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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病酮症酸中毒怎么办？糖尿病酮症酸中毒是最常见的急症之一，一旦发生，一定要积极治疗，否则会有生命危险。什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重不足引起的糖类、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。由于糖友体内没有足够的胰岛素帮助葡萄糖进入细胞产生能量，导致血糖大幅度升高，尿糖明显增加，机体只有依靠脂肪的分解来产生能量供给机体需要。脂肪在分解的过程中会产生一些叫做酮体的物质。酮体主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸等酸性成分。当这些酸性的代谢产物增多时，在糖友的血液和尿液中会检测出酮体，称为酮症。糖尿病酮症酸中毒的症状：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出现了酮症酸中毒才第一次就诊被确诊为糖尿病。极少数糖友表现为腹痛，酷似急腹症，容易误诊。所以，提醒糖友注意的是，当出现不明原因的腹痛时，要先排除酮症酸中毒的可能。早期表现多数糖友会感觉原有的症状加重，如口渴明显，饮水增多，小便次数增加；饥饿感明显增加，进食增多等。也有的糖友出现原因不明的疲劳，突然出现双眼视物模糊或视力下降明显等症状。中期表现呼气中闻到一种烂苹果味，是酮症酸中毒的特征性表现。糖友的口渴、多尿等症状会越来越重，但是食欲开始减退，并伴有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰酸背痛等症状。随着病情的发展，可出现尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑，血压下降、四肢发冷等脱水表现。晚期表现酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，治疗不及时会出现各种反应减退或消失，意识障碍、嗜睡甚至昏迷。诱发酮症酸中毒的因素：各种感染如呼吸感染、胃肠炎、尿路感染、肝脓肿及皮肤化脓性感染等。这是诱发酮症酸中毒最多见的原因。胰岛素治疗中断或不适当减量特别提醒糖友，胰岛素千万不能突然中断，或者自己随意减量。因为这样很有可能会引发酮症酸中毒。因此，糖友一定要遵医嘱，或者根据血糖和身体状况注射胰岛素。饮食不当糖友一定要合理饮食。有些糖友会存在这种情况：饮食之前一直控制得不错，突然某一天大量进食一些甜食，或者暴饮暴食、酗酒等，可能会发生酮症酸中毒。临床上这样的例子不在少数！创伤、手术这些创伤不仅仅是外伤，或者皮肤及软组织受伤，还包括精神创伤。比如突然突发的重大事件，对心理打击比较大的话，也容易诱发酮症酸中毒。妊娠、分娩妊娠期间糖尿病发病率比较高，这与身体分泌一些升血糖的激素有关，在血糖太高的情况下可能会诱发酮症酸中毒。提醒妊娠期间的糖友，分娩前后要特别留意血糖的变化，如血糖过高的话，一定要注意，如果在分娩前后发生酮症酸中毒，对母亲和胎儿都是不利的。发生酮症酸中毒时如何配合救治？1、查血糖，留取尿液当糖友出现上述不适症状时，如恶心、呕吐等，建议及时测血糖，酮症酸中毒时血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明显增高，建议留取尿液（最好是晨尿）做尿常规检查是否有酮体，（酮症酸中毒时尿糖4+，尿酮体阳性）。2、当化验结果显示尿中有酮体，不管是几个“+”，也应立即到正规医院就诊。3、入院配合医生，接受输液，或胰岛素泵治疗。怎样预防糖尿病酮症酸中毒？避免酮症酸中毒的诱因，就能降低发生率，以下几点供参考：1、按医嘱定时定量注射胰岛素，不能自行减量或停药。2、坚持饮食控制和运动治疗，不能随意大量进食，特别是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感觉不适时，及时检测血糖、尿常规，并去医院就诊。4、当血糖升高或口渴、多饮、乏力等症状加重时，应多喝水、多喝汤，汤应清淡可口，以增加液体的摄入量。5、消除各种诱因，如积极治疗呼吸道、胃肠道、泌尿系感染，或外伤等。手术前将血糖控制在理想水平，避免各种精神刺激。2022年11月04日
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2019年05月30日2513
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魏军平主任医师 广安门医院 内分泌科 导语 糖尿病可以出现多种并发症，包括急性并发症及慢性并发症。急性并发症如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征，慢性并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心肌病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等等，这些我们都会在稍后的文章中为您一一呈现，今天跟大家分享的是最常见的糖尿病急症--糖尿病酮症酸中毒。 糖尿病酮症酸中毒是以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用导致的严重代谢紊乱综合征。通俗的来讲就是各种原因导致的体内的胰岛素不够了，就会引起三大代谢紊乱，不仅血糖升高，体内脂肪、蛋白也分解增加，从而产生了过多的酮体，即我们讲的疾病的主角，进而消耗体内储备碱，出现酮症酸中毒。本病发病迅速，死亡率较高，常见于1型糖尿病患者，2型糖尿病病人在一定诱因，如感染、胰岛素不适当减量或中断、酗酒等情况下也可能发生糖尿病酮症酸中毒。 那么，你可能会问：出现了DKA会有哪些表现呢？早期因为血糖升高会出现三多一少症状加重，继而出现疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（丙酮），后期则会出现严重脱水、血压下降、意识障碍甚至昏迷，另外还有少数患者可能表现为腹痛，往往容易被大家忽视。建议您在早期出现这些症状的时候就及时去医院就诊，避免病情进一步加重。 然后，这个时候通过哪些检查可以确定是不是得了DKA呢？主要是通过尿和血的检查，包括尿常规（主要看尿糖、尿酮体）、血糖、血酮体、肾功能、血气分析等实验室检查。如果检查发现血糖＞11mmol/L伴尿中酮体阳性、酮血症，血PH＜7.3及/或血碳酸氢根＜15mmol/L，即可诊断DKA。 对于本病的防治，强调以预防为主。严格控制饮食，规律科学进行运动治疗，良好控制您的血糖，及时防治感染，避免酗酒，减少诱因等是主要的预防措施。治疗则主要给予补充液体、予足量胰岛素、纠正电解质及酸碱平衡失调等治疗。中医也可辨证给予益气养阴、清热利湿、解毒化浊类药物，中西医结合治疗则临床疗效更佳。2017年09月03日6316
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冯维华主任医师 山东新中鲁中医医院 中医内科 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质及酸碱平衡失调引起的急性并发症。 DKA的诊断并不困难，关键在于想到DKA发生的可能性。DKA主要易发于1型糖尿病，对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以重视。2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史，也可发生DKA。诊断1.诊断DKA的要点（1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。（2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。如:多尿、多饮、烦渴及乏力：食欲减退、恶心呕吐、腹痛（急腹症样表现）：头痛、烦躁、嗜睡：呼吸深快、呼气有烂苹果味（丙酮气味）：尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉快而弱：血压下降、四肢厥冷：反应迟钝或消失，昏迷等。（3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。（4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。（5）酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。2.糖尿病酮症酸中毒的危重指标（1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。（2）血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L。（3）血糖>33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。（4）出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。（5）血尿素氮持续增高。3.注意事项为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查治疗1.治疗原则（1）首先要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育工作，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。（2）严格控制好糖尿病，坚持良好而持久的治疗达标为本：及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。（3）按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。（4）注意除去诱因，贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。（5）坚持守护治疗，严密观察：列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每天至少小结2次，以指导治疗。2.治疗措施（1）一般措施包括：①抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na、K、CI等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。并留置针头即刻连接输液装置。②采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。③昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。④按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血PO2<80mmhg者给予吸氧。根据所得监测资料，及时采取相应有效治疗措施。< p="">（2）补液：必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。原则上先快后慢。当血糖＞16. 7毫摩尔／升（300毫克／分升）时，采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注；当血糖为13．9毫摩尔／升（250毫克／分升）时，可改为5%葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。（3）胰岛素：DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素静脉连续滴注或间断性肌肉注射的治疗方法具有简便、安全、有效等特点，但必须视病情而定。（4）补充钾及碱性药物：在补液中应注意缺钾情况。酮症酸中毒时血钾总是低的，故一开始即可同时补钾。一般在500 毫升的液体中加入10％氯化钾10～15毫升（钾1～1．5克）静脉滴注，然后视血钾浓度和尿量而定，注意“见尿补钾”。当血钾正常时，应改用口服氯化钾5～7天，每次1克，每日3 次。当血钾＞5毫摩尔／升时，应停止补钾，补钠时应严密监察血钾和心电图。一般不必补碱。当血PH值为7．0或伴有高血钾时，应给予碱性药物，以碳酸氢钠溶液为宜。补减量不宜过多，速度不宜过快不可将胰岛素置入碱性溶液内，以免药效被破坏。（5）抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。（6）其它：对症处理及消除诱因。2013年11月22日7975
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杨晓霞主任医师 龙岩市第二医院 内分泌科 一、概述糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，因胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系糖尿病常见的急性并发症。此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前，在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降，在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当。酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。二、临床表现1、常有明显的诱因存在，如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。2、原发病症状急剧加重：烦渴、多饮、多尿（或少尿）、；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，乃至不能进食进水。3、有明显的体征：(1)脱水征：皮肤干燥、弹性减弱，眼球凹陷，口干，唇红（似樱桃红色），舌似牛肉状，呼吸频率加快，呼吸深大，呼出气体有酮味（腐烂苹果味）；(2)周围循环衰竭：心动过速、四肢冰凉，脉搏细弱，血压下降、少尿、无尿甚至休克。4、意识障碍：临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。5、辅助检查：尿糖、尿酮阳性；血糖增高，多数在16.7～33.3mmol/L，血酮体升高；血气分析提示代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降；血肌酐和尿素氮：多数增高，补液后可恢复。三、诊断依据1、常有诱因存在：80%以上的DKA发作存在能够确定的诱因如感染，药物应用不适当，应激状态等。2、有酮症酸中毒的症状及临床表现者：如原有糖尿病症状加重，脱水貌，呼吸深快，意识改变。3、血糖中度升高(16.6-33.3mmol/L)，血渗透压正常或不甚高。4、尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。5、酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。注意事项：为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。四、治疗原则与方法按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。1、除去诱因：如及时应用抗生素控制感染等，去除诱因应贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。2、一般措施：(1)抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血气分析。并留置针头即刻连接输液装置。(2)采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。(3)昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。(4)按一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血氧饱和度＜80mmHg者给予吸氧。3、小剂量胰岛素治疗：DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。自20世纪70年代以来推荐临床应用小剂量胰岛素治疗。方法：首次冲击量用普通胰岛素12-20U静脉注射，然后成人按每小时0.1U/kg体重[儿童0.25U/(kg·h)]，即4～6U/h，一般不超过10U/h，使血糖以4.2～5.6mmol/h的速度下降，并消除酮体。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖(或糖盐水)以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除)，可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4给药(5%葡萄糖500ml+RI6～12U)。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖(+)时可以过渡到平日皮下注射治疗。4、补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液总量：一般按病人体重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/3～1/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于24～28h内补足。5、纠正电解质紊乱：主要是补钾，或酌情补镁、补磷。DKA时患者总体钾丢失严重，通常达300～1000mmol/L。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K+进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。补钾总量：24h6～10g，每小时输入量不宜超过1.5g(相当20mmol/L)。补钾制剂：静脉输入常用10%氯化钾液，加入液体500ml点滴，不可直接静脉注射。口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。补钾指征及速度：除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(＞6.0mmol/L)等情况，暂缓补钾外(此时可于第2，第3瓶输液中酌情补钾)，一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(＞30ml/h)后即应行静脉补钾。即：治疗前血钾低或正常，尿量＞40ml/h 者，输液开始，立即补钾；意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。DKA缓解后继续服钾盐1.0g/次，3～4次/d，共7～10天。治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起心跳骤停等。6、纠正酸中毒：轻度酸中毒不必输入碱性药物，必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。其补碱指征为：严重酸中毒，即血pH值＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，或CO2CP＜10mmol/L者才给补碱。补碱种类及剂量：常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氢钠100～200ml(2～4ml/kg体重)，将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。注意在输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降，.当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。2011年06月26日22384
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