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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 骨盆肿瘤是骨科最复杂手术之一，十年前一台骨盆肿瘤手术需要8-10个小时才可以完成，一般术中出血在4000-6000ml左右，术后并发症也多且处理棘手，所以骨盆肿瘤手术一直是骨科医生的经典的顶级手术。近些年随着外科技术的提高和3D定制骨盆肿瘤成熟，典型的骨盆肿瘤可以在3个小时左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆肿瘤出血少、手术时间短、术后并发症少？本文对骨盆手术的技术细节和策略做一个科普介绍。骨盆肿瘤切除和假体重建，手术切口一般根据肿瘤分区或大小，采取沿着髂翼，从髂翼后侧（骶髂关节后侧位置）到达股骨粗隆远端6-8cm区域，弧度需要确保骨盆后侧的完全显露，如果在骨盆1区有肿瘤，则可以考虑在髂前上极位置形成一个交叉的补充切口，以便充分显露骨盆耻骨支位置的解剖结构。切口之后，关键是入路的位置和顺序，关键血管处理和关键步骤，这些关键步骤顺序准确的话，骨盆肿瘤出血少、风险小、手术显露更加舒服，同时手术时间也会减少。首先入口在髂嵴后侧的腹内外斜肌，沿着髂嵴白线切开（不能沿着骨膜切入髂腰肌髂肌头），必须在髂腰肌髂肌和腹内外斜肌之间的孔隙进入，这个区域有脂肪，轻轻推开，则不会出血，沿着这个口子，可以非常轻松分离骨盆腹侧区域显露。暴露股神经后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神经的内侧一横指位置，这样就有了血管空间位置相对参照。这个口子尽量在两头扩大显露，不要急于区处理血管和寻找髂血管，扩大的两头位置必须达到骶髂关节后侧和髂前上极位置，充分显露后，再去寻找和处理髂血管和股神经周围肿瘤边界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去处理，留着后续会很容易处理的。第二顺序步骤是，在股骨侧切口足够的切到股骨粗隆远端6-8cm，尽量往股骨后侧切和显露，直到显露充分的臀大肌的止点和阔筋膜张肌肉的远端筋膜交界处，在此处切断肌肉止点，注意在臀大肌股骨止点下方小的脂肪丛中有血管，不要损伤。由于臀大肌止点和阔筋膜张肌的显露，可以将股骨粗隆和坐骨支完全显露，坐骨神经就可以看得，保护好。沿着坐骨神经可以达到坐骨大孔，这是一个很好的办法和参照。不要急于寻找坐骨大孔。此时，需要换个地方去处理。第三步骤，处理股直肌止点和髂前上极、下级的肌肉，切断之，然后显露髂腰肌部分可以根据肿瘤需要切断，暴露耻骨支方向的显露和处理，保护骨血管和股神经等。丛耻骨支处可以找到闭孔，此处有闭孔血管和神经，逐步分离中沿着骨棘处理，或者肿瘤有的话，则内侧去处理闭孔血管，比较出血和减少出血。如果处理好，则可以而采取线锯在耻骨位置闭孔中放置。但是不要马上去断耻骨。保留好后续在处理。第四步骤，处理臀大肌和臀中肌肉等，根据肿瘤需要保留和切除肌肉，这切除范围需要根据肿瘤大小和范围。然后显露股骨头，将股骨头脱出来，股骨颈显露，断股骨头，由于股骨头消失，髋臼完全显露，此时处理髋臼后侧的坐骨支显露会很轻松，坐骨支一直是处理难点，这是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神经。保护好坐骨神经，就可以在坐骨支沿着处理，一般此处可以很轻松的处理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，则不得不内外侧切口联合，如果坐骨支肿瘤不累及，则比比较简单，则坐骨支处线锯导入坐骨支间隙，这个间隙比较深且较宽（2cm宽度），但是在显露这种时候，是很容易处理的。这个位置放置好线锯后停止操作不要立即断坐骨。第五步骤，显露关键的坐骨大孔，坐骨大孔的显露关键是三个要点，一个骨盆内侧必须完全显露并确保髂血管直接出来的血管分支处理好，臀上血管出入坐骨大孔，该血管沿着坐骨大孔上后侧，几乎紧贴着骨很容易出血，而且出血凶猛，这个血管紧贴着就是坐骨神经。该区域，必须骨盆内外侧会师，会师的办法是都是从骨盆的髂后方向走向坐骨大孔内外侧，一般很安全和很容易的达到该位置，在坐骨大孔内外侧连通之后，置入纱布可以保护坐骨神经，如果觉得后期处理会损伤臀上血管，则可以在骨盆内侧预先结扎这个血管。第六步骤，就是根据骨盆肿瘤术前的设计的假体截骨位置，进行模板的测量和定位，截骨之前，务必保护好髂血管，保护好臀上血管和坐骨神经位置，截骨方向无比有一个方向感和出口的位置的精准的定位，万一不准确会导致骶骨位置前方的血管丛大出血或损伤坐骨神经等或造成大出血。第七步骤，首先在原来耻骨线锯位置和坐骨位置的线锯离断骨头，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近进行截骨，这个位置有时候会出血，如果处理的得当，则也不会出血。最后，将软组织残余链接的切断后骨盆肿瘤会很快完整的切除了。整个手术过程由如庖丁解牛的清晰的间隙和逻辑。如果手术做得细致，几乎不会肉眼可见的血管破的出血，只有一些渗血表现。如果熟练的话，一般而言，1-1.5小时就可以骨盆肿瘤切除下来。之后就是处理小血管止血和结扎处理。第八步骤，就是肿瘤假体的安装，由于现在骨盆肿瘤假体是3D定制打印的，位置和安装是按照截骨位置确定的，所以安装会很快和很容易。关键的步骤只有一个，就是定位和旋转假体，通过一个简单的方式就可以完全定位准确。整个方法就是再截骨面安装骨盆肿瘤假体，然后参与的耻骨定位和固定，两个点就可以确定骨盆肿瘤安装位置不会错。这样就很少出现术后骨盆肿瘤假体脱位的表现。第九步骤，是软组织重建，骨盆肿瘤术后出现感染等并发症的原因之一就是软组织中间没有做好。如果记得前面的步骤中处理臀大肌的位置，这个时候就可以利用了。可以将臀大肌远端的肌肉止点反转到假体周围缝合，这个很方便，而且覆盖肿瘤假体很好，很简单。也不会有张力，而且缝合处理简单。第十步骤，就是缝合伤口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘记了。按照上述详细的手术操作步骤，骨盆肿瘤手术出血可以很少，手术时间可以很短，如果紧凑一些，3个小时可以完成手术。出血可以在800-1500ml左右。术后并发症也会大量减少。我可以完成，你一定有可以完成。2020年10月18日
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孙旗主任医师 东直门医院 骨科 骨盆肿瘤比较常见，占原发骨肿瘤的3%~4%。软骨系统肿瘤最多，造血系统肿瘤和骨转移癌，都因骨盆骨松质为终生红骨髓而多发，居第二位。据黄承达国内40多家医院38959例原发骨肿瘤与瘤样病变的报道，软骨系统肿瘤617例，占44.58%。造血系统肿瘤和骨转移癌502例，占36.27%，良恶性骨巨细胞瘤130例，约占10%。上述发病情况与Enneking的论著完全一致。(一）临床表现骨盆环由两个髂骨和骶骨组成，前方有耻骨联合，后方有两个骶髂关节与骶骨相连。骨盆环的骨小梁按压应力和张应力分布。两个髋臼把骨盆环分成前后两个弓，后弓由上部骶骨、骶髂关节和部分髂骨构成，是直立位和坐位的负重部分，比较坚固。前弓由髂坐骨至耻骨的部分组成，有连接两侧后弓的作用。骨盆弓分承重弓和联结弓两种，承重弓即股低弓和坐低弓，前者起自髋臼，上行经髂骨至骶骨，站立时承受体重；后者起于坐骨结节经坐骨支和髂骨后部至骶骨，坐位时承受体重。联合弓在骨盆前面，借耻骨体及其水平分支与股低弓相连，或借耻、坐骨的下支与坐低弓相连。联结弓加强和稳定了承重弓。当骨盆环遭到肿瘤性破坏，其承受应力能力将明显改变。若后弓破坏，站立时承受髋臼和骨盆侧壁的相互挤压力量将大大减弱。若前弓破坏，耻骨支撑承重弓的作用也明显变小。当病人坐、站、走及运动时将产生不适和疼痛或轻微活动引起病理性骨折。结合肿瘤的良恶性、生物学行为，破坏的部位与范围而出现各种症状。骨盆良性肿瘤症状轻微，如骨囊肿、病理性骨折时或偶尔摸到硬性肿块才发现。恶性肿瘤常潜在发展，从第一次出现症状到诊断明确有时要很长时间。髂部肿物可引起下腹不适或疼痛；病变位于髋臼可有关节痛和活动受限等退行性关节炎的表现；位于闭孔环的病变可有大腿内侧不适与疼痛。位于髂骨后侧可有臀部和腰部的疼痛。高恶肿瘤刺激坐骨神经或股神经，可引起剧烈疼痛，难以忍受，或处于强迫体位，彻夜不眠，必须服用强镇疼剂骨盆是骨盆肌肉及一些下肢肌肉的起止点，几乎全部肌肉与骨盆均呈非腱性连接，彼此有丰富的血管相通而缺乏屏障。因此，骨内恶性肿瘤容易破出骨进入软组织，软组织肿瘤也无阻挡能很快侵蚀骨骼。肿瘤性包块的发现对诊断非常重要，早期不易触及，可疑的部位应与健侧对比进行仔细检查。当临床上发现包块时，肿瘤早已有长时间的生长。晚期肿瘤生长变大形成包块，可以充满盆腔并向内向上扩展超过脐和腹中线，把膀胱和直肠推向健侧，向后生长的包块侵犯臀肌，使臀部皮肤发红发亮。闭孔环的肿物，侵犯闭孔肌肉和内收肌，肿块可以深入到大腿内侧后侧，肛门指诊可以触及包块并有压痛。盆腔内的恶性肿瘤可以沿坐骨神经束向盆腔外臀肌深层发展，或经腹股沟韧带深处向大腿前内侧蔓延。同样盆腔外的肿物也可以向盆腔内发展。骨盆肿瘤发生病理性骨折与脱位后，疼痛症状更加严重，病人很难选择合适体位使疼痛或轻；无论是下肢还是驱干的活动都能牵扯骨盆引起疼痛，因此及时予以治疗非常重要。(二）影像学表现骨盆原发肿瘤的X线片表现多种多样。最好发的骨软骨瘤表现为突出骨外的无疼痛性肿块和形成钙化的软骨帽，在X线片上常与骨盆重叠，难与其他软骨肿瘤区别需经临床反复检查才能确认或通过CT确诊。骨盆软骨系统肿瘤，除骨软骨瘤外主要是软骨瘤和软骨肉瘤，后者有分化较好和高度恶性之别，骨盆内生软骨瘤容易复发与恶变，也应按分化好的软骨肉瘤处理，因此把高恶性软骨肉瘤区分出来具有重要意义。骨盆软骨肿瘤的X线片显示为边缘不规则的透亮区，其中有点状、环形和成片钙化与骨化斑点，有时大量棉絮状钙化及骨化斑点遮盖骨质破坏区，形成致密阴影，可随肿瘤生长扩大，穿破皮质进入软组织。高度恶性软骨肉瘤发展很快，为纯溶骨性破坏，不规则透亮区中没有钙化和骨化，骨皮质可以膨胀变薄，或穿破皮质进入软组织，也无钙化和骨化。因此，钙化和骨化可以判断其生长速度和恶性程度。骨髓瘤的X线片特点与骨转移癌有相似之处，普遍的骨质疏松与老年性骨萎缩难以区别。多发的溶骨区呈虫蚀样、颗粒样、穿凿样或片状破坏。模糊的边缘无反应骨，可有软组织阴影。恶性淋巴瘤的X线破坏影呈溶骨、成骨或两者混合的皂泡样改变，可有软组织阴影。偶尔可见残留骨质位于溶骨区内呈融冰样。尤因肉瘤的大片状溶骨，其破坏阴影也是虫蚀样、斑点状，软组织阴影较为明显。骨盆的良性囊性破坏，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、海绵状血管瘤，均为膨胀性缓慢生长，透亮区边界清楚，均匀一致，呈单房、多房或皂泡样。单发或多发的纤维异样增殖症溶骨性破坏呈毛玻璃样。CT可准确提示破坏区及其周围微小反应带；可见到病变在骨内的蔓延及骨盆周围病变的范围；可先于平片发现软骨钙化区。从横断面了解肿瘤的扩展，骨侵及软组织或软组织侵袭骨质的情况，为外科切除选择合理边界。ECT可以标记病变边界，指出在骨内软组织内隐性蔓延情况，由于病灶、反应区和正常骨的代谢不同，浓聚反应也不同，从而提示反应区。DSA检查非常有意义，可先于临床勾画出骨与软组织肿瘤的范围，发现进入邻近软组织的灶性小病变，能区分看起来是良性，实为恶性的病变，指出血管丰富区，活检时应予以避开。显示大血管与肿瘤的关系，相邻的情况和被侵的程度以指导手术。为减少术中出血术前可行栓塞治疗。(三）病理活检为了明确诊断，制定治疗方案，术前病理活检非常重要。针吸或用套管针取材活检大大优越于切开活检。前者方法简便易行，大部分病人能明确诊断。穿刺活检失败时可改用切开活检，术前要备血，术中应注意：①切口应和以后正式治疗的切口一致。②切开活检容易污染伤口，种植，继发血肿可把肿瘤带入手术达不到的组织，因此应尽力减少血肿。③勿把反应区和肿瘤中坏死区的组织当成肿瘤取出，术中冰冻切片检查可帮助确定诊断。(四）治疗原则骨盆良性肿瘤外科切除均能治愈，对于软骨系统的良性肿瘤，因恶变倾向较大，应尽早做较广泛的切除。外科切除是骨盆恶性肿瘤的主要治疗方法。早期诊断，早期手术可争取保肢和好的预后；就医和诊断较晚的病人，肿瘤巨大，截肢术是解除痛苦、延长生命的重要治疗手段；对于骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和尤因肉瘤、非霍奇金淋巴瘤可行化疗和手术切除或保肢治疗，必要者也行放疗，某些骨髓肿瘤可行化疗。2020年04月05日4676
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