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王志刚主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 近年来我国大肠癌的发病率逐年上升，成为最常见的消化道恶性肿瘤。大肠癌一经发现，首选手术治疗，总体效果还不错。但是麻烦的是，手术后复发转移的概率很高，目前我国肠癌诊疗的现状，是超过一半的病人术后会复发转移。现有医学技术诊断复发转移的手段主要是影像学检查，也就是做CT或者核磁共振等，但是这些技术能够诊断出肿瘤复发多数比较晚，一般说来，1cm以上的病灶才可能显示，即使价格昂贵的PET/CT，对复发转移的准确性也相当有限，特别是这些影像技术对于“粟粒样”腹膜结节的诊断几乎无能为力。那么怎么办呢？好在我们还有一些血中可以化验的所谓“肿瘤标志物”，也就是老百姓熟知的那些常规体检项目的肿瘤指标，比如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）等等，这些跟肠癌这个病有些关系，有辅助诊断价值，但是经常是仅供参考，不能像肠镜一样诊断肿瘤；但是在肠癌开刀后的动态随访中，确实很有意义，比如一个病人术前某个指标高，肿瘤切除后降到正常，术后复查时突然又“反弹”了，这就需要引起足够的警惕了，是不是肿瘤复发了。56岁的徐先生就是这样一个病例，一年前做了肠癌的手术，最近复查抽血发现癌胚抗原CEA升高了，达到正常值的数倍以上，所以就非常紧张，在手术医生的指导下，徐先生做了加强CT、磁共振，还自费花了7500块钱做了诊断肿瘤复发最敏感的PET/CT，都没有提示发现什么“嫌疑犯”。三个月内连续查了三次，CEA有上升趋势，到了三位数。于是徐先生就经过网络检索，找到了我咨询，我复习了病史和手术病理等资料后，帮徐先生和家人分析，根据目前资料，需要怀疑腹膜复发，建议腹腔镜探查，根据探查结果，采取相应的治疗方案。经过家庭会议讨论和慎重考虑，徐先生接受了我的建议，很快办理住院，接受了腔镜探查手术。果然，徐先生是肠癌复发了，复发部位在下腹腹膜和小肠系膜，都是绿豆、黄豆大小的结节。根据术前制定的预案，我为徐先生做了腹膜肿瘤细胞减灭术和置管温热灌注治疗。手术虽然时间很长足有5个小时但是有惊无险，术后恢复很快，术后第一天就完成了第一次温热灌注治疗。之后一周内共进行了三次温热灌注化疗，然后拔出了肚子上放置的四根管子，术后10天就拆线出院了。术后复查CEA降到正常，随访了半年至今，复查CEA没有再出现升高迹象。一直以来，手术后肿瘤的高复发率是影响我国肠癌治疗疗效的瓶颈问题，这其中有的是远处脏器转移，主要是转到肝脏，有的是腹膜复发。近年来经过多学科的探索，肠癌肝转移已经得到良好控制，包括再手术切除在内的多种治疗手段已经取得良好进展。最让医生头痛的是腹膜复发，就像徐先生这样的情况，临床上经常碰到，病人和家属往往非常纠结。腹膜复发的特点是“看不见、摸不着”，影像也不能证实，不像肝转移影像看得很清楚，肝脏转移有几个病灶，多大，怎么分布的，能不能切除，切了后残余肝脏还够不够用。腹膜复发极其隐蔽，早期难以诊断，仅凭血里某个指标升高又不能明确，让病人手术探查，很多病人会下不了决心，开进去没有岂不是白开一刀？即使开进去证实转移了也未必开得干净啊！针对门诊上经常有病人遇到的这个问题，我认为这个问题目前确实是临床难题，所有肠癌的治疗指南和专家共识中都没有定论，不同专业的医生可能有不同的倾向。六院肠癌多学科团队这些年接诊了大量这类病例，经过多年的随访，有了丰富的经验。这种情况需要区别对待，个体化分析，不能一概而论。分析兼顾第一次手术的病理类型、侵犯深度、分期、手术方式，手术后出现这些情况的时间跨度，血清肿瘤标志物升高的程度、动态变化趋势，结合各种影像学检查结果，病人主诉症状和全身情况等多种因素。对于这样综合评估分析，高度怀疑腹膜复发的病人，如果病人全身条件允许，病人和家属也有积极的意愿，会建议接受前面提到的腹腔镜微创探查手术。根据探查的结果，采取相应的治疗策略。如果探查阴性（没有复发），就以接受的微创手术代价，排除了顾虑和可能涉及的过度化疗。如果阳性（就是发现确有复发），根据复发的部位、范围、累计脏器情况，做相应的手术，常用的手术包括联合脏器切除、腹膜肿瘤细胞减灭、术中放疗、温热灌注化疗等，彻底消灭肿瘤结节，即使不能彻底消灭，也可以起到减瘤的效果（消灭“敌人主力部队”），术后再根据这次病理的结果选择相应的化疗和靶向治疗方案，给后续治疗指明了方向，因为复发肿瘤与原发肿瘤的特点（也称生物学行为）有可能有变化，经验性地按照第一次手术的病理结果选择方案，比较盲目。我们把多种技术在手术中、手术后杂交使用，协同对付复发肿瘤的方法称为“鸡尾酒疗法”。这一疗法，使得很多复发肠癌病人延长了生命，甚至获得了根治。其实，这种乐观的疗效在腹腔脏器中也仅在肠道肿瘤中才可以期望的，其他器官的肿瘤比如胃、肝胆胰腺等，一般说来效果就差得远了，这是疾病特点决定的。所以对待肠癌的腹膜复发应该采用更加积极的治疗策略和态度，不宜消极对待。有些病人因为顾虑较重，纠结万分，选择随访观察，一旦出现腹水或者体重减轻等表现、或者影像上看得出病灶了，往往为时已晚。我院胃肠外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、放射科联合开设的“复杂肠癌多学科诊治整合门诊”，特别致力于临床治疗困难的复杂肠癌的诊治（含局部晚期、一次或多次复发转移、需超低位保肛、合并特殊其他系统严重疾病、高龄高风险等），改变晚期肠癌消极姑息治疗的现状，倡导精准医疗下更加积极的干预，并取得了乐观的疗效。这一团队的成功，基于各项优势的技术支撑：精准的影像学评估，高成功率的放化疗和靶向转化治疗，多手术科室联合脏器切除，多项微创技术的杂交应用，全国最早的血管外科重建技术、整形外科娴熟的腹壁和盆底修复重建技术，全国著名的骨肿瘤组对直肠癌侵犯骨盆壁的手术切除和重建技术，国内最早开展的肠癌术中放疗和温热灌注化疗技术，近年来在上海率先开展的腹膜肿瘤细胞减灭术等。整合门诊的开设，最大程度地缩短了复杂肠癌患者的诊治周期，一次就诊即能得到多科专家的联合诊治，免去多日多次的奔波劳苦。经过多学科量身定做临床路径和治疗方案，显著延长了上述各类复杂肠癌患者的生存，改善了生活质量。不放弃每一例晚期肠癌患者，是这一团队的使命和追求。王志刚作者系上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师、博导联系：上海市宜山路600号 邮编：200233扫一扫关注“肠路漫漫”微信公众号，获取更多科普知识2015年09月06日
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