余晓玲
副主任医师 副教授
妇科主任
妇产科李志卫
主任医师 教授
妇产科主任
妇产科狄海红
主任医师
3.3
妇产科宋淑敏
主任医师
3.3
妇产科李玉霞
副主任医师 副教授
3.2
妇产科孔双
副主任医师 副教授
3.2
妇产科邓素敏
副主任医师
3.1
妇产科王利红
副主任医师
3.1
妇产科董国玲
副主任医师
3.1
妇产科王雯
主治医师 讲师
3.1
黄兰兰
副主任医师
3.1
妇产科马启敏
主任医师
3.1
妇产科张时兩
主任医师
3.1
生殖元媛
主任医师
3.1
妇产科刘智
副主任医师
3.0
妇产科郭阳
主治医师
3.0
妇产科吴晶晶
主治医师
3.0
妇产科张海霞
副主任医师
3.0
妇产科王利敏
副主任医师
3.0
妇产科刘爱敏
副主任医师
3.0
王艳辉
主任医师
2.9
妇产科龙芳
主治医师
3.0
妇产科管建英
副主任医师
2.9
妇产科韩文丽
主任医师
2.9
妇产科刘艳平
副主任医师
2.9
妇产科张金玲
主任医师
2.9
妇产科狄华
主任医师
2.9
妇产科刘丽萍
主治医师
2.9
妇产科崔麦玲
主任医师
2.9
妇产科李月霞
主治医师
2.9
邓玲
医师
2.9
妇产科马倩云
主治医师
2.9
妇产科王珊珊
医师
2.9
妇产科高安和
副主任医师
2.9
妇产科赵建民
副主任医师
2.9
妇产科杜风娥
副主任医师
2.9
妇产科卢淑丽
副主任医师
2.9
妇产科宮喜双
主治医师 讲师
2.9
中医妇产科李琳
医师
3.1
妇产科何瑞丽
医师
2.9
王玉
主治医师
2.8
妇产科王俊华
主治医师
2.8
妇产科张晓华
主治医师
2.8
妇产科沈昌荣
主治医师
2.8
妇产科杨艳
主治医师
2.8
妇产科付昕
主治医师
2.8
妇产科杨丽君
主治医师
2.8
妇产科刘茜婷
主治医师
2.8
妇产科冯元
主治医师
2.8
妇产科王晓玲
主治医师
2.8
每个女人都渴望成为妈妈,但不是每一个人都能如愿。有很多女性因为多次流产等因素而导致未能如愿,而导致流产的很大因素是因为宫颈机能不全。什么是宫颈机能不全呢?下面让我们来了解一下。所谓宫颈机能不全,就是指在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。导致宫颈机能不全的病因主要包括1先天性宫颈发育不良;2因为人流或引产所致宫颈损伤;3宫颈过早成熟。典型的临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张,伴有妊娠囊膨入阴道。不予纠正则反复发生流产。宫颈机能不全的诊断主要依靠:1妊娠中期反复自然流产或早产史2查体:妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大50px以上,宫颈管缩短并软化,尤其是软化更为重要,有时羊膜囊已突出宫颈口外;3经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的常用方法,在一定程度上延长孕周提高胎儿的成活率,为广大女性朋友带来了福音,让她们如愿。孕期宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的有效方法,经阴道或经腹施术成功率为81%-87%。近年来腹腔镜技术迅速发展,手术操作日渐成熟,应用日趋广泛且效果良好,现在腹腔镜外科技术越来越多的代替了传统的妇科手术。经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术也随之被经腹腔镜宫颈环扎术所替代。1998年Lesser等尝试应用腹腔镜行宫颈环扎术,成功率为95.8%。此术以往沿用10号粗丝线或尼龙线缝扎宫颈,自从聚丙烯环扎带问世,应用环扎带行宫颈环扎的报道逐渐增多。经腹腔镜宫颈环扎术的优点:经腹腔镜宫颈环扎术的环扎带放置在解剖学宫颈口的位置非常准确,避免了经阴道环扎术的阴道异物感,克服了在瘢痕和缩短的宫颈上缝合困难的技术问题;微创特点,术后可尽快怀孕;阴道内无伤口,避免感染;对于经阴道宫颈环扎术失败的病人仍可施行,孕期环扎同样安全有效;孕期患者不需严格卧床,生活可以自理;剖腹产时环扎带无需拆出,可以再次妊娠。较经腹宫颈环扎术创伤小,而与其有同样的效果。因此,经腹腔镜宫颈环扎术是经腹宫颈环扎术安全有效的替代方法。此法不但可延长胎龄,并且安全、有效。经腹腔镜宫颈环扎术的不足之处是环扎带打结时虽然考虑到了早期流产胚物排出的问题,但中期妊娠胎儿丢失(死胎、胎膜早破)仍旧需要经腹或腹腔镜切断穆斯林环扎带,以便胎儿娩出;足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿;环扎带只能在剖腹产时拆出。多数患者的生育过程仍为高危妊娠,且有分娩低出生体质量儿的倾向。显而易见,孕前经腹腔镜宫颈环扎术可作为有妊娠中期流产病史,经阴道环扎失败的宫颈机能不全环扎有效替代治疗方法。此项手术适应于所有宫颈机能不全者均为宫颈环扎手术适应症,但经阴道超声检查宫颈长度正常者不需要医学干预,除非有多次流早产史。手术禁忌症:绒毛膜羊膜炎,胎膜早破,胎儿畸形,胎死宫内,活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘,胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。手术时间选择:孕前经腹腔镜宫颈环扎术手术时间应在月经干净后3-7天进行。孕后经腹腔镜宫颈环扎术的手术时间应选择在早孕期进行,一般在孕6-8周进行手术,术前超声波检查看到胎心才可手术,孕周越大,手术越困难。我院妇二科于近期开展孕前孕后腹腔镜下行宫颈环扎术,并且为豫北地区首创。如有此类病患,请于妇二科联系,妇二科全体医护人员将竭诚为您解除病痛。健康咨询电话:0372-3285905妇二科马启敏2014.9.23
作者单位:510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院妇产科林仲秋 谢玲玲 外阴癌外阴癌较罕见,约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的 4%。主要发生于绝经后妇女,发病率随年龄的增长而升高。外阴癌虽长于体表易于早期发现,但却常被延误。90%的原发性外阴癌为鳞状细胞癌, 另外还有恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤及其他罕见的外阴恶性肿瘤。 大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇, 但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。外阴上皮内瘤变(VIN)作为一种癌前病变,好发于年轻妇女,可能与宫颈和阴道的类似病变相关。 2004 年,国际外阴阴道疾病研究协会(the International Society for the Study ofVulvovaginal Disease, ISSVD)介绍了外阴鳞状上皮内瘤变的新分类。 不再使用 VIN1 这一名词,VIN2 及 VIN3 则简称为VIN。 VIN 有 2 种:①常见型 VIN(usual type),疣状,基底细胞样和混合型,多数病例中与人乳头瘤病毒(HPV)感染相关。②差异型 VIN(differentiated type),主要见于年长妇女,常与硬化性苔癣和(或)鳞状上皮过度增生相关。 治疗 VIN 的最佳方案是进行患处皮肤表浅切除,可以结合(或不结合)激光治疗。外阴癌以往主要采用手术治疗,在过去 20 年里放射治疗和相对少用的化疗已逐渐发展。 外阴癌的治疗趋势已成为多学科参与的个体化治疗, 患者应该集中到拥有相关诊疗经验专家的妇科癌症中心就诊。1 诊断和分期外阴癌指肿瘤原发病灶位于外阴。 必须排除来源于生殖器或生殖器外的外阴部继发肿瘤, 诊断时必须有肿瘤的组织学证据。腹股沟淋巴结和股淋巴结是肿瘤区域扩散的部位,盆腔淋巴结(髂外、髂内、闭孔及髂总淋巴结)受累应视为远处转移。确定治疗前必须由病理活检确诊。 在门诊局麻下行楔形或 Keyes 活检(Keyes 活检指用一个钢笔形状的凿取器,尖端为锋利的环形结构,通过转动凿取组织行活检,主要用于要求一定深度的病变组织活检)通常已足够。活检应该包括部分皮下间质组织,但最好不切除整个病灶,否则在制定治疗方案时难以确定切除范围。若楔形活检病变直径≤2 cm,间质浸润深度<1 mm, 必须整块切除病灶以进行连续切片检查确定浸润深度。其他检查包括:①如宫颈存在,需行 Pap 抹片检查。②由于鳞状上皮病变通常累及其他部位, 故需用阴道镜检查宫颈和阴道。 ③盆腔和腹股沟区 CT 扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结。④术前常规进行全血细胞计数、生化检查和胸部X 线检查。1988 年起外阴癌采用手术分期 。 1994 年对Ⅰ期再分亚期。2009 年国际妇产科联盟(FIGO)妇科肿瘤委员会对外阴癌的 FIGO 分期作了最新的改动,见表 1。2 治疗2.1 VIN 的治疗 VIN 的治疗方法多种多样。 首先要通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。 多中心病变的患者需多处活检。外阴两侧的病变一旦确诊,应行外阴上皮局部表浅切除术,切除边缘超过肿物外 0.5~1.0 cm 即可。累及小阴唇的病变也可行局部切除术,但采用激光汽化的效果更佳。激光治疗常损害毛囊,使外阴被覆阴毛脱落,阴毛不再生长。 激光治疗也适用于阴蒂病变。大的病变可以行表浅外阴切除术(外阴皮肤剥除)和薄层皮片植皮术。 2 项随机对照临床试验已显示,局部免疫反应调节剂———咪喹莫特(imiquimod)的效果良好,总体缓解率为 35%~81%。2.2 外阴浸润性鳞癌 外阴癌的治疗必须个体化。 没有标准的手术,在保证治疗效果的前提下,尽量采用最保守的手术。2.2.1 外阴微小浸润癌(ⅠA 期) ⅠA 期行广泛局部切除术(wide local excision)。 如果局部切除后显示预后不良(有神经或血管区域浸润),行更广泛的切除术是必要的。 通常不需切除腹股沟淋巴结。2.2.2 早期外阴癌(ⅠB~Ⅱ期)2.2.2.1 原发病灶的治疗 为了减少治疗对患者身心和性生活方面的影响, 通常选择比广泛外阴切除术更保守的广泛局部切除术。 该术式在预防局部复发方面与广泛外阴切除术疗效相当。 手术切缘应至少超过病变边缘 1 cm,深度应达泌尿生殖隔下,即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。如果病变靠近尿道, 在估计不引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端 1 cm。 如果同时存在 VIN,应切除 VIN 病变部位的表浅皮肤组织以控制症状, 排除其他部位的表浅浸润及预防病变进展为浸润癌。2.2.2.2 腹股沟淋巴结的处理 腹股沟区复发的患者死亡率非常高,因此,正确处理腹股沟淋巴结是减少早期外阴癌死亡率的重要因素。所有ⅠB 和Ⅱ期、间质浸润超过 1 mm 的患者,至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术。 局限于一侧外阴的ⅠB期肿瘤发生对侧淋巴结转移的概率小于 1%, 因此行单侧腹股沟淋巴结切除术是适当的。 位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术。 大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟淋巴结切除术,特别是同侧淋巴结阳性者。对前哨淋巴结的相关研究正在进行。因为单独切除腹股沟淋巴结术后腹股沟区的复发率较高,因此推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉周围,因此切除股淋巴结时不必去除筋膜层。三切口技术术后伤口愈合较好。也可选择使用(外阴和腹股沟淋巴结)整块切除术,尤其对于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。 为了避免皮肤坏死,应保留全层皮下浅筋膜组织。腹股沟淋巴结切除后病理发现淋巴结阳性, 术后辅以盆腔和腹股沟区放疗者的效果优于盆腔淋巴结切除术者。 有 1处(可能 2 处)微转移(<5 mm)者不需要辅助放疗,这些病例经单纯手术治疗后预后良好。 有以下指征者应行双侧盆腔和腹股沟区放疗: ①有一处腹股沟淋巴结大转移 (直径>5mm)。②转移之淋巴结有囊外扩散。③有 2 处(可能 3 处)或更多处的腹股沟淋巴结微转移(<5 mm)。对于大多数病例, 放疗部位应该包括腹股沟淋巴结区以及至少盆腔下部淋巴结,包含髂总血管分叉部。如有广泛腹股沟淋巴结受累或可疑的盆腔淋巴结转移,须延伸放疗野上部。根据患者的身体状况和病变范围选择其中一种放疗技术。 放疗应通过高质量的计算机断层扫描 (CT) 或核磁共振成像(MRI)技术进行三维剂量设计。结合光电技术常用来治疗区域淋巴结并避免股骨顶端过量照射,应包括全部浅层和深层的腹股沟淋巴结。对于体型偏瘦的患者, 需避免高能光子束照射引起的浅层腹股沟淋巴结射线过量。一旦选择电子射线照射,股淋巴结区需保证足够的照射剂量。 近年来,开始应用适型调强放射治疗(IMRT)或其他逆向设计计算系统治疗外阴癌。 尽管这些技术有助于减少周边皮肤及软组织的急性放疗不良反应, 但治疗方案设计和剂量计算较复杂,靶区剂量过大的意外发生率较高,最好由有相当专业能力的医师施行。应根据原发病变和残余病灶的范围确定放疗剂量。 对于腹股沟淋巴结切除后镜下发现的微小转移, 总量 50 Gy,1.8~2.0 Gy 的分割剂量通常已足够。 如果有多个淋巴结阳性或者有囊外扩散的证据, 可以给予高达 60 Gy 的剂量以减少肿瘤负荷。 若有大块残余病灶,放疗照射剂量需要 60~70 Gy。 同期放化疗在腹股沟和盆腔淋巴结治疗中的作用尚不清楚。2.2.3 晚期外阴癌(Ⅲ~Ⅳ期) 多学科综合治疗非常重要。2.2.3.1 淋巴结处理 在确定总体治疗方案前应先明确腹股沟淋巴结状态。术前应行盆腔 CT 或 MRI 检查,有助于确定盆腔或腹股沟淋巴结的病变范围。 盆腔 MRI 检查同样有助于了解原发病变的解剖范围,但不是常规检查项目。如果 CT 检查未发现可疑淋巴结, 行双侧腹股沟淋巴结切除术。如果最终组织学检查淋巴结阳性,术后应参考早期病变的处理指南加用腹股沟和盆腔放疗。如果淋巴结阴性,不需行腹股沟和盆腔放疗。如果患者不适合手术治疗, 也可行放化疗治疗原发肿瘤及腹股沟和盆腔淋巴结。对于淋巴结阳性者,最好避免行系统的淋巴结切除术,因为系统的淋巴结切除术联合术后放疗可能导致严重的淋巴水肿。建议仅切除增大的腹股沟和盆腔淋巴结,术后给予腹股沟和盆腔放疗。如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者固定, 影像学检查未显示肌肉或股血管受侵,应行淋巴结切除术。 如果无法切除,应该通过活检确诊再行放疗,联合(或不联合)化疗。有些病例放疗结束后可能需要行腹股沟淋巴结切除。2.2.3.2 原发肿瘤的处理 通常先切除腹股沟淋巴结, 后处理原发肿瘤。假如手术切除原发肿瘤可以达到切缘阴性、不会损伤括约肌造成大小便失禁,手术值得进行。如果手术需以人工肛门或尿流改道为代价,最好先行放、化疗后再手术,以缩小手术范围达到切除肿瘤或任何肉眼可见的残余病灶的目的。同期放化疗已被广泛应用于手术切除可能损伤会阴部中心结构(肛门、尿道)的大块病灶患者,有放、化疗后无需手术达到完全缓解的报道。根据治疗前确定的腹股沟淋巴结状态,决定腹股沟和盆腔淋巴结是否需要同时放疗。晚期外阴癌累及尿道和肛门的患者采用顺铂和 5-氟尿嘧啶新辅助化疗有助于保留肛门括约肌和(或)尿道。 5-氟尿嘧啶和丝裂霉素 C 常用于晚期病变放疗期间的同步化疗。2.2.3.3 放疗程序 如果腹股沟淋巴结阳性并有相应的放疗设备,应尽早行辅助放疗,初始放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及原发部位,总剂量至少 50 Gy。 必须完全覆盖腹股沟淋巴结区。一些医生更喜欢用大腿分开体位, 但应提供外阴遮以避免皮肤射线过量。 大块或特别高危区域通常选择并置电子野以使表面和深层均达到足够的放射剂量。 大块外阴病灶可能需要 60~70 Gy 才能达到局部控制,虽然最近报道了各种放化疗程序, 但是在剂量与局部病变控制之间的量效关系还不确定。假如病灶靠近手术切缘(<5 mm)而且切缘不能再切除,可加术后放疗。 尽管术后放疗可改善高危患者的局部控制情况,但由于绝大多数局部复发都可通过再次手术或放疗补救,因此,对总体生存率提高的意义尚不明确。某些病例可采用近距离放射治疗阳性切缘,但该技术需要经验以避免出现坏死。另外,手术野也可以选择并置的电子野治疗或适形外照射。2.3 少见的外阴恶性肿瘤的治疗2.3.1 外阴黑色素瘤 外阴黑色素瘤是仅次于外阴鳞状细胞癌的常见的外阴恶性肿瘤。大多数位于阴蒂或小阴唇。推荐采用 Clark 或 Breslow 的改良镜下分期系统。 除了发现很早并且很多年没有变化的外阴色素性病变之外,其余均应切除活检。现在对皮肤黑色素瘤的治疗倾向于更保守, 外阴黑色素瘤也倾向于更保守的手术治疗。 原发病变应行广泛局部切除术,切缘离开病变至少 1 cm。 切除淋巴结的作用尚存在争议。一项前瞻性、 多中心临床随机对照试验将中等深度的黑色素瘤(深 1~4 mm)患者的治疗分为选择性淋巴结切除组和对照组。 共纳入 740 例患者,对于年龄≤60 岁、浸润深度 1~2 mm、瘤体表面没有溃疡的患者, 行选择性淋巴结切除术的生存率较对照组高。2.3.2 巴氏腺癌 发生于巴氏腺的恶性肿瘤可以是移行细胞癌或鳞状细胞癌,可以发生于导管,或者是发生于腺体本身的腺癌。 腺样囊性癌和腺鳞癌亦有报道。 总体来说,外阴腺癌的发病通常比浸润性鳞癌早十余年。 通常是在切除了已经有较长病史的巴氏腺囊肿后才确诊。广泛外阴切除术和双侧腹股沟淋巴结切除是巴氏腺癌的标准治疗方法。 对早期病灶采用同侧腹股沟淋巴结切除和次广泛外阴切除术同样有效。因为病变位于坐骨直肠窝,位置较深,因此切缘可能接近瘤体,术后放疗可以减少局部复发的可能性,特别是对于瘤体较大者。 如果同侧腹股沟淋巴结阳性,双侧腹股沟和盆腔淋巴结区放疗可以减少局部复发。 对于腺样囊性病变,广泛局部切除术也是一个治疗选择。切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助局部放疗。2.3.3 外阴派杰氏病 (Paget's Disease) 外阴派杰氏病绝大多数是上皮内病变,偶有表现为浸润性腺癌。该病主要发生于绝经或绝经后妇女。大多数患者主诉外阴不适和瘙痒,体检常呈湿疹样外观。 确诊常靠活检,通常与上皮内病灶或浸润癌有关。上皮内派杰氏病需要进行表浅局部切除术。 由于潜在的组织学改变常超过临床可见的病变范围, 常难以获得一个清晰的手术切缘。最近缩小了上皮内病灶的广泛切除范围,若以后出现症状或临床可见病灶,可再行手术切除。肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门者处理非常困难,可能需要激光治疗。如果是基底腺癌,浸润的部分必须行广泛局部切除术,切缘至少离开病灶边缘 1 cm。 单侧病变至少应该行同侧腹股沟-股淋巴结切除术,并且参照鳞癌放疗指征进行辅助放疗。
本文发表于《国际妇产科学杂志》林仲秋卢淮武子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。同时,子宫也是容易发生恶性肿瘤的器官。从子宫颈到子宫体,子宫内膜到子宫肌层,各部位均可发生恶性肿瘤。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,高危型乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因。主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌,确诊依赖于宫颈病灶的活体组织病理检查,对病变程度的判断采用FIGO的临床分期。宫颈癌治疗早期以手术为主,中晚期以放疗为主,辅以化疗的综合治疗,近年来靶向治疗为局部晚期、复发性、转移性宫颈癌提供新的治疗途径。HPV疫苗已开始应用于宫颈癌的预防。安阳市妇幼保健院妇产科宮喜双宫 颈 癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。近40年由于宫颈细胞学筛查的普遍应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已明显下降。近年来宫颈癌发病有年轻化的趋势。目前认为人乳头瘤病毒感染(HPV),特别是高危型的持续性感染是引起宫颈癌前病变和宫颈癌的主要原因,其他相关影响因素有早年分娩、多产、高危男性伴侣以及机免疫功能抑制等。宫颈癌的筛查和诊断三阶梯式诊断技术宫颈癌是宫颈上皮内瘤变(CIN)经过长时间发展而成的,因此早期发现和及时阻断宫颈癌癌前病变是降低宫颈癌发病的有效手段。三阶梯式诊断技术是全世界范围内专门用于筛查诊治宫颈癌及其癌前病变的常规诊断技术,包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查和宫颈病理学检查。1996年美国食品和药物管理局(FDA)批准了改善的制片技术—薄层液基细胞学技术,以期改善由于传统巴氏涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、黏液及脱落坏死组织等造成的50%~60%的假阴性。目前有Thinprep和AutoCyte Prep两种方法。可将识别宫颈高度病变的灵敏度和特异性提高至85%~90%左右。目前国内外绝大多数采用TBS分类法对宫颈细胞学进行评价与报告。液基薄层细胞学检查是宫颈病变的初筛手段,阴道镜通过对宫颈、阴道、外阴等病变部位放大及醋酸试验后观察宫颈表面的上皮和血管形态,初步判断病变的性质,并对严重的病变处取活检,对早期发现宫颈癌及癌前病变有重要的价值。经宫颈细胞学检查与阴道镜评估,以宫颈多点活检或宫颈锥切做出组织病理学诊断为三阶梯诊断技术中的“金标准”。TBS报告中与鳞状上皮异常相关的描述性诊断包括:不典型鳞状细胞(ASC),低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HISL),鳞状细胞癌(SCC),不典型腺上皮(AGC),不典型腺上皮倾向瘤变(AGC favor neoplasia),原位腺癌(AIS),腺癌(ACA)。以上异常细胞学结果均提示需要进行下一步的检查。TBS报告系统中还有一个重要概念—不明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS),既不能诊断为感染、炎症、反应性改变,也不能诊断为癌前病变和恶变的鳞状上皮细胞,可作为阴道镜检查的最低指征,也可以在液基细胞学的基础上检测高危型HPV-DNA。HPV检测多数HPV感染是一过性的,只有持续的HPV感染才会导致宫颈癌的发生,根据病毒致病力大小,分为低危型和高危型两大类。低危型HPV,如HPV6,11,42,43,44等,主要引起外生殖器湿疣等;目前发现的15种高危型HPV致瘤病毒,如HPV16,18,31,33,35等,主要引起宫颈癌、外阴癌等恶性肿瘤,其中HPV16,18是引起宫颈癌最常见的两种亚型,HPV16与宫颈鳞癌关系密切,HPV18易导致宫颈腺癌。2005年世界卫生组织(WHO)发表声明称:有充足的证据表明HPV-DNA检测可作为子宫颈癌的初筛手段,并可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。综合近年来的一些研究,对于临床上检测HPV-DNA 的作用有以下几方面的认识:①对不明确意义的非典型鳞状上皮细胞/腺细胞(ASCUS/AGUS)作进一步的判断,是一种有效的再分类方法,能将宫颈上皮内瘤变从细胞学结果为ASCUS/AGUS 中有效地检出,减少了阴道镜下活检明确宫颈癌前病变的患者的数量。②根据感染的HPV类型预测受检者的发病风险度,决定其筛查间隔。对于细胞学阴性而高危型HPV阳性者,发病风险度较高,此类人群要定期随访;两者均阴性者,发病风险较低,可适当延长其筛查间隔。③宫颈癌前病变和癌症治疗后的监测。术前HPV负荷量高,术后HPV仍持续感染,尤其是16/18型,是宫颈癌前病变和宫颈癌复发的高危因素。因此,HPV检测对于术后随访具有重要意义。用HPV检测筛查宫颈癌时应因人群而异。年轻妇女性生活频繁,病毒感染率高,但通常为一过性,故HPV-DNA 检测的效果在较高年龄(>30岁)的女性最佳。目前HPV 检测的成本-效益分析及其能否成为更合理的筛查手段来最终降低宫颈癌发病率和死亡率的研究,还需开展更多的工作。宫颈癌 FIGO 2009 新临床分期国际妇产科联盟(FIGO)2009年更新的临床分期,主要有两个改动:①取消了0期。②ⅡA期细分为ⅡA1 肿瘤直径≤4.0 cm和ⅡA2肿瘤直径>4.0 cm。影像学检查在宫颈癌中的应用核磁共振(MRI)MRI由于具有高组织分辨力和多方位、多序列成像等特点,在宫颈癌的诊断、分期、治疗计划的制定和疗效评价方面起着重要的作用。MRI明显优于超声及CT 检查,可作为宫颈癌临床分期的辅助方法。MRI矢状面既能显示子宫颈、子宫体全貌,又可明确其与阴道、膀胱的位置关系,可很好显示宫颈癌是否侵犯阴道、宫体,在判断膀胱及直肠是否受侵方面也具有较大价值;横断面利于显示宫旁组织,利于观察肿瘤向宫颈部及宫旁、邻近器官、盆壁的侵犯情况,以及盆腔淋巴转移情况;冠状面则利于显示子宫颈、子宫侧壁及阴道穹隆,可直接显示肿瘤及肿瘤与周围组织间关系,显示病灶确切的大小和位置。横断位及矢状位T2W TSE是宫颈癌诊断的最重要的扫描序列,且结果可靠。 PET全称为正电子发射计算机断层显像(position emission tomography,PET),是反映病变的基因、分子、代谢及功能状态的设备。其是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂,通过对病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化,从而为临床提供疾病的生物代谢信息。CT(Computed Tomography)是X线断层显像技术。可以清楚的获得病变的解剖结构信息。当时紧靠结构特点诊断疾病又局限性,有些病变的性质比如肿瘤的良恶性、手术后肿瘤有无复发均难以做出准确的判断,不能准确的反映疾病的生理代谢状态。PET-CT是将PET与螺旋CT的精细结构显像两种显像技术融于一体,可以同时获得CT解剖图像和PET的功能代谢图像,两种图像优势互补,是医生在了解生物代谢信息的同时获得精准的解剖定位,从而对疾病做出全面、准确的判断。PET-CT可以发现小至3 mm的早期肿瘤。2012年美国国立综合癌症网络(NCCN)宫颈癌指南指出要重视影像学检查特别是PET-CT在治疗前评估的作用,在美国,IB1期以上患者在治疗前几乎常规都做PET-CT检查。但在国内,由于其检查费用十分昂贵,PET-CT并未成为宫颈癌的常规检查,主要应用于晚期以及复发性疾病的评价。2宫颈癌的治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主,化疗为辅的综合治疗方案。2.1 手术治疗2.1.1 早期宫颈癌的手术方式根据Piver Rutledge手术分型,早期宫颈癌手术类型可分为以下3大类,即:①Ⅰ 型筋膜外子宫切除术(Extrafascial Hysterectomy)。②II 型子宫切除术或次广泛子宫切除术(Modified Radical Hysterectomy,即Wertheim’手术)。③III型子宫切除术或广泛子宫切除术(Radical Hysterectomy,即Meigs’手术)。手术主要适应于IIa期以前的宫颈癌患者。手术途径包括经腹、经阴道和腹腔镜等途径。2.1.2 保留生育功能的手术:宫颈广泛切除术宫颈广泛切除术保留子宫体,广泛切除宫颈及宫颈旁组织及上1/3阴道,切除80%宫颈,吻合残余宫颈间质与阴道黏膜边缘。现有资料表明宫颈广泛切除术是保留生育能力的可行术式,但是仍缺乏循征医学一级证据,目前还不是标准的治疗方法。手术途径经阴道者术中先用腹腔镜进行盆腔淋巴切除,然后经阴道行广泛宫颈切除。开腹者则盆腔淋巴切除和广泛宫颈切除均经腹部完成。也有在腹腔镜下完成全部手术步骤的。术前应该对所有的患者进行仔细的临床检查,应用触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、CT、MRI等检查进行准确的临床分期。除了严格掌握手术适应症之外,还需同时满足以下条件方可进行该手术:①要求保留生育能力。②无不育临床证据,年龄<40岁。一般认为适应症为Ⅰa期并有脉管浸润,Ia2~Ib1期肿瘤直径<2 cm。③无宫颈管内膜侵犯。④CT,MRI检查无淋巴结转移证据。⑤向患者充分解释手术方式及预后,签署知情同意书。宫颈广泛切除术后可能出现一些并发症,如不孕、宫颈粘连、宫腔积血导致周期性下腹痛、流产或早产;如果20周后出现死胎,需剖宫取胎等许多问题,这些问题需要和患者和家属充分沟通,同意承担风险。宫颈广泛切除术用于腺癌资料有限,但并非禁忌症。2.1.3 复发性宫颈癌手术:盆腔廓清术全盆腔廓清术的手术指征是放疗或手术联合放疗后出现了中心性复发而未发现远处转移的患者。术中需要整块将膀胱、子宫、直肠、阴道切除,有时甚至需要切除部分外阴组织,制定手术范围时需要根据患者复发的范围和病灶位置。该术式可分为前盆腔廓清术和后盆腔廓清术,前者需要切除患者的膀胱,后者则需要切除直肠。在对宫颈癌中心性复发进行治疗时,全盆腔廓清术是最常用的术式。据报道,术后患者的5年生存率为40%,不同报道中5年生存率介于18%~70%之间。虽然目前可使用放化疗对Ⅳ A期宫颈癌进行治疗,全盆腔廓清术已很少使用,但是仍有学者选择该术式。重建术是全盆腔廓清术的一部分,在该过程中需要对尿道进行再造,可选择肠管(回肠、横结肠和乙状结肠)作为管腔对尿液进行引流,在阴道和盆腔重建的过程中,可使用肌肉皮瓣(腹直肌或股薄肌)、结肠(极少使用)或网膜。根据肿瘤位置的切除范围,可在肛提肌平面以上对直肠和结肠进行吻合,或行永久性结肠造瘘。盆腔腔廓清术是一种创伤极大的手术方式,只可用于局部复发的患者。盆壁侵犯、远处转移、肾积水是全盆腔廓清术的禁忌症。尽管术前进行充分的评估,仍有25%~50%的患者在接受该手术的过程中因发现肿瘤转移和局部晚期病变而无法完成手术。术前很重要的一方面是要对患者的身体状况、心理状态和社会状态进行充分评估,告知患者接受该种手术后会出现哪些结果是非常必要的,必须使患者意识到手术的后果。围手术期并发症包括出血、感染、心肺并发症、胃肠瘘、尿瘘、瘘形成、肠梗阻和皮瓣坏死。性功能障碍和社会心理障碍是术后的远期并发症,这些并发症可能长期持续存在。即使对患者进行充分选择后,手术死亡率仍可达到5%。2.2 放射治疗1898年Wertheim行施了子宫广泛切除+盆腔淋巴清扫术治疗宫颈癌。同年Curie夫妇发现镭并很快用于宫颈癌的治疗。由于镭疗效果良好,使手术一度停滞。很多妇科医师将宫颈癌的治疗转向放疗,又促进了放疗的发展。20世纪20年代体外照射又用于宫颈癌治疗,进一步提高了疗效。2.2.1放疗技术的种类①常规放疗(Conventional Radiotherapy):传统的定位、治疗方法,予常规/接近常规分割剂量,二维思维和计算对照射靶区进行剂量预测的传统放疗模式。常规放疗尚有约30% 的患者得不到根治,另有约20%~30%患者出现放疗后并发症,其中放射性直肠炎约10%~20%,放射性膀胱炎约3%~5%。②精确放疗(Precision Radiotherapy):包括立体定向放射治疗(Stereotactic Radiotherapy,SRT)和适型调强放疗(Intensity modulated Radiotherapy IMRT)。适型调强放疗属于精确放疗范畴,是集临床放疗学、医学影像图像处理技术、计算技术、加速器工程技术等为一体的治疗手段,是放疗技术进步的里程碑之一。传统放疗的主要缺点是不能把放射线局限在肿瘤区内,照射增益比较低,单次照射剂量不高,对肿瘤局部控制能力差。在有些情况下,肿瘤靶区本身包含敏感的正常组织,采用传统放疗难以进行治疗。通过调整多个照射野内的强度分布,得到高度适形的靶区三维剂量分布,从而可在不增加甚至减少周围正常组织受照剂量前提下,达到增加靶区剂量,提高治疗增益比的目的。2.2.2 放疗的方法①术前放疗目的是缩小局部肿瘤,减低癌瘤的活力,避免手术时肿瘤扩散以及减少局部复发的机会。主要采用腔内放疗,适应于:宫颈较大的外生型肿瘤;IIa期阴道侵犯较多;黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;病理分级II级以上,剂量给予腔内放疗全量的1/3~1/2。于放疗完成后4~6周内手术。②术中放疗(Intraoperative Radiation Therapy,IORT):虽然术中放疗在国外开展较早,但在中国却刚刚起步。该技术通常采用电子射线或高剂量放疗(HDR)近距离放疗,主要用于术前对化放疗反应差的原发性晚期或复发性宫颈癌,但不适用于已出现远处转移的患者(腹主动脉旁淋巴结转移并不是绝对禁忌证)。术中放疗的特点是可直接对肿瘤切除后容易复发的危险部位进行一次大剂量(10~25 Gy)照射,而周围的正常组织或器官可最大限度被排除或遮挡在照射野外,对提高手术的切除率和局控率有帮助。③术后放疗补充手术不足,主要采用腔内近距离放疗,适用于没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和/或淋巴脉管间隙浸润者。淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或宫旁浸润者需补充盆腔放疗;由于手术造成解剖的变异及组织黏连给术后放疗增加了困难,放疗前应进行消化道造影,以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系,以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。④根治性放疗适应于IIb期以上患者的治疗。2.3化疗2.3.1 化疗的适应证①晚期、全身广泛转移病例。②局部巨大肿瘤的术前化疗。③中晚期宫颈癌配合放疗增敏。④具有高危因素宫颈癌术后辅助性化疗,这些高危因素包括:腹膜后淋巴结转移;低分化且肿瘤直径≥2 cm;脉管受累;术后病理检查发现肿瘤直径﹥4 cm。⑤组织病理类型恶性高度者:透明细胞癌、小细胞癌、未分化癌等。2.3.2化疗方案包括卡铂+紫杉醇、顺铂+紫杉醇、顺铂+托泊替康、顺铂+吉西他滨;可供选择的一线单药有顺铂(首选)、卡铂、紫杉醇。推荐的二线治疗药物有贝伐单抗、多烯紫杉醇、5-Fu、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞、长春瑞滨。2.4靶向治疗传统的治疗方法在某些病例尤其是局部晚期、转移性和复发性宫颈癌患者并未取得令人满意的疗效,因而,越来越多的研究集中于宫颈癌的靶向性治疗,分子靶向治疗已经成为未来的发展趋势。目前研究的靶向治疗药物有以下几种:2.4.1 表皮生长因子受体拮抗剂(EGFR)EGFR亦称HER-1,是酪氨酸激酶生长因子受体家族的成员之一,属于I型酪氨酸激酶受体亚族(ErbB 1~4),具有酪氨酸激酶活性,EGFR在包括宫颈癌在内的多种人类实体肿瘤组织中均有过表达,EGFR通过介导多条细胞內信号转导途径,调节正常细胞的生长和分化,增强肿瘤细胞侵袭力、促进血管生成、抑制肿瘤细胞凋亡,使其成为肿瘤诊断和治疗的新靶点。目前靶向EGFR 的肿瘤治疗药物主要分为两类:EGFR单克隆抗体和小分子化合物酪氨酸激酶拮抗剂,其中单克隆抗体主要包括:曲妥珠单抗[Trastuzumab(赫赛汀,Herceptin)]、西妥昔单抗[Cetuximab(IMC-C225,埃比特斯)]等;小分子化合物主要包括吉非替尼[ Gefitinib(易瑞沙,Iressa,ZD1839)]、伊马替尼[ Imatinib(格列卫,Glivec,ST I51)]和埃洛替尼[Erlotinib(Tarceva,OSI-774)] 等。2.4.2 血管内皮生长因子(VEGF)VEGF是一种多功能细胞因子,由不同肿瘤细胞分泌,也可在发育中的正常细胞及组织中表达。是一种有效的血管通透性诱导因子和胱氨酸生长因子超家族的一员,在肿瘤血管生成中起关键作用,其结构和生物学特征对肿瘤发生、肿瘤转移及预后具有重要意义,是重要的血管生成抑制治疗靶向。有以下几种;α干扰素(INF-α):INF-α是一种细胞因子,是机体感染病毒时,宿主细胞通过抗病毒应答反应而产生的一组结构类似、功能相近的低分子糖蛋白。INF-α能够显著抑制TNF-α诱导宫颈癌HeLa 细胞核因子kB(NF-kB) 的表达,增强T NF-α诱导HeLa 细胞凋亡的作用。利用重组IFN-α治疗宫颈恶性肿瘤,可直接抑制宫颈癌细胞的生长,并可能通过抑制HPV-16 E6、E7基因表达的分子机制,达到抑制肿瘤的目的,可作为宫颈癌放疗的增敏剂,该领域的研究仍需要更多的临床随机对照试验证实。唑来膦酸(ZA):基质金属蛋白酶-9(MMP-9)是一种肿瘤浸润巨噬细胞分泌的促血管生成蛋白酶,功能涉及VEGF 的活化,伴随血管生成机制的启动出现于细胞外间质中,临床前期试验通过典型MMP抑制剂及其二磷酸盐化合物唑来膦酸靶向MMP-9及新生血管形成,典型MMP抑制剂及ZA 均可关闭血管生成开关,抑制癌前病变进展并抑制肿瘤生长,这种作用与MM P-9的基因敲除具有等效性,ZA增加了肿瘤上皮和内皮细胞凋亡,但对增殖作用无影响,提示ZA不具备抗有丝分裂活性。关于ZA 可能的细胞和分子作用机制为:ZA通过抑制肿瘤浸润巨噬细胞MMP-9的表达并抑制MMP-9的活性,减少VEGF及其受体相关的肿瘤血管内皮细胞生成,鉴于发现其在临床应用中具有较小的毒性反应,因此可以作为靶向MMP-9的抗血管生成药物。贝伐单抗(Bevacizumab,Avastin,rhuMAb-VEGF):是一种人源化单克隆抗体IgG1,通过抑制VEGF 生物活性抑制血管生成,贝伐单抗单药治疗或与其他化疗药物联合应用均可减少肿瘤血管生成。舒尼替尼(Sunitinib):Sunitinib是一种口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂,能够抑制VEGF-R2、-R3 和-R1及血小板衍生生长因子(PDGFR-b)、KIT、FLT-3 和RET 的酪氨酸激酶活性,通过特异性阻断这些信号传导途径达到抗肿瘤效应, 美国FDA 最近批准Sunitinib 用于治疗胃肠道间质瘤和晚期肾癌的治疗。2.4.3内皮素轴(ET axis)ET轴由内皮素ET-1、ET-2、ET-3及其受体ET(A)R和ET(B)R组成,于多种细胞及组织中均有表达,前内皮素(big-ET-1)经过内皮素转换酶(endothelin-converting enzyme,ECE)的作用形成具有生物活性的ET- 1,ET-1在包括组织发生、细胞增殖、凋亡及血管发生等生理学及病生理学进程中均发挥重要的作用,通过ET(A)R的介导,活化的ET(B)R预防凋亡、抑制ECE 的表达并调控ET-1在组织细胞内的清除,已有资料证实内皮素轴于包括卵巢癌在内的多种妇科恶性肿瘤的发生和进展密切相关,在子宫颈癌组织中ET- 1活化ET(A)R后引起细胞内信号传导通路的激活是肿瘤发生和进展的关键机制,更深入的研究集中于选择性内皮素受体A 拮抗(selective ET(A)Rantagonists)和内皮素转换酶抑制剂( inhibitors of the ECE)。3 宫颈癌的预防2006年6月,美国FDA正式批准HPV疫苗上市,用于宫颈癌的预防,这是世界上第一个肿瘤疫苗,是人类抗癌斗争的里程碑。2008年该疫苗已在全球100多个国家获准投入使用。目前投入使用的HPV疫苗均需多次注射(3次),而且价格较昂贵。FDA批准的2种HPV疫苗在中国尚未获得批准,国产HPV疫苗的研制工作正在进行中。由于HPV感染与外阴癌、阴茎癌、肛门癌等20余种肿瘤之间存在关系,HPV疫苗也在努力扩展其适应证。疫苗包括预防性疫苗和治疗性疫苗。现在投入使用的都是预防性疫苗。FDA将HPV疫苗归类为B类药物,但不推荐女性在妊娠期使用。预防性疫苗需要10~20年方能确切显现效果。由于HPV疫苗使用时间还不到10年,远期效果尚待证实。