鼻乳头状瘤

临床上有一类疾病叫作内翻性乳头状瘤，常常发生于鼻腔，表现为鼻堵，可出现脓涕，检查可以发现鼻腔肿物。今天来介绍下这种疾病。1、鼻堵鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasalinvertedpapilloma，SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4%。多见于青中年男性，绝大多数单侧发病。男女比例约为3~5∶1。1854年Ward和Lancet首先描述了位于鼻窦的内翻性乳头状瘤。2、病因：其发病机制尚不清楚，流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒（HPV）和EB病毒可能与该病的进展有关，特别是HPV-18。另外，吸烟和过敏也是可能的致病因素。3、鼻堵是主要表现，诱发鼻窦炎后可出现浓鼻涕。部分患者出现嗅觉障碍。4、鼻腔检查可发现红色肿物，乳头状增生，可伴有脓涕。肉眼有时和鼻息肉难以鉴别。CT检查可见鼻腔、鼻窦软组织密度影，部分区域可见骨质压迫变薄或者骨质增生。MRI可利用信号变化来区分肿瘤包块和阻塞性分泌物，典型表现可见栅栏征或脑回征像。5、大量数据统计表明，内翻性乳头状瘤通常起源于鼻腔外侧壁或中鼻道（89%），按受累几率大小鼻窦依次为上颌窦（53.9%）、筛窦（31.6%）、额窦（6.5%）、蝶窦（3.9%）。6、SNIP生物特性： 1）不同于良性病变，有一定的侵袭性，恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为5%～15%。2）高复发性和多中心性生长，术后复发率可能在10%～25.3%之间。3）对放、化疗不敏感。7、2000年Krouse根据肿瘤体积、位置及有无恶变，提出了4级（T1-T4期）分期系统（表1），该系统在临床中应用最为广泛，同时根据分级，来决定手术径路和方案。2019年北京同仁周兵教授团队对根据患者肿瘤发生部位及复发率建立分期系统，SNIP起源的分期系统有助于外科医生选择合适的内窥镜手术方法，以降低复发风险。8、治疗首选就是手术，手术中寻找肿物根蒂是关键，将根蒂部完全切除是手术成功的保障。1）CT和MRI是术前预测肿瘤根蒂的关键。CT显示骨质增生、气泡征等有助于肿瘤根蒂的定位。MRI可以清楚显示病变的起源部位、生长方向、大小。（下图CT和MRI影像）2）术中仔细检查肿瘤的来源方向，止血同时，寻找根蒂部。虽不属于恶性肿瘤，但手术范围应扩大，以便更好的的暴露根蒂部。3）用电刀或等离子对肿瘤根蒂进行处理，保留一定范围的安全缘，将肿瘤基底部的黏膜及增生骨质一并磨除。还应注意多中心生长的肿瘤，避免遗漏。4）SNIP术后内镜下随访尤为重要，简单易行，能早期发现肿瘤灶的复发。对于大多数病例，术后6个月，术腔黏膜炎症反应基本消退，已完成上皮下组织的重塑。适宜随访时观察是否存在局部复发。发现复发应及时手术，以便于更精确的定位根蒂部。5）一旦发现恶变，按恶性肿瘤处理。小结：鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(SNIP）是头颈部最常见的黏膜上皮源性良性肿瘤之一。病因主要是病毒感染。特点是中年男性好发，单侧为主，主要表现为鼻腔肿物。生物学特性是易复发和一定的恶变倾向。CT和MRI检查有骨质增生和栅栏或脑回样表现。依据Krouse分期或者同仁医院分期来选择手术经路和方式。手术重点是找到肿瘤根蒂部，并做电烧、等离子消融和磨骨处理。术后复查有助于早期发现复发灶，便于早期处理。一旦恶变，按恶性处理。

什么是内翻性乳头状瘤？鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤，来源于鼻腔鼻窦粘膜，同HPV感染有关。15-96岁都可发病，好发于50-60岁的男性，虽然是良性肿瘤，但它的两个特点引起了患者的紧张和焦虑，1.容易复发（有报道可达40-80%），2.有恶变倾向（5-12%），所以对于鼻内翻性乳头状瘤的治疗需要更积极，本病的临床表现类似慢性鼻窦炎，包括鼻堵、流涕、头疼，甚至有些患者没有临床症状，是在进行体检时发现的。内翻性乳头状瘤的临床症状有哪些？流涕：多为单侧流涕；鼻堵：一般为单侧鼻堵，早期鼻堵并不严重，头疼：头疼的部位在肿瘤所在位置，如上颌窦的会有面颊疼痛不适，额窦的则为、眉弓、额头处胀闷不适，但并非每位患者都有头疼，嗅觉减退；肿瘤较大可以阻塞嗅裂、继发出现鼻窦炎引起单侧嗅觉减退。这些症状同鼻窦炎类似，但一般都是单侧发病，所以症状也是单侧。而有些患者甚至没有症状查体发现。如何诊断内翻性乳头状瘤？经过鼻内镜、鼻窦CT、核磁共振可以初步判断是否是内翻性乳头状瘤：鼻内镜：内镜下可见乳头状、分叶状淡红色、灰色新生物；鼻窦CT：鼻窦CT可以看到单侧鼻腔鼻窦软组织影，筛窦、上颌窦最常见，额窦、蝶窦也可见到；核磁共振：MRI特别是强化的MRI可以帮助进一步区分炎症、息肉等病变；明确需要活检送病理，病理可以明确是否是本病，有无伴有不典型增生、有无恶变，当然有些患者的肿瘤组织深在，需要手术切除大块组织后送病理。如何治疗内翻性乳头状瘤？本病的主要治疗手段就是手术，寻找有经验的手术医生，彻底切除病变组织非常重要，手术一般在内镜下进行，属于微创手术，无面部切口，患者恢复较快，复发率低；但如果考虑病变深在，如额窦内翻性乳头状瘤，则需要辅助外切口，如有恶变可能，则需要扩大切除肿瘤。术后定期复查非常重要，如果复查时发现有可疑病变组织，尽早切除。

病人的鼻腔有白色突起。临床上，主要要考虑两种情况：一是患者鼻腔可能有乳头状瘤形成。患者常有鼻塞、异物感。病人可能经常用手挖鼻孔，容易出血。在治疗方面，患者需要改进鼻内窥镜、鼻CT，确诊后，将手术彻底切除。 其次，考虑过敏性鼻炎患者。从体征上看，过敏性鼻炎以双侧下鼻甲水肿、明显苍白为特征。从鼻孔前面看，鼻腔里好像有一个白色的突起物。在治疗上，患者需要积极的抗过敏。应用曲安奈德鼻喷雾剂或是糠酸莫米松鼻喷雾剂后，患者的下鼻甲明显改善。

谭女士左侧反复鼻塞、流黄涕1个多月，按照鼻窦炎治疗用药后症状仍无好转，来到苏州高新区人民医院耳鼻喉科门诊就诊。检查鼻窦CT（图1）后，王鑫教授仔细分析了CT片子后告诉她得的可能不是鼻窦炎，而是一种鼻腔内常见的内翻性乳头状瘤。谭女士住院后进一步做了鼻窦增强核磁，通过片子可以观察到内翻性乳头状瘤的典型表现-“脑回征”，并且上颌窦、额窦腔内属于阻塞性炎症（图2）。王鑫教授为谭女士进行了鼻内镜手术，彻底切除了鼻腔鼻窦内肿瘤组织，术中快速冰冻及术后病理检查回报确定为鼻内翻性乳头状瘤。 图1鼻窦CT显示左侧上颌窦、筛窦、额窦密度增高影，窦口鼻道复合体阻塞，左侧上颌窦内侧壁骨质破坏吸收图2 MRI横断面T1WI、T2WI示左侧窦口-鼻道复合体病变，呈长T1略长T2信号影，侵入上颌窦；增强后病变呈典型“脑回征”外观，额窦及上颌窦腔内为潴留液王鑫教授说，内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，属于乳头状瘤的一种，约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%，全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5-4%。鼻内翻性乳头状瘤的发生多数为单侧病变，很少为双侧发病。内翻性乳头状瘤常发生在鼻腔外侧壁，其次是上颌窦和筛窦，累及蝶窦、额窦和鼻中隔的较少。绝大多数内翻性乳头状瘤仅有一个原发部位，病变较重累及多个部位，有时难以分辨其原发部位，鼻窦CT及增强核磁检查可以提示病变的发生部位。谭女士的内翻性乳头状瘤病变主要位于上颌窦口及筛窦，非常适合在鼻内镜下手术切除。 图3 箭头所指为内翻性乳头状瘤病变组织患有鼻内翻性乳头状瘤的患者常表现为单侧鼻塞、流涕，有时鼻涕带血，也可有头痛和嗅觉下降等；随着肿瘤范围扩大，病变可破坏肿瘤周围骨质，引起眶内及颅内并发症，导致眼球运动障碍、复视及视力下降、脑膜炎等。内翻性乳头状瘤表面不光滑褶皱样，色粉红，质稍硬，触之易出血，很容易与鼻息肉混淆。有些时候伴有鼻腔鼻窦炎症，鼻腔内表面表现为鼻息肉，深处病变可能是内翻性乳头状瘤，需要结合影像学检测来判断。谭女士的内翻性乳头状瘤病变就是上述的表现，病变在鼻腔的深处，表面很容易误以为是鼻息肉（图3）。鼻内翻性乳头状瘤虽然是一种良性肿瘤，但是具有术后容易复发及恶变的特点。术后复发率可高达15%，约5-10%的病人有癌变倾向，易恶变形成鳞状细胞癌，可局部及远处转移，危及生命，反复多次复发的病人癌变几率会变大。王鑫教授提醒大家长期单侧鼻塞、流涕经保守治疗后症状仍无明显改善，需警惕鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，要及时到正规医院就诊进行鼻窦CT及鼻内镜检查，必要时做鼻窦增强核磁，通过这些检查可以初步诊断鼻内翻性乳头状瘤及可能发生的部位。发现鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤一定要及时手术切除，务求彻底切除病变以减少复发的可能。鼻内镜手术可以处理绝大多数的鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤病变，对于特殊部位的肿瘤可以结合鼻外进路来彻底切除病变，术后还要定期复查随访。