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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 菲菲（化名）历经4次自然流产，8次生化妊娠，从2018年我发现她真正的病因--染色体平衡易位开始计算，兜兜转转，时间又过了五年，是该给这个故事一个结尾了。想了解前情的姐妹，详阅读上篇《反复妊娠丢失12次（上篇）：隐藏在抗磷脂综合征背后的“黑手”...》反复妊娠丢失12次，揪出真正病因后咨询三代试管五年内，在得知自己真正的病因——染色体平衡易位后，她俨然像一位专攻流产的“医学专家”，在全面了解有关胚胎染色体问题的相关知识后，义无反顾选择咨询三代试管，然而一直没有配成可移植胚胎。什么是染色体平衡易位？平衡易位是人群中最多见的一类染色体结构异常，发生率约为1/500-1/200。这种表型正常的携带者，在形成配子的过程中，同源染色体片段互相配对，在第1次减数分裂期形成相互易位的四射体，在理论上可形成18种类型的配子，如与正常配子结合，则有88.9%（16/18）的胚胎为部分重复或缺失而发生早期流产；5.6%（1/18）为正常胚胎，5.6%（1/18）为平衡易位携带者，此部分胎儿出生后将来可能也会出现生育困难的问题。难道真是命运不公？世界对自己就真的那么苛刻？百思不得其解的菲菲，甚至想到了供卵。胚胎配成遇阻，几欲放弃之际又遇柳暗花明就在她选择不再和命运抗争，回归正常生活工作轨道的时候，意外就降临了。2023年2月她自然怀孕了，没有任何准备和用药。她第一时间来到我的门诊，化验结果出来，对比既往12次妊娠经历，这次的血值出乎意料的正常。原来的抗磷脂抗体全部阴性，其他的血液指标也全部OK。hCG（mIU/mL）2023年2月16日 1357.72023年2月20日 8291.2 2023年3月09日 123623.7那胚胎是正常的呢？还是不正常的呢？我和她都在纠结。纠结中的我不善罢甘休，既然是在等绒毛穿刺或后续的羊水穿刺结果来宣布胚胎的命运，我们为何不再提前一步呢？遗传同道听了我的想法，竟然提出免费给予我们帮助，于是进行详尽沟通后，菲菲和她老公非常爽快接受，他们也想早点知道命运的宣判。遗传同道加班加点，初步结论在孕7-8周出来了，正是我们大家期待的，大家都松了一口气。这次菲菲终于可以骄傲地走向产科，安心产检，按部就班NT，畸形筛查，糖筛（她没有选择无创和羊水穿刺）。一路绿灯，没有丝毫的波折，转瞬到了临产日，在所有人的翘首以盼中，2023年10月12日，小天使如约而至！此时此刻，我好想送给菲菲和菲菲宝贝一首歌：每个人心中都有一个梦那是一片灿烂的天空我们憧憬未来一起温暖牵手我会永远陪在你左右总有一段路途有时经历风雨风雨过后总会有彩虹我们一起走过我们一同欢乐……当然，还有很多和菲菲一样徘徊在求子之路上的姐妹们，你们不要伤心绝望，人生路上，跌跌撞撞，总有一段风雨，让我们变得坚强。2023年10月14日
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刘剑煌主治医师 福建省泉州市第一医院 妇产科 首先我们要知道，临床上自然流产的发生率为15%-25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产；发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%；而3次或3次以上者约占1%。其次，不得不提的是，复发性流产患者的复发风险伴随流产次数和年龄的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。最新《复发性流产病因检查专家共识》发表于2022年第14卷第2期的中国计划生育和妇产科杂志上，重点关注的内容：一、第一次胎停流产要查什么？1、专家建议对仅有1次自然流产史患者，常规行盆腔超声检查，如果超声提示子宫腔形态异常，建议做宫腔镜检查。2、如果有明确家族史、基础疾病或高龄生育者，可根据患者意愿和个体特征选择相应的流产病因检查项目。也就是说，第一次胎停基本需要排除家族史、基础疾病、高龄、宫腔异常这些情况，其他项目查不查并不强制，以自愿为原则。而此前2020年发布的自然流产中国专家共识中，对只有1次流产的患者，除有明确家族史或临床表现，不推荐进行全面病因筛查。二、复发性流产遗传因素查什么？1、推荐对反复流产夫妇常规进行外周血染色体核型分析，对自然流产次数≥2次，常规进行流产物染色体核型分析。2、对胎儿核型分子结果不能确定染色体畸变情况时，建议采用CMA或CNV检测技术进行进一步分析以明确诊断。3、针对流产胚胎CMA或CNV检测发现染色体结构重排者，夫妇常规核型未见异常者，建议夫妇双方进一步行高分辨染色体核型分析或FISH，以排除夫妇一方或双方存在染色体结构异常携带。4、对于自然流产一次，高育龄、有基础疾病、有家族遗传病史，直系亲属中有反复流产病史者，依据患者及家属意愿酌情选择夫妻双方外周血染色体核型分析和流产物染色体核型分析。三、复发性流产免疫因素查什么？1、自身免疫因素2020自然流产专家共识和最新共识的差距在于增加了血沉、补体、免疫球蛋白五项等检查，而且要求筛查至少3次，每次间隔4～6周。2、同种免疫异常最新共识认为同种免疫异常仍处于研究阶段，是否检查，应根据流产史和经历过全面流产病因筛查后仍未查到流产病因的患者进行检查，2020年的共识推荐采用排除法进行检查。四、复发性流产易栓因素查什么？最新共识推荐对反复流产患者进行易栓症筛查，常规检查抗磷脂抗体、同型半胱氨酸、D二聚体、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ。2020共识对易栓症的筛查除了包含新共识的所有项目之外，还包含：凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查。五、复发性流产感染因素查什么？最新共识对不明原因的反复流产患者，尤其是伴有晚期不良妊娠史如早产、胎膜早破等患者酌情进行宫颈分泌物解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体等相关感染指标的检测。2020年的共识对感染部分的检查均不做孕前推荐，对反复流产患者除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。六、复发性流产男性及其他不良因素查什么？最新共识认为患者备孕期间及孕期尽量避免不良因素暴露，男性常规做染色体核型分析，酌情选择精液常规、精子形态及精子DNA完整性检测。有研究提示男性精子质量与精子DNA完整性与复发性流产相关。2020年的共识建议对患者的配偶询问生活方式（如吸烟、饮酒、运动方式以及体重），条件性推荐对患者的配偶进行DNA碎片的检测，用于解释流产原因，但非直接证据，也不推荐对其配偶进行精子质量筛查。同时也建议对患者进行心理因素评估，这在最新共识中并没有体现。七、复发性流产有效治疗方案①体重指数保持在19-25之间。体重指数与流产存在确切关联，备孕的时候一定要把体重控制在合理范围内，这是目前最不花钱最无痛的治疗了，请大家一定要重视！②戒烟戒酒戒咖啡备孕常规要求，指南中对咖啡量做了详细规定：将咖啡限制在较少范围内，不超过每天200毫克（2杯）。这个因素和年龄因素在复发性流产所占的权重是一样的，所以大家一定要引起十二万分的重视，年龄不可逆，但咖啡量的控制是可逆的。③肝素阿司匹林荟萃分析表明，用阿司匹林和肝素治疗抗磷脂综合征会带来显著益处，但对不明原因流产不会带来益处，同时还会带来一些副作用，因此不应使用。需要注意的是，低分子肝素与普通肝素一样安全，在孕期具有潜在优势，可以每天给药一次，肝素诱导的骨质疏松症风险也较低。另外，抗磷脂综合征相关妊娠即使在接受阿司匹林和肝素治疗后，晚孕期发生并发症的风险仍较高。④手术切除子宫纵膈对于复发性早孕期流产或中孕期流产妇女，应考虑切除子宫纵膈，最好是在有经验的医疗机构，观察性研究和病例对照研究表明，这种治疗方法能给患者带来显著获益。⑤甲状腺素优甲乐对于中度SCH（TSH＞4）可考虑补充甲状腺素，这点与国内指南一致。但对于轻度甲减（TSH＞2.5），不管TPO情况，均不常规推荐补充甲状腺素。这点和国内指南不一致，国内指南对于TPO阳性，TSH＞2.5考虑补充优甲乐。对于TPO阳性和/或亚临床甲减，从7-9周定期检测TSH。⑥孕激素在孕早期出现出血并接受黄体酮补充，活产率没有明显差异；然而，在复发性流产亚组分析中，观察到活产率有明显改善。所以对于复发性流产、早孕期出血患者考虑补充孕激素。对于无症状不明原因复发性流产建议常规补充孕激素。⑦心理支持一个值得专门写一篇文章的消息：有相当一部分不明原因的复发性流产妇女可能是反复散发性流产的健康女性，并没有持续病变。所以，这些女性及其伴侣可以放心，仅通过支持性护理，未来成功受孕的在75%左右。然而，随着年龄增加和以前流产次数的增加，结局会变差。2022年09月26日1284
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牟方祥副主任医师 重庆医科大学附属第一医院金山医院 普通内科 01复发性流产定义目前，国际上不同国家和地区关于RSA的定义并不统一。主要在流产次数、孕周、是否连续及是否包含生化妊娠等上存在争议。我国2020年自然流产诊治专家共识依据国情定义了RSA，即妊娠28周前、2次及2次以上的连续流产，并包括生化妊娠。02复发性流产病因2022年《复发性流产病因检查专家共识》中RSA病因筛查包括：解剖结构、遗传因素、内分泌因素、免疫因素、易栓症、感染因素、其他不良因素与男性因素。1）生殖道解剖结构先天性生殖道解剖异常：包括弓形子宫、纵隔子宫、双子宫、双角子宫、单角子宫等。获得性解剖异常：宫腔粘连、宫颈机能不全、子宫肌瘤等。2） 遗传因素夫妇染色体异常：3%~8%的RSA夫妇至少有一方存在染色体异常，其中结构异常占大部分（92.9%），少部分为数目异常。胚胎染色体异常：流产时间越早，胚胎染色体异常的发生率越高，以数目异常为主（86%）、其次为结构畸变（6%）。3） 内分泌因素 ：多囊卵巢综合征、黄体功能不全、甲状腺功能异常、糖代谢异常、HPRL。4） 免疫学因素自身免疫因素：与不良妊娠相关的自身性免疫疾病主要包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、未分化结缔组织病（UCTD）、干燥综合征（SS）、类风湿关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）等。同种免疫因素：即不明原因RSA（URSA），经过全面的筛查排除已知病因后才能确诊。5） 易栓症（血栓前状态）遗传性易栓症：是一类遗传性疾病，由抗凝血因子或纤溶活性基因缺陷导致。抗凝蛋白缺陷症、凝血因子ⅤLeiden突变、Hhcy、凝血酶原基因突变等。获得性易栓症：包括APS、获得性Hhcy以及各种易于导致血栓形成的结缔组织病（SLE、糖尿病、慢性肾病、长期卧床等）6） 感染因素 早孕期RSA与细菌性阴道病的相关性证据不足。7） 其他不良因素与男性因素筛查：不良生活习惯及环境因素可能会增加流产发生率，而男性精子质量和年龄与RSA有一定的相关性。2022年04月12日1736
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刘秋红副主任医师 湖南省妇幼保健院 妇科 25岁的小艾不久前因为坐了一次没上保险的车，意外怀上了却不想要，于是在外面随便找了家医院做了流产手术。可怕的是，这样的流产手术，她已经经历了5次！这次流产手术后，月经突然就停了，这才来我院检查。通过检查，导致小姑娘闭经的罪魁祸首很可能就是“它”——宫腔粘连。其实像这样的宫腔粘连患者，我们的宫腔镜粘连门诊几乎每天都会遇到。那流产手术跟宫腔粘连真的有关系吗？当然有！不仅有，关系还相当大！正常的子宫有点像梨，呈倒三角形，子宫最靠近里面的部分覆盖着一层子宫内膜，这个内膜至关重要！受精卵想要在子宫里“生根发芽”长成娃就得仰仗子宫内膜这片“沃土”。子宫内膜分功能层和基底层：功能层：是能够脱落再生的，平时每月一次的姨妈主要就是血液和子宫内膜功能层的组织。基底层：是不可再生的，一旦“破坏了”很难再好起来。有了子宫内膜的存在，宫腔前后壁哪怕紧贴在一起，也不会粘住。但是！当你做人流和清宫手术时，会不停地在子宫里面刮、抠，一次、两次、三次@#^&^￥……一顿操作猛如虎，子宫内膜受到破坏，累及到基底层，无法形成功能层，导致紧贴的子宫前后壁全粘在一块，甚至宫腔闭锁，多芝士的披萨挑起的时候，盘丝洞都见过吧，大概就是那样。大约90%宫腔粘连，都是因宫腔操作所致，而这其中有多少是因为人流，想必大家都心知肚明。此外，还有感染、结核等疾病也会引起宫腔粘连。宫腔粘连后不仅闭经找上门，想生娃都难......月经来潮和孕育生命，都离不开子宫，如果子宫内膜被破坏，一切可就都不妙了：1.大姨妈稀少或是完全闭经宫腔完全粘住了，脱落的内膜组织和经血无法排出来，就会出现闭经的情况。但是如果只是粘住了一部分，宫腔容积变小，经量也就减少了，少量的经血可能会透过没黏住的缝隙排出来，排出不畅还会伴有腹痛；2.受精卵不能“茁壮成长”如果说受精卵是一粒“种子”，那子宫内膜就是这粒种子生长的“土壤”。宫腔粘连，子宫内膜变薄，甚至有些地方可能根本就没有内膜……你想想，土壤十分贫瘠甚至有些地方都秃成“水泥地”了，“种子”还有发芽的可能吗？要说因为输卵管之类的问题导致不孕，可能还有试管婴儿这项技术能助力受孕。而一旦子宫内膜出现严重问题，受精卵找不到合适的“土壤”，生娃可就真的是个难题了。3.宫腔粘连一般不会导致恶性病变，只会影响月经和怀孕。所以如果有生娃的打算，治疗得及时！因为，刚开始形成的粘连带是疏松的，容易分离。如果不及时处理，时间久了更难分离，也就更难恢复了。所以出现以下几种情况，要及时就诊排除宫腔粘连的可能：1.平时月经规律，人流后40天都没来月经；2.人流或清宫术后月经量明显减少；3.既往有宫腔内手术史，出现不孕或反复流产；4.有子宫内膜炎和盆腔结核病史，月经量减少；5.超声检查多次提示子宫内膜较薄。一般通过病史、超声检查等可以初步诊断宫腔粘连，但确诊和治疗还需宫腔镜。宫腔镜手术是目前宫腔粘连最主要的治疗手段，同时可以明确粘连的性质和程度。对于膜性粘连、纤维肌性粘连都可以在宫腔镜下用微型剪分离；而对于结缔组织样致密粘连则需行电切分离术，手术后宫腔放置环或球囊以防再粘连，同时给予雌孕激素等药物促使内膜生长，复查宫腔镜宫腔形态恢复正常就可以备孕啦。但一定注意！宫腔镜手术不是万能的，相当一部分中重度粘连，复发率高、内膜难以恢复好的状态、孕后仍然可能反复流产……在这里还是要提醒大家，如果实在因为身体或是其他原因，不得不做流产手术，这些都无可厚非，但也要选择正规的医疗机构，注意保护子宫内膜。平日里一定要尽量避免不必要的流产手术，譬如还没准备迎接新生命时，就要做好避孕措施，可以选择戴套套、避孕药、上环等，具体选哪种，这需要根据自身情况选择，也可以咨询医生，否则发生宫腔粘连，那就追悔莫及了。小仙女们，一定要好好爱自己哦！2022年04月02日225
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 北京市医保局、北京市卫生健康委、北京市人力社保局近日印发《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》，将16项辅助生殖技术项目纳入医保报销，政策将于2022年3月26日起执行。具体项目内容如下：这个新闻立刻引来全民热议，特别是对于多年奋斗在希望好孕的育龄群体，当然也有我们的复发性流产患者，包括反复生化妊娠、反复空孕囊、反复胎死宫内病史的姐妹们。这个时候有些姐妹们是不是会立刻掉转战斗方向，变自然试孕为辅助生殖技术助孕呢？复发性流产的患者适合选择辅助生殖技术助孕吗？为了避免选择的盲目性，我们在这里给大家科普一下，表中16个项目虽然彼此独立，但在实际操作过程中需要多个项目的联合收费：1.哪些复发性流产患者适合选择宫腔内人工授精？男方精液正常，但性功能障碍者男方少弱精子症、无精子症女方宫颈粘液异常，影响精子穿过宫颈进入宫腔者男方有遗传疾病夫妻间特殊血型或免疫不相容备注：可能涉及技术收费序号：5/6/7/12/14等2.哪些复发性流产患者适合选择体外授精-胚胎移植术（俗称一代试管）？女方输卵管堵塞女方子宫内膜异位伴盆腔内粘连或输卵管异常，使精子在盆腔内被巨嗜细胞吞噬男性轻度少精、弱精症免疫性不育原因不明的不育备注：可能涉及技术收费序号：1/2/3/5/6/7/9/12/13/15等3.哪些复发性流产患者适合选择卵母细胞胞浆内单精子注射（俗称二代试管）？男方严重少弱精子症男方无精子症（需睾丸穿刺取精）精卵功能异常导致受精障碍备注：可能涉及技术收费序号：1/2/3/4/6/9/12/13/15/16等4.哪些复发性流产患者适合选择植入前胚胎遗传学诊断/筛查(PGD/PGS)（俗称三代试管）？PGD的适应症：染色体异常:夫妇任一方或双方携带染色体结构异常，包括相互易位、罗氏易位、倒位、复杂易位、致病性微缺失或微重复等。单基因遗传病：具有生育常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传、X连锁显性遗传、Y连锁遗传等遗传病子代高风险的夫妇，且家族中的致病基因突变诊断明确或致病基因连锁标记明确。具有遗传易感性的严重疾病:夫妇任一方或双方携带有严重疾病的遗传易感基因的致病突变，如遗传性乳腺癌的BRCA1、BRCA2致病突变。人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)配型曾生育过需要进行骨髓移植治疗的严重血液系统疾病患儿的夫妇，可以通过PGD选择生育一个和先前患儿HLA配型相同的同胞，通过从新生儿脐带血中采集造血干细胞进行移植，救治患病同胞。PGS的适应症：女方高龄：女方年龄38岁及以上不明原因反复自然流产：反复自然流产2次及以上，未查出明确诱发流产的原因不明原因反复种植失败：移植3次及以上或移植高评分卵裂期胚胎数4～6个或高评分囊胚数3个及以上均失败，未查出明确诱发移植失败的原因男方严重畸精子症备注：可能涉及技术收费序号：1/2/3/5/6/7/8/9/10/11/12/13/15/16等因此，除了挂号费、化验检查费、药费、路费、误工费之外，大家可以算算，如果选择辅助生殖技术助孕，纳入北京医保的辅助生殖技术帮大家大概节约了多少费用？明确病因的复发性流产患者，如伴有抗磷脂综合征等自身免疫问题、遗传性易栓症、内分泌异常、子宫解剖结构异常、感染因素等，即使通过上述技术帮助受孕成功，仍不能保证不再发生生化妊娠、空孕囊和胎死宫内的风险。2022年02月26日3445
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王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 甲状腺是一对很小的蝴蝶状的内分泌腺体，它位于前颈后气管旁边，它能够吸收碘转化为甲状腺激素，维持我们机体每个器官，每个细胞的功能。甲状腺功能亢进或者减退，会导致月经的紊乱，排卵的异常，影响受孕，怀孕之后还容易流产，胎儿功能发育迟缓的还有一部分病人，她甲状腺功能是正常的，但体内存在着抗甲状腺抗体，会引起外周或者母胎渐面的免疫排斥，导致流产的发生。之前我们遇到过这一个病人，她怀孕40周的时候致死，不可行的是引产术之后胎停两次给她检查，发现她甲状腺存在的自身抗体，那么我们应用了抗炎治疗之后，这个人用了用了抗炎治疗之后顺利的怀孕，孕期也比较顺利，怀孕38周的时候剖剖宫产，一个健康的。 女婴还有周丽两人要生二胎，都发生了，胎情检查也发现存在桥本氏甲状腺炎，给予抗炎治疗之后都顺利的怀孕分娩了。这几个人的用药都非常简单，几块钱的药就治大病，所以治病要找原因，才能提高成功率。2022年01月21日707
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刘嘉琦副主任医师 哈尔滨市北方人民医院 妇科 好了，那今天咱就讲优思月哈，优思月是什么哈？是一个复合口服变孕药，保护生育能力，从规律的月经开始。现在我们都知道，最困扰我们女性的就是现在的人的不孕的这个几率是越来越高啊，基本上能达到35%。啥样的女性从小14岁来月经，不看病，要不不来，要不不走，妈妈觉得看病呢，没有必要，为什么？我我小的时候月经也不正常，实际上这些小朋友隐患到最后成年人生育年龄的时候就会发现，有可能是多囊，有可能是子宫内膜增殖症，内分泌紊乱，所以说由思孕，实际上呢，从我们有生育能力那天开始，有月经开始，就可以应用来治疗青春期宫血哈。 啊，复方口服避孕药含激素色变，刚才有个小朋友的妈妈看到了吧，说我对面我想我也我给她治不了，还没等治疗呢，妈妈说的，N年前有人给我开过避孕药，我没吃啊，我想呢，对我姑娘肯定是百害无一利的，我说那现在我说你能吃吗？他肯定呢，也是在犹豫，在纠结，所以说这样的病人们一定让他明白是不是避孕药，只是避孕，如果明白了这一条，所以说当医生他不仅仅是就给患者开药，开处方，但让患者明白了我为什么该怎么做，做完以后目的是什么，可能患者接受起来就容易的多，青春期供血啊，如果屏幕前的很多的女性的妈妈看到了，一2020年11月11日992
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