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郭万首主任医师 中日医院 骨科·关节外科 一、症状表现由于髋臼发育不良早期无明显的症状，故不易早期诊断。大多数患者会在20岁至40岁左右会产生症状，双侧病变明显多于单侧。早期的症状表现为髋关节活动时隐痛和酸胀不适，久站或长时间行走后加重，休息后好转。之后逐步出现髋部疼痛，以大腿根部、腹股沟区、臀部深方为主，有时会伴有膝关节疼痛。也有部分患者表现为以膝关节疼痛为主，但是膝关节检查往往是正常。早期髋关节活动无明显障碍。值得注意的是，髋关节出现疼痛往往意味着髋关节软骨已经发生了损伤。髋关节疼痛的严重程度与关节软骨损伤的程度和范围有一定的关系。随着病情的发展，髋关节的疼痛进一步加重，最终经休息后疼痛仍然不能缓解，此外还容易出现髋关节疲劳感和外展肌无力等，髋关节的活动也受到影响，患者往往要借助于拐杖才能行走。少数患者以髋关节突然出现“闪痛”为首发症状，这是一种“关节交锁”症状。一般来说，如果症状出现的年龄越小，表明髋臼发育不良的程度越重，预后也就越差；且该病的临床表现与髋关节半脱位的程度和髋关节骨性关节炎的程度明显相关。髋关节完全性脱位的临床表现与脱位的股骨头和髂骨之间是否存在假关节密切相关。如脱位的股骨头未与髂骨构成关节，则髋关节非常不稳定，跛行严重，双侧脱位可出现“鸭步”步态，单侧脱位表现为患侧的短肢和臀肌步态，躯干向患侧大幅度晃动。但该类型患者终生不出现髋关节的退变，因而不会出现严重的髋部疼痛；如已构成假关节，这种假关节能够部分加强股骨头的稳定性，跛行步态的晃动程度较无假关节形成的病人稍轻，但终将导致髋关节严重疼痛、活动障碍和关节的固定畸形。二、如何诊断髋臼发育不良？髋关节拍片就可以明确髋臼发育不良的诊断。因此，年轻人，尤其是女性，如果出现髋关节酸胀、疼痛，伴有或仅仅是膝部酸痛，有必要到医院检查，拍髋关节X线片。发病初期，由于关节软骨损伤轻，在X线片上关节间隙可以正常。随着髋关节软骨损伤的进一步加重，关节间隙变得狭窄乃至消失，甚至有骨刺形成。在X线上通过观察髋臼侧（髋臼顶负重区的倾斜程度、负重区宽度的变化、髋臼对股骨头的包容程度、髋臼缘关节盂唇内的钙化点、囊性改变、软骨下骨硬化程度等）、股骨侧（股骨头形态、股骨头负重区骨硬化程度、囊性改变、股骨头边缘骨赘、股骨头颈干角及前倾角等）、髋关节脱位情况等进行诊断和判断病变的严重程度。在X线上还可以进行一些相关的测量。三、髋臼发育不良的治疗目的和手段有什么？治疗目的是：纠正髋臼和股骨近端的畸形，加大髋关节承重面积，恢复髋臼透明软骨的覆盖，重建髋关节正常的生物力学关系。多数患者对于早期出现的髋部酸胀不适未加以足够的重视，而是在出现髋部疼痛以及跛行后才去医院检查。但往往失去了早期治疗的最佳时期。而一旦病情发展到晚期，关节间隙明显狭窄或消失，除了做髋关节固定，也就只有做关节置换了。如果能早期发现，早期手术，则可以有效地缓解甚至消除髋关节疼痛，保留关节功能，阻止或延缓骨关节炎的发生与发展，可以免除或推迟人工关节置换手术的时间。有多种手术方法可以用于髋臼发育不良的早期治疗。但公认有效的方法就是由瑞士Ganz教授发明的髋臼周围截骨术。该手术的优点是髋臼畸形矫正理想，效果好。但该手术也有其缺点，主要是手术难度大，技术要求高，操作不慎，会有一定的2019年09月07日
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邓京城主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 DDH的概念（发育性髋关节发育不良）会有哪些表现股骨头从髋臼中脱出形成关节脱位这是以往的概念，现在的DDH包括：髋臼发育不良、半脱位、全脱位三种不同程度的病变。白种人多见，黑人少见，寒冷地区发病率高于温暖地区。临床表现：下肢不等长，跛行或鸭步，骨盆倾斜脊柱侧弯。如何早期发现DDH对于某些高危婴儿重点筛查：（1）家族史者；（2）高发区；（3）大腿皮纹不对称者；（4）关节松弛症婴儿；（5）臀位产和剖宫产者；（6）女孩。现在有42天婴儿体检观察皮纹是否对称、通过儿保医生甚至儿童骨科医生的体格检查方法加上B超，X片等辅助检查的方法均可早期发现。DDH防治出生后创造条件使婴儿髋关节屈曲外展外旋位是最稳定的姿势。在北方提倡用尿布兜，抛弃传统的下肢伸展位捆绑法。如果明确诊断后可通过Pavlik吊带。人位石膏、人位支具，外展行走支具等保守治疗，18个月仍有脱位或残余髋臼发育不良好的患儿建议行手术治疗，手术治疗时机以18个月至五岁为佳，超过6岁手术难度很大并发症多，疗效欠佳。2019年09月05日947
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邓京城主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 先天性髋关节脱位简称CDH，又称发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良(DDH)及髋发育不全，是较常见的先天性畸形，股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，以致在出生前及出生后不能正常发育。婴儿出生后至6个月以内是小儿髋关节脱位治疗的最佳时期，在这一段时间如果发现婴儿出现下列一些现象，应予以重视，及时去设有小儿骨科的医院去检查。出现以下症状应及时去医院检查①臀部、腹股沟或大腿膝关节后方皮肤皱褶高低不对称，或条数不对称；②婴儿双侧下肢活动不平衡，一侧下肢活动少，另一侧下肢活动多；或一侧下肢蹬踩有力，另一侧下肢蹬踩力量小；③两下肢外观不对称，长短不一大腿粗细不一；④大腿外观有短缩，且下肢外旋，即脚尖明显向外；⑤活动下肢时，感觉到髋关节有弹响声；⑥下肢伸直或屈曲时，髋关节不能充分受限，等等。这些现象在一侧髋关节脱位时表现较明显，而两侧髋关节均脱位时，可能表现不那么明显。 当患儿年龄在6至18个月时，临床表现有了一些变化如股骨头已脱出了髋臼，单纯外展髋关节已不可能使股骨头纳入髋臼。其他一些临床表现也变得更明显，首先也是最可靠的体征是，由于内收肌群的挛缩使已脱位的髋关节出现外展功能受限。然而在髋关节脱位的病例中可以不出现外展受限，而在髋关节正常的婴幼儿中亦可有髋关节外展受限。当股骨头不仅向外侧脱位，而且还向上脱位时，引起脱位侧股骨相对短缩，表现为脱位侧大腿明显短缩，临床表现为Allis征阳性或Galeazzi征阳性。 进入行走年龄的儿童，跛行常是患儿就诊的唯一主诉。一侧脱位时跛行，双侧脱位表现“鸭步”姿态，臀部明显后突，步态摇摆。这种摇摆步态，常被家长忽视。随着年龄的增加，这些症状将逐渐加重。但对髋关节没有解剖学上的脱位，即股骨头仍位于髋臼内，仅髋臼较浅，坡度较大的“髋臼发育不良”的儿童来讲，上述症状也不明显。 对于出生后6个月以内的婴儿，髋关节超声检查是首选方法超声波髋关节检查技术诊断小儿髋关节脱位已在世界很多国家和地区开展，推动了髋关节脱位的早期发现和早期治疗，有效地降低了该病的晚期发生率和并发症的发生率。超声波具有穿透软骨的特性，没有射线的损伤，特别适宜在股骨头尚未出现骨化的新生儿和6个月以内的小婴儿，并且可以进行动态观察。随着股骨头骨化中心的形成和增大，超声波穿透股骨头的能力受到遮挡，其显示髋臼底部的能力也逐渐下降。一般情况下，大于6个月的婴儿不适宜用超声波检查髋关节了。虽然超声波髋关节检查是一项灵敏度高、准确性强、非侵袭性和简便易行的检查方法，但许多研究认为其主观性较高，可能出现假阳性，因此还需结合小儿骨科医生细致的临床检查，做出综合判断。临床的常规检查包括Ortolani试验和Barlow试验。是否必要时亦可做MRI检查，但由于MRI检查费用较高，不能作为常规检查手段。6个月以上小儿，应常规拍摄髋关节X线片，以明确诊断。这里需要强调的是，人体的髋关节是立体的三维结构，转换成二维平面的X线片和超声图像，受到仪器精确度、检查体位、图像质量和医生解读图像能力等的影响，必须要结合临床检查，明确诊断。 从提高国民健康水平、降低婴儿病残率的角度来讲，全面推行新生婴儿髋关节超声波筛查是非常有意义的，希望在有条件的地区能够将新生儿髋关节超声筛查逐步纳入常规检查项目中去。 小儿髋关节脱位的治疗时机和效果 小儿髋关节脱位诊断明确后，应该怎样治疗？什么时间是最佳治疗时机？小儿髋关节脱位的治疗效果如何？ 小儿髋关节脱位的治疗原则是，在不影响或尽可能少影响股骨头骨骺血液供应的前提下，达到并维持股骨头在髋臼中的同心圆复位，刺激髋臼发育并达到尽可能多的关节面的覆盖，力争使脱位或发育不良的髋关节朝着尽可能正常的解剖关系生长和发育。 总体上来讲，早期诊断为早期治疗创造了条件，而早期治疗又可以使得髋关节的病理改变迅速获得纠正。患者年龄越小，病理改变越轻，治疗效果越好。在绝大多数病例，出生后几个月内的早期诊断可以使保守治疗获得完全的成功。 小儿髋关节脱位的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类。治疗方法的选择则与患儿的年龄、病变轻重、是否行走负重等多方面因素有关。 保守疗法适应于18个月以下患儿。保守治疗应遵循下列原则：①选择一个维持髋关节稳定的姿势；②根据年龄的不同，选择不同的固定方式；③复位后维持一定的时间，促使髋臼和股骨头发育。 保守治疗的方法有：（1）Pavlik吊带：是保守治疗中使用最为广泛的方法，主要适合于6个月以下婴儿Pavlik挽具应全天候穿戴，直到获得髋关节稳定为止，即Balow试验和Ortolani试验阴性，一般需要3～4个月时间。此后可以每天摘除2小时，每2～4周将摘下的时间延长1倍，直到仅需夜间穿戴，并持续到X线片显示髋关节正常为止。文献报道新生儿复位成功率在90％以上，6个月以内小婴儿的复位成功率也超过85％。年龄超过6个月一般不适合Pavlik吊带治疗。（2）牵引复位：适合于6个月以下、髋关节完全脱位且内收肌挛缩较重的患儿。通过持续牵引，逐渐外展髋关节，而使股骨头自然复位。牵引复位最大的优点是股骨头逐渐获得复位，避免缺血坏死发生。缺点是住院治疗周期长，牵引过程护理难度较大，牵引造成皮肤损伤可能妨碍治疗等。（3）手法复位：适合于6月~18个月年龄的婴幼儿的治疗。一个标准的治疗方案包括充分的术前牵引、内收肌切断和闭合复位。闭合复位应在全麻下进行，手法要轻柔，一旦复位失败应改用手术治疗，切忌反复复位，防止对股骨头的损伤。手法复位后在安全角内采用人类体位（human position）石膏固定。安全角有助于预防股骨头缺血坏死。石膏固定一般需要维持至少3个月以获得髋关节的稳定，以后可以用外展支具或石膏维持治疗半年或更长时间。期间通过股骨头与髋臼的相互刺激，促进髋关节发育，增加髋臼对股骨头的覆盖。 年龄在18个月以上或保守治疗失败的病例宜采用手术治疗。手术治疗的最佳时间在4岁以内。手术方法通常包含二个方面：一是切开复位，去除妨碍复位的软组织结构，实现股骨头同心圆复位；二是通过骨盆和股骨截骨等方法矫正髋臼和股骨近端的畸形。 在小儿髋关节脱位的治疗中，任何一种治疗方法都有可能发生股骨头坏死、再脱位或残余畸形。从某种意义上来讲，股骨头坏死的治疗比髋关节脱位本身的治疗更困难，因此在小儿髋关节脱位的治疗中应时刻想到这一点，尽可能避免发生股骨头坏死。比如保守治疗的年龄严格控制正在18个月以内，闭合复位须在全麻下进行，手法要轻柔，切忌暴力复位、无全麻复位和反复复位；石膏或支具外固定，必须留有足够的“安全角”；手术治疗时力争获得头臼匹配和协调，避免损伤股骨头血液供应，等等。保守治疗失败，股骨头再脱位或残余畸形，还可以手术治疗，而手术治疗失败或留有较明显的参与畸形，虽然仍可以再次手术，但发生股骨头坏死的几率要高得多，且效果也难以满意。 从以上我们对小儿髋关节脱位的粗浅介绍可以看出，小儿髋关节脱位的病理相当复杂，其诊断和治疗专业性非常强，没有经过小儿骨科专业训练，对小儿发育性髋关节脱位不甚了解的医生是难以担当的。2019年09月03日1335
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 DDH的概念（发育性髋关节发育不良）会有哪些表现 股骨头从髋臼中脱出形成关节脱位这是以往的概念，现在的DDH包括：髋臼发育不良、半脱位、全脱位三种不同程度的病变。白种人多见，黑人少见，寒冷地区发病率高于温暖地区。临床表现：下肢不等长，跛行或鸭步，骨盆倾斜脊柱侧弯。 如何早期发现DDH 对于某些高危婴儿重点筛查：（1）家族史者（2）高发区（3）大腿皮纹不对称者（4）关节松弛症婴儿（5）臀位产和剖宫产者（6）女孩。现在有42天婴儿体检观察皮纹是否对称、通过儿保医生甚至儿童骨科医生的体格检查方法加上B超，X片等辅助检查的方法均可早期发现。 DDH防治 出生后创造条件使婴儿髋关节屈曲外展外旋位是最稳定的姿势。在北方提倡用尿布兜，抛弃传统的下肢伸展位捆绑法。如果明确诊断后可通过Pavlik吊带。人位石膏、人位支具，外展行走支具等保守治疗，18个月仍有脱位或残余髋臼发育不良好的患儿建议行手术治疗，手术治疗时机以18个月至五岁为佳，超过6岁手术难度很大并发症多，疗效欠佳。2019年09月03日1037
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金晔副主任医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 Graf法髋关节超声分型根据α和β角测值、骨性髋臼和软骨性髋臼的发育状况，结合宝宝的周龄，Graf法将髋关节分为I、II、III和IV四大类型和九个亚型，其每个分型的临床意义如下： I型 髋关节发育成熟。 II型 骨性髋臼顶发育有“缺陷“。根据宝宝年龄，II型髋关节分为IIa型和IIb型。 IIa型 年龄≤12周，考虑髋关节发育生理性不成熟。 IIb型 年龄>12周，考虑髋关节发育延迟。 IIc型 髋关节骨性臼顶发育差，但没有脱位。 D型 髋关节脱位的第一个阶段。 III型和IV型 髋关节脱位，股骨头将软骨臼顶向头侧推挤为III型，推向足侧为IV型 小结1. DDH的主要原因为股骨头与髋臼发育不匹配。 2. DDH的确切病因尚未阐明，内在因素包括关节韧带松弛，基因缺陷；外在因素包括臀位、第一胎、羊水少及襁褓方式等。 3. 生后4-6周是DDH筛查的关键时间点。 4. DDH的主要阳性体征包括髋关节外展受限、臀部皮纹不对称、下肢不等长。 5. 超声是月龄6个月以下婴儿DDH诊断的首选影像诊断方法。 6. Graf法I型是发育成熟的髋关节，IIa型为生理现象，12周后有可能发育为I型。 7. Graf法IIb型和IIc型为髋关节发育不良但没有脱位，D型为髋关节脱位的第一个阶段，III型和IV型为髋关节脱位，属于这五个分型的DDH需要治疗。 8. 月龄小于6个月的DDH患儿，使用髋关节的屈曲外展挽具/支具是主要的治疗方式。2019年08月28日5159
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李欣副主任医师 湖南省人民医院 小儿骨科 1、什么是髋关节脱位？ 髋关节脱位，在医学上以往称为“先天性髋关节脱位”，是最常见的小儿髋关节疾病，女孩的发病率是男孩的6-8倍。现在，更常用“发育性髋关节发育不良”这一名称。因为“发育性髋关节发育不良”包括了髋关节完全脱位、半脱位和髋臼发育不良，所谓“发育性”表示该病并不都是先天的，也可以是出生以后发生。 2、髋关节脱位有什么危害？ 该病如果不治疗或治疗不当会造成跛行、髋关节疼痛，功能受限等。 3、引起髋关节脱位的危险因素有那些？ 女孩、第一胎、羊水少、臀位产、家族中有相同的病人、有其他先天性畸形。不当襁褓方式，如：在孩子生后过紧捆绑孩子的双下肢容易造成髋关节发育不良，严重者可导致髋关节脱位！！！ 4、如何早期发现髋关节发育不良？ （1）不会行走的孩子：宝宝躺着，将她的双髋朝两边展开(膝盖呈直角，大腿与身体垂直)。如果宝宝的双腿硬硬的，不能展开；如果宝宝两条大腿的条纹不对称、腿有长短，也往往是小儿髋关节脱位。患侧的髋关节活动少，活动时受限。蹬踩力量较健侧弱。常处于屈曲位，不能伸直。 （2）会行走的孩子：一侧髋关节脱位表现有跛行，下肢不等长；双侧者行走时身体来回摇摆，表现为“鸭步”步态。 5、如何诊断髋关节脱位？ （1）有经验医生的体格检查。 （2）X线片：对小婴儿不能确诊。 （3）MRI，B超检查：对刚出生的孩子都可以确诊，无放射损害。 6、如何治疗髋关节脱位？ 治疗的基本原则： （1）半岁以内：吊带、支架。 （2）半岁～1岁半：支架、石膏。 （3）1岁半～2岁：保守治疗或手术治疗。 （4）2岁以上：手术治疗。 7、髋脱位不可怕，预防和早期正确诊治是关键： （1）改变不良襁褓方式！不绑腿不会产生“罗圈腿”，而绑腿则可能引起髋脱位。 （2）对存在有引起髋关节脱位的危险因素的孩子加强防病意识！能够做到早期诊断和治疗。 （3）越早治疗花钱越少、效果越好！如：在新生儿期就开始治疗的孩子可以完全恢复正常而不留后遗症。反之，发现越晚患儿年龄越大则治疗困难，花钱多，痛苦大！2019年08月26日1198
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 俞大夫，我孩子1岁4个月了，现在走路一瘸一拐的，小时候发现臀纹不对称，每个儿保的医生都是这么说的，一定要我来看看，我觉得他们小题大做，所以没来……先告诉大家怎么看，双手插在腋窝把孩子提起来，从后面看孩子臀部的两侧纹路是否对称，也可以让孩子趴在床上检查！两边不对称，就建议到医院进行B超检查。反复强调一句，B超筛查没有辐射！很安全！！！臀纹不对称是一个很容易被发现，又能较好提示髋关节发育不良的可能性！但臀纹不对称一定是髋关节发育不良吗？不一定，但是这个发生概率很高，多高呢？高达1/3！ 这个数值大不大！很大啦！100个臀纹不对称的孩子，就有33个孩子是发育不良的，虽然脱位的并不多，但是中老年人髋关节骨性关节炎的人，绝大部分都是这类儿时是髋发育不良演变过来的。如果发现是髋关节发育不良，在6个月龄内可以使用PAVLIK吊带悬吊来进行治疗，孩子配合度高，治疗效果好，孩子痛苦小。大于7个月，孩子就很难愿意佩戴吊带，就需要支具甚至石膏固定治疗了。2019年08月22日3420
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 髋关节发育不良问题，越早发现，越容易治疗。如果爸妈能多加注意宝宝髋关节发育，就更能保护孩子未来的发展。等到小朋友开始走路才发现有长短脚，甚至可能要动手术才能复原！除了定期带孩子体检，提醒爸妈平时也要注意，可参考本文，看看该如何自行进行髋关节检查，保护孩子的双脚发育！髋关节发育不良，孩子发展出状况髋关节发育不良，就是髋关节没有在关节囊里面，若髋关节的骨头跑出关节外，甚至会演变成髋关节脱臼，造成小孩长短脚、走路会痛，影响孩子的发展。一般刚出生新生儿，就会进行髋关节筛检，确保髋关节的骨头是否有位移，而较有机会发生髋关节问题的孩子，通常有家族史，常发生在女性婴儿、大婴儿，第一胎的宝宝、羊水过少、或者是胎位不正双脚内翻，因此若有上述状况，需要更注意宝宝髋关节的发育。髋关节发育不良征兆，注意这四点最简单的方式就是，在帮小孩换尿布的时候，可以特别注意这四个点：1.平躺时，宝宝大腿两侧的骨头是否有突出。2.宝宝脚掌平放床上，膝盖弯曲的时候，看两边膝盖的高度是否一致。3.让宝宝双脚自然弯曲后，看两脚张开的角度，左右脚是否对称。4.把宝宝双脚拉直时，双脚长短是否有一致。背宝宝要注意！不要让宝宝双脚拉直虽然髋关节发育不良，有先天上的因素，像是有家族病例，或是出生时就有状况，但其实也有后天的原因，像是背小孩时，因为孩子屁股没有坐到较大的面积，而容易造成双脚被拉直，无法自然弯曲，会容易造成髋关节发育不良。正确背小孩的方式，是让小朋友的双脚打开呈现M状，如此才能预防髋关节发育不良。因此使用背带要注意，宝宝坐的位子面积是否太小，让宝宝屁股坐不住，造成双脚垂直向下，没有给宝宝双脚支撑，髋关节就有机会位移。因此要注意宝宝背带的坐垫有没有够宽，也要检查宝宝的双脚两侧有没有被撑住，不要让小朋友的脚直直的垂下去。提到包宝宝，不要像包粽的样子，这种绑法是最不好。以前就是因为把宝宝包得像粽子，结果他们孩子，髋关节脱臼发生率是33%，但改变包小孩的方式后，就降到1%，而包小孩的一个原则就是让宝宝的脚能自由活动，不能把脚拉直。宝宝六个月后，治疗髋关节更辛苦治疗髋关节的方法，分成两种。一个是临床理疗及吊带复位，一个是开刀治疗。临床的话，通常是用于状况轻微或是早期发现的孩子，轻微的话，可以通过穿双层尿布，将骨头调整到原位，若稍微严重才需要穿复健用的吊带。若宝宝六个月后才发现，甚至到一岁小朋友开始走路，才注意到有长短脚现象，则有些必须动手术才能治疗髋关节发育不良的状况。因此髋关节发育不良，越早发现，治疗方式越简单且有效。正确包宝宝，避免髋关节脱臼重点是让脚能够保持宽松的状态，不要把宝宝包得像粽子一样紧紧的，要让双脚能够自由活动，这样关节囊才会在关节腔里面，避免髋关节脱臼的产生。爸妈自行检测髋关节，简单七步骤髋关节发育不良，从出生两三个月就可以检查，可以通过注意小朋友双脚的长短、弯曲的角度去判断。以下七步骤，带你自行检测！步骤一：脱掉尿布后，让宝宝两脚自然打开步骤二：然后把宝宝的脚往后压，看看小朋友的关节有没有声音步骤三：把脚拉直，看看两只脚有没有一样长步骤四：让脚掌平放在床上，看两个膝盖有没有一样高步骤五：观察大腿关节两侧有无突出步骤六：让宝宝双脚自然打开后，两个脚的活动角度有没有平均步骤七：拉直双脚观察大腿皮肤皱褶是否对称，双脚有没有一样长。2019年08月20日2832
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