银屑病

如果头皮、指甲、肛门生殖器区域等发生银屑病，对生活质量影响更大，这些部位银屑病的发生发展不容小觑，安全、有效、便捷的治疗方式非常重要。一、头皮头皮是典型的首发部位，受累者占45%～80%。可单独见于头皮，也可与身体其他部位损害并存。97%的患者表示会影响日常生活，70%以上伴有不同程度瘙痒。治疗方案如下：1. 外用药物①　糖皮质激素对各种头皮银屑病患者均有效，根据头发密度和个人发型及喜好选择剂型（霜剂、洗剂、软膏、油剂、凝胶、泡沫、溶液、喷雾剂、洗发水），剂型选择与疗效相关。2%～10%焦油洗发水、水杨酸洗发水能够提高其他外用药物包括糖皮质激素渗透性。推荐中效至强效糖皮质激素，初始治疗每日2次给药，逐渐改为每日1次，达最佳疗效时间为2～3周，连续应用不超过4周。②　卡泊三醇及他卡西醇等维生素D3衍生物效果弱于强效糖皮质激素，达到最佳疗效时间约为8周，长期治疗耐受性好，风险小，常与糖皮质激素联合使用。③　维生素D3衍生物和糖皮质激素的复方制剂如卡泊三醇倍他米松凝胶用于治疗轻中度头皮银屑病，疗程4~12周。疗效、安全性、患者依从性均优于单方制剂。不含乙醇的卡泊三醇倍他米松凝胶和气雾剂、泡沫剂耐受性好。用于维持治疗，可每周2次用药。④　地蒽酚用于对其他治疗抵抗的患者，不良反应为皮肤刺激、染色。推荐使用浓度0.1%～3%霜剂，频率为每日1次，使用时将药物在头皮停留20min至1h，或第1天停留5min，以后每2天增加5min，直至产生轻度刺激。地蒽酚污染皮肤，应避免面部或暴露区域使用，褶皱部位慎用。建议短时间用药（每日2h）以减少不良反应。2. 光疗由于头发的阻挡，传统的UVB、PUVA、308nm光用于头皮银屑病受到限制。推荐使用308nm准分子激光。3. 皮损内注射糖皮质激素可用于头皮的局部顽固或增厚皮损。曲安奈德的剂量2.5~10mg/ml，每3~4周使用1次。注射量视皮损大小和累及部位决定。4. 系统治疗如上述治疗无效，可考虑系统治疗。阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、PDE4抑制剂、生物制剂都可应用。一线治疗包括甲氨蝶呤、环孢素、阿维A。二线治疗包括TNF⁃α抑制剂、IL⁃12/23抑制剂、IL⁃17抑制剂、PDE4抑制剂。二、甲约50%的银屑病患者伴有甲损害，关节型银屑病（PsA）患者70%有甲损害。避免持续、细微创伤或不恰当修剪。甲生长缓慢，起效时间4～6个月，多数患者1年后达最佳疗效。治疗方案如下：1. 局部治疗① 糖皮质激素：强效及超强效糖皮质激素（丙酸氯倍他索），甲母质受累所致甲损害效果优于甲床受累；每日1～2次，连续使用不超过12周；② 维生素D3衍生物：对甲床受累所致甲损害的疗效优于甲母质受累，可单用（2次/d）或与糖皮质激素联合（1次/d）；③ 维A酸类药物：0.1%他扎罗汀乳膏对甲剥离和甲凹点疗效较好，需封包以加强疗效；④ 钙调磷酸酶抑制剂：0.1%他克莫司软膏对银屑病所致甲床受累及甲母质受累都有效，初用时有局部烧灼或瘙痒感；⑤ 地蒽酚：0.4%～2.0%地蒽酚软膏每日1次，30min后洗去，再外涂三乙醇胺（预防皮肤和甲染色），对甲剥离和甲床角化效果好，而对甲纵嵴及甲横沟疗效欠佳；⑥ 外用生物制剂：使用抗人IL⁃8单克隆抗体乳膏封包治疗（2次/d）对甲银屑病有效。2. 皮损内注射小剂量曲安奈德注射剂量和频次同头皮银屑病，选择近端甲皱襞部位注射。该方法对改善甲母质所致的甲损害疗效明显。不良反应包括注射部位急、慢性疼痛，短期感觉异常，血肿形成及甲板脱失（少见）。用无针射流泵注射可减少痛苦。3. 光疗PUVA有效，每月治疗1次，主要不良反应为疼痛及瘀点。0.1%他扎罗汀软膏联合脉冲染料激光治疗效果更佳。4. 系统治疗甲氨蝶呤对改善甲母质受累有一定疗效，环孢素对改善甲床受累有一定疗效，环孢素联合卡泊三醇外用3次/d可提高疗效。维A酸类药物起效慢，对甲损害，特别对甲床受累效果较弱，联合PUVA可提高疗效。生物制剂和小分子药物（TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、PED4抑制剂和JAK1/3抑制剂）效果显著，推荐用于中重度甲损害（5～10个指或趾甲受累，受累甲伴有中重度疼痛）、伴有皮肤和/或关节表现及局部治疗失败的患者。阿普米司特可用于4种不同类型甲银屑病患者：仅累及指甲、局部治疗失败、累及皮肤和甲及累及皮肤、关节和甲的银屑病患者。三、生殖器60%的银屑病患者生殖器部位受累。可单发或与身体其他部位伴发。一般治疗使用温和的润肤剂，避免局部刺激。局部药物治疗弱、中效糖皮质激素或软性糖皮质激素（一线治疗），疗程不超过2～4周。钙调磷酸酶抑制剂对生殖器部位的银屑病有效，可单用或与弱效糖皮质激素联合使用，降低长期使用糖皮质激素的不良反应。焦油制剂及维生素D3衍生物可能刺激生殖器皮肤，常与糖皮质激素联合使用。不推荐光疗，建议在光疗期间遮盖生殖器，以降低生殖器皮肤癌的风险。如局部用药失败，同时伴有其他部位银屑病，可考虑系统用药治疗。四、面部面部银屑病多来源于头皮银屑病，常出现在额头、眉毛、眼睑、口鼻等部位，大小不一的红色斑块覆盖厚厚的白色鳞屑。外用药物是常用方法，外用他卡西醇或卡泊三醇联合氢化可的松，疗程8周，也可使用0.1%他克莫司。