鳞状细胞癌

总体来讲肿瘤是分为不同的恶性程度的。头颈鳞癌当然也不例外。我们通常会把它分为高分化中分化或者低分化，相对应的也就是说恶性程度比较低、中、高这三种类型。如果分化比较差，它的恶性程度相对来说就高，它的预后也就会不太理想。当然这跟部位有关系，头颈癌里面的口腔的肿瘤，绝大部分都是一个高分化的鳞癌。其他可能在口咽或者鼻咽，因为它是由病毒导致的，有的时候分化是比较差。在头颈鳞癌里，虽然我们会去看分化，但总体来讲，它的治疗原则还是按照部位，并不完全是按照这个分化来进行的。因此，这跟某些如乳腺癌类型的肿瘤是有一定的差别的。他们会单独把低分化的肿瘤作为一个高危因素来对待，但对于头颈肿瘤这种做法，相对比较少。整体来讲，虽然头颈鳞癌会有分化的区别，但整体的治疗原则往往是按照部位和分期来进行的。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

与常见肺癌、乳腺癌等相比，大家对头颈部鳞癌相对比较陌生，而一谈到这类肿瘤，又常认为这类患者尤其是中晚期患者预后极差，而且治疗后导致生活质量急剧下降，从而影响患者治疗意愿，导致病情持续进展并最终影响患者生存及生活质量。事实上，经过积极规范的治疗，绝大多数的早期头颈部鳞癌或相当部分的中晚期患者治疗效果是相当好，生存10年甚至20年以上的喉癌、口腔癌等患者并不鲜见，而且随着保喉功能手术、口腔癌等术后缺损修复重建手术和鼻内镜等手术方式的普及，大多数患者的生活质量是可以得到保障的。1什么是头颈部鳞癌？主要的发病因素是什么？顾名思义，头颈部鳞癌是指位于头颈部皮肤和粘膜的鳞状细胞癌，常见部位包括口腔（如舌、颊粘膜、口底、牙龈等）、口咽（如扁桃体、软腭）、喉、下咽、鼻腔、鼻窦等，还有少部分发生于外耳和中耳、颈段食道和头面部皮肤、眼睑等部位；在肿瘤专科医院一般在头颈外科或放疗科就诊，而在综合性医院，主要在耳鼻咽喉科和口腔颌面外科就诊，少部分在眼科、皮肤科和整形外科等进行诊治。这类疾病虽然部位不同，但肿瘤的病因、浸润、转移方式、预后和治疗方法相似，且部位相互邻近，因此常统称为头颈部鳞癌。虽然头颈部各个部位的发病率不高，但综合起来，发病和死亡常位于所有恶性肿瘤的第六、七位，并不罕见。头颈部鳞癌的病因相对比较明确，大多与不良的生活方式和特定病毒感染等相关，如吸烟、酗酒和HPV感染等相关，但不同部位又有一定差异。如口腔癌多与烟酒刺激、咀嚼槟榔及其制品、未处理的断牙残牙及不合格的假牙制品引起反复炎症和机械损伤、反复发作的口腔溃疡有关；喉下咽癌多与烟酒不良嗜好、特定粉尘如石棉刺激有关；口咽癌除烟酒外，还可以与人乳头长瘤病毒HPV感染相关；鼻腔鼻窦癌可能与反复鼻腔鼻窦慢性炎症、有害气体和粉尘污染等关系密切。因此针对病因进行预防，可以有效降低头颈部鳞癌发生率。2口腔癌术后或导致颜面部畸形、进食、吞咽等功能障碍吗？口腔癌手术常需要切除肿瘤受累的舌、上下颌骨、口底、颊部粘膜等组织，术后可能导致骨和软组织缺损，进而影响外形、进食、吞咽甚至言语等功能。目前，随着修复技术的进步，尤其数字化外科技术的发展，精准手术切除及术后应用自体皮瓣或赝复体进行修复重建可以很好修补术后软组织及骨组织缺损，部分还可在手术同期或二期行种牙手术，基本可以满足日常生活需要，部分甚至可以改善患者相应功能。3喉、下咽癌等手术后患者就不能说话了？喉、下咽癌位于喉及邻近的下咽部，以往尤其是中晚期患者常需要行全喉切除术，术后失去喉也就失去了说话能力。现在，随着喉癌、下咽癌早期筛查和诊断的越来越多，以及对喉、下咽癌浸润等生物学行为的认识和喉功能重建手术水平（部分甚至用到皮瓣、植入物等方式），几乎所有的T1、T2期病人，相当部分的T3甚至T4的病人有望保留部分喉组织，通过合适的修复重建手段，有望保留部分甚至绝大多数的喉功能。当然，相当部分喉部分切除术及修补后声音功能常常并不能完全满意，且常伴有呛咳、误咽等，还可进行吞咽功能训练和发音训练，以改善发音和进食功能。此外，对于部分侵及范围较广的病变需要行全喉切除手术的病人，术后还可以通过电子喉、安装发音管和食管发音等方法恢复部分发音功能，其中电子喉使用最为广泛，而发音管技术在国外已非常成熟，国内部分机构正进行上市前临床研究，有望近年在国内上市。而食管发音通过训练后，绝大多数患者可以恢复部分发音功能，甚至可以唱歌、打电话，且无需任何辅助装置，免去电子喉声音单调、发音管需反复更换等问题，无疑是一种最为经济便捷的方式，但是其需要较长时间的训练，且声音质量与个人也存在较大差异，我院每年免费开办食管发音学习班，该公益活动已培训学员近百人，得到了社会的全面认可。4鼻腔鼻窦癌也可以行鼻内镜手术？会不会切除不彻底？鼻内镜外科在国内发展已有近30年的历史，为广大鼻腔鼻窦炎和良性肿瘤等患者带来福音，在满足治疗疾病的同时，避免了面部等切口，受到广大患者的认可。而以往认为，鼻腔鼻窦恶性肿瘤存在手术切除不彻底且存在肿瘤种植的风险。事实上，近10年来，随着鼻内镜下鼻腔鼻窦及颅底解剖的快速发展，以及高清鼻内镜甚至3D鼻内镜、等离子刀系统、鼻颅底动力系统、导航技术以及经口内镜的发展，在有经验的机构和中心，采用鼻内镜下行鼻腔鼻窦及鼻颅底手术，不仅可以在更好的视野下安全彻底切除肿瘤，且可不得扩充手术适应症，亦可完成复杂的鼻颅底修复重建手术，在保证更好治疗效果的同时，避免表面切口，部分可以更为直接到达肿瘤部位，减少周围组织的副损伤。5局部晚期头颈部鳞癌患者如何选择治疗模式？先开刀还是先放疗？局部晚期患者常表现为局部肿瘤侵及范围广，常侵及邻近多个部位，且常伴有颈部淋巴结转移，先开刀还是先行其他治疗常是大家比较纠结的问题？手术治疗的结果常伴有多个器官缺损，需要复杂的修复重建，而放射等治疗常常并不能杀灭肿瘤，在手术和放疗后又往往面临治疗后短期复发和/或转移等问题，产生了我们标题所说的治疗效果不好，生活质量差等问题。随着多学科联合诊疗在局部晚期肿瘤包括头颈部癌治疗中的普及，大家逐步认识到由头颈外科医生、头颈放疗医生、肿瘤内科医生、影像学医师、病理科医师、麻醉师、专科护士和营养师等组成的多学科团队有助于制定更为周全的治疗方法，通过合理选择外科、内科和放疗等治疗方法，优化流程，加强护理及康复教育，选择合适的营养治疗等，大大改善了治疗效果，并改善了患者的生活质量。因此单一由外科医师先手术、放疗医师先放疗等一刀切的治疗模式已被临床摒弃。近些年来，随着免疫治疗、靶向治疗的进展，尤其是在联合免疫治疗、靶向治疗和化学治疗在局部晚期头颈部鳞癌手术前后辅助治疗中的临床研究证实，可以大大提高肿瘤的缓解率、局部控制率和远期效果。目前我中心定期开展多学科联合讨论会，优化现有治疗流程，疗效已大幅得以提升，其中经过免疫为基础联合新辅助治疗并达到满意效果的患者，复发和转移的比例已大幅降低，造福了相当部分被疾病困扰的患者。总体来说，绝大多数的早期患者可以被治愈，相当部分的局部晚期患者可以通过多学科联合诊疗模式改善治疗效果，而且通过治疗方式的优化、手术技术的改进和患者教育康复手段的普及推广，有望达到长期生存和高质量生存。

头颈部鳞癌患者接受免疫治疗，可能会出现一种比较令病人担忧的情况，也就是所谓的免疫治疗以后的超进展。如果不采用药物治疗或者射线治疗去干预肿瘤细胞的话，肿瘤会不断地生长，我们称之为进展。如果用合适的标准来评估进展，往往是指标上升超过了20%，我们会称之为进展的标准。为什么有超进展这个定义呢？肿瘤的生长速度比原来没有接受治疗前的进展速度更快，也就是用药后它不但没有缩小，甚至比原来逐渐生长的肿瘤产生了进一步的增殖，所以我们称为超进展。头颈部肿瘤出现超进展，后果是非常严重的，因为很多头颈肿瘤患者的病灶位于非常重要的颈部、口腔或者咽喉的部位，所以这些肿瘤如果快速生长的话，就会压迫周围的神经血管，产生毒副反应甚至是致死性的结果。文献报道，接受免疫治疗的头颈鳞癌患者约有20%-30%会出现超进展。目前样本量还是比较少的，而且对于超进展的发生原因，目前是不太清楚的。所以在患者接受免疫治疗，特别是单药治疗，我们一定要提醒患者可能会出现短期内超进展的情况。我们需要关注患者状态，并且要与假进展区分开。假进展更多的是淋巴细胞聚集造成的肿块增大，而不是肿瘤细胞的增大，所以往往患者本身的感觉是比较好的。但是如果是肿瘤细胞增大，往往会伴随着肿瘤细胞的破溃，疼痛、对于功能性的一些影响或者整体体质也会变差。为了避免超进展，目前也有很多的研究用来预测，但目前没有合适的指标来提示医生，患者是否会出现超进展。但是包括肿瘤细胞比较大、生长比较快、局部肿瘤生长为主或者一些基因的改变可以用于预测，但都没有被国际上所承认。若对此患者非常担心发生超进展，可能更多的不会采用单药治疗，而需要采用免疫治疗联合化疗或者其他靶向治疗来对抗这种超进展可能发生的情况。总体上来说，超进展在头颈癌免疫治疗当中值得研究的一个话题。并且在临床上确实存在这种情况，也提醒医生和患者要给予更多的关注。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

目前复发转移的头颈鳞癌已经进入了免疫治疗的时代，标志性的事件是美国FDA和中国药监局相继批准了帕博利珠单抗和纳武利尤单抗在复发转移头颈癌一线、二线适应症，帕博利珠单抗在一线领域对于PD-L1高表达患者可进行单药的治疗。目前的治疗存在一些瓶颈，不是所有头颈部肿瘤的患者都适合PD-1免疫治疗。特别是一线肿瘤患者，患者处于低表达或者不表达，不能从免疫治疗中获益，头颈肿瘤生长快，伴随并发症发生。免疫治疗与化疗相比，患者接受治疗时起效较慢，肿瘤生长过快会错失一些治疗的时机，同时伴随并发症，无法使免疫治疗进行下去，这时需要采用免疫治疗联合化疗的方法，但是有很多患者没法耐受化疗毒性，对于这部分患者治疗难度也较高。头颈部肿瘤在部分患者中接受免疫治疗后，促使肿瘤生长过快，这种现象称为超进展（HPD）。相比常规肿瘤进展更加迅速，许多研究表明，头颈部肿瘤是所有瘤种中接受免疫治疗后超进展概率较高发生的肿瘤，目前尚不知道确切的原因，可能与头颈部肿瘤局部复发或者患者携带促进超进展的基因有关，在给患者进行免疫治疗的时候需要注意，患者位于局部的病变，如果出现超进展，可能出现肿瘤的破溃，感染，以及营养方面的问题。未来，需要探索联合治疗的方法，目前在国内外有获批的PD-1单抗，联合免疫治疗药物，靶向药物，化疗药物。临床试验的开展可以克服目前免疫治疗面临的三大瓶颈，提高患者的治疗效果和整体的预后。原文转载自【微信公众号：肿瘤科郭晔医生】

治疗前患者87岁高龄，因为上海疫情耽误治疗导致面部鳞癌快速生长，辗转多家医院均因年纪太大而遭到婉拒，家属心焦不已，来我门诊，经麻醉科评估后，充分告知手术风险，手术顺利完成，肿瘤得到根治，病人的信任才值得我们去冒险！治疗中考虑患者年纪较大，手术时间宜尽量在短时间内完成，但这么大的肿瘤切除后怎么修复是个棘手的问题，经精心设计考虑给予颞浅动脉额支瓣转移修复，额部给予植皮，手术时间控制在1个小时内完成，大大降低了手术风险！治疗后治疗后1月患者一周后顺利出院，伤口愈合良好，肿瘤得到根治，眼睛闭合无影响！

腮腺鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinomaofparotidgland）在临床比较少见，其发病率约占腮腺肿瘤的0.5%～5%，但其恶性程度高，预后很差，5年生存率约30%～40%。其具有如下临床特点：1）腮腺区肿瘤增长迅速；2）大部分患者因疼痛症状来就诊；3）出现面瘫症状的患者较常见；4）颈部淋巴结转移概率较高。腮腺鳞状细胞癌因此恶性程度较高，治疗首先手术治疗，临床需根据影像学的评估（增强CT或核磁共振）制定手术计划。外科手术往往需要行腮腺全切除甚至扩大切除如咬肌、下颌骨等重要结构切除，面神经非必要不保留，根据面神经缺损情况可在肿瘤根治性切除后行面神经移植修复术，改善术后闭眼功能及口角歪斜情况。术后往往还需补充放、化疗等综合治疗手段。首次手术治疗异常关键，切不可为了保留面神经的功能而保守切除！

头颈部鳞癌确诊就开刀，可能不适一个好选择华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨坤禹   头颈肿瘤是我国常见的恶性肿瘤，其年发病人数在我国所有肿瘤中列第位。其常见的发病因素是吸烟、饮酒、咀嚼槟榔和口腔卫生较差等，部分患者由于具有家族易感性，更容易罹患该类肿瘤。我国头颈肿瘤流行病学调查数据显示，60%的头颈鳞癌患者一经诊断，临床分期即为局部晚期。我国的文化提倡“除恶务尽”，因此，患者一经诊断，就急于手术。有的患者甚至检查都来不及做就做了手术，有的患者在没有头颈癌手术经验的医院接受了手术，疗效如何能够得到保证？诚然，很多局部晚期头颈鳞癌病变手术能够安全完整切除，但是切除了，绝不意味着肿瘤治愈了。为减少肿瘤复发，术后患者必须进一步接受高剂量术后辅助放疗，即便如此，头颈鳞癌复发率仍然非常高，2年内失败率近50%，5年生存率也仅约40%。另一方面，接受了大刀阔斧手术的患者，术后语言、吞咽功能受损严重，生活质量欠佳。很多患者在生存期内，饱受治疗副反应的影响。肿瘤多学科联合诊疗（MDT）模式在国外已经开展多年，在国内很多大医院已经常规开展。对于手术难度大、治疗并发症多、疗效不能令人满意的头颈鳞癌，治疗前尤其需要MDT团队的讨论，充分利用每个学科的优势，为患者制定最优化的个体化治疗方案。武汉协和医院头颈肿瘤诊疗MDT团队由经验丰富的头颈外科、肿瘤放化疗、肿瘤影像、肿瘤病理和营养科专家教授共同组成。所有在协和医院收治的头颈肿瘤患者，无论内科收治还是外科收治，均提交MDT团队专家讨论，一起制定最优的个体化治疗方案。由协和医院头颈肿瘤MDT开展的针对局部晚期头颈鳞癌新辅助免疫联合化疗的研究已经发表。在该研究中，化疗联合免疫治疗3周期治疗后，局部晚期头颈鳞癌患者有效率（指肿瘤缩小超过30%）的比例事96.7%，肿瘤退缩超过90%的比例是74.1%，术后治疗组织中找不到肿瘤细胞的比例是37%。手术前3周期免疫化疗取得了令人惊艳的疗效！在该批患者随访过程中，95.8%的患者随访1年多，肿瘤没有复发，所有数据均显著优于历史记录（1）。过去，局部晚期头颈鳞癌是疗效较差的疾病，现代免疫学的发展为肿瘤治疗提供新的武器，头颈肿瘤患者一经诊断，马上就手术治疗可能不是最优的治疗策略。  (1)  ZhanjieZhang, BianWu, GangPeng, GuixiangXiao, JingHuang, QianDing, ChengzhangYang, XingaoXiong, HuiMa, LiangliangShi, JinsongYang, XiaohuaHong, JielinWei, YouQin, ChaoWan, YiZhong, YanZhou, XueyanZhao, YangmingLeng, TaoZhang, GangWu, MinYao, XiaomengZhang, KunyuYang.NeoadjuvantChemoimmunotherapyfortheTreatmentofLocallyAdvancedHeadandNeckSquamousCellCarcinoma:ASingle-ArmPhase2ClinicalTrial.ClinCancerRes. 2022Jun29;OF1-OF9.