部位的瘀斑；一部分病人可出现特征性的肢端皮肤“地图形状”的青紫；牙龈出血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、阴道出血等均可发生，颅内出血是DIC致死的主要因素之一。②微循环障碍：DIC时常出现与失血量不成比例的组织、器官低灌注；轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。③血栓栓塞：DIC可出现全身性或局限性微血栓形成。常见部位有肾、肺、肾上腺、皮肤、胃肠道、肝、脑、胰、心等，依据血栓栓塞的不同部位而出现相应的症状，如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫；肾血栓形成导致的肾衰竭，以及指、趾末端坏疽等。④血管内溶血：DIC出现血管内溶血的症状发生率约10%~20%，主要表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿甚至无尿等，因此血涂片可发现红细胞碎片或畸形红细胞。 【实验室和特殊检查】 （一）血液学检查 血常规检查可以提供急性出血、红细胞破坏加速、潜在的疾病（如白血病）的部分依据。血涂片检查可发现畸形红细胞或红细胞碎片；血LDH增高，结合珠蛋白降低常常提示血管内溶血。血小板计数减低通常是急性DIC早期且恒定的特点；在感染所致DIC，血小板计数降低程度较为明显，革兰氏阳性菌感染所致DIC或其他原因的DIC，常出现血小板计数和纤维蛋白原浓度的平行降低。 （二）凝血和纤溶机制检查 作为反映DIC凝血和纤溶机制异常的基本实验包括：血浆纤维蛋白原浓度降低；PT、APTT、凝血酶时间（TT）延长；FDP和D-二聚体浓度增高；血小板计数减低，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性。在诊断DIC时，首先应该完成这些简单的初筛实验。根据初筛试验结果异常，DIC的诊断可基本确定。对于疑难病例或合并存在影响上述实验结果的原发病时针对性地选用ATⅢ，纤溶酶原，α2-抗纤溶酶（α2-AP）等指标，有助于诊断。对于实验结果的分析应该小心，并注意动态观察。一些参数如FⅧ、纤维蛋白原、血小板计数在某些DIC相关状态可以增加如妊娠状态，应引起注意。 【诊断和鉴别诊断】 根据存在引起DIC的基础疾病，临床出现多发性出血倾向，微血栓栓塞以及微循环障碍或休克的症状体征，结合FDP浓度增高，纤维蛋白原浓度降低，血小板计数降低，PT、APTT延长等实验室改变，DIC的诊断不难作出。若病人FDP正常，不能诊断DIC。鉴别诊断包括：①严重肝病：由于存在血小板减少（脾脏扣押），多种凝血因子浓度降低，以及肝脏对FDP及蛋白酶抑制物清除降低，在实验室检查方面与DIC存在相互重叠，鉴别诊断常常困难。但严重肝病者多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻或易变，可溶性纤维蛋白检出率低等可作为鉴别诊断参考。但需注意严重肝病合并DIC的情况。②血栓性血小板减少性紫癜：以血小板减少和微血管病性溶血为突出表现，但缺乏凝血因子消耗性降低及纤溶亢进证据，可资鉴别。 【治疗】 （一）去除病因，积极治疗原发病 处理任何种类的DIC病人，对原发病的治疗非常重要，如感染引起的DIC，应该给予合适足量的抗生素，尽快明确感染的部位及判断细菌种类；动态监测病人的血气分析指标、氧分压及血流动力学参数等，并根据参数变化给予相应处理。 （二）肝素的应用 DIC的治疗目的在于最大限度地减少或预防由于过度血液凝固和纤溶亢进导致的血栓形成和出血。当临床上出现血栓形成的表现时，可用肝素处理。肝素用于急性DIC的效果仍难肯定，尤其对感染引起的DIC者。对于急性早幼粒细胞白血病相关性DIC，小剂量肝素可能有效。国外报道的剂量为50U/kg，静脉滴注，6h一次；或5~10U/kg·h持续静脉滴注；也有用5000～10000u，皮下注射，12～24h一次者，疗程视病情而定。国内所用的小剂量肝素剂量更为偏低。肝素治疗的实验室监测结果往往由于病人本身存在的APTT延长而使得分析困难，小剂量肝素可不要求实验室监测。 （三）补充凝血因子 如果凝血因子及抑制物过度消耗，PT时间延长超过正常对照的1.3～1.5倍，应输入新鲜血浆，新鲜冷冻血浆或冷沉淀物。当纤维蛋白原浓度低于100mg/dl，应输入冷沉淀物以补充足量纤维蛋白原。血浆替代疗法应使PT值控制在正常对照组的2～3s内，纤维蛋白原浓度应＞100mg/dl。当病人血小板计数＜（10～20）×109/L；或血小板计数＜50×109/L，有明显出血症状者，可输入血小板浓缩剂。 （四）抗纤溶药物 抗纤溶药物如6-氨基己酸或氨甲环酸通过阻断纤溶酶与纤维蛋白原及纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用。在DIC状态，一般而言，使用抗纤溶药属于禁忌，因其具有促使血栓形成的倾向。

概述播散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是一种复杂的病理生理现象，以弥散性微血管内血栓形成，造成微循环障碍，致使多种组织与器官功能紊乱、消耗性凝血障碍及继发性纤维蛋白溶解，而发生休克和出血倾向为主要特点 流行病学： Seegers于1950年首先在美国提出这个概念。正常人机体中凝血和抗凝血处于动态平衡状态。若在某些因素作用下，平衡失调，使凝血系统和血小板被激活，凝血亢进，鶒在微循环中发生广泛弥散性的血小板聚积、纤维蛋白沉积血液凝固和血栓形成、血小板和凝血因子大量消耗，纤溶系统激活，临床表现有广泛严重出血相关的器官和脏器可发生缺血性功能障碍，这个病理过程和临床综合征称为DIC。发病机制在正常情况下，微循环中流动的血液不会凝固，主要是由于没有血管损伤，没有血小板的黏着和聚集，没有凝血和血栓形成的促发因素。但是一旦在上述各种因素(如细菌内毒素、血管内皮损伤等)的影响下，激活了凝血系统使循环的血液出现高凝状态，即在微循环内发生血小板聚集和广泛性纤维蛋白沉积，形成大量微血栓。此时，凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、ⅧX、Ⅻ等因子及血小板明显降低形成了“消耗性凝血障碍”，于是血液的高凝状态转变为低凝状态，临床上出现广泛性出血。发生DIC后，原与凝血保持动态平衡的纤维蛋白溶解系统(以下简称纤溶)，因组织缺氧、血液和组织的前活化素被激活成为活化素，后者使纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶(简称纤溶酶)，从而发生纤维蛋白溶解亢进，此即继发性纤溶现象(图1)。因为纤溶酶是一种蛋白分解酶，当纤溶现象亢进时，除了溶解纤维蛋白外，还分解了许多凝血因子，使多种凝血因子进一步消耗而减少，促使出血的发生。另一方面，由于纤溶所分解出的纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct，FDP)，又称纤维蛋白裂解产物(FDP)，也有抑制凝血的作用所以更加重了出血。此外，DIC发生后，血小板出现聚集，进一步被消耗而减少也促进了出血。DIC和继发性纤溶这两种病理现象，出现在不同疾病进程中的一定阶段，有时两种现象同时存在，有时则以一种现象为主。因此，病理变化可轻可重。轻者表现不明显稍重者出现紫癜或瘀斑，严重者许多器官可发生微循环栓塞坏死和出血，多见于肺肾，甚至累及全身脏器如肝、脑、胃肠及肾上腺等如果血栓持续存在较久，由于严重缺血缺氧、酸中毒、细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。 ;实验室检查伴随着复杂的病理生理过程，其实验特征也有高度的变异性、复杂性和解释的困难性在对DIC病人评估时，通常应考虑有价值的实验检查结果，这些检查对DIC的诊断及治疗效果的监测均具重要意义1.常用一般实验检查及其结果(1)反映凝血机制失常的实验检查：①高凝血期时CT、PT、KPTT及复钙时间缩短。②消耗性低凝期血小板减少，凝血因子减少，PT和TT延长，凝血活酶生成不良和血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)阳性等③继发性纤溶期3P阳性(晚期有时呈阴性)，优球蛋白溶解试验(ELT)＜70min(正常90～120min)，FDP增多和血浆素原明显减少TT延长等。(2)反映红细胞破碎综合征的检查：红细胞减少(贫血)，血涂片见破碎或盔形红细胞＞2%，骨髓增生，红系增生和网织红细胞增多等。2.实验室检查的变异性 DIC病期不同健康搜索，DIC临床类型不同也影响实验室检查结果的变异性，这与机体代偿功能有关。失代偿期时所有检查都异常，代偿期时各项检查可正常或轻度异常，高代偿期时检查结果甚至超过正常。因此，3P阴性纤维蛋白原不低(肿瘤等)也不能否定诊断要动态观察实验检查结果常见实验检查变异并有以下几种情况(表2)。(1)PT异常的变异：PT在DIC患者绝大多数应为异常，在消耗性低凝期及继发性纤溶期时PT均应延长。PT延长约见于75%的急性DIC患者，但仍有约25%DIC患者PT正常或缩短，如在DIC早期激活的凝血因子较多存在，即高凝血期时PT则缩短或正常。此外，早期降解产物很快被凝血酶凝固的能力和快速“凝集”试验系统作用，也能解释DIC时PT、正常或缩短，因此鶒，PT在一般情况下对诊断DIC价值有限。(2)KPTT异常的变异：KPTT因多种原因在急性DIC时也是延长的，特别是在消耗性低凝期及继发性纤溶期时，KPTT在纤维蛋白原＜1000mg/L时开始延长。而在急性DIC患者KPTT不延长的约占50%，因此，KPTT不延长不能排除急性DIC的诊断，其原因是：①早期降解产物可很快被凝血酶凝固和“凝集”试验系统的作用。②急性DIC时，循环中存在被激活的凝血因子，它们可避开KPTT检测系统的其他因子直接使纤维蛋白形成因此KPTT在DIC诊断中价值有限。(3)TT异常的变异：在急性DIC患者，TT应是延长，因循环中FDP的存在及其干扰纤维蛋白单体的聚合作用和低纤维蛋白血症而引用的但由于上述原因鶒在个别病人也可正常或缩短。一种较简单的附加的补充试验可予以检出，即利用TT、试验提供的凝血块，将其静置5～10min，并观察血凝块有无溶解现象。若10min内不溶解即可判定循环中的血浆素无明显增高，反之，则可能血浆中有血浆素存在，具有临床意义的升高，可确诊DIC存在。(4)凝血因子分析结果的变异健康搜索：在大多数急性DIC病人，其循环中存在着被激活的凝血因子，如Xα、Ⅸα及凝血酶等，故常规方法的凝血因子检测将提供DIC患者不易解释和无意义的结果健康搜索。如检测患者Ⅷ因子因DIC病人血中存在Xα健康搜索，将获得-高水平的Ⅷ因子检查结果，因Xα绕过了试验系统对Ⅷ:C的需要，并快速将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，在典型的标准曲线将有一个很快的时间被记录，并将作为一个高水平Ⅷ因子予以解释，而事实上并无Ⅷ因子存鶒在。可见凝血因子分析将提供错误的和无意义的结果在DIC的诊断上意义不大。(5)FDP异常的分析：FDP鶒在85%～100%的急性DIC患者中有升高，故认为FDP升高即诊断DIC系一种常见的误解。事实上健康搜索，这些降解产物仅仅是血浆素生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的依据，FDP只表明血浆素的存在。在某些DIC患者，FDP可呈现假阴性。纤维蛋白原由Aα、Bβ和γ键组成，血浆素首先降解其Aα链的羟基终端产生X碎片，然后被血浆素进一步降解形成碎片Y与D此后碎片Y进一步降解形成另外的碎片D与E，或所谓N端二硫化物结构碎片X和Y仍含有纤维蛋白肽，它们是凝血酶的作用底物。就可理解为什么在某些条件下急性和慢性DIC其FDP可以呈阴性。现代用FDP方法学检测碎片D和E，在急性DIC时，有明显的继发性纤溶活性及大量血浆素存在于循环中这使纤维蛋白被降解至碎片D和E鶒，这两者均是最终的降解产物。此外，粒细胞酶、胶原酶及抑肽酶等大量释放，它们也可降解所有的碎片D和E，这使急性DIC时FDP呈阴性。因此，FDP阴性不能排除急性和慢性DIC尽管如此，FDP在DIC病人，几乎总是升高。(6)优球蛋白溶解试验(ELT)：由于优球蛋白碎片的制备、鉴定、纤溶抑制物的破坏等均较复杂，故所获结果常有争议并易受人为因素影响在诊断DIC时，应用价值非常有限。此外鶒，实验室检查的结果还受机体代偿功能的影响。根据机体代偿功能的状况，DIC可分为过度代偿、代偿和失代偿三期。失代偿期，各种DIC的实验室检查结果均可阳性；代偿期，有些检查结果的异常情况不甚明显，甚至正常；过度代偿期有些指标如纤维蛋白原、血小板计数可高于正常，凝血时间反而缩短。有些检查健康搜索在方法学上尚存健康搜索在一定的缺陷如所测的指标特异性不强。例如血小板减少尚可见于DIC的一些原发疾病中如白血病；异常变形红细胞也可见于血栓栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)与溶血尿毒综合征。HUS血浆纤维蛋白肽A(FPA)的测定，虽能反映血液发生凝固，有纤维蛋白形成然而却无法肯定凝血过程是否发生在广泛的小血管内。由于上述实验室检查结果的变异性，因而切不可单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断，必须结合临床全面加以分析，必要时对这些指标的变化进行动态观察，然后做出较客观的判断。近年来，对DIC的早期(包括DIC前期)诊断进行了较多研究，并认为一些新的实验检查方法有助于DIC早期的诊断。慢性DIC的实验室特征见表3。3.其他新的实验室检查(1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的测定：AT-Ⅲ测定已成为诊断和监测急性和慢性DIC患者疗效的关键试验健康搜索。DIC时AT-Ⅲ与一些被激活的凝血因子结合形成复合物，导致大多数急性或慢性DIC功能性AT-Ⅲ的明显降低。正常时成人的AT-Ⅲ含量为75%～125%(180～300mg/L)新生儿约为正常成人的50%，6个月时达成人水平。(2)血小板因子4(PF4)和β-血栓球蛋白(β-TG)的检测：DIC时大量血小板凝聚和释放，使PF4和β-TG均增高。许多现代研究表明，这两种中任何一种都对DIC的诊断和疗效监测有助。(3)纤维蛋白肽A(FPA)测：DIC时纤维蛋白降解分解出肽A(正常值100mg/L)，DIC时常有特异地增高，一种新的检测方法是用放射免疫法测定Bβ15～42及相关肽的测定，如Bβl5～42及相关水平升高伴有FDP升高，则对DIC与原发性纤维有较大的鉴别诊断价值(4)D-二聚物的测定：D-二聚物是在凝血酶最初转变纤维蛋白原为纤维蛋白时，及激活的Ⅻ因子到绞链纤维蛋白时所形成的一种新抗原，它是作为血浆素降解绞链纤维蛋白的结果而形成的，D-二聚物对DIC具有特异性结果证明，93.2%的DIC患者D-二聚物升高(＞2000μg/L)，其平均水平为2047μg/L，在DIC被排除的病人，其异常率仅6%，平均水平为541μg/L。(5)蛋白C蛋白S及纤维结合蛋白测定：它们在DIC时呈下降，其诊断价值及鶒在疗效监测中的作用仍待进一步确定健康搜索。(6)测定Ⅷ：C/ⅧR∶Ag的比率和Ⅷ∶C/VWF∶Ag比率在DIC时，这两个比率大多数下降，这是因为Ⅷ∶C消耗的缘故。(7)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)：DIC时增高，正常对照1.7μg/L±0.3μg/L健康搜索。 (8)纤溶酶-α2纤溶酶抑制复合物(PIC)：DIC时增高，正常对照0.2mg/L±0.1mg/L。(9)纤维蛋白原肽链碎片测定鶒：DIC时肽链Bβ15～42碎片升高，正常对照1.56nmol/L±1.20nmol/L(10)血浆可溶性纤维蛋白测定：在诊断DIC前期有意义，可能预示脏器并发病变。(11)血浆血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)测定：DIC发生时42.0μg/L±20.85μg/L，正常对照15.36μg/L±4.85μg/L，DIC缓解时TM显著降低开始时TM浓度较高的预后较差鶒，伴有脏器功能衰竭者TM浓度较不伴者要高。对DIC前期问题健康搜索，有报告指出在DIC发作前一周时，FDP(-)，PT(-)，纤维蛋白原(-)，血小板数不降低。而此时，TAT(+)鶒，PIC(纤溶酶-α2纤溶酶抑制物)(+)D-二聚体(+)[(-)异常不明显，(+)异常显著]。认为TAT、PIC及D-二聚体检查有助于DIC前期的诊断其它辅助检查根据临床需要选择各种影像学检查方法，可用心电图CT、MRI造影和脑血流图等辅助检查加以诊断。 >D二聚体 >α2-纤溶酶抑制物抗原 >α2-聚球蛋白 >α2抗纤维蛋白溶酶 >β-血小板球蛋白 >β2-糖蛋白Ⅰ >乙醇凝胶试验 >优球蛋白溶解时间 >凝固时间测定 >凝血因子活性和血浆含量 >凝血酶原时间和凝血酶原时间比值 >凝血酶原消耗试验 >凝血酶时间 >尿纤维蛋白降解产物 >异型红细胞 >抗凝血酶3 >活化部分凝血活酶时间 >深吸气量 临床表现： 根据DIC发生的缓急程度发展进程和持续时间，分为急性、亚急性DIC和慢性DIC健康搜索。急性DIC者占多数发生急骤进展迅速，后果严重。若处理得当，恢复亦快，持续时间较短，仅数小时或数天尤多见于新生儿及早产儿；亚急性者达数周；慢性DIC发生缓慢，发展延缓恢复亦慢持续时间可迁延数月。早期可见凝血时间缩短而无出血倾向。到后期有凝血障碍时，出现出血症状，轻者皮肤见出血点，重者出现大片瘀斑健康搜索，并有呕血、咯血、便血血尿、少尿或无尿，以及寒战惊厥、昏迷、呼吸困难、发绀、腹痛、黄疸等症状。1.凝血机制失常分为3期(图2)(1)高凝血期：当促凝物质进入血液循环后使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物质进入血循，此时临床可无出血症状但常见抽血时血标本极易凝固。(2)消耗性低凝血期：随着大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗随之呈消耗性低凝状态，病人出现广泛的严重出血。(3)继发性纤溶期：由于纤溶系统激活产生大量FDP，纤溶亢进时FDP本身有较强的抗凝作用因此，该期临床出血更为严重。上述三期并非截然分隔，可以相互重叠。2.微循环中弥漫性广泛性血栓形成的临床表现 微血管血栓栓塞的终末器官发生广泛性出血及出血性坏死随之出现各主要脏器的功能障碍。包括：(1)心搏出量减少，心音无力、低血压及心源性休克(2)典型的纤维蛋白透明微血栓造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难、严重者并发肺出血。(3)消化系统栓塞常表现为恶心、呕吐、腹泻和黄疸等。(4)少尿、血尿、蛋白尿甚至肾功能衰竭症。(5)中枢神经系统有嗜睡神志模糊昏迷和惊厥等。(6)皮肤黏膜出现坏死性紫癜、瘀斑呈进行性增大和增多。上述脏器栓塞症的发生率为20%～70%。导致并加重微血栓沉积的因素见表1。3.循环障碍——休克 休克在DIC时发生率为40%～70%，其原因和机理如下：(1)与原发病有关若系败血症，革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克。(2)由于心血量减少、心排出量减少→心肌严重缺血缺氧→心排血量更减少→心源性休克健康搜索。(3)DIC时广泛出血→失血性血容量减少→循环血容量减少→休克。(4)Ⅻ因子、血管舒缓素、激肽与补体系统激活使休克发生。激肽破坏细胞线粒体，释放溶酶体酶，抑制心肌收缩，加重休克。补体系统激活C3aC5a有过敏毒性作用，使血管通透性增高，并能吸引中性粒细胞凝聚并释放促凝物质与溶酶体酶。上述因素使休克越来越严重，往往发展成为不可回逆性休克。4.红细胞机械性损伤引起的溶血 又称红细胞破碎综合征DIC时由于红细胞通过狭窄微血管受挤压与机械性损伤，发生变形破碎而致溶血。红细胞可发生变形，呈盔形、三角形或棘形等健康搜索，经脾脏时遭破坏，此种贫血也称为微血管病性溶血性贫血。近年认为内毒素、纤溶降解产物、D碎片可以通过激活补体-粒细胞-自由基途径损伤红细胞膜参与溶血过程。5.慢性DIC的临床特征 慢性DIC病人常见延续性及弥漫性血栓形成，而与急性DIC不同，一般不出现致命性暴发性出血，也有人称之为“代偿性DIC”。这时许多止血系统的成分转换加速，生存期缩短，如血小板、纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子等，因此，绝大部分凝血试验指标接近正常或正常，然而几乎均有FDP显著升高鶒，因此，可常见龈血、自发性瘀点及大块瘀斑，并可见轻、中度黏膜出血，如泌尿道，消化道出血等。患者也可出现单发或弥漫性血栓形成，并出现相应临床表现鶒。并发症严重者许多器官可发生微循环栓塞坏死和出血多见于肺、肾，甚至累及全身脏器，如肝、脑、胃肠及肾上腺等。如果血栓持续存在较久由于严重缺血、缺氧、酸中毒、细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。急性DIC可并发致命性暴发性出血；可出现低血压及心源性休克；造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难、严重者并发肺出血；并有呕血腹泻黄疸；血尿、蛋白尿、少尿或无尿，甚至肾功能衰竭症；以及惊厥昏迷等。革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克；心血量减少、心排出量减少可致心源性休克；可发生微血管病性溶血性贫血诊断DIC诊断标准：1.DIC诊断一般标准(1)存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科大型手术及创伤等(2)有下列2项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向。②不能用原发病解释的微循环障碍或休克。③广泛性皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。④抗凝治疗有效。(3)实验检查符合下列条件：①同时有下列3项以上实验异常：A.血小板计数＜100×109/L(白血病、肝病＜50×109/L)或是进行性下降，或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：a.β-血小板球蛋白(β-TG)b.血小板第4因子(PF4)。c.血栓烷B2(TXB2)。d.血小板颗粒膜蛋白-140(P-选择素，GMP-140)。B.血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L(肝病＜1.0g/L，白血病＜1.8g/L)或＞4.0g/L或呈进行性下降。C.3P试验阳性，或血浆FDP＞20mg/L(肝病＞60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性)。D.PT延长或缩短3s以上(肝病＞5s)鶒，APTT延长或缩短10s以上。E.AT-Ⅲ活性＜60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。F.血浆纤溶酶原抗原(PLg：Ag)＜200mg/L。G.因子Ⅷ∶C＜50%(肝病必备)。H.血浆内皮素-1(ET-1)水平＞80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。②疑难或特殊病例应有下列2项以上异常：A.血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。B.血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM)水平增高。C.血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)水平升高。D.血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。.白血病DIC实验诊断标准(1)血小板计数＜50×109/L或进行性下降，或有下列2项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素(2)血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L或进行性下降。(3)3P试验阳性或血浆FDP＞2.0mg/L或D-二聚体水平升高(阳性)。(4)PT延长3s以上或进行性延长，或APTT延长10s以上。(5)AT-Ⅲ活性＜60%或PC活性降低。(6)血浆PLg：Ag＜200mg/L鶒。(7)以下血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。3.肝病DIC实验诊断标准(1)血小板计数＜50×109/L或进行性下降，或有下列2项血小板活化分子标志物升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素。(2)血浆纤维蛋白原含量＜1.0g/L或进行性下降。(3)因子Ⅷ:C＜50%(必备标准)。(4)PT延长5s以上，或APTT延长10s以上。(5)3P试验阳性或血浆FDP＜60mg/L，或D-二聚体水平升高(阳性)。(6)血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。4.慢性DIC诊断参考标准(1)临床存在易致慢性：DIC的基础疾病，如肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。(2)有下列1项以上异常：①反复出现鶒的轻度微血管栓塞症状和体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等。②反复出现的轻度出血倾向。③原因不明的一过性肺、肾脑等脏器功能障碍。④病程超过14天。(3)实验检查符合下列条件：①有2项以上血浆血小板活化分子标志物升高：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-选择素。②血浆2项以上凝血因子激活分子标志物水平升高：A.F1+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM③3P试验阳性或血浆FDP＜60mg/L，或D-二聚体水平较正常升高(阳性)4倍以上。④血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加速。⑤血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高：A.ET-1；B.TM。5.基层医疗单位DIC实验诊断参考标准 具备下列3项以上检测指标异常，可诊断DIC(1)血小板计数＜100×109/L或进行性下降(2)血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降。(3)3P试验阳性。(4)PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。(5)外周血破碎红细胞＞10%。(6)不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常6.前-DIC(pre-DIC)诊断参考标准(1)存在易致DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表现：①皮肤、黏膜栓塞灶性缺血性坏死脱落、及溃疡形成②原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等。③健康搜索不明原因的肺、肾脑等轻度或不可逆脏器功能障碍。④抗凝治疗有效。(3)有下列3项以上实验指标异常：①正常操作条件下，采集血标本易凝固健康搜索，或阳缩短＞3s，APTT缩短5s以上。②血浆血小板活化分子标志物含量增加：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-选择素③凝血激活分子标志物水平含量增加：A.Fl+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM④抗凝活性降低：A.AT-Ⅲ活性降低。B.PC活性降低。⑤血管内皮细胞受损分子标志物水平增高：A.ET-1；B.TM。 鉴别诊断： 主要与原发性纤溶相鉴别。原发性纤维蛋白溶解综合征无凝血功能亢进不存在大量血小板的聚集与消耗和凝血酶生成以及纤维蛋白单体形成。实验室检查血小板计数、3P试验以及抗凝血酶Ⅲ浓度、PF4以及β-TG均属正常，Bβ1～42肽链增高，D-二聚体(-)。而DIC时前述4项指标均异常，Bβ15～42肽链增高，D-二聚体增多治疗DIC的治疗必须注意对病情作具体的分析，根据不同的矛盾采用不同的方法去解决。在凝血为主要矛盾时，应以抗凝为主；在低凝期出血难止时，应输新鲜血，给予止血药健康搜索，若促凝因素仍然存在则可给以少量抗凝、活血化瘀之剂；在纤溶亢进造成出血不止时应给以抗纤溶药物，但不宜过多DIC病人给予肝素治疗取得良好效果已有10余年的历史剂量为0.5～1mg/kg静脉点滴每4～6小时1次，将凝血时间控制在15～18min左右直至血液恢复正常、原病已被控制、DIC不再进行静脉用药时以均匀点滴为妥。除高凝严重者外不可静脉推注肝素现在主张用微量肝素0.25～0.5mg/kg鶒，每12小时皮下注射。低分子量肝素(LMH)：75U/(kg·d)用于临床。在低凝期出血严重时如促凝因素已不复存在则可不用肝素最近国外报道采用抗凝血酶Ⅲ及低分子肝素取得很好的疗效。纤维蛋白溶解对DIC的解决本属必要，不应用药制止除非纤溶过分亢进造成难以控制的出血，但用药必须适当，否则对微循环的解决不利。山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱和阿托品能显著改善微循环，在DIC的治疗中取得良好效果健康搜索低分子右旋糖酐及脉通等对疏通微循环有显著疗效。对亚急性及慢性DIC，可用双嘧达莫(潘生丁)血府逐瘀汤、双香豆乙酯(新双香豆素)等。健康搜索在急性DIC治疗中以上诸法失败时可采用换血疗法目前国外在研究一些新制剂治疗DIG，如阿加曲班(MCI-9038)、巴曲酶(Batroxobin)、MoutanCortex、Pentasac-charide、FOY、FUT-175二苄明(Dibenamine)Dihydroerg-otamine等，但仍健康搜索在实验阶段。对急性DIC除上述治疗外，必须积极治疗原发病纠正酸中毒纠正水和电解质的紊乱，保持呼吸道通畅吸入氧气，给以适量的强心药；避免应用血管收缩药和使血液黏稠的药物。预后急性和慢性DIC预后迥异。急性DIC病死率为50%～80%慢性DIC患者预后可因原发疾病不同而异，但较急性DIC为好。无论急、慢性DIC，尽早去除诱因是改善预后的关键。预防首先应纠正此病的诱发因素：1.认真治疗原发病，防止溶血、酸中毒的发生和发展。2.积极纠正感染性休克，改善微循环，避免应用可促进血小板聚集的药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素等。3.注意防止输液或输血反应。4.在大手术中尽量减少组织损伤。

弥散性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病，而是一个由多种病因引起的、以严重的止血功能紊乱为主要特征的病理过程。病理产科易并发DIC，是导致产妇死亡的主要原因之一。日本的一项调查显示妇产科DIC的发生率为0.29％，病死率为38.9％。在我国统计的2 471例DIC中，病理产科占24.81％左右，仅次于感染性DIC，居第二位。产科DIC可发生于正常或异常的妊娠后期、分娩期或产后某一短暂的时期，主要诱发原因为羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留与妊娠高血压综合征（先兆子痫与子痫），其它如感染性流产等亦可发生DIC。 1 妊娠期的高凝状态 妊娠期的妇女体内多种凝血因子含量及活性增加，抗凝物质减少，纤溶活性降低，表现为高凝状态；随着孕期的延长，其程度逐渐增强，至产后才恢复正常。妊娠期纤维蛋白原、因子Ⅶ、因子Ⅷ、因子Ⅸ、因子X等的增加较为明显。纤维蛋白原含量可达到4～8 g/L，为正常非妊娠者的2～3倍。因子Ⅷ的增加也较明显，可增至正常人的120％～180％。凝血因子的升高有利于正常生产后的及时止血，但也成为妊娠期DIC多发的基础条件。此外，妊娠妇女的动、静脉与胎盘附着处相互沟通，并在子宫壁与胎盘之间形成绒毛间隙。分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜组织中所含的凝血活酶，易于从胎盘经子宫进入母体血循环，从而促进DIC的发生。 2 产科DIC的主要病因与病理 2.1 羊水栓塞 羊水栓塞是产科的一种严重并发症，每8 000至30 000次分娩过程中发生1例，死亡率高达60%～80%，是产科死亡的主要原因之一，瑞典统计资料显示占产妇妇死亡的22%。如患者能侥幸存活，约一半的人有神经损伤后遗症。 正常孕期几乎无羊水进入母体循环。羊水进入母体的途径尚未确定，主要有两种可能性：一是子宫收缩，子宫腔内压力增高，驱使羊水经子宫颈的小静脉进入母体血流；二是在胎盘早剥、子宫破裂的病理情况下，羊水由开放的子宫血管进入母体血循环。羊水穿刺检查及宫腔注射等临床操作也可引起羊水栓塞甚或发生DIC。羊水内含有上皮细胞、角化物、胎脂、毳毛、胎粪等物质，这些物质与羊水本身均具有促凝作用。羊水内还含有因子Ⅷ活性、因子X激活物质、肺表面活性及胰蛋白酶样作用等物质。羊水进入母体循环后对母体凝血系统的影响有：（1）启动凝血过程。羊水及羊水内所含物质直接促进凝血酶原转变成凝血酶。同时，羊水还具有因子Ⅷ活性，具有强烈的诱发DIC作用。凝血酶大量生成后，导致机体广泛的微小血栓形成。（2）促进血小板聚集及活化。羊水内颗粒状物质具有促进血小板聚集和血小板破坏的作用，血小板聚集增加促进微血栓的形成。广泛的微血栓形成导致血小板的大量消耗，加重了血小板消耗性减少的程度。（3）激活纤溶系统。羊水还具有强大的纤维蛋白溶解活性。在促进广泛的微血栓形成的同时，引起继发性纤溶的亢进，使羊水栓塞的早期即可有纤溶产物增多(FDP等)。FDP等大量产生使纤溶过程加重，导致机体很快出现凝血功能障碍，血液呈低凝、不凝状态。（4）羊水的机械性栓塞作用羊水微粒物质造成微小血管内机械性栓塞与反射性收缩血管；同时刺激机体产生PGF2、5羟色胺等血管活性物质，使小血管发生痉挛，导致肺血管高压，右心排血受阻，导致循环呼吸的衰竭，出现急性右心衰竭和急性呼吸衰竭，严重时可多系统器官衰竭。这些病理改变将诱发或加重DIC的发生，而DIC的发生也加重呼吸循环衰竭及其他器官的损伤。此外，母体对羊水内的抗原性物质可发生过敏反应，引起过敏性休克也是羊水栓塞时发生DIC的原因。 绝大多数羊水栓塞DIC发生在分娩期间或分娩瞬间，仅20%出现在分娩过程前或破膜前；部分患者在发病前可能无任何先兆。羊水栓塞的发展极为迅速，突然发生呛咳、呼吸急促与循环衰竭；并很快发生大量阴道出血与全身性出血。25%患者可在发病1h内即不治身亡。此外，有一半的胎儿死亡或发生窘迫。 2.2 胎盘早剥 妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离则称为胎盘早剥。胎盘早剥可引起出血，有显性出血和隐性出血。前者是胎盘早剥引起的出血冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间，经子宫颈向阴道流出；后者为出血不能外流，积于子宫腔或胎盘后。隐性出血可导致子宫腔内压力增高，血液易渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚或变性。 胎盘早剥时对母体凝血系统的影响有两方面：（1）胎盘剥离处的滋养叶细胞和损伤的蜕膜含有丰富韵TF凝血活酶，释放后进人母体血循环时，可激活外源性凝血系统，促使凝血酶原被激活，使纤溶蛋白原转变成纤维蛋白，导致发生DIC。这一过程使凝血因子大量被消耗，尤以血小板及纤溶蛋白原含量大为减少，导致出血不止。（2）纤维蛋白沉积，激活纤溶系统导致继发性纤溶亢进。一方面致使机体产生大量FDP，另一方面则继续消耗大量的凝血因子。FDP具有抑制纤维蛋白聚合和血小板功能的作用。因此，纤溶亢进加重了凝血障碍导致的出血。应引起重视的是，临床出血的程度与体内凝血功能障碍的程度可能不相平行。因为胎盘早剥的部位及程度不同，可使出血分为显性出血和隐性出血。应以凝血功能监测了解体内凝血功能障碍的程度。轻度凝血功能障碍，出血症状可不明显。如血小板及纤维蛋白原大量被消耗，血液FDP可大量增加，提示体内凝血功能严重障碍。 胎盘早剥多数都有一定的外因，高血压孕妇占44%，各种外力或跌倒占1.5%～9.4%，或者有烟酒嗜好或吸毒。孕妇年龄较大或脐带过短也易发生胎盘早剥。患者的症状与胎盘早剥的严重程度有关，轻者无症状，只是在分娩后检查胎盘时发现有陈旧的血凝块；80%患者有阴道出血，35%有腹痛和/或腰痛，25%导致早产；严重者发和DIC，阴道与全身出血不止。对胎儿的影响亦与胎盘早剥的严重程度有关，可能有发育迟缓，缺氧窘迫，如胎盘早剥的面太大将引起死胎。 2.3 死胎滞留 胚胎及胎儿死亡后如不能自然排出则为死胎滞留。死胎滞留宫内可出现纤维蛋白原减少性凝血功能的改变与DIC。死胎滞留并发DIC的原因主要是：（1）妊娠后体内处于高凝状态。（2）变性或坏死的胎盘发生自溶，与羊水一道释放大量的组织因子(TF)或TF样物质，进入母体血循环，通过外源性凝血系统激活凝血过程，发生血管内溶血。（3）死胎组织坏死、自溶，释放一些蛋白分解酶进入母体血液，激活体内凝血系统。死胎引起凝血功能障碍的发生过程大多较为缓慢，一般在胎儿死亡后2～3周即可出现纤维蛋白原的减少，随着滞留时间的延长，纤维蛋白原的消耗程度逐渐加重，因子V、Ⅶ含量下降，血小板数减少，FDP增加，同时，继发性纤溶也加重了体内凝血因子的消耗。 死胎滞留并发DIC的发生率为1％～2％。如滞留时间超过4周，发病率明显增加，至第5周时可达50%。DIC的发病较为缓慢，开始多为代偿性，然后为慢性或亚急性DIC，暴发型较为少见。 2.4 妊娠高血压综合征 妊娠高血压综合征发生于妊娠后期，特别是年青孕妇，发病率约为5%，也常并发DIC。国内一组资料，在17例妊娠并发DIC中，妊娠高血压综合征有8例。妊娠高血压综合征时，循环血流量改变，血管痉挛，血液黏稠增加等导致全身组织器官发生缺氧；凝血因子改变也很明显，主要有凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)增高，血小板、纤维蛋白原量的减少，同时体内有抗凝血酶Ⅲ的减少。上述因素导致妊娠高血压综合征时常有慢性DIC的发生，而当合并有胎盘早剥等病理产科因素时，则易诱发急性DIC。妊娠高血压综合征也可造成胎盘血供不足，导致胎盘发生缺氧及胎盘滋养叶的破坏。据报道，妊娠高血压综合征患者体内有大量滋养叶碎片进入，而滋养叶内含有较多的组织凝血活酶，极易激活外源性凝血系统，诱发DIC。也有可能是，胎盘滋养叶的异体抗原进入母体后，发生抗原抗体反应等免疫反应，从而激活凝血系统而诱发DIC。妊娠高血压综合征者的可溶纤维蛋白单体、D二聚体、FDP及纤维蛋白肽A(FPA)等增高，其增高程度与妊娠高血压综合征病情呈正比。提示妊娠高血压综合征患者体内存在凝血过程的激活及纤维蛋白的溶解。子痫是妊娠高血压综合征的严重阶段，可发生在产前、产时及产褥期。子痫患者也常并发DIC，以慢性DIC为主。在子痫患者的胎盘血管及肾小球中发现有纤维蛋白的沉积。胎盘的血液供应常受到影响，使胎盘受到损伤。损伤后的胎盘可释放大量组织凝血活酶物质进入母体血循环，诱发程度不等的血管内凝血过程，亦可诱发伴有严重临床出血的DIC。 约10%妊娠高血压综合征与子痫患者可发生溶血肝酶升高血小板减少综合征（hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet syndrome，HELLP），病死率高达28.6%。其发病原因可能与胎盘血管减少、供血不足有关，导致大量血栓烷、内皮素、血管紧张素与TNFα释放至母体血循环。 2.5 其它 2.5.1 妊娠期及产后重症感染 产科重症感染多见于感染性流产、分娩期及产后感染等。重症感染时对凝血系统的影响因素有：（1）细菌产生的毒素和具有促凝活性酶类物质。（2）细菌及细菌形成的抗原抗体复合物。（3）感染引起的中毒、休克等。细菌内毒素可直接激活Ⅸ因子而启动内凝血系统，也可以作用于血小板；损伤血管内皮，致使血管胶原暴露，引起因子Ⅻ被激活；可抑制巨噬细胞的功能，使巨噬细胞不能及时有效地去除循环中被激活的凝血因子及促凝物质。妊娠期及分娩期体内表现出的高凝状态，加上上述诱因的作用，使感染时极易发生DIC。 2.5.2 流产 流产可分自然流产和人工流产，两者均有并发DIC的可能性，尤其是感染性流产易诱发DIC。感染性流产可导致溶血，使血液中含有磷脂的红细胞素增加，诱发DIC，尤其是大月份的人工流产更易并发DIC。刮宫时所致的组织凝血活酶，通过创面进入母体血循环，其他各种方法的大月份人工流产如高渗盐水引产、高渗尿素液引产，均有可能发生亚急性DIC。以天花粉进行中期妊娠引产，由于天花粉可致胎盘迅速而广泛地发生严重的变性坏死，胎盘及子宫蜕膜含有凝血活酶活性物质，进入母体血循环可激活凝血因子，以致母体血小板数与纤维蛋白原含量减少，引产后其变化才恢复正常，部分患者可发生DIC。 2.5.3 滋养细胞肿瘤 滋养细胞肿瘤可分为良性葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌。恶性葡萄胎则可侵入子宫肌层或转移至其他器官，绒毛膜癌是发生恶性变的滋养细胞。发生变性的绒毛易于坏死、脱落，常产生大量TF进入母血，成为导致DIC的直接因素；肿瘤细胞还可以侵犯子宫肌层及血管，破坏血管壁的完整性，使血管内胶原纤维暴露，激活血中凝血因子，也是诱发DIC的一种因素。 2.5.4 手术 妊娠患者体内存在高凝血倾向，具有发生DIC的基础，而手术则是一种诱因，手术造成的创面组织损伤，血管破坏及出血，会使组织凝血活酶的释放增多，可能会加重各种病理产科具有的诱发DIC的危险。 3 产科DIC的诊断 3.1 临床特点 妇产科DIC的临床表现主要有如下特点：（1）以急性型为多见，发展甚为迅猛，也可能与对亚急性型及慢性DIC病例漏诊较多有关。（2）临床表现主要为阴道倾倒性大出血，其他部位的出血相对少见，亦可见注射部位及手术创口渗血不止。（3）临床发现DIC时，其外溢的血液多已不易凝固，提示患者可能已进入消耗性低凝血期。（4）病因较为明确并易于去除，而一旦病因及时得到处理，DIC多可迅速控制，故预后相对较好。 羊水栓塞、胎盘早剥并发DIC时的出血多为子宫大出血；在羊水栓塞并发DIC时，可能出血症状尚不明显即有呼吸窘迫、休克的发生，成为患者突出的或首发症状，严重病例因重要脏器功能的衰竭而早期死亡，此类患者的临床出血可能被有所掩盖。 3.2 实验室检查 产科DIC实验室检查应注意下面几个问题：（1）对无明显DIC表现，但存在发生DIC的高危因素有，如妊娠高血压综合征、死胎滞留等患者体内多种凝血因子水平有所增高，可能会掩盖发生DIC后的消耗程度，故前后对照进行动态观察，有利于诊断。（2）对病情危急又高度怀疑DIC的患者，如羊水栓塞等，在实验室结果出来前，应开始DIC的治疗。（3）妇产科的DIC大多为急性或暴发性，对实验室条件不具备或来不及进行常规DIC检查者，应以临床表现为主，结合快速简便的实验室检查进行诊断。如外周血涂片细胞形态学检查，发现破碎红细胞或异型红细胞达到10％或以上，血沉与发病前相比变为正常或减慢，即可诊断。（4）妊娠期虽有凝血功能的异常改变，但分娩后很快会恢复到正常。 3.3 微循环衰竭及脏器栓塞的检查 血气分析有低氧血症、酸中毒的改变。脏器功能检查可发现相应的功能损害，影像学检查有脏器出血或栓塞的表现，其中B超对胎盘早剥的血肿，X光对肺水肿，CT与MRI对脑血管改变有较高的诊断价值。 3.4 病理产科的检查 血液沉淀或涂片检查，可找到羊水有形成分等。 在鉴别诊断中，要与其它病因诱导的DIC鉴别。产科DIC往往以产后大出血为突出表现，但非DIC性产后大出血更为常见，如产程过长或药物（硫酸镁与阿司匹林）导致的子宫收缩乏力，胎盘潴留，宫颈撕裂，子宫破裂等。这些因素与产科DIC的原因可互为因果或相互影响。此外，产妇有各种出血性疾病（血小板减少、血小板无力症、血管性血友病、无纤维蛋白原血症以及其它凝血因子缺乏）时亦可发生产后大出血，应特别引起注意。 4 治 疗 产科DIC往往来势凶险，早期诊断与早期治疗极为重要。妊娠并发的DIC常常有较为明确的诱因，及时去除诱因可有效改变DIC的发展过程。因此，特别强调原发疾病的治疗。机体内环境也是诱发和影响DIC的重要因素，应积极加强支持辅助治疗，改善缺氧休克等病理状况。 4.1 原发病的治疗或诱因的去除 应综合判断每一发生DIC病例的可能诱发因素，确定正确的治疗方案。及时去除诱因加上合理的抗凝治疗常可使DIC得到缓解。对于有或无出血的患者，都应密切监测凝血功能的变化，根据凝血功能改变的程度，选择合适的产科处理措施以去除病因。对产前合并DIC的患者，在病情发展迅速且短期内难以结束分娩者应考虑手术终止妊娠。死胎在体内滞留的时间越长，诱发DIC的可能性越大，根据病情不同，采取清宫或引产术以排出死胎。在死胎排出后，病情即可得到缓解，不必使用抗凝疗法。对胎盘早剥患者，可根据具体情况选择引产或剖腹产术以及时终止妊娠。为减少组织凝血活酶继续进入母体循环，术前应给予破膜处理，使羊水流出以降低子宫容积。如出血严重，可给予子宫切除术。羊水栓塞起病急，来势凶猛。除积极给予全身抢救外，采取果断的产科处理是治疗DIC的关键。发生于胎儿娩出前者，在改善机体内环境的同时，可行剖腹产术或产钳吸引术迅速结束分娩。术中或术后如有严重子宫出血时，应及时考虑作子宫切除术或双侧子宫动脉栓塞术。 4.2 抗感染及抗休克治疗 感染产生的内毒素是诱发DIC的因素，及时控制感染，减少内毒素的产生直接有利于DIC的治疗，亦可为去除诱因而行手术治疗时创造条件。及时清除感染病灶，并给予大剂量抗生素治疗。 4.3 抗凝治疗 DIC发生时，早期体内有广泛的血管内凝血及血栓形成，后期可继发纤溶亢进，同时，这两种过程也可能平行交叉发生，导致临床对凝血状态难以明确判断。因此，抗凝治疗应尽量早期进行，以阻止体内广泛发生的凝血过程。对已经形成的血栓抗凝治疗无效。 肝素是治疗DIC的最主要抗凝药物。从临床来讲，肝素的使用有导致出血的危险，目前已较少使用。肝素的相对分子质量较大，不能通过胎盘，对胎儿影响较小。 肝素适应证与用量随病情而异。急性羊水栓塞时DIC的发生较急，多在数分钟内出现严重症状，如急性呼吸衰竭、低血压、子宫强烈收缩及昏迷等，应及时给予肝素。首次50 mg；然后再采用连续静脉滴注。低相对分子质量肝素(LMWH)与普通肝素相比较具有较多优点， 近年来已普遍应用于临床，但是否影响胎儿尚待探讨。 抗凝血酶是体内重要的抗凝因子，日本学者采用静脉输注抗凝血酶治疗急性DIC取得了明显效果。 4.4 补充凝血因子 DIC时大量凝血因子被消耗，造成消耗性出血。及时补充凝血因子是治疗DIC的重要措施。经验证明，凝血因子的补充不会加重体内凝血过程。多数学者认为，在抗凝治疗的基础上给予适当的凝血因子补充较为适宜。 4.4.1 新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冷冻血浆 有补充血容量的作用，还可以补充被消耗掉的凝血因子，其中如纤维蛋白原的补充尤为重要。最好在有中心静脉压监护下进行补充，以达到有效补给量而又不致发生心肺并发症。库存血液制品的输注，可能会起到与治疗相反的作用，应尽量避免使用。 4.4.2 纤维蛋白原及冷沉淀物 可在肝素化的前提下予以使用，纤维蛋白原每次4 g，对纠正消耗性低凝血状态有较好疗效。冷沉淀物含有纤维蛋白原和因子Ⅷ，可有效提高血中纤维蛋白原水平。 4.4.3 血小板 在血小板减少的患者，如血小板低于20×109／L时，常会出现威胁生命的严重出血，应紧急给予输注，每24 h 12 u(单采)，使血小板迅速达到安全水平。 4.5 抗纤溶疗法 不提倡给产科DIC患者单独使用抗纤维蛋白溶解药物，除非有客观证据表明体内凝血过程完全停止，同时纤溶仍有亢进。