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罗成华主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 一、家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病是遗传性结直肠息肉病中最常见的一种，又名家族性结肠腺瘤性息肉病（FAP），是由APC（adenomatous pdyposis cdi）基因突变导致的常染色体县性遗传病，外显率约95%。本病的发生率在新生儿中约为1/10,000，男女比例约为5：3。文献报告发病年龄4个月至74岁不等，一般在30岁左右。（一）病因APC基因是一个脑瘤抑制基因，具有细胞生长抑制蛋白的基因密码，APC基因的突变引起生长抑制蛋白停止生产，促使细胞转向肿瘤。APC基因的失活可启动结直肠沿正常粘膜→增生→腺瘤→癌的多阶段多步骤发生模式发展，使Kras、P53、MCE等重要癌基因和肿瘤抑制基因相继发生变异。另外，最近有作者认为位于19P13.3的Axin基因也可导致FPC。约80%的FPC有APC基因突变的遗传，男女均可遗传，一般传与下一代，多无隔代遗传。有20%的FPC无明显家族史，称为非家族性腺瘤样息肉病，可能系遗传基因自发性突变所致，但其病理改变与家族性者相同。（二）病理本病息肉发生的年龄多在11～12岁，息肉有蒂或无蒂，单发或多发，直径从数毫米～10mm，随年龄增长息肉不断增多、增大，至成人结直肠内可布满息肉，甚至在息肉间不能见到正常粘膜，息肉最多可达5000枚以上。一般息肉在乙状结肠及直肠中最多，但不发生于小肠。随息肉病变发展过程可先后出现症状。FPC如不及时治疗，一般3/4病例在35岁前发生癌变，至50岁几乎全部均发生癌变。癌变常不局限于一处，可呈中心改变，癌的增长和转移均较一般结肠癌迅速，预后较差。（三）临床表现 根据病情不同，症状轻重不一，约半数可无症状，常在体检、普查中发现，部分随息肉的并发症的出现而确诊。1．大便习惯改变 有稀便或腹泻，3～4次/日至多次/日，大便中可有大量液体或粘液，有时伴腹部隐痛或绞痛。2．便血 高位结肠息肉由粪便内混合血液或呈紫红色便，乙状结肠及直肠息肉为粘液血便，大便不混合，有时便后滴血。3．肠套叠、肠梗阻 密集或较大息肉可诱发肠套叠或肠梗阻。在临床上出现相应的表现，有时可见息肉自肛门脱出及回缩。4．结肠处表现 该病常伴有胃、十二指肠及小肠的腺瘤性息肉，90%以上的病人尚有下颚骨瘤，60%～80%的病人可发现先天性视网膜色素性上皮增生，FPC伴发肠处不同表现时又名Gardner综合症、Turcot综合症等实际上与FPC同源，遗传方式相同。（四）诊断1．肛门指诊 可能及距肛门7～8cm内的洗涤肉，呈多发性、密集性或发硬的癌变性息肉。2．大便潜血试验 对于便血或少量便血者可测出阳性，少数无便血症状者发现阳性可作进一步检查，一般多用于筛选检查。3．钡剂灌肠检查 可发现结肠内多发息肉的部位及分布。双对比造影能提高检出率，对粘膜亦能显示。注意，钡灌肠对直肠下段息肉不能显示。4．结肠镜检查 乙状结肠镜检查乙状结肠及直肠息肉并取活检。纤维结肠镜是FPC诊断最可靠的方法，能全面检出结肠息肉的全貌，同时对有无癌做判断，可分部取活检作病理检查。5．结肠外病变的检查 既可对FPC作全面估计，又可对类似结肠外病变发现后有利于进一步追溯FPC病变。二、遗传性肠息肉综合征遗传性肠息肉综合征（Gardner’s syndrome）表现为易于癌变的结直肠腺瘤伴发全身性肿瘤，是一种显性遗传性疾病。本病罕见，大约每出生14000人中有1例，有人将其视为FPC的亚型。其临床特征是由3个胚层来源的多个肿瘤所组成，包括内胚层来源的消化道息肉病，主要病变是结直肠的多发性息肉，极少累及胃和小肠；外胚层来源的分布于面部、躯干、四肢的多发性皮样囊肿和皮脂腺囊肿；中胚层来源的分化或未分化的结缔组织肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、硬纤维瘤、纤维瘤病、骨肿瘤（多发于颅骨、颌骨）或有牙齿异常（包括多生牙、牙齿囊肿、牙齿成熟前脱落）。有部分病人尚有先天性视网膜过度沉着。皮肤表现及皮下肿瘤常在息肉出现之前即已存在。结直肠息肉可数年无症状，出现症状时间多在40岁左右，包括：①消化道症状 多表现为无规律的腹痛，大便习惯改变腹泻便秘交替等。腹泻多为粘液样便，可有不同程度的便血，常于便末排出鲜血。下消化道大出血及肠梗阻少见。偶可在大便中见到脱落的腺瘤。②查体可有腹部压痛，如息肉巨大则可触及包块。③皮肤、皮下及骨骼可出现良性肿瘤表现。④癌腺瘤变后可出现结直肠癌的相应表现。在本病诊断中应注意，发现结直肠腺瘤病的同时，应检查有无家族遗传倾向及其它部位的良性肿瘤。遗传性肠息肉综合征的治疗包括：①对症处理如止血、止泻及止痛等。②结直肠腺瘤病的处理同FPC。③伴发的肠道外肿瘤可行手术切除。三、家族性结肠腺瘤伴多发肿瘤综合征家族性结肠腺瘤伴多发肿瘤综合征（Turcot’s syndrome）是与Gardner’s 综合征一样少见的遗传性疾病，被视为FPC的亚型。其特征是患家族性结肠腺瘤病同时合并其它脏器的各种肿瘤性疾病，多是合并中枢神经系统的肿瘤，所以有人称为神经胶质瘤息肉综合征（Gliomapolypos’s syndrome）。本综合征多为在结直肠中稀疏分布的多发大型乳头状腺瘤，有时仅在肠管的某一部分有几个腺瘤聚集，不密集丛生。结直肠腺瘤癌变率很高，通常在十几岁时即可癌变。中枢神经系统的肿瘤多发生于脑，偶见于脊髓。多为胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤，偶见垂体瘤。可出现颅内压增高表现如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿与视力减退，有时出现精神障碍或癫痫。还可出现平衡失调、眼震、昏睡、发热、尿崩和内分泌障碍等。在中枢神经系统外，在甲状腺、肾上腺、胃、十二指肠及小肠部位也可发生腺癌、错构瘤、肉瘤、类癌、淋巴样息肉等。本综合征除结直肠腺廇表现外，依其它肿瘤部位及类型不同，临床表现各异。合并中枢神经系统肿瘤者最严重，常在结直肠腺瘤发生癌变前即已死于脑肿瘤。若在结直肠腺瘤的基础上发现中枢神经系统等伴发肿瘤的征象，即可确诊Turcot’s综合征。本综合征外科疗效不佳，尤其伴有中枢神经系统肿瘤时。可试用化疗及放疗，但效果不理想。四、多发性消化道息肉综合征（Gronkhite-Canada’s Syndrome）是一组无遗传性的广泛的消化道息肉病。该综合征主要特征是消化道多发息肉、皮肤色素沉着（黑皮病）、指（趾）甲萎缩、脱发。偶有低蛋白血症及蛋白质丧失性胃肠病。1．病理特征 ①消化道多发性息肉：息肉可发生于食管以外的全部消化道，以胃及结肠多见。息肉为囊肿性腺体，大小与形态参差不齐，由数毫米至数厘米，有蒂或广基。共同的组织学变化是腺腔囊肿性扩张、分泌亢进、间质水肿、细胞浸润等，而上皮极少呈现异型性变。该病胃肠道息肉还可自行消失或缩小，或再次急性发作而长大，有可逆性特征。合并癌变者少见，散在发生者很难确定是息肉癌变还是合并癌。②外胚层变化：患者多有色素沉着、脱毛、指（趾）甲萎缩等外胚层营养不良性改变，这种改变系多发性消化道息肉影响了维生素等的吸收所致。这种改变还与甲状旁腺功能减退者一致，推测二者可能缺乏同一物质。③蛋白质丧失：胃肠道多发息肉妨碍了消化道吸收，或向消化道漏出蛋白，可引起低蛋白血症及恶液质。2．临床表现 本病均在成年后发病，年龄在30～80岁，平均年龄58岁左右，男女之比为3:2。胃肠道症状变化大，可有轻度消化紊乱、腹痛、腹泻、消化道出血、脂肪泻或明显的吸收不良综合征表现。腹泻为最常见及最突出的症状，多为水泻，每日5～7次，反复发作，少数可有血便。有人认为系双糖酶缺陷，使碳水化合物长时间停留于肠腔，经细菌作用生成短链脂肪酸，引起渗透压变化，导致腹泻。其他表现有皮肤色素沉着、脱毛、指（趾）甲萎缩，易断裂或变形。营养不良性贫血、维生素缺乏症、神经炎、水电解质代谢紊乱、水肿、消瘦、恶液质等，以及免疫力减低所致继发性感染。3．诊断要点 有吸收不良综合征和皮肤变化者，应充分警惕本综合征的可能。需与FPC、Gardner′S 综合征、 Peutz-Jegher’s综合征等鉴别。4．治疗 本综合征尚无可靠治疗方法，多为对症处理。由于胃肠道息肉是多发，时隐时现，又遍布整个消化道，因此手术治疗困难。通常对消化紊乱症状、营养不良、贫血等对症处理，并纠正水电解质代谢紊乱、补充维生素、输血、TPN等。对并发感染者抗感染治疗。本综合征预后较差，患者多于发病后几个月内死亡，无息肉恶变。致死原因多为全身营养不良，恶液质与继发感染。五、黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征（黑斑息肉综合征，Pertz-Jephers’ 综合征，P-J综合征）首次由荷兰医师Peutz于1921年报道，1949年Jephers等收集文献上31例并加上自己的10例，作了详细分析。该病特征是特定部位的多发性黑色素沉着斑和胃肠道多发性错构瘤性息肉。（一）临床病理特征 本综合征是常染色体显性遗传疾病，其发病率稍低于FPC。大致有半数以上病例具有家族史，在同一家族中可见所谓“不全型”病例，即单独有口唇色素沉着或消化息肉，对此，有人认为本综合征的遗传因子可能不是一个而是两个。色素沉着斑可分布于上、下唇，亦可分布于整个口腔粘膜，阳性率达80%，并可发生于手指、手掌、眼、鼻、肛周、阴道、阴茎粘膜等处。儿童期色素斑的颜色淡为棕褐色，至成年期逐渐变深，到老年期皮肤色素斑可逐渐变淡，但粘膜色素斑则持续存在不会消退。色素斑和肠息肉的关系并不明显，可出现于胃肠道病变之前。息肉可发生于整个消化道，但以小肠多见。欧美文献报告有小肠息肉者高达90%以上。一般息肉系错构瘤性病变，也有个别报告属腺瘤者。息肉的恶变问题至今尚有争议。虽然早年认为有不少病例发生了癌变，但Bartholomew等认为本综合征很少发生恶变，并指出既往的所谓发生恶变病例均未证明有淋巴结、肝脏、腹膜的转移，这些病例无因癌变而致死者。另外，患者的微小腺瘤向肌层扩展也易被误诊为恶性浸润。与Pertz-Jephers’综合征有关的消化道癌的发生率在1～25%之间，但即使有发生消化道癌的病例，也须严格区分是息肉恶变还是合并与息肉无关的肠道原发癌。最近喻德洪报告一家族4例均先后死亡，认为P-J综合征是癌前病变，迟早要恶变。（二）临床表现 1）本病少见，好发于青少年及青年期，女性多见。约5%的患者伴发卵巢肿瘤。 2）口腔粘膜与口唇有明显的黑色素斑，可为单个或多个，呈褐色或黑色。直径1～5mm不等，形状呈不规则圆形或椭圆。青春期前后颜色最深。个别病例在颜面、手和肛周等也有不同程度的色素斑。 3）消化道息肉多发生于小肠，一般无特殊症状，大部分病人主诉反复性痉挛性腹痛，直肠出血常见，偶有肠套叠和肠梗阻发生。肠出血可为肉眼血便，也可为大便潜血，通常大量出血时，多提示胃、十二指肠息肉。息肉可直接或间接地诱发肠套叠，出现腹部绞痛和一系列肠梗阻症状。与常见的小儿肠套叠或老年人肿瘤所致的肠套叠相比，本综合征所引起的肠套叠症状较轻微，腹痛发作常历时10～15分钟而自行缓解。亦可因巨大息肉直接导致不完全性肠梗阻。（三）诊断要点 1）注意家族史。 2）口唇、口腔粘膜、颜面或其他部位的色素斑，呈褐色或黑色。有自幼儿期后随年龄增长而变深，至老年期后又逐渐变淡的特征。 3）消化道息肉。本综合征无疤痕处或手掌纹沟处的色素沉着，以此可与阿狄森氏病鉴别。（四）治疗 因本综合征的息肉广泛累及消化道，因此无特殊根治方法。本综合征的息肉病变多为非真性肿瘤，无并发症时不宜行肠切除术。对息肉数量较少或息肉较小的病例，可经内窥镜行息肉摘除。及时治疗由本综合征引起的消化道出血和肠梗阻并发症。手术适应证：①并发肠套叠有完全性肠梗阻者；②引起消化道急性或慢性出血者；③直径2cm以上的息肉并反复致不完全性肠梗阻者；④息肉位于胃、结肠及直肠者（因是癌的好发部位）；⑤小肠多发性息肉，如有慢性腹痛史，可预防性切除息肉，以免肠坏死后手术而切除大量小肠。近年来，由于内窥镜等技术的进步，往往采用肠段切除、肠切开息肉摘除、内窥镜息肉摘除的联合手段。2009年05月22日
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