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潘峰副主任医师 武汉大学人民医院 骨1科(脊柱外科) 在我国，布氏杆菌病（Brucellosis）1993年全国新发病例数仅有326例，在上世纪90年代后疫情出现反弹，并在2000年后发病数快速上升，2014年全国布氏杆菌病新发病例高达57222例，较1993年增长接近175倍。除了发病数量在上升外，布病疫情的范围也在扩大，涉及全国上千县区。布氏杆菌病也称布鲁氏菌病或波状热，大多数由家畜传染给人，国际上將布鲁氏菌分为羊、牛、猪、犬、森林鼠及绵羊6个种，19个生物型。我国感染的菌种主要为羊种，其次为牛种，猪种仅见于少数地区。由于该病可引起腰背痛，故在牧区对腰背痛病人应考虑到本病。国内主要传染源为羊，其次为牛和猪。受传染者为牧民，为羊、牛接生时，由其阴道分泌物传染，其他为接触病畜的皮毛、粪便、奶、肉、尿液而被传染。男多于女，好发于 40~50 岁，患病后有一定免疫力，但再感染者也不少见。病原自皮肤粘膜进入人体后，首先进入淋巴结繁殖，形成感染灶，然后进入血液，而产生菌血症与毒血症的症状。再侵入肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中繁殖发展，然后再侵入血液。该菌主要寄生在巨噬细胞内，与其他寄生于细胞内微生物所致的传染病一样，其发病机制主要为迟发性变态反应。急性期主要是网状内皮系统增生，在慢性期主要形成肉芽肿。该肉芽肿主要由于变态反应而形成，其组成主要为上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞，然而在羊、猪型，尤其是后者常有化脓性肉芽肿形成。血管增生性破坏病变亦为变态反应所致，主要侵犯小血管及毛细血管，可形成血栓、血管渗出，病变的器官有肝、脾、脑、肾、睾丸、附睾、子宮、肺，而心脏少见。骨、关节和神经系统主要为关节炎、关节强直、脊椎炎、骨髓炎、神经根炎。布氏杆菌病的患者可分急性、亚急性和慢性三型。急性及亚急性感染：开始可有类似于上呼吸道感染的前驱症状，如无力、发热、食欲差、咳嗽与憋气。①发热：以弛张热多见。发热可达 39℃以上，2~3周后体温可下降，继后于 3~5日至2周后再开始发热，如此循环往复，一般2~3个循环，偶尔可达 10个循环以上。② 多汗：退热后大汗。③ 关节疼痛：可累及一个或数个关节，与类风湿病相似可累及肩、肘、髋、膝、骶髂关节。50%累及脊柱，35%累及髋关节，一般止痛药无效，部分患者关节可化脓。其他有腱鞘炎、滑囊炎。④ 睾丸炎。慢性感染：主要为低热、关节痛、腰背痛、头痛、肌痛，由于腰背痛为本病的症状之一，故在牧区及畜牧职业者患腰背痛时应想到本病。布氏杆菌脊柱炎 70%发生于腰椎，大多在发热经过一个阶段后产生腰背痛，可伴有其他大关节肿胀压痛，疼痛可为间断性，亦可为持续性，伴腰肌痉挛。局部检查时可见局部棘突有压痛及叩击痛。辅助检查：1、X线检查：可见椎体骨质疏松，椎间隙变窄，有相邻骨破坏和新骨形成，出现骨赘或形成骨桥。有时椎体中心亦可见骨质破坏，骶髂关节常有局限性骨质疏松，关节间隙变宽。2、CT 表现：可分为局灶型和弥漫型。局灶性主要侵入一个椎体与其相应的终板，而弥漫型病变侵及椎间盘及上下椎体，表现：①骨破坏：为多个圆形破坏灶，大小如黄豆，周边硬化，大多分布于椎体边缘；②椎间隙变窄：椎间软骨硬化；③椎旁无脓液及肿块；④椎体周围骨质增生，形成骨赘，相邻骨赘可连接形成骨桥，前纵韧带和后纵韧带可钙化。3、MRI检查：可早期发现病变，椎间隙狭窄，长T1长T2信号。4、实验室检查：白细胞正常或稍低，淋巴细胞比值上升，或绝对数增加，血沉加快，急性期血培养阳性，血清凝集试验阳性，ELISA阳性，抗人体球蛋白试验阳性。本病的诊断依据：①流行病学调查，病人来自疫区或有接触病羊、牛、猪病史；②间歇性高热、多汗；③实验室有关血清学检查阳性；④有腰痛及腰肌痉挛；⑤早期 MRI 检查结果阳性。患者应卧床休息，补充营养，维持水、电解质平衡。高热者可用解热剂，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、吲哚美辛（消炎痛）等，累及睾丸及中枢神经系统者需用激素。常用的抗生素包括利福平＋强力霉素，四环素＋链霉素，疗程需要6周甚至数月之久。对于脓性病灶可切开引流。脊柱炎和椎间盘感染一般不需手术，但全身症状控制而局部症状未能控制者则需手术。目前应对布氏杆菌病保持足够重视，日常生活中，我们应做到以下几点：①不食用生的乳制品，生乳必须煮沸或者经过巴氏杀菌才能食用；②购买正规渠道的肉制品，同时避免食用未煮熟的肉类；③做好防护：对于可能接触到病畜的人员，例如屠宰场工作人员、牧民、奶工等，应当穿戴好手套及口罩，避免通过接触或者呼吸道感染布氏杆菌；④患布病的哺乳期妇女应停止母乳喂养。2023年09月20日
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 高烧不断，没有食欲，腰腿疼痛..... （“我emo了”是网络流行语，常被用来形容负面情绪，比如：颓废、不开心、郁闷、失落等。） 这个突如其来的“怪病”曾让我挣扎在生死线上，是大兴医院神经外科的医生一直拉着我的手，帮我赶走了死神！ 如今被治愈的我，想将这段难忘的经历分享给大家。 01 束手无策，一场躲不开的噩梦 我是铜川的一名洗车工，今年28岁。 一直以来身体倍棒，干活有劲，吃嘛嘛香，然而可能是我高估了自己，一场飞来横祸与我不期而遇。 今年8月初，如往常一样正在工作时，我突然感觉全身乏力、腰腿疼痛，有种不详的预感。我赶紧给母亲打电话，她了解情况之后，随即带我去了家附近的医院做检查。 医生诊断后，初步确定为腰椎间盘突出，建议我尽快手术治疗。 我还这么年轻怎么就会腰椎间盘突出呢？面对突如其来的疾病，我慌了，但还是听从医生的建议接受手术。 术后一周，我感觉身体恢复了好多，但万万没想到，这只是噩梦的开始。 8月12号开始，我一直高烧不断，体温高达39度，双髋、骨盆刺痛、伤口好像被一点点撕裂，经常发烧到半夜三四点，发烧时头摇着摇着随时都要昏过去，感觉身体被掏空，这时母亲寸步不离地陪着我。 每一次昏睡醒来，第一眼看到就是母亲都拉着我的手，趴在病床边。那段时间她一直强撑着，吃不好睡不好，眼角的皱纹藏都藏不住，白头发也多了不少。我看在眼里，疼在心里，怪自己为啥要得病拖累家人。 这段时间里，我积极接受着治疗，只为能快点好起来，让家人少操心。当地医院按照常规的术后感染给我医治，持续了大概一个月，症状一点未缓解反而加重，医院也用尽了各种办法，但依然束手无策，无奈之下建议我转院治疗。 我一度有些绝望，老天爷这么开玩笑吗？我还这么年轻就没救了吗？之后的几十年该咋办......我突然感觉前路一片漆黑。但是我不甘心啊，也不想让家人伤心失望，再难我也要坚持。 经多方打听，四处托人询问了解，我于9月1号转入西安大兴医院神经外科，接受进一步检查和治疗。 02 绝处逢生，满眼尽是“暖色” 大兴神外的医生认为，根据当地医院给予的病情及治疗信息反馈，使用的抗生素已经非常顶级，既然经验性用药未能使感染好转，就需要尽快查清楚感染源，否则无法针对性用药治疗。 于是我多次做细菌学的各项检查，细菌培养、基因检测，同时在我身体术区放了引流管，引出手术创面的渗出液。 9月10号转机来了，在我身体里检查出来一种不是很常见的细菌——布鲁氏杆菌，医生判断我是被布鲁氏菌侵袭病灶。 这种感染相对来说比较罕见，通常是由于接触了患病牲畜的粪便、体液或者误食了生肉等所引起的。 我顿时悟了！想起自己经常晚上撸串、吃宵夜，这次生病，大概率是吃了没烤熟的猪牛羊肉吧。真是贪吃一时爽，生病火葬场！ 确诊病情后，医生根据细菌的高通量基因检测指南给我精准用药，足疗程联合用药，中间多次请感染科会诊，用药治疗一周后，我的发热、疼痛症状明显得到缓解，每天的最高体温在37.2左右。 依稀记得我刚转院时，连上厕所都得人扶着去，疼痛侵蚀着我的肉体和灵魂，让我一刻也不能安宁。 如今，在医生的全力救治以及母亲的细心照料下，自己精气神好多了，感觉重获新生！ 走廊里，我的主管医生胡英杰小心翼翼地搀扶着我，并悉心嘱咐我出院后的各项注意事项。 生病的日子里，我静静思考很多。就像医院的走廊狭长，却包容万象，人生百态，冷暖自知，从这头望到那头，总能看到许多东西。而不幸却又万幸的我，看到的全是暖色的风景。 胡医生告诉我：治疗远没有结束，接下来仍需继续用药，足量服药，周期大概一个半月，出院后还要定期复查，以避免落下严重的后遗症。 03 乌云遇皎月，黑暗中亮起一束光 看到我脸上日渐恢复的气色，远离终日折磨人的疼痛。母亲情不能自已，泪流满面地向医生鞠躬表示感谢：“孩子前后吃了两个月的止疼药，我都害怕留下后遗症，现在看到孩子症状缓解，终于有希望了，孩子不用受罪了！谢谢你们！真的谢谢......” “阿姨不哭，这都是我们应该做的，而且小王也和我比较投缘，大家都是铜川老乡，看到他我也感觉特别亲切，真心为他好起来感到高兴！”。能遇到胡英杰医生这样的老乡何尝不是另一种幸运。 为了让我和母亲安心，神经外科主任贾栋教授还带领科室医生再次查看我的恢复情况，对我关怀备至。 “小王你还是幸运的！这种病幸亏是确诊和治疗及时，也多亏之前的医院及时把病情反馈过来，帮助我们及时确诊、及时用药，这才将病情控制住，脱离危险。如果再延误一段时间，后果不堪设想。回去以后不要再吃外卖，注意不要熬夜，吃饭一定要吃煮熟的食物，不干净的猪牛羊肉、乳制品不要碰，回家后好好生活，好好工作。” 那一刻，乌云遇皎月。 见过太多的生死，但每个医生心中依然都有一个最柔软的地方，那便是心系患者，尽善尽美。 这段时光犹如坐过山车，起起落落，经历了劫后重生，仍心有余悸，此后我会更爱惜身体，在守护健康的路上默默前行！ 04 “布病”是个啥？ 布病，全称“布鲁氏菌病”，是由布鲁氏菌引起的人畜共患性的变态反应性传染病。 布鲁氏菌以较高浓度存在于染疫牲畜的体液、血液、皮毛、养殖场所、土壤等，可通过直接接触（破损的皮肤、粘膜等）、呼吸道、消化道等多种途径，由病畜或病畜制品传染给人，其传染源为患病的羊、牛等。 05 “布病”咋染上的？ 直接接触病畜或其他排泄物、阴道分泌物、娩出物，或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护，可经皮肤微伤或眼结膜受染。 经消化道传染：食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染。 经呼吸道传染：病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。 布鲁氏菌跟其他常见的细菌不一样，它厉害之处就在于：一般细菌会被人体的免疫细胞攻击、消灭，而布氏杆菌能躲到人体自身的细胞内，从而躲避免疫细胞攻击，导致持续的感染。 06 感染“布病”后有啥症状？ 发烧：病人发热常伴有寒战、关节肌肉酸痛、头痛、食欲减退以及大量出汗。 多汗：急性期患者为甚，出汗相当严重，多与发热相伴，体温下降时更为明显。 乏力：病人通常在午后出现疲劳的感觉，清晨和上午明显减轻，在大量出汗后更为严重。 骨关节和肌肉疼痛：疼痛多呈游走性，与风湿热颇为相似，主要在大关节，多见于慢性期病人。 其他：有些患者还会出现头痛、神经痛等症状，男性患者可引起睾丸炎，少数女性患者可见乳房肿痛和流产等现象。 07 个人如何预防“布病”？ 1、养成良好的个人卫生和饮食习惯 不买病死和腐败的畜禽肉，不喝未经消毒的生奶，切忌食生拌肉或未熟透的肉，少去或不去街头小摊点吃烧烤。 如果要吃应要求摊主把肉烤熟烤透，吃火锅的时候夹生熟食品的筷子要分开，接触牛、羊后要洗手，不要在牛、羊圈舍内吃食物。 2、搞好环境卫生 牲畜栖息地或圈舍，生活环境定期严格消毒处理。 3、做好个人防护 从事牛羊接生、屠宰、清理圈舍和加工皮毛等工作时，要戴口罩、手套，穿工作服、靴子，工作后对场所和防治品进行消毒处理。 4、定期消毒 患布病的牛、羊最常见的表现是流产，对牲畜流产物、胎盘等要采取焚烧或深埋等无害化处理，流产物污染的地方用生石灰或消毒剂进行消毒。 温馨提示：如果有食用生鲜奶制品、接触牛羊等牲畜的人群，一旦发现反复发烧、关节痛、多汗等症状，要立即就医，排查是否是布鲁氏菌病。2021年10月12日658
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张强副主任医师 山东省公共卫生临床中心 骨科 布鲁氏菌病作为一种传染-变态反应性的人畜共患疾病，在我国和全世界一些国家、地区非常常见，近年来有重新出现流行的趋势，主要流行地区包括我国北方、澳大利亚、地中海区域以及印度。感染该疾病的患者中骨关节系统受累发生率高达10%~85%，在骨关节病变中布鲁氏菌性脊柱炎最多见，严重的可出现脊柱椎间盘和椎体破坏引起椎管内神经受压，有些患者出现椎旁脓肿时伴随全身中毒症状。延迟诊断和治疗可能会使患者出现严重并发症，现将布鲁氏菌性脊柱炎诊断和治疗的研究进展综述如下。 流行病学 全球每年大约有50万以上的人感染布鲁氏杆菌并患病，约有24亿人处于可能受到感染的危险之中。据统计2019年1—10月我国布鲁氏杆菌病发病人数是40743例，总例数已超2018全年；我国主要以牧区集中的内蒙、新疆、东北、华北地区为流行区域，南部地区少见。布鲁氏菌性脊柱炎主要由受布鲁氏杆菌感染的动物作为传染源引起，大部分来自羊，其次是牛、猪、犬；人主要通过职业接触（例如：兽医、屠宰业、畜牧业）和消化道（食用受污染的乳制品：牛奶、黄油和奶酪等）引起感染，还有研究表明人还可以通过接触和吸入布鲁氏菌污染的尘埃和皮毛屑、输血、结膜接种和胎盘传播等引起感染；但人与人之间不传播这种疾病。 临床表现 布鲁氏菌性脊柱炎患者的典型症状可以概括为颈胸腰背部疼痛、午后高烧（波浪热）、大汗、全身乏力，体格检查显示脊柱病变部位有深部压痛和叩击痛。颈胸腰背疼痛通常极为剧烈，严重的患者常常卧床不起，行走困难，由于颈胸腰背疼痛，患者的脊柱活动严重受限。也有报道部分患者首发附睾炎或心肌炎疼痛症状，掩盖了他们颈胸腰背部的疼痛，早期表现为可耐受的隐匿性疼痛。严重的布鲁氏菌性脊柱炎患者可以出现脊髓或神经根受压迫的情况，表现为与腰椎间盘突出相似的症状体征，并出现感觉、运动、反射异常。 实验室检查 布鲁氏菌病诊断的金标准仍然是血液细菌培养阳性，然而在疾病的亚急性期和慢性期，细菌培养趋向于阴性。如果标准试管凝集试验检测结果>1∶160可初步诊断为布鲁氏菌病；研究发现随着疾病的发展和抗生素的应用，细菌培养和标准试管凝集试验的阳性率大幅下降，而酶联免疫吸附试验仍保持较高的阳性率。虎红平板凝集试验在鉴定布鲁氏杆菌感染方面具有很大的潜力，多作为布鲁氏杆菌感染的筛查手段。此外中性粒与淋巴炎症细胞比值、单核与淋巴炎症细胞比值、红细胞沉降率和C反应蛋白升高也可作为诊断布鲁氏菌病重要的指标。术前患者如果诊断不明确，手术后可采用髓核组织病理Gime?sa染色和逆转录聚合酶链式反应进行病理诊断，前者组织病理Gimesa染色可见小球杆状布鲁氏杆菌，后者能检测出确定的羊、牛、猪、犬型布鲁氏杆菌的DNA。 影像学检查 X线片的特征性表现 受累部位以腰骶椎最多见，多灶性病变常累及2个及以上邻近椎体的边缘，早期X线片变化不明显，后期椎体或终板可出现模糊样改变，椎体可形成特征性的“鸟嘴样”骨刺，还可出现脊柱侧弯畸形。 CT和三维重建的特征性表现 根据症状的发展阶段可分为椎体溶骨期和椎体增生性硬化期，溶骨期表现为多分布于椎体边缘的直径不超过5mm的多发空洞、类圆低密度灶；增生性硬化期增生硬化灶较明显，一般不累及椎弓根，新生骨形成部位与新破坏灶混杂在一起形成特征性的“花边征”。 MRI的特征性表现 病变椎体和椎间盘T1加权像呈低信号，T2加权像和脂肪抑制像呈高信号；MRI冠状扫描还可显示椎旁脓肿或炎性组织呈“泪滴状”。 鉴别诊断 与脊柱结核的鉴别 两种疾病的临床表现相似，但脊柱结核患者实验室特异性检查结核酶联免疫斑点试验、GeneXpert检测结果多为阳性，影像学检查胸椎最常受累且多伴有后凸畸形，脊柱结核患者结核分枝杆菌定性培养多为阳性，腰大肌流注性脓肿多见，此外也有布鲁氏菌性脊柱炎合并脊柱结核的情况，应引起高度重视。布鲁氏菌性脊柱炎在急性期（3个月内）和亚急性期（3~12个月）的临床表现与脊柱结核相似，诊断比较困难。Liu等研究报道了二者急性期与亚急性期MRI鉴别要点：在急性期和亚急性期，布鲁氏菌性脊柱炎多椎体完好无明显塌陷，脊柱结核多椎体塌陷。 与化脓性脊柱炎的鉴别 化脓性脊柱炎患者病情进展快，弛张热多见，多有有创操作史（手术、针灸、穿刺）或原发感染灶，实验室检查中性粒细胞升高伴有红细胞沉降率加快，且C反应蛋白升高更明显，细菌培养发现金葡菌多见，还可见沙门氏菌、阴沟杆菌、霉菌等。影像学检查MRI表现为椎间盘严重破坏、出现终板炎症反应线、终板广泛破坏、感染椎体矢状位压脂像呈弥漫性信号改变，而布鲁氏菌性脊柱炎患者MRI表现为椎间盘轻度破坏，椎间盘出现炎症反应线，病灶终板破坏，椎间盘浸润征象，矢状位压脂像椎体部分呈扇形高信号。 与骨质疏松性椎体压缩骨折的鉴别 骨质疏松性椎体压缩骨折多见于老年男性和绝经后女性，多有外伤史（摔伤、提重物、长时间坐车等）、改变体位疼痛、卧位不动减轻，坐位、站立位严重，细菌培养阴性；影像学检查椎体骨密度的定量计算机断层扫描测量结果多符合骨质疏松（1cm者；上下关节突破坏造成脊柱生物力学不稳者。 前路手术 前路一度被认为是感染性疾病清创减压的金标准，具有直接暴露病灶、充分清创和减压、植骨内固定方便等优势。Yin等对16例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者行一期前路手术，随访发现患者临床表现显著改善，影像学检查显示内固定稳定植骨愈合良好，神经功能分级在手术干预后有明显改进。Yaldz等回顾性分析了采用前路清创自体髂骨植骨联合或不联合前路内固定治疗的39例胸腰椎椎间盘炎患者，患者术后具有较高的植骨融合率，神经状况也有明显改善，没有出现严重的并发症。 后路手术 临床上该入路应用较为广泛，但如果椎体前面或椎旁病灶处理不彻底有可能导致脊柱感染复发。Abu?lizi等研究报道了32例腰骶部布鲁氏菌病患者接受经椎间孔减压、清创、椎间融合、后路椎弓根钉棒内固定治疗，所有患者术后腰腿痛均明显缓解，影像学复查有较高的植骨融合率且内固定位置良好，无移位、断裂和螺钉松动。Chen等回顾性分析了接受一期后路清创、自体骨移植和内固定手术的24例布病脊柱炎患者，24例患者均无复发，术后神经功能显著改善。 前后路联合手术 孟宪勇等回顾性分析分别进行前后路联合手术和单纯后路手术的65例腰椎布病脊柱炎患者，并对比研究术后疗效，发现合并椎体周围脓肿、腰大肌脓肿、前柱破坏面积大的患者更适合采用前后联合入路手术，对于椎体中后柱病变，并且硬膜囊和神经根受压有神经损害症状患者更适合采用后方入路的术式。 经椎间孔入路微创手术 该入路具有微创和术后疗效显著等优点，但由于手术操作视野局限，完全清除病灶比较困难。赵昌松等回顾性分析采用经皮椎间孔镜治疗的15例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者，术后患者疼痛视觉模拟评分和Oswestry功能障碍指数评分明显改善，病情没有进一步恶化，患者神经功能明显改善。王栋等回顾性分析采用微创经椎间孔入路治疗的15例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者，18个月末次随访时患者植骨均获骨性融合。 来源：中国矫形外科杂志2021年7月第29卷第14期2021年07月28日2375
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孙胜副主任医师 北京地坛医院 骨科 外院误诊经历回忆： 日期： 2017-01-18 姚阿姨今年62岁了，长期养羊，4年前的一个下午出现寒战、发热，体温40摄氏度，以为感冒，自行服用解热药物，体温逐渐恢复正常，以后发热反复出现，当地诊所就诊，误诊为感冒发烧，经治疗后体温恢复正常。发病前无发热，无盗汗，偶有腰痛，休息可缓解 。一次偶然的机会不小心蹲了个屁股蹲，导致腰骶部剧烈腰痛1周，加重1天。去当地医院就诊，做腰椎核磁：腰椎MRI矢状位显示腰4椎体异常信号、楔形变，长T1、长T2信号。考虑腰椎骨折，办理住院手术治疗。被诊断为“腰4椎体压缩骨折”，并行经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗，但术后患者腰痛无缓解，仍不敢活动2021年06月07日250
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宝龙副主任医师 兴安盟蒙医院 皮肤科 布病的实验室检查阳性判定标准：1.病原分离目前为止分离出布氏菌仍然是确诊布病最可靠的证据，尽管布氏菌分离有时与取材、病期都有关系，且未分离到布氏菌也不能排除感染。2.试管凝集试验：（莱特凝集试验）1:100（++）及以上判定阳性目前临床常用的血清学诊断方法之一，特异性较好，敏感性较高，对可疑反应的病人在10-25天内重复检查，以便进一步确定诊断。该实验有时出现前带现象和封闭现象，故有时出现假阴性结果。3.补体结合试验：1:10（++）及以上判定阳性该试验特异性较强，该反应的结果与布病临床表现及病期有较好的一致性。但是敏感性较差，操作复杂，不适用于大面积检疫采用。4.抗人球蛋白试验：1:400（++）及以上判定阳性布氏菌感染后15天出现不完全抗体，3月左右达高峰，可持续1年左右，该实验可作为早期和追溯诊断。敏感性高于莱特凝集试验，特异性较强，尤其适用于诊断亚急性和慢性病人，所查抗体只要是IgG、igA类，但该实验操作复杂，耗时较长，在试管凝集试验结果为可疑，患者又处于慢性期时可考虑该实验予以诊断。5.虎红平板凝集试验：血清0.03ml出现可见凝集判定阳性简便、快速、容易操作。主要检查IgG类凝集抗体，特异性较好，与补体结合试验、抗球蛋白试验有较高的吻合率。6.平板凝集试验：0.02（++）及以上判定阳性简便、快速、易掌握，较敏感，具有一定的特异性，具有一定的假阳性结果，所以不适用于做确诊的可靠依据。7.皮内变态反应：已公认布病病程中Ⅳ型变态反应的存在，针对这一点该方法敏感性较好，阳性病人表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。人从发病20-25天开始即可出现阳性，临床症状消失后尚能维持数年，甚至长达20年，因此常用于慢性期病人的诊断和追溯诊断。有关布病的复发、再次感染 有关布病的再次感染是临床工作中遇到的十分复杂的问题。人患布病后由于传染免疫和传染后免疫，机体对布氏菌的再次攻击具有一定的免疫力，但这种免疫力是不够巩固的，相对的，暂时的。当过量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的机体时，能突破免疫屏障，引起感染发病。病愈的人因长期生活在与病原菌相接触的环境中，由于反复接触病原菌，是可以再次感染发病的。因此病人经过治疗恢复健康或症状自行缓解持续一定时间后再次出现典型布病临床症状时，应当考虑有再次感染的可能。再次感染有3种可能1.机体内保留有布氏菌，并存在免疫反应时的在感染(又叫重复感染)2.机体中没有布氏菌，但免疫反应仍为阳性的再感染3.体内既没有布氏菌，又没有免疫反应的再感染 到底在第一次病愈后的多长时间内可能发生再感染，这是一个很难回答的问题，一般来说讲，再感染发生的时间可在病愈的3年后。也许与传染和传染后免疫的消失有关，这么长的间隔时间内，病人可能没有任何临床症状，也可能有很轻的残余表现。病人再次感染也可分为急性和慢性两种形式的临床经过，急性期病人起病急剧，急慢性期病人，局部损害都较明显（关节、神经系统损害），病人几乎都有关节、肌肉疼痛症状，说明机体在遇到重复感染时是从局部表现进行的应答反应。再次感染和复发的鉴别较为困难，特别在与疫区与传染源反复接触环境中工作的人身上发生时，就更加困难。一般认为复发是完成治疗后的10个月内出现，但有些病人（脾内产生布氏菌局限化），更长的时间后才复发。有流行病学先决条件存在时，持续时间不少于1年的缓解之后，出现了布病的症状，应考虑再感染而不考虑复发的可能。再感染与复发在临床上没有客观指标能够加以区别，发病时间，是否存在流行病学先决条件是两个可供参考的指标。而感染后经过5-10年，甚至10年以上，发生了疾病的急性期的症状，血清凝集反应和血培养阳性，可以说是支持再感染，不支持复发。 关于再感染和布病的残余症状的鉴别，这点并不难。再感染临床症状较明显，血清学反应+，具有布病残余症状的病人，没有疾病活动的指征、症状还可因各种诱因而加重。最后说说关于布病的转归： 治疗布病的目的在于消除病人的临床症状，使体力、劳动能力得到恢复，防止复发。因此不仅要看到近期疗效，还应该特别注意远期效果。近期疗效：1.治愈：体温正常，症状，体征消失，体力，劳动能力恢复，布氏菌培养2次（间隔半个月至一个月）阴性，化验检查各脏器功能均正常（布病血清学不参考）2.基本治愈：体温正常，症状，体征消失，体力，劳动能力基本恢复，布氏菌培养2次（间隔半个月至一个月）阴性3.好转：达到2项指标者，1,2项指标比治疗前好转（1）体温正常，症状，体征消失（2）体力，劳动能力基本恢复（3）培养阳性者，布氏菌培养2次（间隔半个月至一个月）阴性4.无效：治疗前后无明显变化，治疗后有短期症状改善，但停药2周又复发远期（1年以上）疗效：1.治愈：近期治愈的指标维持1年以上无复发2.基本治愈：近期治愈的指标维持1年以上仅有轻度反复，但不经治疗自行缓解。3.好转：仍有轻微症状（如关节疼痛），劳动能力受到一定影响，但较治疗前有增强。4.无效：同近期疗效的无效指标2019年12月23日10567
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刘成业主治医师 洛阳市东方人民医院 骨伤科 患者，张某，女，51岁，在家务农，以腰痛伴双下肢酸困为主诉入住我科，入院前查腰椎CT提示：L4/5椎间盘膨出。入住当天夜间寒战、发热、多汗，体温高达39℃，干嗽，无痰、无流鼻涕等症状，查体：咽喉部稍红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，因秋末冬至之际，天气逐渐变冷，考虑为上呼吸道感染所致，给予柴胡口服液及复方氨林巴比妥退热治疗，并予以予以氢化泼尼松、七叶皂苷钠、参芎葡萄糖应用3日，脊柱无创减压治疗4日，腰痛及双下肢酸困症状有所减轻。但奇怪的是患者间断高热、寒战，体温最高达39.4℃，寒战时腰部疼痛及双下肢酸困明显加重，见于以前我科治疗腰椎间盘突出的经验，不能排除腰椎结核可能，予以查腰椎MRI提示：L2/3终板炎，L4、5椎体有炎性信号。但患者既往无肺结核病史，发热为高热，体温曲线为波状热，这与结核所致的低热、盗汗症状不太相符，追问患者，家中养有羊，入院前一天曾与羊有接触，在这里突然有一种病在脑海间闪现“布氏杆菌病”？于是赶紧查阅相关资料。布氏杆菌病：布氏杆菌是一类革兰氏阴性的短小杆菌，牛、羊、猪等动物最易感染。人类接触带菌动物或食用病畜及其乳制品，均可被感染。布氏杆菌属分为羊、牛、猪、鼠、绵羊及犬布氏杆菌6个种。中国流行的主要是羊、牛、猪三种布氏杆菌，其中以羊布氏杆菌病最为多见。临床表现：布氏杆菌骨髓炎是血源性布氏杆菌感染在骨关节的局部表现。任何骨均可受累，但以脊椎炎最为多见。大多数病人有急性感染表现。主要为波浪状发烧为其特点，常伴多汗，头痛，乏力，常常累及腰椎，出现持续性腰背痛，伴肌肉痉挛，活动受限，影响行走，常可产生坐骨神经痛。同时可伴有肝功能异常、肝脾肿大等。再仔细分析患者临床表现、查体及各种检查结果，高热、寒战、多汗，体温曲线为波状热，入院查肝功能提示：ALT 92.7U/L，升高，ALP220U/L，升高，腰椎MRI提示：腰椎终板炎，发热时腰部疼痛明显加重，并伴有下肢坐骨神经症状，此与布氏杆菌病极为相似。予以查血沉100mm/1h，CRP62.1mg/L，嘱患者到洛阳疾控中心查布氏杆菌凝集试验，并查PPD试验，结果布氏杆菌阳性，PPD试验阴性，由此排除脊柱结核，确诊为布氏杆菌病。予以转至感染性疾病专科医院进行治疗。患者出院时，对我院严谨负责的工作态度给予高度评价。后随访，患者在专科医院经抗感染治疗1月，间断高热、寒战、腰痛、下肢酸困等症状均有效缓解缓解。布氏杆菌病作为一种人畜共患的传染性疾病，目前在我国的发病率较低，在骨科临床很少遇见，此典型病例为我科在治疗、鉴别脊柱疾病方面提供了可靠依据，扩展了治疗思路。同时也警示我们，作为外科医生，不能局限于“头痛医头，脚疼医脚”的局面，应放眼于整体，做到详细询问病史、充分查体及合理检查，并加强自我基础知识的掌握，扩展知识面，尽量避免医疗过程中的误诊、漏诊。本文系刘成业医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月06日7908
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马序竹主任医师 北京清华长庚医院 感染性疾病科 布氏杆菌病又称布鲁氏菌病（brucellosis）是由一种叫做布鲁氏菌所引起的人和家畜都可以感染的全身性传染病。为什么叫布鲁氏菌呢？那是因为一个叫Bruce的英国军医首次明确了该病的病原体，为纪念他，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。 布鲁氏菌是一种革兰氏阴性短小杆菌，目前分有6个种19个生物型，我们国家已分离到15个生物型。布鲁氏菌在自然环境中生命力较强，在病畜的分泌物，排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中约生存2个月。怎么得的呢？我们刚才说了，布氏杆菌病是人畜共患病，也就是说，要先有患病的动物，然后患病的动物再传染给人。主要传染源有羊、牛、猪其次是犬。生病的这些家畜分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量病菌，主要传播途径有以下几个方面：1、经皮肤黏膜接触传染直接接触病畜或其排泄物，阴道分泌物，娩出物；或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染；2、经消化道传染 吃了被病菌污染的食品、水或喝了生乳以及吃了未熟的肉、内脏而受染；3、经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。哪些人的发热要想到布氏杆菌病呢？我们国家主要的疫区在内蒙古、东北，西北等牧区，因为这些牧区人与患病的家畜接触的机会比较多，所以病患主要集中在这些地方。但是我在门诊也会遇到在城市或远郊居住非牧区的人感染。比如，有一个小伙子家里养了藏獒，藏獒吃死的小羊羔，那不巧这个羊带布氏杆菌，结果人被感染。还有一个小伙子，是卖烧烤的，在穿羊肉串的时候被感染。另外还有一个老爷子有喝生羊奶的习惯，喝了大半辈子了，不成想被感染了。所以大家看看，有时候职业和某种生活习惯也可以对医生的诊断提供一定的依据啊。有什么表现？急性期病程6个月之内，最主要的表现是发热、多汗和关节痛。80%起病缓慢，常出现前驱症状，其表现颇似重感冒。全身不适，疲乏无力，食纳减少，持续3～5天。10～27%患者急骤起病，以高热、寒战，多汗，游走性关节痛为主要表现。热前多伴寒战畏寒。多汗 为本病的突出症状之一，每于夜间或凌晨退热时大汗淋漓。也有患者发热不高或处于发热间歇期仍多汗。汗味酸臭。关节痛半数以上病人有关节痛，与发热并行。疼痛呈锥刺样或钝痛，关节疼痛程度与病理改变并不平行。病变主要累及大关节，如髋、肩、膝等，单个或多个，非对称性，局部红肿。也可表现为滑膜炎，腱鞘炎、关节周围炎。急性期患者疼痛多呈游走性，慢性期病变已定局，疼痛固定某些关节。也有肌肉痛，尤其下肢肌及臀部肌肉，重者呈痉挛性痛。其他还可以有生殖系统病变 睾丸肿痛（本病的特征性症状之一）。可有睾丸炎及附睾炎，睾丸肿大多为单侧，可大如鹅卵。伴明显压痛，少数可伴鞘膜积液。女病人可有卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎，可引起痛经、闭经及流产。神经痛、肝脾、淋巴结肿大及皮肤软组织病变也可见。慢性期病程超过6个月者。可由急性期发展而来，亦可无急性病史（尤其是牛型患者）。器质性损害 可侵犯许多器官及系统。（1）骨胳肌肉系统：最为常见，关节持续性钝痛，反复发作持续数年，固定而顽固者多见于羊型。亦可有滑膜炎及脊椎病变。久病者可发生关节强直或挛缩。（2）神经系统：外周神经损伤多见，表现为神经痛、神经炎、神经根炎及神经丛神经炎等。中枢神经系统损害较少见，可有脑膜炎、脑膜脑炎及脑脊髓炎，而出现头痛、脑膜刺激征，昏迷、惊厥及瘫痪等表现。（3）其他：亦可有泌尿生殖系病变、心肌炎、气管炎、间质性肺炎、胸膜炎及肝脾肿大等。2012年12月13日10746
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