宫颈癌

当听到宫颈活检出来“CINIII”或“原位癌”这样的诊断时，感到紧张和想寻求“一劳永逸”的方法，是非常正常的想法。那能不能直接切除子宫达到“一劳永逸”呢？很多时候，可能是不值当，少部分情况可能是不够的。首先，我们需要重新认识一下诊断：“CINIII”和“原位癌”是什么？简单来说，它们都属于 “癌前病变” 的最高阶段。这意味着异常细胞已经占据了宫颈上皮的全层，但它们仍然局限在表皮内，没有突破基底膜，没有侵犯到深部的同质组织。关键点： 它们不是真正的“浸润癌”。可以把它想象成“种子”已经洒在了“土壤”表面，但还没有向下扎根。这个阶段，病变是完全可以被完整切除并治愈的。这个时候，妇科肿瘤专科医生可能会提出宫颈锥切作为下一步诊疗方式，注意是兼具“诊”和“疗”。那么，宫颈锥形切除术（简称“锥切”）为什么如此重要？宫颈锥切术，顾名思义，就是像削一个圆锥形的苹果一样，将宫颈的病变部位及周围部分正常组织完整切除。它绝不仅仅是一个“治疗”，更是一个诊断升级和精准治疗相结合的关键步骤。其重要性主要体现在以下四个方面：1. 诊：最终诊断的“金标准”：排除隐匿的浸润癌活检的局限性： 不管是直视下活检或者阴道镜下活检，是从可疑部位取下的几块小组织，它像“抽样检查”，虽然高度提示CINIII或原位癌，但可能存在取样误差。锥切的全面性： 锥切切除的是一大块完整的宫颈组织。病理医生可以对这块组织的每一个切面进行显微镜下检查。核心目的： 这是为了万无一失地确认在已切除的组织中，没有存在比活检结果更严重的病变，特别是早期的微小浸润癌。据统计，在诊断为CINIII的锥切标本中，约有3%-5%会发现此前未知的微小浸润癌甚至更严重病变，这种情况下单纯切除子宫，手术范围有可能不够（子宫切除范围太小，没有做淋巴结处理）。结论： 如果锥切后病理证实只是CINIII/原位癌，且切缘干净（没有病变细胞），那么治疗就到此结束，治愈率超过95%。如果意外发现了浸润癌，那么治疗方案将立刻升级，需要按照宫颈癌的标准进行更大范围的手术（如子宫切除术）或放化疗。直接切除子宫，可能会让这部分已经患有隐匿浸润癌的患者治疗不足，留下复发和转移的隐患。2. 疗：治疗与保育功能的完美平衡首要目标是治愈： 对于切缘干净的CINIII/原位癌，锥切本身就是根治性治疗，能达到与子宫切除术相同的治愈效果。保留子宫与生育功能： 子宫不仅是孕育生命的器官，也是一个重要的内分泌靶器官，对维持盆底结构、卵巢血供和女性生理心理健康有重要作用。对于有生育需求的女性，锥切后依然有很大机会成功怀孕分娩。即使没有生育计划，保留一个健康的子宫也避免了更大手术带来的创伤和长期影响。手术创伤小、恢复快： 与子宫全切术相比，锥切是一个相对较小的手术，创伤小、出血少、恢复快，对生活质量影响小。3. 避免“过度治疗”医学的首要原则是 “最小有效治疗” 。既然一个小手术（锥切）就能治愈，就没有必要让所有患者都承受一个大手术（子宫切除）的风险。子宫切除术虽然对于癌前病变是“彻底”的，但它伴随着更高的麻醉风险、手术损伤（如对膀胱、输尿管、肠管的潜在影响）、更长的恢复期，以及可能的长期问题（如盆底功能改变、对性生活的影响等）。用“大炮打蚊子”，并非明智之选。4. 为下一步治疗提供精准导航锥切的病理报告是指导后续治疗的唯一可靠依据。报告会明确：病变的确切性质和范围。切缘状态： 切缘阴性（干净）意味着病变已被完整切除，通常只需密切随访；切缘阳性（有病变细胞）或切缘距离很近，则提示有残留风险，可能需要再次锥切或根据年龄、生育需求等情况考虑子宫切除。小结一下：因为对于单纯的CINIII或原位癌，直接切除子宫属于“过度治疗”。 它让所有患者，包括那95%以上仅通过锥切就能治愈的患者，都承担了不必要的大手术风险和身体器官的永久丧失。而锥切术则像一个 “精准的侦查兵兼清道夫” ，先彻底侦察清楚敌情（最终诊断），同时把已发现的敌人（病变）干净利落地清除掉。什么情况下，才会考虑直接做子宫切除术？当然，医学没有绝对。在某些特定情况下，医生可能会建议将子宫切除术作为首选：锥切后切缘仍为阳性，且患者无生育要求。病变范围广泛，无法通过锥切切净。患者合并有其他妇科疾病，如多发子宫肌瘤、难治性功能失调性子宫出血等，本身就有切除子宫的指征。患者年龄较大，已无生育需求，且强烈要求，在充分知情同意后。随访条件极差，无法保证术后定期复查。总结与建议医生推荐宫颈锥切术，绝不是”多此一举“，”增加业务”、“耽误病情”或“治疗不彻底”，恰恰相反，这是基于国际诊疗指南、最科学、最人性化的标准流程。它遵循了肿瘤治疗的黄金法则：在确保治愈的前提下，尽可能减少创伤，保留功能，提高生活质量。 它先用最小的代价获得最确切的诊断，再决定最恰当的治疗。积极配合完成锥切手术，并严格遵循术后的定期复查（HPV和TCT检查），才是应对宫颈癌前病变最科学、最有效的路径。 

HPV在自然界有100多种亚型，与宫颈癌相关的有10几种，称为高危型HPV,目前WHO发布的有14种，分别为16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型，可引起宫颈癌前病变及宫颈癌。感染了HPV一定会得宫颈癌吗？答案是否定的，90%的HPV感染患者会自然消退，只有10%左右的患者持续感染，导致宫颈癌前病，如不积极干预，可进一步发展形成宫颈癌。早期发现早期治疗是阻断宫颈癌的有效手段。包括1.宫颈癌筛查：TCT和HPV2.HPV感染患者及时进行阴道镜检查，早期辨别是否有宫颈癌前病变的存在，3.积极治疗癌前病变，可采用中西医结合的方法，如LEEP、中药上药等。

ASC-US（意义不明的非典型鳞状细胞）是宫颈癌筛查项目宫颈细胞学检查中最常见的异常结果，根据国内外最新指南其处理遵循以下流程:一、ASC-US并高危HPV阳性，直接转诊阴道镜+宫颈活检，必要时行宫颈管搔刮二、ASC-US并高危HPV阴性，常规随访，3年后重复联合筛查（TCT+HPV）三、特殊人群需要特殊管理：1、21～24岁女性，12个月后重复细胞学检查（TCT），不建议立即阴道镜检查2、绝经后女性，需注意萎缩性变化影响，可考虑雌激素（普罗雌烯乳膏）治疗后复查TCT3、孕妇，其ASC-US处理与非妊娠期相同，但阴道镜检查可推迟至产后6周。

“肿瘤标志物CA724超标40倍，我是不是得了癌症？”62岁的张伯攥着体检报告，手心直冒冷汗。他赶忙连续做了胃肠镜、CT、PET-CT等一系列检查，甚至停掉了儿子买的“灵芝孢子粉”。一段时间后，指标竟逐渐恢复正常。这场虚惊，如同揭开了一层神秘面纱，让我们看到了肿瘤标志物筛查背后隐藏的真相——它可能会误导所有人，无论是健康人还是癌症患者。2024年，国家卫健委在《肺癌筛查与早诊早治方案》等文件中明确指出：不推荐肿瘤标志物检测用于癌症筛查。在结直肠癌的筛查建议中，也未提及关于肠癌的肿瘤标志物筛查。这一结论并非空穴来风，而是基于大量临床数据和医学共识得出的。一、卫健委“不推荐”的背后：肿瘤标志物的三大缺陷1.灵敏度与特异性“双低”：漏诊与误诊的双重陷阱理想的肿瘤标志物应该具备这样的特性：只有癌症患者体内的指标会升高，而且指标升高就意味着一定患癌。然而，现实情况却与理想状态大相径庭。假阳性率高炎症、妊娠、药物，甚至一些补品（如灵芝孢子粉）都可能导致肿瘤标志物指标异常。张伯的CA724飙升，正是补品惹的祸。假阴性率惊人在早期癌症患者中，70%的CEA（肺癌标志物）和30%的AFP（肝癌标志物）可能处于正常水平。曾有一位32岁的肠癌患者，因肿瘤标志物正常而拒绝肠镜检查，最终确诊时癌症已发展至晚期。数据触目惊心在肺癌筛查中，低剂量CT可降低31%的死亡率，而肿瘤标志物检测仅能发现中晚期病例；结直肠癌筛查的金标准是结肠镜，其灵敏度超过95%，而粪便DNA检测的假阳性率仍高达15%。2.临床价值“错位”：它更适合治疗监测，而非筛查肿瘤标志物的真正价值体现在疗效评估与复发监测方面。例如，化疗后CEA持续下降，提示治疗有效；术后AFP升高，可能预示肝癌复发。但当它被用作筛查工具时，却连“及格线”都难以达到。正如丁香园曾报道：“肿瘤标志物正常≠没癌症，异常≠患癌症”。3.资源浪费：筛查成本高，替代方案更优一次肿瘤标志物检测费用数百元，而低剂量CT、结肠镜等“金标准”筛查成本更低，且能直接发现病灶。卫健委曾做过这样一笔账：用肿瘤标志物筛查1000人，可能发现2例癌症，但需要进一步检查80人；用低剂量CT筛查同批人，可发现5例癌症，仅需进一步检查30人。二、这些筛查方式才真正有效1.肺癌：低剂量CT是“金标准”推荐人群40岁以上，吸烟≥20年包，或有肺癌家族史者。效果低剂量CT可以发现直径＜5mm的结节，早期肺癌5年生存率超过90%。2.结直肠癌：结肠镜+粪便检测推荐人群45岁以上，或有肠息肉、炎症性肠病病史者。方案一线方案：每5-10年进行1次结肠镜检查；替代方案：每年进行1次粪便免疫化学检测（FIT），若结果为阳性，则立即进行肠镜检查。3.肝癌：甲胎蛋白（AFP）+B超推荐人群35岁以上乙肝/丙肝患者、肝硬化者。关键AFP升高需结合B超检查，若发现≥1cm的结节，需进一步进行增强CT确诊。4.乳腺癌/宫颈癌：影像+细胞学联合筛查乳腺癌40岁起每1-2年进行1次乳腺钼靶检查，联合超声检查；宫颈癌21岁起每3年进行1次宫颈细胞学检查，或每5年联合HPV检测。三、实用建议避免将肿瘤标志物作为常规筛查项目，尤其对于健康人群；对于高危人群（如长期吸烟者），优先推荐低剂量CT、结肠镜等“金标准”筛查方法；肿瘤标志物仅用于疗效监测，需结合动态变化和影像结果进行综合判断。结语：科学筛查，才是对抗癌症的真正武器肿瘤标志物之所以具有“欺骗性”，源于人们对“一滴血查癌”的盲目执念。但医学早已证明：精准筛查需要的是低剂量CT的“透视眼”、结肠镜的“直接观察”，而非一串可能误导的数字。卫健委的“不推荐”，并非否定肿瘤标志物的价值，而是划清了一道红线——筛查要精准，治疗要科学。下一次体检时，请把肿瘤标志物从必选项中划掉，选择更有效的检查方式，为自己的健康上一道真正的“保险”。转发提醒身边人：别让肿瘤标志物，骗了你的健康！1.《肺癌筛查与早诊早治方案(2024年版)》2.《结直肠癌筛查与早诊早治方案(2024年版)》3.https://www.nhc.gov.cn/wjw/s9492/201812/d40601147aa74ccba4c16dbaa40cbe06/files/1739781512088_60187.pdf4.https://www.nhc.gov.cn/ylyjs/gzdt/202406/2bb28e7a39ce4734bee4e31ff5442e0f.shtml转自：梅斯肿瘤新前沿https://mp.weixin.qq.com/s/McXV-gumYhJNlVr3kP8fXQ

对于关注自身健康的女性，宫颈刷片检查非常重要，但是如何进行筛查才安全、有效且经济实惠呢？以下四点是目前国内外指南推荐的筛查策略：一、21岁以前不进行宫颈病变筛查二、21～29岁，每3年一次TCT，不必常规筛查HPV（主要原因是：此年龄段HPV感染率高，但通常能自我清除；且HPV感染往往与轻微细胞学改变相关，临床意义不大）三、30～65岁，首选每5年一次TCT+HPV的联合筛查；每3年一次TCT也是合理的四、>65岁，如果10年内有连续3次TCT阴性或连续2次TCT+HPV双阴性，且最后一次检查是5年内，则可以终止筛查。（以上宫颈病变筛查策略仅供参考，如有不适，请前往医院规范诊疗）