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江志鹏副主任医师 深圳市人民医院 胃肠外科 切口疝是腹部手术后常见的并发症，有关文献报道切口疝的发病率为4%～10%【1】。换句话讲，只要今后仍有手术或仍存在着腹壁切口，切口疝可能就不会销声匿迹。总体来说，切口疝的发生有两个方面的因素。一方面与病人的自身因素有关，如年龄、体重、吸烟、营养状况、基础疾病等【2-4】。另一方面，外科医生对于各种细节的把控也起到至关重要的影响，包括切口部位、类型的选择、术中对切口的保护、切口的缝合关闭技术等【5,6】。今天外科进入了腹腔镜时代，选择切口的不再是以简单、直接的术野显露为目的，需要而是重新设计与考量。这里我们就切口疝、腹壁力学的基础以及外科医生应采用的技术方法进行如下探讨。一、关于切口疝1、切口疝的本质是什么？切口疝的本质就是切口表面的皮肤愈合了，但切口部位的腹壁肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合，从而继发产生的一系列病理生理学变化与改变。2、切口部位肌肉或筋膜是如何愈合的？切口部位的肌肉或筋膜愈合，说到底是一种疤痕化或称“腱划化”的过程。（在腹直肌上我们可见有四条与肌肉纤维垂直的腱划，外科学告诉我们，腹壁肌肉的愈合就是多了道腱划）愈合过程的疤痕组织，能否达到“腱划”样的性质，其实，受多种因素影响。疤痕组织其生化本质也是一种胶原，就其理化性质而言，多数并不是抗拉强度理想的Ⅰ型胶原【7】。最终愈合能否承受切口处腹壁的牵拉，关乎到切口疝的发生与否。3、对机体而言，腹壁有什么样的作用？现代的观念认为，腹壁是一具有多种功能的复杂器官（complexorgan），一旦出现了切口疝，治疗及疗效与病人的生活质量息息相关，意义非同一般【8】。【详见SeerasK,QasawaRN,JuR, etal.Anatomy,AbdomenandPelvis,AnterolateralAbdominalWall.2022.In:StatPearls[Internet]】.4、什么是腹壁功能单位（functionalunitofabdominalwall）？为了更好地研究腹壁，我们多次提出了「腹壁的功能单位」这个概念。所谓的腹壁的功能单位，是指腹壁的某一肌肉和和所附属的其筋膜组织共同构成。当肌肉收缩紧张时，筋膜是松弛的；相反，当肌肉松弛时，筋膜是紧张的，以维持肌肉的基本形态。我们可以设想一下，在一完整的腹壁中（如下图所示），可以用特定的肌酶将腹壁上的横纹肌溶解、去除，这样留下的只是筋膜和结缔组织。这就是腹壁的立体框架。从这个框架中某一肌肉加筋膜就是一个功能单位。腹壁横截面上肌肉+筋膜结构，见上图，腹壁由5对肌肉和后背部的肌群脊柱组成，其中前腹壁一对肌肉——锥状肌有15%人缺如，此肌在图1中也未表现这对肌肉的作用是调节腹白线的松紧。从实质上认识切口疝可以看作切口破坏了“腹壁功能单位”对称性的立体结构【9】，切口疝的发生与否，从腹壁功能单位，可以像做数学题或数字模型具体的计算出来。疝发生在哪一个具体的「腹壁的功能单位」上，修补的材料会影响到哪个功能单位。或者说具体哪个「腹壁的功能单位」应该用何种材料，面积多少，都可以计算一番。二、从物理力学的角度，观察切口疝定理：切口疝一旦形成，无法自愈。定理的形成要从物理力学上分析。以力学的角度，切口疝的变化或腹壁结构的改变主要有以下三个方面。1、 在腹壁张力（tensionforce）作用切口，一般是在腹壁上外科医生所做的一条线性的切开。切口部位的肌肉筋膜的愈合，最初也是一条线性的“疤痕”形成的，一旦未能完成愈合的切口，或出现切口疝，在肌肉线性的疤痕就会退缩，变成腹壁的“缺损”边缘，退缩的肌肉边缘也会变硬（缺损最初也是按线性分布，在腹壁张力的作用下，随着时间的推移，线性“缺损”逐渐向圆形或椭圆形改变（图2）。腹腔镜是可以从内观察，换了个角度，经腹腔内的观察腹壁的缺损。有人说只要存在缺损，其表面都是以园的形式表现。对上面图，仔细看看在圆形缺损内部，其内还有“小梁”样结构，如图2所示，这些“小梁”结构是切口疝被牵拉受损后，腹壁或疤痕组织的反映。其实，“小梁”与“小梁”间又构成了疝囊空间的另一种“稳定结构”。可以想象，如果增加“小梁”疝的结构或更加稳定2、 腹内压（Intra-abdominalpressureIAP）作用腹腔内压是一种腔室内压高出大气压，正常人腹腔内压1mm·Hg-5mm·Hg，腹内压对维持腹腔内器官的正常生理、肠道的蠕动、血液回流特质交换等是有十分重要的作用。腹内压是从腹腔内向外部的压力，这个力也是有方向性的力，在腹内压的作用下，腹壁“缺损”处，即切口疝可见向体表凸出包块（图3），这是由切口疝处的腹壁缺损失去了腹壁肌肉的保护。3、 地球引力（重力，Gravity）对疝囊的作用由于人是直立行走的生物，在地球引力（重力）的作用下，凸起的疝囊，在矢状位上还会向下发展（图3）。从矢状位观察，较大的切口疝（>8cm）呈“L”型，即向外凸起的部分，并不上下对称，下方较大。随着时间的推移，“L“型的下方失去平衡，还会再向下发展。有些病人疝囊下垂的部分甚至远超向前凸起的部分。而这一变化常常被腹壁外科专家所忽视，在《欧洲切口疝分类》上我们也找不到描述这方面的参数【10】。上图，病人，男，72岁，结肠癌术后腹部切口疝2年余，受腹内压和重力作用，疝囊向外凸起（矢状位），呈“L”型（箭头所指）上图，病人，女，56岁，乙状结肠癌术后切口疝4年余，腹部CT扫描疝的外形不但为凸起的包块，而且还向下发展，同时容积增加，长箭头所指处有疝容积（小肠系膜变长）增加表现，短箭头间的距离在重力作用，向下发展的疝囊。其实，单纯通过缺损的部位和大小去描述切口疝是不够全面的，往往反映不了病情的真实情况，也体现不了在功能上存在腹壁功能不全（lossofdomain）的潜在风险。我国《腹壁切口疝诊疗指南》引入了疝囊容积比作为参数，尚不能完全弥补这一缺陷【11】。但疝囊容积比的计算需要专门的软件和技术人员，在一些基层医院普及存在困难。若增加站立位时疝囊下垂的距离（疝囊下方最低点与缺损下缘的距离）作为描述的参数（图4），则可能更简单、实用。三、腹壁的力学基础关于腹壁的力学特性，涉及许多方面，本文选取三个为代表生物力学特征进行阐述。1、 张力（tensionforce）腹壁存在张力，张力可定义为相联相或接触的物体在力的相互牵拉下存在相互垂直牵拉力，因此张力是有方向的力。腹壁的扫描截面形似桶状，其张力源于肌肉收缩，大小两侧相等，左右对称，方向相反【12】。从“腹壁功能单位”来分析张力，十分方便，腹前壁（腹直肌及腹白线）、腹侧壁、腹后壁三个单位左右受力对称，张力的加速度为“0”。换言之，腹壁截面的周长无明显变化。图1所示的张力线的任何两点间，力都是存在的。值得一提的是，侧腹壁单位有三层肌肉，肌肉间运动是分层的，躯干转体等运动，虽两侧对称，但肌肉层面运动方向不一。从有关张力定律得知，张力的大小与球体的半径成正比，与厚度呈反比【13】。在腹壁的截面上看（如图3、图4），疝囊壁与腹壁的半径和厚度不同，因此所承受的张力也不一。这也是切口疝发展的源动力。2、 腹内压力（Intra-abdominalpressureIAP）腹内压力也是源于腹壁的肌肉收缩，腹内压的形成是由于腹腔是一个完整的密闭腔室，一旦开放腹腔，腹内压就消失。正常的腹内压力为1mmHg-5mmHg,腹壁的张力和腹内压受呼吸及膈运动的调节，也随人的呼吸，其压力水平变化有节奏性的起伏，换言之，腹内压的这种变化这也是衡量腹壁功能的一项重要指标。3、 各向异性（anisotropy）各向同性（isotripy）是指物体在不同轴向上所表现出的物理特性完全相同。例如人的眼睛，是一球体，各方向受力与变形基本一致。因此光线在通过房水、玻璃体等结构时通透性一致，无变形折射现象【14】。与各向同性不同的是各向异性（anisotropy），它是指某一物体在不同轴向上所表现出的物理特性不一致。在自然界中，这种特性的也是普遍。例如人体的腹壁，在横向（腹围）的抗张强度远超于纵向（腹直肌的拉伸）。其实这也是生物经历亿万年进化的结果。直立行走需要腹壁承受更大的压力，同时也需要躯干完成更多弯曲和拉伸动作。腹壁横向的抗张强度高，有利于维持腹壁张力和腹内压，辅助调整腹式呼吸；腹壁纵向更容易拉伸，有利于保持躯体直立平衡和辅助躯体运动【15】。总之，腹壁张力和腹内压是切口疝发生、发展甚至复发的源动力所在。各向异性又决定了切口疝腹壁缺损在腹壁存在的形态特征，也是疝修补材料应提供的一项重要参数【16，17】。若使用“腹壁功能单位”来认识和研究切口疝发展变化及疗效可以更方便和更精准，可以成为今后数字化和精准化基础，进而发展成为一项临床医生的实用工具。2023年06月02日37
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杨治力副主任医师 上海市第六人民医院 普外科 1. 女性产后腹直肌分离症发生率妊娠第三妊期（7-9月）以及产褥期有30-70%的女性出现腹直肌分离，但永久不能恢复的占15%，尤其发生于多产妇女。2. 腹直肌分离症的症状体征● 腹部美学问题，常常看起来又“妊娠”了。● 常常有症状性问题，例如腰痛、消化障碍（便秘）和盆底肌肉改变与泌尿妇科病理（60%），从而影响生活质量。● 体征：直立时腹壁包块，仰卧起坐时可触及明显腹正中“深沟”。3. 腹直肌分离症的诊断与分类腹直肌间距离正常大小：剑突下的最大1.5cm 肚脐上3cm的最大2.2cm 肚脐下2cm的最大1.6cm故：一般认为腹直肌间距离超过2cm就可诊断。同时常常伴有脐疝、白线疝、切口疝。● 手指宽法● 超声.CT.分类4. 腹直肌分离的手术治疗时机产妇女生产后1年仍存在腹直肌分离，即难以恢复，可以手术治疗。5. 腹直肌分离的手术治疗方式● 开放腹直肌间筋膜折叠+补片置入术● 腔镜手术：腱膜前腔镜修补术（REPA)，腔镜腹膜前修补术，经皮腹膜前腔镜修补术（eTEP)。● 腔镜开放杂交腹腔内修补术● 腹壁成形术6. 腹直肌分离症手术治疗后结局● 2.4%复发率● 术后血清肿9.7%● 术后血肿2.4%● 感染几率低。满意度高。杨治力医生，外科学博士，上海市第六人民医院甲乳疝外科副主任医师，硕导，从事腹壁疝微创手术20余年。专家门诊时间：周二下午，门诊10楼B区1号诊室；周四上午，门诊10楼B区16号诊室。2022年07月31日510
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李俊生主任医师 东南大学附属中大医院 普通外科 口善的危害大吗？ 赵口山的危害其实是蛮大的。 造口呢，就是在腹壁上人工进行的一个排便的一个通道，一般都是在直肠癌术后患者呢，会采用造口治疗。 那么造口疝的危害其实是蛮大的啊，我们最常见的一个症状，燥口疝的表现就是临床上看到这个地方鼓起一个包啊，患者呢，时不时会有疼痛，大便会有排便困难，那么严重的话呀，燥口上非常容易发生肠梗阻，肠坏死。 我们在临床上见到过很多造口疝患者发生肠梗阻、肠坏死才来就诊。 那么为什么患者会就诊不及时呢？因为灶口本身啊，是一般是有一点点凸起的，患者呢，没有办法来判断灶口疝发生了还是没有发生，所以患者造口的患者一旦发生发现自己的灶口周围有隆起，一定要积极的到医院去治疗，不要等到疼痛严重了，发生肠梗阻了再来进行手术，这个时候进行手术啊，已经是迫不得已，那么手术方式呢，也不是特别微创，如果早期手术的话，一般可以采用微创治疗，这样呢效果也比较好。 患者呢？也少遭一些罪。2022年02月03日456
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李俊生主任医师 东南大学附属中大医院 普通外科 发生了造口疝怎么办？我们知道造口疝呢发病率呢是很高的，术造口术后两年的患者，造口疝的发生率高达50%。 所以这个比例是相当高的，如果造口时间比较长的患者超过两年、三年，那么这个造口疝的发生率就更高了。 所以很多患者，只要是燥火的患者，其实燥口疝几乎是不可以避免的。 那么灶口疝的表现呢，就是灶口这个部位，嗯，鼓起来了，并且患者可能会有排便困难，不舒服，带灶口袋不是很方便，哎，那么会越鼓越大。 那么一，那么一旦发生了造口疝怎么办？一旦发生了造口疝，要积极的手术治疗。 那么现在的手术呢，一般都采用微创手术，当然如果一旦肠形成了肠梗阻，再进行手术治疗就困难了，所以要越早手术啊，微创手术能够做到很合适，这样呢患者的恢复也快。 那么如果不进行手术会有什么后果呢？不进行手术的话，造口疝的发，呃，可以发生一系列的并发症，最常见的是肠梗阻。 所以要早期手术，效果会比较好。2022年01月29日468
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李俊生主任医师 东南大学附属中大医院 普通外科 造口疝的发生率高吗？我们说啊，做过造口人工肛门的患者，造口的，造口疝的发生率其实是蛮高的，比如说做过直肠癌，在腹壁上有一个人工肛门的这样的一个患者呢，有一个造口的患者，那么造口疝的发生率很高，一般统计表明啊。 在直肠造口之后，两年左右的。 患者当中有接近一半的人有造口疝的发生，那么发生了造口疝的话，一般来说是要进行手术治疗的，而且越早治疗效果越好。 那么，这个造口疝为什么发生率这样高呢？ 啊，因为造口的部位啊，是人工形成的一个腹壁的一个薄弱区域。 这个腹壁呢，由于进行了造口，所以呢，腹壁的一部分肌肉筋膜呢，是有缺损的，肠管才能从这个部位突出到体外，才能形成一个可以套造口袋的这样的一个，呃，人工的一个灶口，那这个地方呢，是不可以闭得太紧的，否则容易发生肠梗阻。 那么也你也没有办法让它松紧一直保持在同样的一个张力的情况下，所以久而久之啊，这个地方就发生造口疝了，所以只要是有灶口的患者，一定要注意有没有灶口疝的发生，也就这也就是这个地方是不是越鼓越大，如果怀疑的话，一定要到医院去给医生看一下。2022年01月28日376
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李俊生主任医师 东南大学附属中大医院 普通外科 切口疝是大手术吗？我发现在网上有很多患者呀，会做这样的一个提问，有的患者呢，到我的专家门诊来也会问切口疝。 是不是大手术，其实啊，这个不能一概而论。 切口疝呢，它本身是患者做过一次手术的，切口没长好，形成的一个疝气。 因此呢，至少他算一个二类式，第二次手术，第二次手术不比第一次手术都会变得复杂。 可以这么说，有的切口疝不算大手术，但是有的切口疝还是非常大的手术。 所以每个人的情况不一样，这既具体取决于你以前做的手术的方式，也取决于切口疝。 的大小、部位、类型和扇内容物等等。 所以呢，对于切口疝是不是大手术，这和其他疾病不一样，不能一概而论，需要每个病人个体化的区别对待。2021年12月02日460
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 对于我们成人来说，腰膳呢，都是后天性的腰膳，他的临床症状就是我们的腰部啊，出现了一个包块啊，可以推回去，也可以同出来，可以伴有腰疼，甚至呢，有脂肪和肠管呢，从缺损区呢，疼出来以后呢，会出现腹疼，肠梗阻，呕吐等等症状。成人的腰膳呢，分为原发性腰疝和继发性腰疝，研发性腰疝呢，就是我们腰部啊，有个叫腰上三角和腰下三角局部薄弱出现的疝，这叫原发性的腰疝，另外一种情况呢，叫做继发性腰塞，就是我们常见的，我们做过了肾脏或泌尿外科的手术，肾囊肿剥离啊等等，做完手术以后呢，局部有切口或导导致局部的薄弱，出现了腰部切口散，或者呢，您得过带状疱疹，局部神经受损，局部的薄弱膨出，以上情况是腰膳需要外科咨询的时候呢，欢迎给海豚医生留言。2021年11月30日576
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