眼外伤

实在是太大意了，眼睛外伤失明两天，刚刚晚上才过来检查！虹膜嵌顿部分坏死，角膜血染，玻璃体也脱出来了，太严重了！连夜赶到湘雅医院做手术去了！再一次温馨提醒：这几天天都有外伤的，眼睛周围受伤了，一定要到医

年轻男生，结膜巨大肿物来诊，2021年4月剪刀戳伤，眼球破裂在外院缝合，之后22年11月行外伤性白内障手术，随后出现肿物，逐渐增大至此。虽经多方诊治，但始终未能迈向解决问题的那一步。矫正视力0.4，视力越好，压力越大！UBM提示可能存在伤口漏，结膜下的水泡为眼内的房水引流至结膜下，有点类似于青光眼的滤过泡。听医生说完可能的手术风险，患者及家属内心其实是崩溃的！瘘管愈合不良，再次手术；持续低眼压，黄斑水肿；高眼压，青光眼发作，疼痛难忍；伤口缝合后严重散光，视力下降；组织缺损较多，需要角巩膜移植；玻璃体出血，脉络膜上腔出血；脉络膜脱离、视网膜脱离等眼底疾病进一步手术其他无法完全预计的并发症…..几乎涵盖了眼科各专业的所有问题！极端情况下不仅视力丧失，还不得不眼球摘除进行义眼植入手术，以达到解决痛苦、改善外观的目的。你能接受吗？说这些并发症，基于医生有专业知识，如果有考试，全部想到才是满分的答案。只有知晓各种可能性，才能最大限度避免。第一次门诊患者短时间难以拍板，表示回去商量；几周后邻居再次陪同前来，表示已经下定决心完成手术。我告诉患者，正规医疗机构的医疗谈话并不是事事顺着你说，轻描淡写，先开刀了再说，而是要告诉你最坏的结果可能发生什么？底线在哪里！如果最坏的结果你都能接受，那我们就可以共同走下去，医生一定会尽力去避免各种风险的存在。然而医学固有的不确定性在我这个专业体现的尤其明显，没有哪个手术是一模一样的，在打开这个结膜肿块之前，其实你并不知道下面隐藏着什么，唯有置之死地，方能后生！最终角巩膜瘘是造成疾病的根本原因。好在伤口不大，缝合几针后，虽有张力，但闭合良好。手术顺利完成，然而一波三折，复诊时发现结膜伤口再次裂开，考虑原因在于长期的滤过泡导致血供欠佳。调整治疗方案，采用带蒂组织瓣再次修复伤口，最终获得成功。由于事先沟通充分，医患双方充分信任，即使出现二次手术，患者也能坦然面对。在2023上海眼科年会上特别视频展示了本例患者的诊治过程，给同行借鉴。最终的结局是完美的。再次感谢患者的信任。外观巨大的影响，让男孩走上社会面临巨大的心理压力，然而只有本人考虑清楚，勇敢地和医生共同面对承担风险，最终才能获得重生的结果。

角膜塑形镜，简称OK镜，是一类由高透氧性材料制作而成的、反几何设计的、夜戴型、硬质的角膜接触镜。它只需夜间佩戴，就可以在白天拥有清晰的裸眼视力，是目前儿童青少年最常用的控制手段之一，也是目前被证实控制

一、主诉右眼被手拳击伤后视物模糊10天。二、病史询问(一)初步诊断思路及问诊目的本例特点：①患者为青年男性，有明确外伤史，②主要症状为右眼视物模糊10天。根据本例特点，问诊主要围绕外伤引起视力下降的常见原因展并，并参期常见病、多发病优先考虑的原则，通过问诊可以采集到有助于诊断的主观依据。在采集病史前，医生不应过早设想诊断，以免诱导患者提供医生所设想的病史，干扰医生对真实病情的判断。(二)问诊主要内容问诊主要内容包括现病史、既往史、个人史、家族史等。1.现病史  主要包括外伤后视力下降的原因，发病过程及特点、伴随症状、治疗情况及效果等。(1)病因：眼钝挫伤后引起视力下降的常见原因有：角膜、巩膜裂伤，前房积血，虹膜根部离断，外伤性散瞳，睫状体脱离或分离，晶状体脱位，玻璃体积血，视网膜震荡，视网膜脱离等。(2)视力下降的程度及时程：眼球破裂伤、前房积血、玻璃体积血、晶状体脱位等会出现视力的显著下降，并且常在外伤后短时间出现，而视网膜震荡及视网膜脱离的视力下降则多数有一个进展过程，且视力下降的程度不等。(3)伴随症状：外伤后视力下降的伴随症状对于疾病的诊断有着重要意义。如视力下降的同时伴有眼痛，则有可能外伤后继发眼压增高；伴有单眼复视则可能有晶状体脱位或瞳孔的损伤；如伴有双眼复视，则可能有眼外肌或其支配神经的损伤等。(4)治疗情况及效果：患者外伤后的就诊、诊断、治疗经过及其疗效，对其进一步的诊断与治疗具有重要参考价值。2.既往史包括过去有无其他眼部疾病或全身病史，有无外伤、手术、药物过敏史，既往视力情况，有无屈光不正及弱视病史等。3.个人史了解患者的工作性质与居住情况、生活习惯（如烟酒等不良嗜好）有助于疾病的诊断与鉴别诊断。4.家族史根据病情需要，了解有关情况，有助于提供初步的诊断及鉴别诊断依据。(三)问诊结果及思维提示本例患者为年轻男性，10天前右眼被手拳击伤后出现视力下降，不伴有眼部疼痛及复视，就诊于当地医院，诊断为“右眼钝挫伤、外伤性散瞳症、外伤性视网膜病变”，给予静脉点滴方丹参，肌注维生素B1、B12，口服泼尼松等治疗，无明显好转。既往健康，眼部无疾病史、是否手术史及外伤史。思维提示：通过问诊采集病史如下：①10天前右眼被拳打伤后出现视力下降：②不伴有眼痛及复视，既往眼部健康；③于当地医院按外伤性视网膜病变治疗，治疗10天无明显好转，于是来我院就诊。根据病史采集资料，医生可以对主要症状产生的病因作出假设。导致外伤后视力下降可有以下几种情况：①眼球破裂、虹膜根部离断、外伤性散瞳、睫状体脱离或分离；②屈光间质位置异常，如晶状体脱位：③引起屈光间质混浊的病变（如外伤性虹膜睫状体炎、前房积血，玻璃体积血等)；④视网膜病变：⑤视神经与视路病变；⑥外伤后低眼压。三、体格检查(一)重点检查内容及目的按常规，对患者进行系统、全面的眼部检查。患者的主要症状是视力下降，且有明确外伤史，应对眼部前节及眼后节做详细的检查，明确外伤后眼部结构的损害情况，尤其是对屈光间质透明性、视网膜和视神经情况进行重点检查。(二)体格检查结果及思维提示视力：0D:0.04-2.5D=0.5;0S:1.0。眼压：OD:6mmHg,0S:14mmHg。右眼睑轻度水肿，结膜轻度睫状充血，角膜透明，前房略浅，房水闪辉阴性，瞳孔大小约5.0mm×4.0mm，瞳孔缘部分撕裂，晶状体、玻璃体无混浊，眼底视乳头边界略模糊，色泽淡红，黄斑区反光增强，中心凹反射不清。双眼球无突出，运动自如。左眼未见明显异常。思维提示：①患者经初步验光矫正，视力可提高，近视状态基本可以确定，但通过仔细询问病史，患者明确表述既往无近视眼病史，故考虑目前的近视可能由于外伤引起屈光间质（角膜、房水、晶状体、玻璃体）改变所致。而裂隙灯检查结果提示：患者屈光间质均透明，故考虑外伤可能引起屈光间质位置或屈光能力发生改变，需进一步检查角膜、前房深度及晶状体情况。②患眼眼压明显低于健眼，需要明确有无眼球破裂伤及有无睫状体脱离或分离；③患者眼底检查时可见眼底视乳头边界略模糊，色泽淡红，黄斑区反光增强，中心凹反射不清。需要进行眼底视网膜荧光造影(FFA)，甚至脉络膜荧光造影(ICG)检查，以明确外伤所导致的视网膜及脉络膜病变。④钝力打击可引起眼眶骨折和视神经挫伤，需行眼部CT检查及电生理(ERG/VEP)检查，明确有无眼眶部的骨折及视神经的损伤。四、辅助检查(一)辅助检查内容及目的问诊与眼部检查结果表明，患者屈光间质的位置或屈光能力、眼球的完整性、睫状体及视神经均可能存在损伤，据此我们有针对性地选择以下辅助检查项目，以期为病情的诊断提供支持依据：1.眼眶部CT  对于明确眼球壁的完整性、眶骨整的连续性、视神经尤其是视神经管如是否存在损伤有着重要的意义。2.UBM在眼球无裂伤的前提下，该检查对眼前节病变尤其是虹膜后方（主要是睫状体及其平坦部、晶状体的位置)的损伤有着很好的成像效果、可以弥补常规裂隙灯检查，眼底检查及B超检查的盲区。3.FFA与ICG对于明确外伤引起的视网膜及脉络膜的损伤有重要意义，4.B超检查 对于眼后节损伤（如玻璃体积血、视网膜脱离等）的诊断有着重要意义。5.前、后节OCT   前节OCT功能与UBM相近，能够精确。可重复地显示眼前节结构，且具有非接触、无痛性的优点，对眼压过低。配合较差或不能排除眼球破裂的患者具有较好的优势；后节OCT能够清楚地显示黄斑区的病变情况。6.视电生理检查  ERG和VEP是一种无创性客观性视功能检查方法，尤其是两者的结合，可以分层定位从视网膜到视皮层的病变。(二)辅助检查结果及思维提示1.眼眶部CT 眼环结构完整，视神经、眼外肌及眼眶部未见明显异常。2.B超  晶状体位置正常，视网膜略增厚，未见玻璃体积血及视网膜脱离。3.UBM检查结果UBM显示：180°(7点至1点)睫状体脱离；晶状体无脱位  。右眼7:00~13:00方位之间的睫状体脱离约180度。4.FFA与ICG检查 未见明显的脉络膜及视网膜损伤表现。5.前、后节OCT   前节OCT显示前房略浅，后节OCT显示黄斑区神经上皮层略有脱离。6.ERG/VEP  波幅及潜伏期均在正常范围。思维提示：眼部钝挫伤后出现眼压降低，最常见的重要原因就是眼球完整性遭到破坏，此时，多数患者会出现相关表现，如明确可见的破裂口、前房变浅或消失、瞳孔移位、限局球结膜血肿等。另一个常见原因就是睫状体的损伤，短时间低眼压可由外伤引起睫状体上皮分沁房水功能障碍所致，但持续低眼压则以睫状体分离或脱离最为常见。睫状体分离指睫状体在巩膜突处，纵形肌与巩膜分离，导致睫状体上腔与前房直接相交通。睫状体脱离指睫状体与巩膜之间的分离，睫状体纵形肌与巩膜突并未分离。两者均可因睫状体上皮水肿、房水生成减少，同时引流增加，最终造成低眼压。而且睫状体航离或分离后，晶体凸度增加，位置前移，从而导致近视的产生或加重。长期低眼压，房水不能通过正常的渠道循环，造成晶体、角膜营养障碍，引起屈光间质混浊，以至于些个眼球营养障碍、缺氧、缺血，眼底视盘可以充血水肿、黄斑可见放射性皱褶等，甚至可以导致眼球萎缩失明。所以对于眼钝挫伤后出现眼压降低的患者，详细检查睫状体是非常必要的。本例患者眼压明显降低，查体见瞳孔散大，CT提示眼环结构完整，伴有近视的产生，UBM检查提示睫状休脱离，故可明确诊断，而FFA与ICG未见明显的脉络膜及视网膜损伤表现，故眼底改变也考虑可能为低眼压所致。五、初步诊断右眼外伤性睫状体脱离六、治疗方案常见的保守治疗方法：阿托品散瞳、全身和局部应用皮质类固醇、氩激光光凝、经巩膜热凝、冷凝或冷凝伴气体填充等，对于部分睫状体脱离范围较小者，通过保守治疗可使其复位，但对于伴有眼底损害的睫状体脱离应尽早手术治疗。手术治疗：对于睫状体脱离范围较大，尤其是伴有睫状体上腔与前房贯通者，或经过积极保守治疗无效者，应通过手术予以睫状体缝合复位，但是一次手术缝合的范围不能超过180°。睫状体缝合复位手术的关键是明确睫状体脱离的范围，找到并封闭“瘘口”，使睫状体复位是睫状体复位手术成功的重要指征。七、治疗效果本例患者睫状体脱离范围达到180°，且已出现眼底的轻度改变，故予以手术治疗。手术缝合后1个月眼压恢复到16mmHg，眼底完全恢复正常。八、最终诊断右眼外伤性睫状体脱离九、本病例的思考眼钝挫伤后出现视力下降，同时伴有眼底视盘及视网膜的水肿，很容易误诊为外伤性视网膜病变，延误治疗。为避免误诊、漏诊，要注意以下几个方面：①仔细询问病史：外伤性睫状体脱离，均有典型的外伤史，且多为钝挫伤，如手拳击伤、木棒击伤、酒瓶击伤、弹弓击伤等。但是，有时外伤性睫状体脱离所致的低眼压，不是当即发生，视力下降也不是立即出现，而是以后渐进显现的，有时易被忽略，一定要详细询问病史，让患者回忆出致伤的详细情况。②视力检查：对于既往无近视史，外伤后出现近视的患者应高度怀疑本病或晶状体脱位。③仔细观察前房情况，外伤性睫状体脱离致低眼压，致前房浅或深浅不一，应仔细检查，进行双侧对比观察，有可能发现前房变浅或深浅不一。④注意眼压：遇有典型钝挫伤病史患者，要密切注意眼压，有时用指测即可发现低眼压。最好能够行UBM检查睫状体，此外前节OCT也是一个很好的检查手段。如没有相关检查，可通过房角镜检查发现病变，房角镜下可观察到睫状体自巩膜突处发生分离，向后形成一间隙。为提高确诊率。检查前可用缩瞳剂。但不可加压太重，以免影响观察。不要满足于一个象限的发现，要检查360度，才不致遗漏。有时需反复查几次，才能最终确定脱离的范围及程度，为手术设计提供依据。