卵圆孔未闭

 对于卵圆孔未闭患者（PFO）患者，大多无症状，无需处理。研究发现，PFO与多种疾病相关，但证据的力度各不相同，如：隐源性卒中、直立性低氧血症、减压病、睡眠呼吸暂停综合征、先兆性偏头痛等。近年来CLOSE、REDUCE、RESPECT、DEFENCE等一系列大型随机对照研究表明：PFO与成人不明原因脑卒中密切相关，并制定了相关指南，建议对PFO合并中到大量右向左分流者，优先推荐经皮封堵以预防PFO相关脑卒中。对于成人卵圆孔未闭，专家建议以下情况建议封堵治疗（16-60岁）：①脑卒中或短暂性脑缺血发作(合并PFO，有中～大量RLS（右向左分流）；或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确的深静脉血栓；②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中～大量RLS；③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中～大量RLS；④PFO合并斜卧呼吸-直立型低氧血症，有中～大量RLS；⑤高危PFO：PFO合并房间隔瘤或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS；⑥合并明确脑卒中，年龄可适当放宽。右心声学造影（发泡试验）：阳性标准：观察静息状态或Valsava动作后，在右心显影2-3个心动周期后，根据左心腔内出现的微泡数量，来进行分级:0级：左心腔内没有微泡，无右向左分流（RLS）;I级：左心腔内<10个微泡/帧，为少量RLS;Ⅱ级：左心腔内10~30个微泡/帧，为中量RLS;Ⅲ级：左心腔内可见>30个微泡/帧，左心腔充满微泡、心腔浑浊，为大量RLS。偏头痛是一种常见的致残性原发性头痛障碍疾病。儿科总体偏头痛患病率约为7.7%,5~10岁儿童的患病率为5%,青少年的患病率约为15%,并且随着年龄的增长呈上升趋势,严重影响儿童的生活质量,正确的诊治对患儿自身、家庭、学校以及社会均有重要意义。国际头痛分类将偏头痛分为：先兆偏头痛和无先兆偏头痛。先兆性偏头痛：此类患者在发作前1h内或头痛时会出现可逆的视觉、感觉或其他中枢神经系统症状，其中最易出现的先兆是视觉症状。无先兆性偏头痛：日常体力活动可能加剧的搏动性头痛，且伴有自主神经系统功能障碍，如恶心呕吐或畏光、畏声。delSETTE等在1998年最早描述了成人偏头痛和PFO之间的关系：经颅多普勒超声造影发现先兆偏头痛PFO患者存在41%的RLS，显著高于正常PFO对照组（16%）。少量研究表明患有先兆偏头痛的儿童PFO的患病率更高，PFO可能有助于解释儿童先兆偏头痛的发病机制。近年来，大量研究表明成人偏头痛与PFO之间存在着一定的联系，指南承认:PFO和偏头痛之间存在持续联系，建议对于无法从常规药物治疗中获益的严重偏头痛患者，可考虑PFO封堵。但是因为PFO发病率高且导致偏头痛发作的发病机制不明，两者之间的因果关系尚存争议。PFO合并偏头痛的可能发生机制包括：由于PFO使心腔内发生了右向左分流，导致低氧静脉血、微栓子、血管活性物质等，通过PFO由静脉血液进入动脉系统，从而引发偏头痛。如，未经肺毛细血管氧合代谢的低氧静脉血进入动脉系统，发生短暂性低氧血症可导致脑微梗塞；微小栓子（静脉血栓、空气栓子及脂肪栓子等）直接进入动脉，发生“反常栓塞”事件，导致颅脑动脉供血区的低灌注或皮质扩散性抑制，引发疼痛性神经源性炎症，触发偏头痛；5-羟色胺、及其他血管活性物质，介导中枢痛觉信号的传递，也可能通过损害脑血管舒缩反应性和自动调节能力，引起血管收缩；遗传因素，编码离子通道、转运蛋白基因突变。PFO是正常儿童心超检查时常见的发现，对于大多数孤立性PFO，无需密切随访或干预。研究发现：在一些儿童PFO中，PFO与某些临床综合征有关：如隐源性卒中、减压病、偏头痛等。目前对于存在严重偏头痛的儿童PFO是否需要封堵，缺乏相关指南指导，临床报道不多。2014年ShajiC等成功封堵了104例伴有头痛的PFO患儿（7-19岁），平均随访时间1年，97例(93%)封堵后头痛明显缓解，但是其中19%存在残余分流，提示存在安慰剂效应。2017年KutaySel等成功封堵了3例伴有头痛的PFO患儿，分别随访2.5、5.5和6年，以排除阿司匹林等安慰剂效应，封堵后头痛明显好转。2022年郭海涛等成功封堵了7例伴有头痛的PFO患儿，术后1个月5例患儿偏头痛未再发作，2例患儿偏头痛偶有发作。2022年林娟等报道1例头痛合并PFO的患儿，封堵后头痛明显好转。2023年孙胜涛等报道了9例反复头痛PFO患儿，介入治疗后症状消失7例，有效率为77.8％。南京市儿童医院心内科近年来对儿童PFO合并长期顽固性偏头痛、发泡试验强阳性的患儿开展了介入封堵治疗，随访研究发现97%的患儿术后头痛明显改善。（所有患儿均因“反复头痛”于神经内科多次就诊，头颅MRI、脑电图等检查均无异常，排除情绪、心理等因素及其他疾病；口服药物治疗无效）。儿童PFO合并偏头痛者不少见，但偏头痛与PFO的相关性仍不明确，缺乏指南规范；对儿童PFO合并顽固性偏头痛，病程长期，如右心声学造影强阳性，并其他疾病及心理等各种原因，药物治疗无好转仍反复发作头痛情况下，可尝试封堵治疗。因为儿童偏头痛有很多因素，所以术前必须严格掌握指征和适应症，必须充分知情沟通同意，告知不排除术后仍存在其他不明原因导致头痛可能。 介入封堵结合右心声学造影在儿童PFO合并顽固性偏头痛中的应用

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）。早在187

前段时间，钟医生给一个63岁的女患者进行了卵圆孔未闭（PFO）封堵。说起这个患者，到有一番故事。该患者2月余前无明显诱因出现首次脑梗（中风）后，经当地医院治疗后好转出院。相隔不多久再次发生脑梗并失语，半边瘫痪，当地医院查头颅血管提示血栓栓塞，予以脑血管取栓，查下肢静脉提示股静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺栓塞，查食道心超提示卵圆孔未闭。45天内3次脑梗的原因一时不明，但倾向考虑为下肢静脉栓塞脱落后通过未闭的卵圆孔进入大脑血管并堵塞所致。当地医院考虑急性脑梗期，怕出现出血转化，拟待脑梗稳定1月后行PFO封堵术。然而，还没等到1月，患者再次发生脑梗。于是该患者转至我院重症ICU治疗。钟医生接触到这个患者，结合其病史及各项检查结果，认为该患者即使RoPE评分仅4分，仍考虑该患者卵圆孔未闭为高危卵圆孔未闭，因为，其同时存在下肢静脉栓塞、肺栓塞、且其脑梗死无其他可明确病因，故认为该卵圆孔必须封堵。于是密切观察该患者15天后，果断行卵圆孔未闭封堵。目前该患者已经好转出院。那有人问：钟医生，我也有卵圆孔未闭，我要封堵吗？那钟医生在这给大家讲一讲卵圆孔未闭的前世今生。每个人都有卵圆孔，是在左心房与右心房之间的房间隔裂隙，它是胎儿发育所必需的一个生命通道，该通道在胎儿期源源不断给我们身体输送从脐带传来的养分。人出生后，因为不需要再从脐带吸取营养，大部分人在3岁前该通道会自行封闭，但约有1/4的人该通道无法闭合，因此叫卵圆孔未闭。那有人问了，中国人14亿，那不是有3.5亿的人都有卵圆孔未闭，按目前通用的流行病学调查来说，这个数字一点没错。那是不是3.5亿的人都要卵圆孔未闭封堵呢？那就真的未必了！因为即使有3.5亿的卵圆孔未闭患者，那也不是所有的人都有症状！有症状也不一定是卵圆孔未闭引起！有症状的人也不是所有的人都会去做发泡试验！发泡试验阳性的也不一定非要封堵！那又有人问了，钟医生，那哪一种卵圆孔未闭需要封堵呢？其实就是一句话，如果这个卵圆孔未闭让你生活的很痛苦，那我们就要封堵。但是首先我们必须得明确或者倾向明确，你的痛苦确实是这个卵圆孔未闭导致的！如果明确不是，那这个卵圆孔未闭就不需要封堵！不是见到卵圆孔未闭就把自己吓得发抖，然后就要去封堵！切记！切记！有的时候人有缺陷但不一定是有病！目前有我们临床上卵圆孔未闭封堵基本上是两种情况。第一种，卵圆孔未闭相关隐源性脑卒中。通俗点说，就是脑卒中找不到其他原因，考虑为卵圆孔未闭相关，就如本文首段病例描述的患者一样。通常情况下，青壮年，无高血压、无糖尿病、无脑血管狭窄，排除房扑、房颤、瓣膜病、心腔内血栓形成等疾病，我们就应该想到卵圆孔未闭的可能。RoPE评分＞6分的患者就应该考虑卵圆孔未闭相关，这种患者毋庸置疑，建议行卵圆孔未闭封堵。第二种情况就是偏头痛，反复的偏头痛，尤其是先兆性的偏头痛，比如头痛之前常有恶心、呕吐、畏光、畏声，出现视觉的异常（看东西闪光、闪烁、黑朦，东西变形等），头痛消退后出现疲劳、乏力，无食欲等症状。国内外已经有多项研究提示卵圆孔未闭封堵可以明显改善偏头痛的症状，减少偏头痛的发生。钟医生的很多患者经过卵圆孔未闭封堵后症状出现明显改善。因此，钟医生在这告诉大家，心超或发泡实验提示卵圆孔未闭不可怕！不是所有的卵圆孔未闭需要封堵！目前只有上述两种情况需要考虑封堵，即与脑卒中相关的卵圆孔未闭，以及导致你反复偏头痛，让你生活很痛苦的卵圆孔未闭！