PSA

近年来，我国前列腺癌发病率急剧增加，在一些大城市已经成为威胁老年男性健康的头号杀手。PSA在前列腺癌的早期诊断中起到了至关重要的作用。有资料显示，早期前列腺癌可以进行根治术或放疗，5年生存率近100%；而晚期生存率只有5%。那么哪些男性要查PSA呢？1）50岁以上，每年要例行PSA和肛门指检。2）有前列腺癌家族史的男性，从45岁开始每年一次检查。3）对于肛门指检异常，有临床征象（骨痛、骨折）的男性。4）对初次PSA异常者，建议复查。5）提醒：PSA检查应在前列腺按摩后1周，膀胱镜检查、导尿操作后48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺1个月后。同时应无前列腺炎、尿潴留等。

PSA是前列腺特异性抗原，是诊断前列腺癌和术后追踪复查的一个很好的指标，其敏感性和特异性均很高。正常总PSA（即tPSA）在4ng/ml以内。PSA异常临床意义见上图。是不是PSA升高就一定就是前列腺癌呢？回答是否定的。中年以上患者，PSA升高，首先需要排除前列腺癌，但PSA升高不一定就一定是前列腺癌，需要搞清楚这一层逻辑关系。其中，泌尿生殖系统感染、急性前列腺炎、前列腺按摩、导尿、射精等对PSA均有影响，排除这些因素以外，没有原因可以解释的PSA升高，需要积极排除前列腺癌。1）症状法：排尿梗阻症状+骨痛+血尿（需要特别注意：早中期很多都没有症状，这样是前列腺癌最容易忽略的原因，不少病例一发现就已经是晚期）✡普适规律：好的病往往有症状，不好的病经常悄然无息。①排尿梗阻症状③血尿：2）影像法：前列腺核磁，核磁能发现的前列腺癌多半是中晚期，核磁的准确性取决于阅片医生的能力。所以，核磁没报前列腺并不能等于没有前列腺癌。核磁报了前列腺癌（间接证据），需进一步行前列腺穿刺（直接证据）核实3）活检法：前列腺系统性穿刺（金标准）、饱和穿刺、靶向穿刺，穿刺入路可以选择经直肠或经会阴，盲穿已基本淘汰。穿刺活检是确诊前列腺癌的最精确的方法（金标准）。但穿刺阴性并不能代表绝对没有前列腺癌，只能说前列腺癌风险比较低。穿刺阴性可能为假阴性（上面的例子）或实验误差，假阴性产生的原因为肿瘤组织体积太小，正好避开所有穿刺位点，造成有癌未穿到的结果，实验误差很好理解，就是有肿瘤组织，病理未检出。这两种情况，虽然病理结果虽然阴性，但前列腺癌真实存在，PSA会进行性升高，预示着疾病在进展。需要重复穿刺活检，或改成超声核磁融合靶向穿刺（费用也会上升），以提高前列腺癌的检出率。这里补充一点：除了PSA升高需要穿刺外，直肠指诊触及前列腺质硬结节或者前列腺质地很硬，以及影像学发现前列腺结节、占位或周边侵犯等情况也需要进行前列腺穿刺定性。反之，PSA不高是不是就一定不是前列腺癌？也不一定，有些特殊类型的前列腺癌，PSA可以正常，但这种概率很低。我们科室目前为止遇见过3例（前列腺增生的手术，术前PSA数值正常，但术后病理提示前列腺癌）：如果已经确诊了前列腺癌，又采取了手术、放疗、内分泌治疗（ADT）或新型内分泌治疗（如阿帕他胺、恩杂鲁胺、达罗他胺等）、化疗或综合治疗，PSA是追踪随访肿瘤残余以及复发的一个很好的指标，可以监测疾病控制的情况，如果PSA持续维持为0或者很低的水平，认为疾病控制良好，如果PSA进行性升高，认为疾病控制不理想，多见于手术切缘阳性、肿瘤残余、术前已经出现转移或微转移灶、肿瘤复发或进展等情况。☞①前列腺癌治疗相关情况，可参阅我的文章《前列腺癌-腹腔镜或机器人前列腺癌根治术☞②前列腺增生及治疗可参阅我的文章《前列腺增生（排尿困难、尿线变细、分叉、排尿等待、尿频、尿失禁、血尿等）》

摘自2014《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》目前国内外比较一致的观点是血清总PSA（tPSA）>4.0 ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4-10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约25%左右(欧美国家资料)，中因人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 4-10ng/ml的前列腺穿刺阳性率为15.9%。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，有数据显示我国人口血清PSA平均值范围均低于西方国家人口，甚至也低于亚洲其他国家人群。数据显示，年龄特异性tPSA值分别为：40-49岁为0-2.15 ng/ml，50-59岁为0-3.20 ng/ml，60-69岁为0-4.1 ng/ml，70-79岁为0-5.37ng/ml。我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40-49岁为0-1.5 ng/ml，50-59岁为0-3.0 ng/ml，60-69岁为0-4.5ng/ml， 70-79岁为0-5.5 ng/ml，≥80岁为0-8.0ng/ml。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 4-10 ng/ml），在这一灰区内推荐参考以下PSA相关变数：1）游离PSA（free PSA，fPSA)fPSA和tPSA常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于4-10 ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA<0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反，fPSA/tPSA>0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%，f/tPSA>0.16时前列腺穿刺阳性率为11.6%，如果f/tPSA<0.16时前列腺穿刺阳性率为17.4%。因此国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值（或临界值）。2）PSA密度（PSA density，PSAD）即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出，PSAD正常值<0.15。PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的PSA升高。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访。3）PSA速率（PSA velocity，PSAV）即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSA显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为<0.75 psav="">0.75 ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA：PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3-PSA2)]/2。