宫颈锥切术

该文章内容来源于《中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的关于子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）选择性应用全子宫切除术治疗的2022年版专家共识》，权威性毋庸置疑。HSIL是子宫颈癌的癌前病变，尽管全子宫切除术以前曾是主要治疗手段，但现在已被子宫颈切除性治疗替代，尤其是冷刀锥切术和LEEP。对于无生育要求的CIN3患者，过去常推荐全子宫切除术，但现推荐子宫颈锥切术为首选。子宫颈锥切术因其较小的侵袭性和双重作用（诊断和治疗）而占据主导地位。然而，对于绝经后子宫颈明显萎缩，锥切操作难以实施的情况，全子宫切除术可以作为备选方案。共识强调在实施全子宫切除术前需严格评估和控制指征，并充分告知患者和家属手术风险。1、子宫颈HSIL初始治疗选择全子宫切除术的适应证对于子宫颈HSIL，首选子宫颈锥切术而非全子宫切除术。绝经后子宫颈明显萎缩，锥切操作困难的情况下，可考虑全子宫切除术。2、子宫颈HSIL锥切术后补充全子宫切除术的适应证组织学证实的HSIL残留或复发且锥切难以实施时适用。内切缘阳性，年龄≥50岁或已绝经且再次锥切困难时考虑全子宫切除术。若合并其他具有全子宫切除指征的妇科良性疾病。其他特殊情况下，如免疫功能下降或抑制，随访困难且无生育需求。3、子宫颈HSIL全子宫切除术后的随访全子宫切除术后仍需随访阴道病变，以检测VaIN或阴道癌。首次随访应在术后6个月，之后根据HPV检测结果制定后续随访计划。

当发生宫颈癌前病变，主要的治疗办法是宫颈锥切，这包括宫颈冷刀锥切和利普刀（电环切除术LEEP），手术后都会有一个病理检查评估，假如不是癌症，切缘阴性，那以后定期随访就好了。但是有些时候会出现切缘阳性，也就是切缘的部位有病变存在，这提示手术不是那么满意，也许有病灶残留的可能，但切缘阳性的病理级别和阳性部位会影响预后，比如切缘阳性为CIN3，就可能考虑需要再次手术，而CIN1可能可以通过随访监测，还有切缘阳性的部位也影响预后结局，所以医生会根据切缘阳性的不同情况给予不同处理，假如需要再次手术，也建议在手术后2-3个月再次评估阴道镜后再施以手术，手术的方式也是要谨慎考虑选择。至于为什么会发生切缘阳性，这跟宫颈病变的范围大小、宫颈病变的部位、宫颈病变的程度等有关，所以国际上的手术质控要求宫颈切除术后切缘达到80%就是一个合格的医生了，也就是说难以达到100%，因为有太多的不确定因素，所以手术后还需要继续随访观察。

最近有很多宫颈病变的姐妹咨询我做完锥切手术后的一些问题。比如随访的时间是多久？病毒阳性怎么办？切缘阳性怎么办？随访过程中宫颈病变复发怎么办？等等一些问题，很多姐妹非常焦虑，在此我将一一作答。锥切术后随访时间间隔及检查的项目：对于宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN2、CIN3）的患者，建议锥切术后6个月进行随访，检查的内容为TCT+HPV；若两项都是阴性，可间隔12个月复查；连续3次阴性者可进入正常人群筛查，持续随访25年。术后复查高危病毒阳性怎么办？对于术后复查TCT或HPV阳性者，建议做阴道镜评估，尤其是大于50岁女性。宫颈高级别上皮内病变患者术后5年的复发风险达8%-16%，患宫颈癌的风险是普通人群的2-5倍，所以的定期随访是必要的。病毒的持续感染会增加术后复发的风险，但只要定期随访，出现病变及时处理，则一般不会发展成宫颈癌。对于切缘阳性，有外切缘阳性、内切缘阳性及基底部阳性，根据不同的年龄及高危因素则需要不同的处理，一般出院建议随访的人群则不需要太紧张，切缘阳性不代表一定有病灶残留。但对于绝经后、内切缘及基底部阳性等高风险人群则需要及时的进一步处理，如进一步锥切或者全子宫切除等方式。

因为手术很成功,但是遭遇了宫颈锥切术后一个常见的出血高峰时间.假如出血量不多于月经期的最大出血量，可以不用特殊处理，注意休息和预防感染即可；假如出血量过分增多，要及时就医，积极小心消毒上药,促进愈合。

可能会.宫颈锥切术后由于缩短了宫颈长度,同时宫颈壁变薄,约20%术后妊娠患者存在不良妊娠结局,宫颈壁变薄，约20%术后妊娠患者存在不良结局，晚期流产的比例是非锥切者的7倍，而锥切类型、锥切大小、宫颈长度是宫颈锥切术后早产的三个高危因素。宫颈锥切的锥高越高，早产风险将越大。不过也有好消息:宫颈结构保持完好,无感染情况下,90%宫颈可恢复正常长度.术后6月复查正常即可积极备孕.

随着大众健康意识的提高和筛查的普及，越来越多的宫颈癌患者得以早期被发现——越早发现肿瘤，意味着治疗效果越好，如果能在宫颈病变的早期阶段发现，患者甚至有可能不用切除子宫，更好的保障生活质量，对我们妇科肿瘤医生来说，这实在是一件令人欣慰的事情。我们所见到的早期宫颈癌和宫颈病变患者，相当一部分是通过宫颈活检获得了病理诊断。这些患者可能并没有教科书所描述的典型症状，仅仅是经过常规体检发现，偶尔有同房后少量出血，或月经不规律。病理报告通常是这样描述的：送检组织镜下见高级别鳞状上皮内病变，考虑为CINIII，累及腺体。或：局灶可疑小灶间质浸润/局灶可见间质浸润约2mm，请结合临床。许多患者看到这里都会十分慌乱，拿着报告咨询医生，医生往往会告诉患者，目前诊断宫颈病变明确，不除外宫颈癌可能，需要先做一次宫颈锥切手术，这是个小手术，但是要根据锥切后的病理结果决定下一步治疗方案，有可能需要做第二次手术切除子宫。许多患者这时就会有疑问了，年纪大的患者会问：我已经没有生育要求了，只想尽快把病治好，能不能不做锥切，直接切除子宫？年轻患者会问：我还有生育要求，做完锥切之后，能不能不切子宫？这些问题要解释到位并不是一件非常容易的事情，患者需要了解一些关于宫颈癌诊断，分期，还有治疗决策的基本知识，遗憾的是在门诊往往没有那么多的时间解释，我在这里尽量用通俗易懂的语言来解答这些问题。几乎所有的宫颈癌都是由癌前病变发展来，病理报告上的鳞状上皮内病变即为宫颈癌的癌前病变，根据病变的严重程度可分为3级，那么它们相互之间是如何转化的呢？宫颈表面披覆着一层鳞状上皮，鳞状上皮下面是基底膜，基底膜下面是间质，这些鳞状上皮就是宫颈癌的起源——最初，只是靠近基底膜的少量鳞状上皮细胞发生癌变，范围比较小，随着病变的加重，癌变的细胞越来越多，逐渐占据整个鳞状上皮层，当病变范围不足整个上皮层的1/3时，为CIN1，病变范围达到1/3-2/3时，为CIN2，病变范围超过2/3时，为CIN3，病变占据整个上皮层但尚未突破基底膜时，为原位癌。进一步发展之后，终于有一天，癌细胞突破了基底膜，整个疾病也就发生了质的转变，肿瘤细胞会肆无忌惮向间质深处浸润，一开始浸润深度比较浅，可能只有1-2mm，称为早期浸润癌，肉眼是看不见的，之后浸润会逐渐加深，甚至达到肉眼可见的程度，这个阶段就是典型的宫颈浸润癌了。宫颈活检，无论是直视下还是阴道镜下完成，检到的都只是肉眼所见最为可疑的部分，只是几个小小的点，那么在活检范围之外有没有更严重的病变呢？可能有，也可能没有，这个只有通过宫颈锥切才知道。宫颈是一个圆柱体，锥切就是在这个圆柱体上做一个圆锥状的切除，所获得的标本包含整个宫颈的表面。这份标本会由病理医师做细致的切片检查，有可能宫颈活检只是CIN3级，但锥切却在活检范围之外发现了癌浸润；也有可能宫颈活检提示癌浸润深度只有1mm，但锥切后却发现了深度达8mm的癌浸润。因此，活检只是诊断的第一步，锥切才是第二步，活检几个点可以反映宫颈表面的一部分，但代表不了全部。就好像我们在一颗苹果表面发现了几个虫洞，那么最深的洞在哪里呢？可能并不在我们发现的那几个之中，只有把整个表皮削掉，仔细检查才能发现。宫颈病变程度的不同，需要采取不同的手术方式——如果锥切的病理仍然只有癌前病变，也就是CIN1-3级，甚至未见CIN病变，切缘也是干净的，那么患者完全可以考虑保留子宫，不需要做进一步的处理，定期复查即可，特别是年轻有生育要求的患者；如果锥切发现了浸润性癌，那么通常是要做第二次手术的，而且要根据浸润深度的不同，选择不同的手术方案。如果浸润深度在3mm以内，同时也没有脉管癌栓，那么患者可以仅仅接受I型全子宫切除，部分年轻患者甚至可以考虑保留子宫；如果浸润深度超过3mm，那么患者需要接受II型甚至是III型的子宫切除以及盆腔淋巴结清扫，手术范围相较I型全子宫切除会大很多，手术的复杂程度，风险，并发症发生率也会明显提升。可以说，后果会非常麻烦，给患者增加很多不必要的风险，例如，患者只有CIN3级，未到浸润癌的程度，却接受了III型子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，这种手术的创伤较大，术后需要较长时间才能恢复排尿功能，还有发生尿瘘的风险，给患者带来了不必要的麻烦，属于明显的过度治疗。又例如，患者活检是CIN3，实际上浸润深度已达到8mm,也就是IB1期宫颈癌的标准，却没有做锥切，直接做了I型全子宫切除，术后才发现是宫颈癌IB1期，只做I型子宫切除是不够的，这种情况属于治疗不足，复发风险非常高，需要补充行宫旁切除+盆腔淋巴结清扫术，难度和风险都会提升很多，或补充放疗和化疗，同样增加很多不必要的风险，将医生和患者都置于尴尬的处境。所以，如果要规避这些风险，我们首先必须了解病变的真实程度，在肉眼还看不见肿瘤的情况下，只有通过宫颈锥切，进行全方位的病理检查，才能掌握疾病到底进展到了哪一步，才能有的放矢，施以精准的治疗，保障患者的权益和生活质量。

很多病人在门诊都对宫颈锥切术有疑问，宫颈锥切后还有宫颈吗？答案是当然有啦！咱们一图见分晓，下图生动形象的展示了什么是宫颈锥切术。咱们想了解什么是宫颈锥切术，首先了解一下什么是宫颈，宫颈位于子宫的下端，阴道的顶端，是子宫的门户，呈圆柱形，一般长2.5-3cm。宫颈锥切是从宫颈上锥形切除部分宫颈组织，剩余的宫颈组织可以通过电凝或缝合止血。那么，什么样的病人需要行宫颈锥切术呢？那些高度宫颈上皮内瘤变和怀疑早期的子宫颈癌的患者，需要通过宫颈锥切术来进一步明确诊断和治疗。所以大家不用害怕，宫颈锥切术后是还有宫颈存在的哦！李华教授：首都医科大学附属北京朝阳医院李华教授、主任医师，博士生导师长按二维码，关注我们

发现宫颈高级别病变以后，医生往往会建议做宫颈锥切手术，可为什么有的医生建议冷刀锥切，有的医生建议leep锥切，甚至还有的建议激光消融，这么多方法，会不会觉得傻傻分不清楚，不知道到底哪种适合我？本文就宫颈病变的手术方式作详细的解释，希望对您有所帮助。一、手术方式这么多，到底哪种适合我？宫颈病变的手术治疗主要分为两大类：一种是病变消融治疗，一种是宫颈锥切手术。其中病变消融治疗包括射频/电灼消融、激光消融和冷冻消融。宫颈锥切手术包括Leep术（利普刀锥切）和冷刀锥切术。 了解哪种手术适合自己之前，请大家先来耐心了解下自己的宫颈。宫颈是子宫的门户和守卫，在支撑子宫和保护胎儿方面有重要作用。宫颈分3种“转化区”，“转化区”很重要，可以理解为宫颈容易长病变的位置。通常情况下，年轻女性，有性激素分泌，宫颈大多是1型或2型转化区，就是说宫颈容易长病变的位置都靠近表面，很容易通过检查观察到病变全部，所谓“一切尽在掌握”。而部分女性，多数是绝经后或宫颈曾经做过手术，宫颈通常是3型转化区，指宫颈容易长病变的位置部分或全部位于颈管里面，不容易通过检查观察到病变的全部，你看到的可能只是“冰山一角”。对于1型或2型转化区，所有的病变如果通过阴道镜检查都能看得到，在活检排除浸润癌后，可以做病灶消融治疗，电灼、激光或冷冻都可以，只是能量器械不同，治疗效果类似。这种治疗的主要优点是，因为仅对宫颈表面的病灶做处理，所以宫颈损伤比较小，日后对生育的影响最小。但是这类治疗只是把病灶破坏掉，无法获得像锥切手术那样一个完整的标本，从而无法全面评价病变程度以及切缘的状态。所以选择这类治疗时需要在术前通过阴道镜、活检、阴式彩超等手段审慎的评估病灶位置及程度，在可疑位置取活检排除浸润癌。如果病变不能完全观察到，或不能排除浸润癌的可能，则不推荐此类治疗，仍需宫颈锥切。二、宫颈冷刀锥切和leep刀锥切有什么区别？宫颈冷刀锥切是需要住院，在全麻或腰麻下进行的手术。通过外科手术刀片锥形切除部分宫颈，然后用可吸收线缝合。优点是可以获得完整的标本，对切缘没有影响，便于术后病理学判定。适用于CIN3、宫颈腺上皮重度不典型增生、AIS、可疑微小浸润癌或需要保留子宫的早期浸润癌。还有部分老年女性的HSIL病变，宫颈萎缩严重，也适合麻醉下进行冷刀锥切手术。缺点是术后存在宫颈瘢痕愈合、颈管黏连、影响顺产和怀孕时流产等风险。Leep术（利普刀锥切）因在门诊即可进行，不需要麻醉，或仅需局部麻醉，花费少，手术后即可回家，已经成为目前发达国家治疗宫颈病变的主要手段。除了以上提到的优点外，Leep术更大的优势是愈合后的宫颈多数没有形态上的改变，长好了看起来跟没做手术时差不多，颈管黏连少，孕期流产及影响顺产的几率相比冷刀锥切大大降低。Leep术是用电刀进行的锥切，以往会担心影响切缘判定，目前随着电外科器械的不断升级，有研究表明，Leep锥切术后标本切缘的判定不逊于冷刀锥切。适用于HSIL/CIN2或CIN3，尤其适用于有生育要求的女性。如果能获得完整的病理标本，也可应用于有生育要求的宫颈腺上皮不典型增生和AIS。三、Leep刀能切干净病变吗？会不会切不干净残留病变？首先，我们需要明确，何为没切干净、残留病变？有的女性朋友会认为，只要术后病理切缘阳性，就一定是病变残留，实则不然。研究表明，锥切术后病理标本切缘阳性，残留病变的风险是切缘阴性的四倍。在临床实际工作中，我们整理了因锥切切缘阳性而行二次锥切或全子宫切除的术后病理，相当一部分二次手术病理结果是阴性的。所以如果出现切缘阳性，需要根据术后病理情况和患者需求综合判断是二次手术还是随访。其次，为何会出现切缘阳性？为何会出现病变残留？是手术方式的问题吗？在明确这个问题前，我们还是要回头再次了解下自己的宫颈。如前文所述，宫颈1型或2型转化区，容易长病变的位置都靠近表面，尽在掌握，容易处理，相对更容易出现外切缘阳性，术中同时边缘消融可以很好的解决。对于3型转化区而言，容易长病变的位置部分或全部位于颈管里面，也就是病变靠里，有可能够不着，此时无论是利普刀还是冷刀都有可能出现内切缘阳性。以往利普刀刀头是固定大小的，为了避免残留病变，医生会选择二步法切除，牺牲了标本的完整性，不利于腺上皮的病变的治疗。目前随着外科器械的升级，leep刀头有多种选择，可以根据患者宫颈的不同而个体化选择合适的刀头，设计切除标本的形状，达到与冷刀锥切一致的手术效果。综上所述，对于有生育要求的患有宫颈高级别病变需要手术的女性，首选Leep锥切，满足特定要求的情况下也可以考虑病灶消融治疗。最后，温馨提示大家，指南、概率都是针对以往大样本人群的总结，治病还需临床医生结合患者本人情况与需求选择个体化治疗。随着医疗技术的提升，在社会开放三胎政策的大背景下，我们宫颈门诊的医生也做了大量的实践与探索，希望寻找到更多像光动力治疗这类非手术治疗的方式。也希望通过医生和患者的共同努力，找到更好的服务于患者需求的保守治疗和随访模式。（本文系原创，谢绝转载，部分图片来自网络）

我们有同事，去了上海进修，回来也有新信息。我们相互学习哈。特别是关于宫颈手术后，切缘阳性，该咋办？一般不要立马再次手术的。不需要的。有外切缘，和内切缘，两种阳性。其中，内切缘阳性比较重要，要告知随访重要性。因为，没办法保证，里面问题，清除的切除。外切缘，好处理，好随访。