咽脓肿

扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）是扁桃体周围间隙的一种化脓性感染，由Celsus首次描述和治疗，好发于青壮年，平均年龄20-35岁，儿童和老人少见，世界上报道年龄最小为4个月的婴儿。在抗生素间世之前主要靠外科治疗即在炎症消退后实行扁桃体切除术。抗生素问世之后，多采用局部穿刺排脓或切开引流加之静脉给抗生素进行治疗。【病因】既往认为扁周脓肿是急性渗出性扁桃体炎的并发症，在急性渗出性扁桃体炎治疗不当时感染由隐窝底部穿通扁桃体包囊而至扁桃体周围，由于扁桃体上级的隐窝分支较多，宽而深，有的直达包囊，故感染穿通包囊的部位多在扁桃体的上极，在此形成蜂窝织炎继之形成脓肿;另外扁桃体周围有丰富淋巴管和血管，感染亦可由淋巴扩散至扁周间隙。该病多在急性扁桃体炎发生后5天出现颈僵直，牙关紧闭等。1994年Passy提出在1927年由Weber描述的唾液腺一Weber's腺与扁周炎和扁周脓肿的形成密切相关。Weber's腺位于扁桃体上间隙，扁桃体上方的软愕部，大约有20^-30个唾液腺腺体结构，由一个共同的管道从腺体后方到达扁桃体的中间部分即扁桃体渗透囊，其导管系统伸到扁桃体的表面，所分泌的唾液帮助消化附着于扁桃体隐窝上的残余食物和碎片。Passy在他的研究中经组织病理学检查证实了Weber's腺的存在，在Weber's腺体或导管系统阻塞或感染时产生蜂窝织炎，组织坏死，脓液形成，最后在扁桃体囊和咽侧壁、扁桃体上间隙之间形成脓肿。【细菌】扁周脓肿脓液细菌培养显示无特殊性细菌类型，各种细菌均有，其类型的比例各家报道不一，常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病发生。，Muir报道的74例扁周脓肿者39例穿刺液中培养出16种病原菌，传染性厌氧菌占4800，溶血性链球菌占2900，需氧内酞胺菌占600。而Wolf报道的160例扁周脓肿脓液培养显示链球菌属占7000，而厌氧菌属只有1500，由于就诊前广泛使用抗生素，细菌培养阴性的比例在25%以上，总之链球菌感染为主，采用青霉素治疗有效。【病理】 本病多为单侧发病，两侧同时发病极少。按其发生部位，临床上分为前上型和后上型两种。前者脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，此型最常见；后者位于扁桃体与腭咽弓之间，较少见。镜下见扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，继之组织细胞坏死液化，融合形成脓肿。炎症浸润和组织水肿影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧。【临床表现】 急性扁桃体炎发病3～4d后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。病人呈急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流。重症者因翼内肌受累而有张口困难。因患侧颈部疼痛，患者以手托患侧颈部减轻疼痛。同侧下颌角淋巴结常肿大，【检查】 在早期周围炎时，可见一侧腭舌弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成。属前上型者，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，患侧腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。【诊断】 根据上述症状及体征，诊断不难。通常根据下列几点可明确诊断：咽痛逾4～5d；局部隆起明显及剧烈咽痛；隆起处穿刺有脓即可确诊。【鉴别诊断】1．咽旁脓肿 系咽旁隙的化脓性炎症，脓肿部位在咽侧及颈外下颌角部，伴有颈侧上部压痛；患侧扁桃体和咽侧壁被推向中线，但扁桃体本身无病变。2．智齿冠周炎 常因阻生牙而起病，多发生于下齿槽的内侧，牙冠上覆盖肿胀组织、牙龈红肿、触痛，可扩展到腭舌弓，但扁桃体及悬雍垂一般不受影响。3．脓性颌下炎 为口底急性弥漫性蜂窝织炎。在口底及颌下有痛性硬块，舌被抬高，压舌或伸舌疼痛，张口受限，但无牙关紧闭。4．扁桃体恶性肿瘤 一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，均应考虑扁桃体恶性肿瘤的可能。【并发症】 炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿；向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难。少数病例可发生颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。Lemierre's综合征或称咽痛后脓毒血症是Lemierxe 1936年首次描述的一种口咽厌氧菌感染局部和全身所出现的一组临床征候群，主要有以下特点:①其病因为扁桃体或扁桃体周围脓肿引流不当或引流无效;②局部感染4-5天后出现剧烈寒战和高热的脓毒血症;③沿胸锁乳突肌发生颈部强直和颈上段肿胀;④在肺、胸膜形成移动性脓肿并随之出现肺梗塞;⑤很快出现化脓性关节炎，可见肩、腕、膝、胸锁和骸骼部关节受损害;⑥可见黄疽或轻度黄疽出现;⑦有蛋白尿和逐渐增多的血尿;⑧大多数病人可从血液或转移性化脓灶中培养出香肠型拟杆菌;⑨白细胞计数为13 000-30 000/ml，病变和脓毒血症的进展非常快，一般1一2周后死亡。一般认为年轻患者，有扁周脓肿病史伴有高热，肺部症状和下颌角，胸锁乳突肌沿线疼痛，肿胀及硬结等颈内静脉血栓性静脉炎的症状和体征时考虑Lemierre's综合征。由于该病死亡率较高，治疗必须从三方面进行:外科手术切开引流;大剂量长时间静脉滴注抗生素及抗凝治疗;同时细菌培养及药敏试验必不可少。【治疗】1．脓肿形成前的处理 按急性扁桃体炎处理，给予足量的抗生素控制炎症，并给予输液及对症处理。2．脓肿形成后的处理：（1）穿刺抽脓 可明确脓肿是否形成及脓肿部位。1％地卡因表面麻醉后，用16～28号粗针头于脓肿最隆起处刺入。穿刺时，应注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁隙内的大血管。针进入脓腔即有脓液抽出。（2）切开排脓 对前上型者，在脓肿最隆起处切开排脓。常规定位是从悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端作一假想垂直线，二线交点稍外即为适宜的切口处。切开粘膜及浅层组织后，用长弯血管钳插入切口，沿扁桃体包膜外方进入脓腔，充分排脓。对后上型者，则在腭咽弓处排脓。术后第二天复查伤口，必要时可用血管钳再次撑开排脓。（3）扁桃体切除术 因本病易复发，故应在炎症消退二周后行扁桃体切除术。有人主张穿刺确诊后，在抗生素治疗的保护下，行脓肿扁桃体切除术，其优点为排脓通畅，恢复快，能一次治愈本病。术前必须穿刺以免误诊在脓肿最隆起的软化点穿刺，以脓点为中心，作长约1.5cm弧形切口达脓腔；切口粘膜及粘膜下组织后用血管钳通入脓腔，撑开切口放出脓液；后上型选择在舌腭弓最隆起软化处穿刺和切开引流。术后：每日检查切口用血管钳撑开排脓，一般2-3次，至无脓为止。术后保持口腔洁，每日用漱口水漱口。

舌扁桃体脓肿是一很少见得病例，近些日在门诊遇到两例患者，因为咽痛、吞咽困难行脓肿切开治愈。舌扁桃体位于舌人字沟及会厌之间，且被会厌中皱劈分隔为左右各一。舌扁桃体脓肿系指舌扁桃体内感染所形成的浅部脓肿;舌扁桃体感染穿透被膜所致的深部脓肿，亦称舌扁桃体周围脓肿，即舌根脓肿。舌扁桃体脓肿固位置深在，难于直视，使用器械牵拉舌根，极为痛苦而常遭患者拒绝。纤维内窥镜的应用，提高了舌扁桃体脓肿的确诊率。舌扁桃体的淋巴结构被粘膜覆盖且深入豆状乳头的深部形成裂沟或盲管状。在其底部有大量粘液腺开口，粘液腺又深入肌层下1/3，粘液腺的量远较咽扁桃体丰富。咽喉脓肿致病菌以金黄色葡萄球菌为主，而舌扁桃体脓肿则以链球菌为主。发病原因，舌扁桃体及周围脓肿发生的原因多为上呼吸道感染所致。①扁桃体炎，穿破被囊，致病菌直接进入深部而致；②扁桃体深部滤泡可直接穿破被囊而致感染；③沿扁桃体输出淋巴管向周围扩散亦可发生脓肿；④冯照远提出扁桃体窝内之封闭脓肿，穿破基底部而致深部脓肿。舌扁桃体感染亦可沿粘液腺外疏松组织向深部蔓延形成深部脓肿。舌扁桃体滤泡感染直接形成脓肿，称舌扁桃体脓肿，又因舌扁桃体被会厌中皱襞分隔为左右两份，而舌扁桃体脓肿亦当分为左右两侧。舌扁桃体感染沿淋巴管或粘液腺导管或直接穿破基底膜而将感染传播至深部形成深部脓肿者，称为舌扁桃体周围脓肿。临床表现舌扁桃体浅部脓肿多为突然发病，咽痛，不能吞咽，流涎，语言不清，严重者仅有呼吸困难。检查时界沟前份的舌质、色泽、舌活动度不受影响，但前伸有不同程度的障碍，患侧舌根扁桃体红肿，有时在隐窝内有脓栓或有脓苔，脓肿的患侧舌骨大角处有压痛，但不肿胀，颌舌沟后份无肿胀充血、压痛。舌扁桃体周围脓肿位于扁桃体的深部疏松结缔组织内，感染系由舌扁桃体沿淋巴管或粘液腺导管或直接浸入深部形成脓肿。临床表现仍为咽痛，吞咽障碍，流涎，语言障碍并有强迫体位。舌质及色泽、运动尚好，舌扁桃体红肿，但不能触得硬结，颌舌沟后及舌骨上膨隆可触得硬结和深在性压痛，颏下区肿胀以舌骨为中心，或位于一侧。本文系苗相波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。