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胡述提主任医师 南阳市中心医院 胸外科 一、 贲门癌的历史和现状Siewert研究组认为贲门部位的肿瘤有其特点。如果肿瘤中心或超过66％的肿瘤组织位于食管胃连接处之上超过1cm，则为远端的食管腺癌，定为Ⅰ型；如果肿瘤中心或肿块位于食管胃连接处上1cm内和远端2cm内，则为食管胃连接处腺癌，Ⅱ型；如果肿瘤中心或超过66％的肿瘤组织位于食管胃连接处远端大于2cm，这类腺癌则为食管胃连接处腺癌，Ⅲ型。1998年，国际胃癌协会和国际食管疾病协会将贲门癌定义为肿瘤中心位于食管与胃结合部，贲门近端/远端5厘米以内的腺癌。在2000年，这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于贲门近端或远端5cm内被定为食管胃连接处腺癌。这包括Ⅰ型腺癌，它可能从上浸润食管胃连接处；Ⅱ型，它起源于食管胃连接处；和Ⅲ型腺癌或贲门下胃癌，它从下向上浸润食管胃连接处。从解剖学、生理学及病理学等多方面都有其自身的特性。其5年生存率明显低于胃窦癌，预后较差。病理类型主要是腺癌，少数为腺角化癌及恶性程度较高的粘液癌，极少数为发源于食管胃连接部以上的鳞状细胞癌。贲门癌是常见的恶性肿瘤之一，对其病理形态学、生物学行为和手术方式等，已作过较广泛的研究。随着近年来细胞生物学、分子生物学和生物工程技术的迅速发展，尤其是免疫组化技术的大量应用，贲门癌的研究得到了更深人的发展。本文仅就贲门癌病理形态学及生物学行为的研究作一初步的总结和论述，了解这些分子学改变与贲门癌生物学行为的关系，进一步指导临床早期诊断及治疗措施的选择，提高患者生存率，从而达到治愈贲门癌的最终目的。二、贲门癌的病理形态学1.早期贲门癌病理特征早期贲门癌是指癌组织仅限于粘膜层或粘膜下层，不论是否有淋巴结转移的癌。1.1早期贲门癌的大体类型我国目前多采用1962年日本内窥镜学会提出的分型方案，将早期贲门癌分为以下三型：(1)凹陷型：病变区粘膜凹陷，有糜烂，偶可见表浅溃疡形成，与正常组织分界不明显。(2)隆起型：病变区粘膜显示略微不规则隆起，表面粗糙，颗粒状，触之较硬，偶尔形成结节状或息肉状突起。(3)平坦型：病变区粘膜除稍微粗糙以外，通常肉眼无异常所见，切面病变厚度与正常粘膜相似，病变的性质与部位，只能在显微镜下予以证实。1.2早期贲门癌病理组织学类型早期贲门癌属于表浅癌，是指癌浸润停止在粘膜下层的粘膜癌。根据癌组织的浸润深度可以将早期贲门癌分为粘膜癌及粘膜下癌。粘膜癌是指癌浸润局限在粘膜固有层者，也称粘膜内癌(原位癌);粘膜下癌是指癌浸润已至粘膜下层者。2.中晚期贲门癌(进展期贲门癌)病理特征2.1中晚期贲门癌肉眼类型 2.1.1国际分型目前国际上广泛采用的为Bormann (1926)提出的分型法，将贲门癌分为四型：(1) 局限溃疡型 肿瘤溃疡较深，边缘隆起，肿物较局限，周围浸润不明显，切面较清楚。(2) 隆起型 肿瘤主要向胃腔内生长，形成高凸的肿物，肿瘤体积较大，呈菜花、覃样结节息肉状。其表面有深浅不等的溃疡，切面界线较清楚。(3)浸润溃疡型 肿瘤向贲门管内浸润性生长，并形成较深溃疡，周围粘膜呈放射状收缩，切面界线不清楚。(4)弥漫浸润型 癌组织在胃壁内呈浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱壁消失，粘膜变平，有时伴有浅溃疡，若累及全胃形成所谓革囊样胃。2.1.2国内分型目前国内将中晚期贲门癌癌分为三型：(1)浸润型贲门癌：体积较小，多数骑跨在交界处，表面只有浅糜烂或浅溃疡。切面上肿瘤主要浸润于肌层以外，食管及胃壁均匀地变厚。 (2)菜花型贲门癌：主要向胃腔生长，形成高凸的较大肿块。切面上，肿癌大部在肌层内方，在纵切面边缘部分更为分明。此型贲门癌多位于食管和胃交界以下，少数骑跨在交界处。 (3)溃疡型贲门癌：形成较大的溃疡，多位于交界以下。2.2中晚期贲门癌组织学类型 与早期贲门癌不同，癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层或浆膜外，不论癌灶大小或有无转移，均称为中晚期贲门癌。目前对贲门癌没有特别的组织学分类，均参照胃癌的分类。根据WHO胃癌组织学分类，国内目前也多采用这种分类。各类型主要特点如下：(1) 管状腺癌(分化型腺癌)：癌细胞构成明显的管腔，管腔大小及形状不一。有的管腔很小，称之为腺泡样腺癌。此型腺癌也属于分化较高的腺癌，癌细胞分化也较好，呈柱状或立方形，排列整齐，极性明显。管状腺癌之中，有的分化较高，有的分化较低，所以有高分化管状腺癌，也有中等分化管状腺癌。(2) 乳头状腺癌：癌细胞形成不规则的腔隙，而且癌细胞形成分枝的乳头向腔内突出，其分枝乳头内具有纤维性轴心，但也有时呈假乳头，即无纤维性轴心的乳头。癌细胞呈柱状或低柱状，核增大，畸形，细胞保持一定的极性，属于分化较好的腺癌。有时混有管状腺癌的图像，称为乳头管状腺癌。 (3)粘液腺癌：此型腺癌也形成腺腔，特点是癌细胞能分泌大量的粘液堆积在腺腔内，因此腺腔常常扩张或被挤破裂并浸润间质而形成粘液湖。癌细胞多为柱状，因胞浆内产生大量粘液而淡染，呈淡的嗜碱性。常常见成片的癌细胞脱落到腺腔内或粘液湖内。有时单个脱落的癌细胞由于表面张力的作用而变成球形或印戒样。此型胃癌癌组织内含有大量粘液，在大体标本上呈半透明的胶冻样，所以也有“胶样癌”或“粘液癌”之称。(4)印戒细胞癌或称粘液细胞癌：此型胃癌的细胞多呈分散性浸润，不形成明显癌巢。癌细胞能产生大量粘液，但不分泌到细胞外，因而癌细胞呈球形，同时细胞核被挤压到细胞一侧，癌细胞形如戒指。(5)低分化腺癌：腺管结构不明显，或几乎没有腺管样结构的腺癌(实体癌)，构像变异很大，包括胃髓样癌及硬癌等。 (6)未分化癌：不形成腺样结构的实体性癌，癌细胞较小，核大、浓染、核分裂像多，构成不同程度的片块或条索。(7)少见的胃癌类型：包括胃腺鳞癌、.鳞状细胞癌、肝样腺癌、壁细胞样腺癌、绒毛膜上皮癌及类癌等[6]。①鳞癌：呈现各种分化程度的鳞癌，癌灶周围必须都是胃粘膜，在大多数胃鳞状细胞癌中，都可找到少量腺癌成分。②腺鳞癌：系指在一个癌肿内既有腺癌的形态扩又有鳞癌的成分，两种成分的量几乎相等。如果腺癌中仅含少量鳞状化生成分，则应诊断为腺棘癌。③类癌：属神经内分泌肿瘤。类癌细胞组成互相连缀的条索状或带状，有时排呈菊花样或腺样结构。类癌细胞呈圆形、卵圆形或柱状，大小一致。核圆形空泡状，偶尔可见奇异核出现，通常无核分裂像，胞浆常含嗜酸性颗粒。间质为富含血管的少量纤维组织，一般无坏死及炎性细胞浸润。④壁细胞癌：一般呈实性生长，癌细胞胞浆丰富，含有大量嗜酸性颗粒，磷钨酸苏木素及固蓝染色阳性;免疫组化癌细胞对壁细胞抗体反应阳性，有助诊断。⑤ 肝样腺癌：具有腺样和肝细胞样分化特征的肿瘤细胞，二者混合存在，该肿瘤可产生大量甲胎蛋白，免疫组化检测AFP阳性。一般呈结节状或肿块状。⑥绒毛膜上皮癌：其形态与子宫绒癌相似;少数病例常伴有腺癌成分。免疫组化显示HCG阳性。3. 贲门癌超微结构研究[7]对贲门癌的超微结构目前多参照胃癌，除上述病理组织学类型外，利用电子显微镜，结合免疫组化染色或HE染色，根据其组织发生和分泌的粘液分类，更进一步把胃腺癌分为胃型胃癌和肠型胃癌及壁细胞腺癌，对于原发于胃而具有明显肝细胞分化特征的恶性肿瘤称胃肝样腺癌。而在腺癌或粘液腺癌、未分化癌等不同胃癌中，混合有神经内分泌细胞分化表型的细胞，即肿瘤细胞具有双向分化的特点，这种肿瘤一般仍保持其具腺样分化成分肿瘤的生物学为特征(如高恶性等)，但可以产生5一HT，甚至胃泌素及降钙素等激素，称之为复合性癌。2013年08月22日18892
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李晓华副主任医师 济南市中心医院 胸外科 食管、贲门癌是我国多发病之一，俗称“食道癌”、“噎食”等，年发病率约为每10万人中30~300人。我省鲁中山区和鲁西南地区发病率较高，每年新病人近数万余人。从60年代初，我国相继在高发区开展了食管贲门癌的防治研究工作，取得了巨大的成就，对食管贲门癌的防治研究工作已经形成了一套比较完善的办法。目前早期病人5年成活率可达90%，10年成活率也可达到80%：中期病人3年成活率可达45%~60%，5年成活率也可达到35%左右，在世界处于领先水平。近年来，随着诊断水平和治疗技术不断提高，食管、贲门癌已经不是只能活七、八个月的绝症了。影响治疗效果的最主要因素是治疗时病期的早晚，早发现早治疗是所有肿瘤始终不移的第一原则。食管贲门癌的致病因素很多，如家族遗传因素、高发区水土中微量物质的含量、进刺激性食物、化学物质、局部慢性病灶等，长期的心理刺激也是一个诱发因素。食管贲门癌的高发人群在45~70岁。最初症状一般为进酸食、辣食、热食等刺激性食物时胸内疼痛，吞咽时异物感；有时嗝气、胸部针刺样疼痛；有时完全是一种“消化不良”的感觉。此时经胃镜检查就能发现。中期表现多为典型的吞咽困难、不能进硬食、且有明显的食欲和体力下降，钡餐透视即可确诊。晚期表现一般为声音嘶哑、消化道出血、颈部包块、进食极度困难和体质严重恶化。早期食管癌只要体质允许，一律主张手术治疗，效果也非常好。中期食管癌尽量争取手术治疗，也可以行放射治疗，效果也比较满意；中期贲门癌不主张放射治疗，单纯化学治疗效果也很差，以手术为主的综合治疗是最好的办法。晚期食管贲门癌 应根据病人的病情及体质综合考虑，如方法得当，也有一部分病人预后较好，但根治的可能性很小。食管贲门癌最危险的治疗现象是在基层医疗机构未确诊的情况下使用抗菌素、化疗药物，长时间到处会诊，长疗程使用偏方或民间推荐的药物。这样往往耽误病情，错过最佳治疗时机，造成难以弥补的损失。健康人在致病因素作用下变成病人大约需要十几年到几十年，而病人从发病到自然死亡一般只有一年时间，且相当痛苦。请珍惜生命，一旦出现上述症状，一定要早检查、早治疗，一定要到正规医院诊疗！2011年04月13日6077
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王强副主任医师 常州市武进人民医院 心胸外科 食管癌以进行性吞咽困难、体重减轻为主要症状。传统的治疗方法：中上段食管癌以往多采用三切口根治方法，手术创伤大，并发症多。我科现在中上段食管癌采用右胸单切口，经食管裂孔游离胃的方法。这种治疗方法优点在于右胸单切口手术创伤小，病人恢复快，并发症少。 食管癌是较常见的一种恶性肿瘤，多发生在40岁以上，病理类型多系鳞癌，部分为腺癌。诊断要点 :1．早期咽下食物梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感。继之表现为进行性的吞咽困难。2．查体可有消瘦，或左锁骨上淋巴结肿大。3．X线检查可见食管粘膜皱襞断裂、局限性僵硬，充盈缺损或宪影，晚期可有食管腔狭窄或梗阻。4．带网气囊食管脱落细胞检查可发现癌细胞。5．食管镜可发现病变，并可取活组织检查。治疗原则:食管癌应早发现、早诊断、早治疗。 1．手术疗法：行食管癌根治术。手术适应症：①早期食管癌。②中朔中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，侵及部分肌层，全身情况好者。③中期病变范围在5cm以上，侵及肌层、无明显远处转移、全身条件允许，可采用术前放疗与手术综合治疗。④放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者。手术禁忌症：①临床及 X线造影示食管癌病变广泛累及邻近器官，如气管、肺、纵隔者。②已有左锁骨上窝淋巴结等远处转移者。③有严重心、肺或肝功能不全者。④严重恶病质者。 2．放射疗法：①与手术疗法综合应用。②有手术禁忌者的单纯放疗。③上段食管癌手术复杂，多采用放射疗法。 3．药物治疗：应用中药和抗癌药物缓解晚期患者症状。贲门癌 贲门癌是消化道常见恶性肿瘤。一般指癌中心在胃食管连接线上下2cm之内的癌。由于胃食管连接部位黏膜肥厚，淋巴管丰富，无幽门样屏障结构，从而有利于癌细胞浸润。而且贲门癌往往分化程度低，恶性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例远高于胃中下部癌，向食管侧侵犯能力强。 经腹贲门癌根治术是经腹腔切口行贲门癌根治术，由于经腹游离食管可达6-7cm，吻合器的广泛应用使尽可能长地切除食管成为可能，因此经腹手术可以说多能满足手术需要。由于胃的上部肿瘤主要的淋巴结转移是向下为主的，所以对于贲门部的肿瘤只要食道下段没有累及应该首选经腹部切口，可以充分的暴露，可以进腹切除5CM的食道，还可以清扫食道裂孔旁的淋巴结及相应区域淋巴结清扫彻底，有利于提高长期无瘤生存期。另外贲门癌多主张行全胃切除术，全胃切除的生活质量和5年生存率明显优于近段胃切除术，也支持经腹手术。 此外，由于肿瘤病人相对高龄，往往合并有其它疾病，而且大多营养状况较差。因此就耐受麻醉手术能力而言经腹手术相对于经胸手术有明显的优越性。 经腹手术在近期并发症尤其是肺部并发症（包括肺炎、肺不张）和胸腔积液以及围手术期死亡率方面明显低于经胸手术，而这些并发症有时是十分严重的，甚至是致命的。至于经腹手术在手术后恢复时间、以及治疗费用和病人痛苦上，与经胸手术对比更有其无可争议的优势。总而言之，经腹手术从手术的彻底性、可行性和降低围手术期并发症发生率、死亡率各方面看是完全可行的，而且总体远期疗效并不逊于经胸手术。因此，对贲门癌的手术治疗在手术径路上，应以首选经腹手术为宜。贲门癌手术（包括经胸、经腹手术方式）是我科常规开展的手术，我们根据病人的具体情况结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选取当前最好选择手术方式，以提高疗效。本文系王强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年12月22日6983
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