妊娠合并糖尿病

你了解妊娠期高血糖吗？目前全球有超过2亿的女性糖尿病患者，随着生活方式的改变和肥胖、超重比例的增加，预计未来10年这一数字将再增加1亿，而育龄女性的糖尿病患病率同样在逐年上升，预计将超过6000万；其中2021年共2100万活产儿受到妊娠期高血糖的影响，我国在这一年中受影响的活产儿数高达870万。因此，母婴健康在全世界范围内受到关注。1.孕期高血糖和普通糖尿病有何差别？妊娠期高血糖必须药物治疗吗？妊娠期高血糖包括三种类型：妊娠期糖尿病（GDM），妊娠期显性糖尿病（ODM）和孕前糖尿病（PGDM）。妊娠期糖尿病是孕期最常见且最轻的糖尿病类型，占孕期高血糖80~90%。大部分妊娠期糖尿病患者单纯通过生活方式的管理就可以达到理想的血糖水平，仅10%左右的孕妈妈需要药物治疗；但是妊娠期显性糖尿病和孕前糖尿病相对病情较重，孕期几乎均需要药物治疗才能达到血糖目标，建议尽早寻求专科医生帮助。2.妊娠期糖尿病的血糖诊断切点为何如此低？孕期的血糖控制目标也低于普通糖尿病，有何意义？国际权威研究（HAPO研究）发现随着血糖水平的升高，不良妊娠事件会增加，基于此研究结果提出妊娠期糖尿病诊断标准。孕期控制目标低于普通糖尿病（空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1h血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L），这是因为大量研究发现高于此血糖标准的孕妇的不良妊娠结局明显增加。自我血糖监测是孕期主要监测手段，根据自身情况调整监测频率和时点以实现血糖控制并避免低血糖的发生。持续动态血糖监测可作为辅助监测手段，有助于糖化血红蛋白（HbA1c）水平达标，对于1型糖尿病孕妇可预防低血糖的发生，降低巨大儿等风险，但不能代替自我血糖监测。3.孕期高血糖如何治疗？孕期的饮食控制标准要求既能保证足够的营养和热量，胎儿生长发育正常，又要避免餐后高血糖或饥饿性酮症的出现。孕妈妈不能想吃多少就吃多少，不能有“为了孩子要多吃”的想法，也不要依靠“少吃东西血糖不高”来换取血糖达标，这些都会给孩子的身体和智力发育带来不良影响。孕期提倡食物多样化，包括谷薯类、蔬果类、畜禽鱼类、乳蛋豆类等。尽量选择低升糖指数食物以避免血糖快速升高，少量多餐，每日5~6餐，将正餐主食的1/3~1/2分到加餐，既保证每日的营养总量，也有利于减少血糖波动。同时鼓励孕妈妈适当运动，包括有氧运动和阻力运动，步行、快走、游泳、瑜伽、慢跑和力量训练均可以。孕期要严格管理体重，保证合理的体重增长，因为不恰当的体重增加是孕期血糖难于控制及产后糖代谢难于恢复的危险因素。如果高血糖孕妇经过生活方式管理1~2周仍不能有效控制血糖需立即起始药物治疗，目前胰岛素是首选降糖药物。孕期可选用的胰岛素包括所有的人胰岛素和胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素和地特胰岛素）。德谷胰岛素目前已获得中国食品药品监督管理局的批准用于孕期。对于口服降糖物，目前可考虑选择的是二甲双胍。对于已应用二甲双胍的育龄期2型糖尿病及严重胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕；孕期如继续应用需在了解风险获益且知情同意的基础上，经医师指导在胰岛素基础上加用。目前我国尚无二甲双胍孕期应用的注册适应证，但是近年来越来越多的临床资料支持其在孕期应用的有效性和安全性，所以产科医生及部分国外临床医生认为饮食运动调整后血糖不达标可单独口服二甲双胍。因此，孕期应结合血糖水平及患者意愿综合判断，遵医嘱应用二甲双胍。除二甲双胍外，其他口服降糖药均不推荐用于孕期。4.既然是孕期血糖问题，为啥还要化验甲状腺功能、维生素D水平，关注血脂和心理因素？孕期高血糖患者去医院检查时，内科医生经常开具甲状腺功能、维生素D等化验单，很多孕妈妈表示不理解，血糖和这些指标有什么关系。甲状腺功能异常的常见表现包括甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，甲状腺自身抗体阳性以及促甲状腺激素轻度异常。这些情况均会给母婴带来危害，抗体阳性孕妈妈容易流产，甲状腺功能影响孩子智商，且不论是促甲状腺激素超过上限的孕妇还是低甲状腺素血症均与孕期高血糖密切相关。孕期维生素D缺乏同样会造成血糖异常发病风险升高，影响孕期血糖控制效果，且与不良产科结局密切相关。孕期维生素D水平建议维持在30~50ng/ml，我国育龄女性维生素D缺乏程度相对较严重，因此建议先大剂量补充达标（如3000~5000U/d）后，再以较低剂量（如1000~2000U/d）维持，或以周计算总量一次性口服，但不建议一次摄入200000~300000U，且无须补充活性维生素D。因此，早期足量补充维生素D是预防孕期维生素D缺乏的重要措施，可能有效干预孕期高血糖的发生并影响母婴结局。孕期母体持续向胎儿供给能量的同时，自身糖脂代谢也会发生显著变化，且异常脂代谢与巨大儿等不良结局相关。目前尚无明确允许用于孕期的降脂药物，建议孕妈妈备孕期间即开始调整饮食结构，帮助降低血脂水平。孕期焦虑或抑郁在一定程度上会增加孕期高血糖的发生率，因为承受了更大的心理压力，进而增加血糖控制难度，导致一系列不良结局。这种情况下，孕妈妈也要及时寻求正规的治疗，帮助自己安全度过孕期。因此，对于孕妈妈而言，不仅要关注血糖情况，也要检测甲状腺功能等相关指标，及时让医生解决存在的问题，不让孩子输在“起跑线”上。5.妊娠期高血糖产后糖代谢如何转归？对于孕期发现的血糖异常，妊娠期显性糖尿病的血糖水平已达到普通糖尿病人群，大多数患者产后不能恢复或不能完全恢复正常；而大多数妊娠期糖尿病患者产后血糖可恢复正常水平，但再次妊娠时孕期高血糖易复发，且未来患2型糖尿病的风险增加，因此这类人群应严格生活方式管理，定期筛查血糖，做到早发现和早治疗。总而言之，孕妈妈应全员进行血糖筛查，以免漏诊。妊娠期高血糖的管理应注重生活方式干预，在血糖不达标时及早药物治疗，同时提高产后筛查及终生定期复查血糖的意识，预防或延缓2型糖尿病等的发生。

《健康报》（2024年11月14日第8版）11月14日是联合国糖尿病日，今年的主题是“糖尿病与幸福感”。糖尿病常被人们称为“甜蜜的杀手”。糖尿病患者常常合并有其他影响健康的疾病，如肥胖或超重、脂肪肝、血脂异常、高血压、高尿酸血症等。血糖自我监测是糖尿病患者血糖管理的重要内容。然而，很多患者对于血糖的日常控制和监测缺乏科学认识，导致血糖未能达到控制目标。因此，正确居家监测血糖，对于规范糖尿病患者血糖管理显得尤为重要。稳住血糖有必要的糖尿病患者血糖控制目标因人而异，依据中华医学会糖尿病分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，对于大多数糖尿病患者，通常建议空腹血糖控制在4.4～7.0毫摩/升，非空腹血糖不高于10毫摩/升。妊娠期糖尿病孕妇血糖控制满意的标准是空腹血糖在5.3毫摩/升以下，餐后1小时血糖在7.8毫摩/升以下，餐后2小时血糖在6.7毫摩/升以下。如果血糖管理不达标，长期慢性高血糖会导致糖尿病相关大血管病变、微血管病变提早发生或者加重，组织、器官感染的概率增加，严重时还会发生高血糖危象（酮症酸中毒、高渗透压综合征等）；如果血糖管理不达标，患者还可能发生低血糖，因此，糖尿病患者要合理控制血糖。妊娠期糖尿病孕妇血糖控制不好容易发生母儿并发症如：巨大儿、胎儿发育受限、羊水过多，胎儿窘迫、死胎，妊高症、肩难产、产后出血，剖宫产增加等监测血糖有讲究我们先来讲一讲居家监测血糖的时间。糖尿病患者居家监测血糖主要是评估空腹血糖及餐后血糖是否控制达标。测量的时间点一般是早晨空腹、早餐后1小时或者2小时、午餐后1小时或者2小时、晚餐后1小时或者2小时。少数患者需要监测餐前及睡前甚至凌晨血糖。居家监测血糖的具体时间应遵医嘱。此外，某些特殊情况尤其需要注意。比如，晚餐前甚至睡前使用胰岛素的患者、血糖波动大的患者，还需要测量临睡前的血糖，通常需要保证睡前血糖在6.0毫摩/升以上，以免出现夜间低血糖。糖尿病患者，尤其是老年患者或糖尿病病程长的患者，常表现为无感知的夜间低血糖，这一问题危害很大，可诱发心血管事件的发生，甚至猝死。如果患者反复出现空腹高血糖的情况，就需要检测凌晨2时和3时的血糖，如果这段时间发生低血糖，就会引起晨起反应性高血糖。一旦出现上述情况，使用基础胰岛素患者需要减少剂量；口服磺脲类促泌剂患者需要及时就诊调整治疗方案。操作方法要正确居家监测血糖先要做好测血糖相关物品的准备，包括采血针、血糖仪、血糖试纸、酒精、棉签。具体操作步骤如下。1.清洁双手：洗净双手，并擦干。2.安装试纸：从试纸瓶中取出试纸，避免接触试纸吸血口和电极区，试纸电极端平行插入血糖仪的试纸接口。3.采血部位消毒：一般用无菌棉签或者无菌棉球蘸取75%酒精，以采血点为中心，顺时针消毒，勿反复擦拭。4.采血：待消毒部位完全干燥后进行采血。选择手指指腹两侧为采血部位，避免针刺指端中间部位，因为指腹中间神经丰富，痛感明显。5.虹吸：第一滴血用棉签擦拭，弃掉第一滴血；吸取第二滴血，轻轻挤压指腹，待第二滴血自然流出时，用已经安装好试纸的血糖仪，在试纸条的采血端，通过“虹吸”效应，把这滴血吸入试纸上面，避免试纸紧贴皮肤，然后把血糖仪平放，等待几秒后读数。6.止血：用无菌棉签止血，按压采血点1分钟左右。7.丢弃废物：按照规定，将用过的试纸、酒精棉、棉签丢弃到黄色垃圾桶。采血针建议专门用一个封口的瓶子丢弃，避免扎伤他人。注意事项要记牢很多因素会导致居家监测血糖值不准确，包括测量时间、测量方法等细节。1.空腹血糖、餐后血糖的时间定义。空腹血糖：这里的空腹状态不能简单地认为就是不吃早饭的状态，而是经过8～12小时禁食过后的状态。餐后血糖：是从开始进餐的时间算起，不是用餐结束后的2小时。2.选择与血糖仪相匹配的试纸。3.血糖试纸应密封、干燥、避光保存。注意，血糖试纸自第一次开瓶后的使用有效期是3个月。4.取出试纸时应避免手指直接接触测试区，取出后立即盖紧瓶盖密封，避免试纸氧化或受潮。不能切割、弯曲或以其他任何方式改变试纸。5.选择手指：中指和无名指侧面最为常用，因为这两根手指日常使用频率较低，表皮厚度较薄，神经感觉不会特别灵敏，有利于减轻疼痛。6.采血前可揉搓双手并轻轻按摩指腹。给手指采血部位的皮肤消毒的时候，要用酒精，不能用碘伏消毒。因为碘伏会与血糖试纸发生化学反应，导致测出血糖值偏高。7.用酒精消毒后，要等酒精干透再采血，如果未干透会稀释血液，导致测量结果偏低。8.采血时不能用力按压指腹，这可能使组织液被挤出后与血液混在一起，导致测出的血糖值不准确。为了增加出血量，可以使被针刺的手指下垂。9.测血糖时不要随便移动试纸，以免影响测量结果。

1.一天饮食三餐主餐尽量按时吃，间隔4-5小时，也可分吃3-6顿，每顿吃7-8层饱即可，吃第一口开始计时，2小时后测血糖，若血糖＜6.7mmol/L，可加餐水果（避免含糖量高的水果）或少于或等于主餐的量。若监测血糖＞6.7mmol/L，仍有饥饿感，可加餐黄瓜、西红柿代替水果。主食定量，粗细搭配是关键，增加谷类及杂豆类，多吃蔬菜，水果适量，常吃鱼、禽、蛋类和猪肉类(瘦肉)。营养均衡是最佳。亦可添加营养学普及的孕妇复合营养片，增加和及时补充相关营养素，可降低妊娠并发症的发生率。2.饮食的注意内容：1、不吃稀饭，吃杂粮干饭。如红豆、绿豆、玉米干饭。2、不喝高汤，如骨头汤、鸡汤、鱼汤、猪脚汤。可以喝冬瓜海螺汤、西红柿鸡蛋汤、紫菜蛋花汤等。3、不吃带油的主食，如炒米饭、炒饼、炒面，尤其是抱罗粉、后安粉、粉汤、过桥米线等。4、限制水果，可以吃黄瓜、西红柿。5、每天运动量不少于90分钟。6、减少外出就餐。3.如果无产科禁忌症，建议每天餐后30分钟适当运动。4.记录每餐具体内容，血糖数值及运动时间，每周至少测量2次体重。5.监测血糖：一天四次，空腹血糖和三餐后2小时血糖，连续监测3天，注意吃第一口开始计时，2小时后测血糖。若加餐后需间隔2小时后再食用下一餐。若血糖控制在正常范围内，可间隔2-3天再监测全天四段血糖，每周有1-2次的全天监测四段血糖。血糖的目标值：空腹血糖小于5.3mmol/L,餐后2小时血糖小于6.7mmol/L。

妊娠期糖尿病如何做好规范管理？妊娠期糖尿病非药物管理患者指南核心内容包括筛查与诊断、产前管理、分娩期管理、新生儿低血糖管理和产后管理5个部分，为妊娠期糖尿病患者产后的规范管理提供借鉴。筛查与诊断Q：如何诊断孕妇患有GDM？➤ 推荐所有孕妇在妊娠24~28周进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。符合以下1项及以上标准则诊断为GDM：①空腹血糖5.1~6.9mmol/L；②口服葡萄糖后1h血糖≥10.0mmol/L；③口服葡萄糖后2h血糖8.5~11.0mmol/L。（高质量，强推荐）Q：孕妇如何准备OGTT？➤ 推荐孕妇按照以下流程准备OGTT。①试验前3d正常饮食，每天至少摄入150g碳水化合物，保持正常活动；②试验前至少禁食8h，即前1d晚上从22:00开始禁食；③试验当天09:00前在空腹状态下抽取静脉血；④口服葡萄糖方法为将75g无水葡萄糖溶于300ml水中，抽取空腹静脉血后5min内喝完，从口服葡萄糖水的第1口开始计时，分别于1h、2h再次抽取静脉血；⑤试验前不进行剧烈的体育锻炼，试验当天早晨不摄入任何药物，试验前及试验期间禁烟，试验期间静坐、禁食；⑥对于有试验禁忌证的孕妇，如胃旁路手术史、葡萄糖负荷不耐受，建议咨询医护人员。（专家共识，强推荐）Q：哪些孕妇是GDM的高危人群？➤ 推荐孕妇在孕早期（孕14周前）评估是否具有GDM的危险因素，包括一级亲属糖尿病家族史、GDM病史、巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史、BMI≥28、年龄≥35岁、多囊卵巢综合征、不良孕产史、通过辅助生殖技术受孕。（极低至高质量，强推荐）Q：GDM对孕妇和宝宝有哪些不良影响？➤ GDM会增加母儿近期和远期并发症的风险，近期并发症包括先兆子痫、剖宫产、器械分娩、早产、肩难产、引产、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿脑损伤等；远期并发症包括母亲患心血管疾病、2型糖尿病，后代患孤独症（自闭症）等。（极低至中等质量）产前管理Q：GDM患者的血糖应控制在什么范围？➤ 建议GDM患者的指尖血糖控制在以下范围，空腹和餐前血糖为3.3~5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L、餐后2h血糖＜6.7mmol/L、夜间血糖≥3.3mmol/L。（专家共识，弱推荐）Q：GDM患者应如何监测血糖？➤ 推荐GDM患者使用微量血糖仪进行自我血糖监测。（专家共识，强推荐）➤ 推荐GDM患者遵循血糖仪制造商的操作说明书，并接受医护人员血糖测量方法的培训。（专家共识，强推荐）Q：GDM患者每天需要测量几次血糖？➤ 对于通过饮食和运动干预血糖控制良好的GDM患者，推荐每天测4次血糖（包括空腹和三餐后2h血糖），每周至少监测1d。（专家共识，强推荐）➤ 对于新诊断或通过饮食和运动干预血糖控制不佳的GDM患者，建议每天测7次血糖（包括餐前血糖、餐后2h血糖和夜间血糖），每周至少监测2~3d。（专家共识，弱推荐）Q：GDM患者孕期体重增长的范围是多少？➤ 建议GDM患者根据孕前BMI确定孕期体重增加的目标，低体重、正常体重、超重、肥胖的单胎自然妊娠孕妇孕期体重分别增加11.0~16.0kg、8.0~14.0kg、7.0~11.0kg、5.0~9.0kg。（专家共识，弱推荐）中国妊娠期妇女体重增长范围和妊娠中晚期每周体重增长推荐值见表1。Q：哪些孕妇需要接受生活方式干预？➤ 推荐以下孕妇接受饮食、运动等生活方式干预，包括孕早期空腹血糖≥5.1mmol/L、具有GDM高危因素、确诊为GDM。（低至中等质量，强推荐）Q：GDM患者如何选择食物？➤ 推荐GDM患者优先选择低血糖生成指数（GI）食物，适量选择中GI食物，减少高GI食物的摄入。（低质量，强推荐）➤ 推荐GDM患者用燕麦、藜麦、大麦、荞麦、杂粮饭、杂粮馒头、荞麦面条等替代精制米面每日膳食纤维摄入量为25~30g。（中等质量，强推荐）➤ 推荐GDM患者饮食以新鲜蔬菜、水果、豆类、鱼类和橄榄油为主，适量摄入乳制品和坚果，少量摄入红肉（猪肉、牛肉、羊肉）。（高质量，强推荐）➤ 推荐GDM患者避免大量摄入加工肉类（培根、香肠、热狗、腊肠等）、精制谷物、快餐、奶油、椰奶及油炸食物。（低质量，强推荐）Q：GDM患者如何分配每日热量摄入？➤ 推荐GDM患者根据孕前BMI、理想体重、孕期体重增长情况、孕周等决定每日摄入的总热量。（专家共识，强推荐）➤ 建议GDM患者妊娠早期总热量摄入不低于6694kJ/d，妊娠中晚期摄入7531~9205kJ/d。（专家共识，弱推荐）➤ 建议GDM患者每日摄入碳水化合物不低于175g（主食4两以上），占总热量的50%~60%，建议优先选择粗杂粮，且以低GI食物为宜，避免摄入单双糖类食物（如葡萄糖、蔗糖类）；蛋白质不低70g，占总热量的15%~20%；脂肪占总热量的25%~30%，饱和脂肪酸不超过总热量的7%，避免人造黄油、植物油制的起酥油等含有反式脂肪酸的食物。（专家共识，弱推荐）GDM患者每日推荐的热量摄入见表2。Q：GDM患者如何分配每餐热量？➤ 建议GDM患者遵循少量多餐、定时定量的饮食原则，将每日的总热量分配至3次正餐和2~3次加餐，其中早餐占10%~15%、午餐及晚餐各占20%~30%、每次加餐各占5%~10%。（专家共识，弱推荐）Q：GDM患者如何进行膳食搭配？➤ 推荐GDM患者采用食物交换份进行膳食交换和搭配。（专家共识，强推荐）GDM患者每日各类食物的摄入量进行推荐，见表3。Q：GDM患者在上班/外出期间是否需要控制饮食？➤ 建议GDM患者上班/外出期间遵循医护人员的建议，坚持饮食控制。（专家共识，弱推荐）Q：GDM患者在孕期可以进行运动吗？➤ 推荐GDM患者运动前评估是否有运动禁忌证。（专家共识，强推荐）➤ 推荐无运动禁忌证的GDM患者进行规律、适量、个体化的运动。（中等质量，强推荐）Q：GDM患者如何安排每日运动？➤ 推荐GDM患者每周至少5d每天进行30min，或每周至少进行150min的运动。（专家共识，强推荐）Q：GDM患者可以选择哪些类型的运动？➤ 推荐无运动禁忌证的GDM患者根据个人喜好及孕前运动基础选择合适的运动方式。①有氧运动，优先推荐步行，也可选择慢跑、游泳、跳舞、孕妇瑜伽等（低质量，强推荐）；②抗阻运动，可选择弹力带、哑铃等（低质量，弱推荐）；③有氧联合抗阻运动。（中等质量，弱推荐）Q：GDM患者在运动过程中应注意什么？➤ 推荐GDM患者在运动过程中注意以下内容。①避免在高温环境下进行体力活动，尤其是在高温、高湿情况下，如热瑜伽等；②避免进行有身体接触或有跌倒风险的活动，如体操、篮球、举重等；③孕中晚期避免以仰卧位进行活动；④防止低血糖反应和延迟性低血糖，进食30min后再运动，每次运动时间控制在30~40min（连续运动不超过45min），运动后休息30min；运动时随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时及时食用；⑤在运动前、中和后适当补充水分；⑥在进行任何运动前热身5~10min，运动后至少放松5min；⑦出现以下情况或有任何不舒适立即停止活动，并咨询专业人员，包括血糖过低（＜3.3mmol/L）或过高（＞13.9mmol/L）、呼吸急促、头痛、头晕、胸痛、腹痛、小腿疼痛或肿胀、阴道出血或流液。（专家共识，强推荐）Q：GDM患者发生低血糖时该如何处理？➤ 发生低血糖时，推荐孕妇立即摄入15~20g单一碳水化合物（如4~5块苏打饼干、2~3块糖果、1个半蛋黄派/小面包、1汤匙蜂蜜/糖浆/白砂糖、120ml果汁）。（专家共识，强推荐）Q：GDM患者在什么情况下需要药物治疗？➤ GDM患者通过饮食和运动干预1~2周后血糖不达标者，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加摄入量血糖又超过目标血糖者，推荐开始降糖药物治疗。（专家共识，强推荐）分娩期管理Q：GDM患者如何选择分娩方式？➤推荐GDM患者在妊娠晚期产检时与医护人员讨论分娩时间和分娩方式的利弊。（专家共识，强推荐）Q：GDM患者在分娩期间如何选择饮食？➤ 建议GDM患者在分娩期间根据个体化热量需求进食流质、半流质食物，避免选择高GI食物。（中等质量，弱推荐）新生儿低血糖管理Q：如何预防GDM患者的宝宝发生低血糖？➤ 推荐婴儿出生后尽早开始母乳喂养（出生后30min内），之后每2~3h喂养1次，直到喂食前毛细血管血浆葡萄糖水平≥2.0mmol/L。（专家共识，强推荐）产后管理Q：GDM患者在产后如何进行疾病管理？➤ 推荐GDM患者在产后4~12周进行75gOGTT；对于筛查结果正常者每1~3年重复筛查1次。（专家共识，强推荐）➤推荐有GDM病史的产妇产后继续保持健康的生活方式。（低质量，强推荐）来源：中华护理杂志2024年3月第59卷第6期