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杨玲主任医师 武汉协和医院 消化内科 2016-08-04 医学界消化频道 对于慢性丙型肝炎患者不仅要关注肝功能，还要注意其他器官是否损害！ 来源：医学界消化频道 作者：杨贤 慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C ，CHC），是一种以肝脏损害为主的全身性传染病，不仅对肝脏造成损害，还对其他很多器官造成损害，其发生机制包括（1）免疫性，即病毒的慢性持续性作用导致形成免疫复合物（混合型冷球蛋白血症，MC）和其他自身免疫现象。（2）病毒学，病毒对其他肝外组织的嗜性。 CHC有很多种肝外表现，据估计，40~74%的患者可能在疾病发展过程中出现至少一个肝外表现，在有些病人肝外症状可能是丙型肝炎病毒感染的第一个信号。丙型肝炎病毒不仅对肝脏造成影响，还常与皮肤、眼、肌肉、骨骼、神经、内分泌、心血管、呼吸和泌尿系统等紊乱有关，也对心理方面造成影响。 1.冷球蛋白血症和免疫复合物疾病 虽然冷球蛋白血症可有各种感染和疾病引起，但CHC是最常见的原因。三种基本类型的冷球蛋白血症是根据克隆性和免疫球蛋白类型识别的，其中II型和III型通常被称为混合型冷球蛋白血症（MC），II型冷球蛋白是一个单克隆IgM和多克隆IgG的混合物， CHC主要与II型冷球蛋白血症有关，其损害的主要机制为免疫复合物沉积引起的血管炎，免疫球蛋白产生免疫复合物，进而结合内皮细胞上的受体，随后产生沉积和炎症，受累的主要是小血管，这在组织病理学上被称为白细胞破碎性血管炎。 2.肾脏受累 肾脏受累常是MC最严重的表现，由于CHC发生MC和随后的肾脏疾病的倾向增加，CHC患者比一般人更可能发生终末期肾病。尽管其他肾脏疾病与CHC有关，在MC的情况下慢性肾脏疾病却是最常发生的，同时肾脏疾病也与HCV RNA直接蛋白及其相关蛋白沉积有关。CHC肾脏表现包括I型膜增生性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎、局灶性阶段性肾小球肾炎，因此许多医生建议对CHC患者每年筛查微白蛋白尿、镜下血尿和冷球蛋白血症。 3.皮肤表现 研究发现17%CHC患者表现有皮肤病，最常见的是过敏性紫癜（7%）和Raynaud现象（7%），过敏性紫癜是MC最常见的临床表现，可以发生在90%的患者中。过敏性紫癜，由红细胞外渗到真皮层造成，通常转移到臀部和下肢，面部常幸免。当小-中等大小的动脉血管受累，会发生多动脉炎结节，导致皮肤梗死和不规则，表现为疼痛和皮肤病变。其他免疫复合物介导的皮肤疾病，包括Raynaud现象，特点为主要由冷空气或情绪过激引起的间歇性血管痉挛，血管痉挛引起四肢远端发绀、苍白和疼痛。其他CHC相关的皮肤疾病有迟发性皮肤卟啉病、扁平苔藓、坏死性肢端红斑、多形性红斑和瘙痒症，不常见的皮肤表现有银屑病和结节病。 4.眼部表现 几个眼部表现与CHC继发免疫机制有关，包括眼前段疾病干眼症、蚕食性角膜溃疡、巩膜炎、巩膜外层炎、睫毛粗长症和周边溃疡性角膜病变。眼后段受累包括棉絮斑、视网膜病变、中央静脉血栓形成、晶体黄斑水肿、非动脉炎性前部缺血性视神经病变和视神经病变，其中，干眼综合征与缺血性视网膜病变是最常见的。 5.代谢表现：糖尿病和胰岛素抵抗 代谢疾病已被证实与CHC相关。有研究发现CHC患者比无CHC患者发生糖尿病的风险高11倍，CHC是糖尿病的一个独立的预测因素，其作用机制被认为是葡萄糖-胰岛素调节作用、脂质代谢和合成作用的继发影响。 6.唾液腺 干燥综合征是一种慢性、缓慢进展的自身免疫性疾病，表现为外分泌腺淋巴细胞浸润和B淋巴细胞反应导致口干、眼干。干燥综合征特征性组织学改变，局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，在CHC患者中更为常见，目前不清楚是否由CHC引起干燥综合征。 7.恶性肿瘤 据估计，18.6的癌症是由于五种感染：幽门螺杆菌（37 %）、人乳头瘤病毒（27.9 %）、丙型肝炎病毒和乙型肝炎病毒（24.8 %）和EB病毒（10.3 %）。虽然肝癌是HCV相关肿瘤中最常见的一种，研究发现一些其他的恶性肿瘤在CHC患者中比一般人更常见。 8.肺纤维化 肺纤维化，最常见的变现为劳力性呼吸困难和咳嗽，组织学特征表现为肺间质炎症、成纤维细胞增生和胶原纤维化。一些研究表明丙型肝炎和肺纤维化有联系，有研究发现CHC患者比一般人有更高的肺纤维化患病率。 9.精神病表现 有研究表明丙肝患者更易抑郁和生活质量受损，故心理评估是CHC患者的整体管理的一个重要步骤。 10.甲状腺受累 研究显示甲状腺功能异常，包括慢性甲状腺炎、甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症，与CHC有关，这可能与CHC患者血清中有更高的抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体有关。 11.心血管疾病 在CHC患者中，冠状动脉疾病、外周动脉疾病和脑血管疾病风险增加，CHC患者有更高的C-反应蛋白和纤维蛋白原水平，病毒感染是冠状动脉疾病严重程度的一个独立预测因子。 12.神经病 周围神经包括感觉、运动、自主三种，HCV可以影响三个部分的神经元，CHC患者可引起感觉运动神经病、大或小纤维感觉神经病变、运动性多神经病、单神经炎等。脱髓鞘疾病包括慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病、路易斯-夏季综合征和冷球蛋白相关的神经病也与CHC有关。 13.神经系统疾病 大多数研究集中在肝细胞HCV复制，另有研究证明尽管复制水平比在肝脏中的要低，HCV的复制同样发生在中枢神经系统，可影响认知障碍，尤其是注意力和记忆力，还有研究报道CHC患者有抑郁、疲劳和注射毒品史。 对于慢性丙型肝炎患者不仅要关注肝功能，还要注意其他器官是否损害，综合管理才能更好的治疗疾病。 Gill K, Ghazinian H, Manch R et al. Hepatitis C virus as a systemic disease: reaching beyond the liver[J]. Hepatol Int. 2016, 10（3）： 415-423. 欢迎投稿到小编邮箱：liushiyi@yxj.org.cn 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名 小编微信：choudan1102016年08月18日
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