布氏杆菌病

近日，兰州布鲁氏菌感染事件牵动全国人民的心，不少人对其造成的骨骼肌肉损害不了解或理解不正确，这里跟大家科普一下。一旦感染布鲁氏菌，骨骼、关节、肌肉、韧带都有可能受到影响，其中10%~70%的人会发生骨和关节病变，这也是最常见的并发症，关节疼痛部位游走不定，还可能伴随肌肉酸疼和关节红肿，一般多发生在腰、骶、髋、肩、肘、膝等大关节部位，重度患者会出现关节强直和变形，终生不愈，严重影响生命质量。以布氏菌性脊柱炎（BS）为例，布鲁氏菌感染椎间盘及椎体组织引起的化脓性炎症，临床上很容易误诊漏诊。总之，大家平时一定注意不吃生牛羊猪肉，动物奶制品一定要购买经规范消毒后的。

王大姐身体一向很好，最近腰痛，到医院检查诊断为“布氏杆菌病”。大夫告诉王大姐，这是一种细菌感染脊柱后出现的疾病，那么怎么治疗呢？郑州市骨科医院脊柱外科刘沛霖这要从源头说起，首先布氏杆菌是一种什么细菌呢？ 布氏杆菌是一类革兰氏阴性的短小杆菌，布氏杆菌首先感染家畜。家畜临床表现不明显。人通过与家畜的接触，服用了污染的奶及畜肉，吸入了含菌的尘土或菌进入眼结合膜等途径，皆可遭受感染。 幸运的是目前有一类抗生素能够有效杀灭布氏杆菌，这就是多西环素。多西环素需要口服三个月到半年时间，根据炎症指标和影像检查结果决定是否停用抗生素。 经过医生的详细解释，王大姐不再焦虑了，回家遵从医嘱，安心服用药物了，

养殖户如何预防布鲁氏菌病：饲养家畜要圈养。避开水源。不得散放、串街、混放。人畜分居，无论是成畜还是幼畜，都不要放入室内饲养。牧区在产羔季节千万不要把牲畜放在毡房内，也不要把牲畜放在人们生产、社会活动的公共场所等。不要用人用的盆或碗去喂养家畜，无论大人和小孩都不要和羊羔玩耍。饲养过牲畜的场所应进行消毒。特别是出现牲畜流产时，一定要避免直接接触流产物和死胎，应立即对其进行彻底消毒处理。注意个人卫生防护。进行照料牲畜、清洁圈舍等劳动时，要佩戴手套、口罩等防护用品，劳动后要彻底清洗； 家庭如何预防布鲁氏菌病：注意饮食、饮水卫生。不吃不清洁的食物，饭前洗手，不喝生水。特别是肉、奶等畜产品，食用前一定要充分加热，不可食用生肉、生奶等。家庭用的菜刀、菜案，要生熟分开；切了生肉的刀、案，也要用热水消毒，避免污染其它餐具； 如何防止经皮肤黏膜感染布鲁氏菌病：接羔助产和处理流产胎儿、死羔时应做好个人防护，除备有工作服、橡皮围裙、帽子、口罩和胶鞋外，还应戴乳胶手套和线手套，备有接羔袋和消毒液，严禁赤手抓拿流产物。剪毛、收购、保管、搬运和加工皮毛的人员，工作时应做好个人防护，不要赤手接触皮毛，工作后要洗手，洗脸和洗澡，工作场地应及时清扫，消毒。皮肤、手如有刮伤，破损，要及时消毒、包扎。注：文章来源于中国疾控中心科普宣传资料。

布病的实验室检查阳性判定标准：1.病原分离目前为止分离出布氏菌仍然是确诊布病最可靠的证据，尽管布氏菌分离有时与取材、病期都有关系，且未分离到布氏菌也不能排除感染。2.试管凝集试验：（莱特凝集试验）1:100（++）及以上判定阳性目前临床常用的血清学诊断方法之一，特异性较好，敏感性较高，对可疑反应的病人在10-25天内重复检查，以便进一步确定诊断。该实验有时出现前带现象和封闭现象，故有时出现假阴性结果。3.补体结合试验：1:10（++）及以上判定阳性该试验特异性较强，该反应的结果与布病临床表现及病期有较好的一致性。但是敏感性较差，操作复杂，不适用于大面积检疫采用。4.抗人球蛋白试验：1:400（++）及以上判定阳性布氏菌感染后15天出现不完全抗体，3月左右达高峰，可持续1年左右，该实验可作为早期和追溯诊断。敏感性高于莱特凝集试验，特异性较强，尤其适用于诊断亚急性和慢性病人，所查抗体只要是IgG、igA类，但该实验操作复杂，耗时较长，在试管凝集试验结果为可疑，患者又处于慢性期时可考虑该实验予以诊断。5.虎红平板凝集试验：血清0.03ml出现可见凝集判定阳性简便、快速、容易操作。主要检查IgG类凝集抗体，特异性较好，与补体结合试验、抗球蛋白试验有较高的吻合率。6.平板凝集试验：0.02（++）及以上判定阳性简便、快速、易掌握，较敏感，具有一定的特异性，具有一定的假阳性结果，所以不适用于做确诊的可靠依据。7.皮内变态反应：已公认布病病程中Ⅳ型变态反应的存在，针对这一点该方法敏感性较好，阳性病人表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。人从发病20-25天开始即可出现阳性，临床症状消失后尚能维持数年，甚至长达20年，因此常用于慢性期病人的诊断和追溯诊断。有关布病的复发、再次感染 有关布病的再次感染是临床工作中遇到的十分复杂的问题。人患布病后由于传染免疫和传染后免疫，机体对布氏菌的再次攻击具有一定的免疫力，但这种免疫力是不够巩固的，相对的，暂时的。当过量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的机体时，能突破免疫屏障，引起感染发病。病愈的人因长期生活在与病原菌相接触的环境中，由于反复接触病原菌，是可以再次感染发病的。因此病人经过治疗恢复健康或症状自行缓解持续一定时间后再次出现典型布病临床症状时，应当考虑有再次感染的可能。再次感染有3种可能1.机体内保留有布氏菌，并存在免疫反应时的在感染(又叫重复感染)2.机体中没有布氏菌，但免疫反应仍为阳性的再感染3.体内既没有布氏菌，又没有免疫反应的再感染 到底在第一次病愈后的多长时间内可能发生再感染，这是一个很难回答的问题，一般来说讲，再感染发生的时间可在病愈的3年后。也许与传染和传染后免疫的消失有关，这么长的间隔时间内，病人可能没有任何临床症状，也可能有很轻的残余表现。病人再次感染也可分为急性和慢性两种形式的临床经过，急性期病人起病急剧，急慢性期病人，局部损害都较明显（关节、神经系统损害），病人几乎都有关节、肌肉疼痛症状，说明机体在遇到重复感染时是从局部表现进行的应答反应。再次感染和复发的鉴别较为困难，特别在与疫区与传染源反复接触环境中工作的人身上发生时，就更加困难。一般认为复发是完成治疗后的10个月内出现，但有些病人（脾内产生布氏菌局限化），更长的时间后才复发。有流行病学先决条件存在时，持续时间不少于1年的缓解之后，出现了布病的症状，应考虑再感染而不考虑复发的可能。再感染与复发在临床上没有客观指标能够加以区别，发病时间，是否存在流行病学先决条件是两个可供参考的指标。而感染后经过5-10年，甚至10年以上，发生了疾病的急性期的症状，血清凝集反应和血培养阳性，可以说是支持再感染，不支持复发。 关于再感染和布病的残余症状的鉴别，这点并不难。再感染临床症状较明显，血清学反应+，具有布病残余症状的病人，没有疾病活动的指征、症状还可因各种诱因而加重。最后说说关于布病的转归： 治疗布病的目的在于消除病人的临床症状，使体力、劳动能力得到恢复，防止复发。因此不仅要看到近期疗效，还应该特别注意远期效果。近期疗效：1.治愈：体温正常，症状，体征消失，体力，劳动能力恢复，布氏菌培养2次（间隔半个月至一个月）阴性，化验检查各脏器功能均正常（布病血清学不参考）2.基本治愈：体温正常，症状，体征消失，体力，劳动能力基本恢复，布氏菌培养2次（间隔半个月至一个月）阴性3.好转：达到2项指标者，1,2项指标比治疗前好转（1）体温正常，症状，体征消失（2）体力，劳动能力基本恢复（3）培养阳性者，布氏菌培养2次（间隔半个月至一个月）阴性4.无效：治疗前后无明显变化，治疗后有短期症状改善，但停药2周又复发远期（1年以上）疗效：1.治愈：近期治愈的指标维持1年以上无复发2.基本治愈：近期治愈的指标维持1年以上仅有轻度反复，但不经治疗自行缓解。3.好转：仍有轻微症状（如关节疼痛），劳动能力受到一定影响，但较治疗前有增强。4.无效：同近期疗效的无效指标

广大农牧民、兽医、屠宰加工人员、与畜产品接触的人员是布病易感人群，如果这些人群中出现发烧，乏力，关节游走性疼痛、睾丸肿大等症状，及时去布病专科门诊就医。布病病原体可以通过各种传播因子（牲畜流产物、乳、肉、皮毛、粪便、尿液、水、空气、土壤等）以下途径传染给人：1.经皮肤黏膜接触感染:目前最主要的传播途径2.经消化道感染：通过食物、饮水，病原体经口腔、食道黏膜进入机体3.经呼吸道感染：吸入被病原体污染的飞沫、尘埃

　布氏杆菌病的一些主要的传播途径，主要是通过皮肤的伤口或者是擦伤直接感染，也可以通过眼结膜感染，也可以通过吸入一些有传染性的气溶胶，食用一些未经消毒的奶、奶制品，输血或者是器官移植，还有性传播是罕见的传播途径。一般来说，接触羊群比接触牛群或者处理加工羊肉制品更加容易感染。 　　人对布鲁斯菌病一般来说是易感性的，布氏杆菌病经常是因为经常和羊、牛等动物接触感染，可以通过直接或者间接的接触感染。布鲁菌病是一种人畜共患的疾病，针对布鲁菌病可以进行有效的治疗，通过控制动物感染，加强个人卫生和提高公共卫生水平等措施，可以起到很好的预防效果。

布氏杆菌病主要是炎症感染性疾病，感染可以使血糖应激性升高，但一般不会导致糖尿病，随着感染控制血糖也会逐渐下降。主要还是先治疗布氏杆菌，血糖不是高很多的话，先饮食运动控制。如果布病痊愈后血糖还是高的话，可以检查3餐前，3餐后，睡前血糖，糖化血红蛋白及糖耐量实验，以明确有无糖尿病。如果明确糖尿病，可给予降糖治疗。

布病为人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜为主要传染源，通过破损的皮肤粘膜、消化道和呼吸道等途径传播。潜伏期一般1～3周，平均2周。急性期以发热为典型表现，体温可高达39—40℃，且多发生在午后或夜间，伴多汗。全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛，乏力明显、肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。上述临床表现超过6月仍未痊愈为慢性期。治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发级慢性化。

一般人与人之间不会传播，主要的传播途径有三种： 一是接触病畜（大多为牛羊），主要是通过接触病畜的分泌物、血液如接产、挤奶，生肉加工等; 二是经消化道，如误食未熟透病畜的肉品、奶品等。 三是也有少数患者于病畜活动的场所通过呼吸道传播。

疾病治疗的原则：能吃药不打针，能微创不开刀。布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患疾病，主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古地区，羊、牛及猪为主要的传染源，常侵袭脊柱引起布氏杆菌性脊柱炎。由于对此病的认识不足，导致临床易误诊为脊柱结核。本病多表现为全身发热不适，多为弛张热型，腰椎受侵较多，持续剧烈腰痛，脊柱活动受限，可以形成腰大肌脓肿，相伴神经根放射痛，MRI被认为是诊断和鉴别诊断最有价值的检查方法。有以下症状应考虑布氏杆菌病性脊柱炎①有牛羊接触病史发热患者；②血培养或经皮椎弓根脊柱周围病变软组织细菌培养阳性；③标准血清试管凝集法，滴度≥1：160；④相关的临床特点(休息后不能缓解的腰、胸背及颈部疼痛等)；⑤磁共振成像显示相应脊柱椎体破坏，部分可见椎旁脓肿。布氏杆菌病的治疗仍以抗菌治疗为根本，国内外公认药物治疗是治疗和防治复发的最主要和最可靠的方法，药物治疗应遵循“早期、联合、适量、规律、全程、多途径给药”的原则。国际卫生组织对布氏杆菌病治疗建议为：强力霉素（四环素类） +利福平，治疗时间为 6 周；强力霉素（四环素类） +链霉素，强力霉素治疗时间为 6周，链霉素治疗时间为 21 d，其最佳的用药还是依据药敏试验结果选择抗生素。涉及磺胺类、四环素类、利福霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类和头孢类等多种抗生素。布氏杆菌病性脊柱炎同脊柱结核一样属于炎性疾病，传统外科手术治疗同样依据脊柱结核病灶清除手术治疗。目前公认需采用手术治疗的指征是：单纯药物治疗改善不理想，脊柱病变部位疼痛、较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿、脊髓或神经根受压、脊柱不稳定等。本病发病时疼痛症状多较剧烈，但与脊柱结核相比，椎体破坏程度相对明显较轻，发生后凸畸形发生率较低，椎体破坏破坏多局限于椎体边缘，破坏边缘见硬化边，其内可见新的破坏灶，无死骨形成，椎旁脓肿与腰大肌分界清晰。经过药物治疗后全身症状几乎都有明显改善。因此其与脊柱结核相比病情更容易控制，我们用微创治疗的方法治疗了将近1000例的脊柱结核患者，取得了不错的疗效，几乎不再用开刀手术治疗，微创治疗的方法同样对布氏杆菌病脊柱炎有效，口服药物效果不佳的可以通过病灶穿刺置管给药，脓肿引流处理，我们2004-2018年间共收治布氏杆菌病脊柱炎患者25例，均通过微创置管方法治愈，可见布氏杆菌病性脊柱炎即使是单纯口服药物治疗不佳通过微创治疗也可以完全治愈，不再需要开刀手术治疗。微创置管的伤口及抽出的脓液典型病例 男性 31岁 发热伴腰痛1月就诊，既往长期牛羊接触史，血凝集试验阳性，诊断布氏杆菌病性脊柱炎。就诊时MRI及CT检查见椎体轻度破坏，周围可见脓肿。给以病灶穿刺置管联合全身口服药物治疗5个月后复查MRI见病灶愈合。术后1年随访无特殊不适。临床治疗的结果能够被广大患者知道，能够被广大的医生接受，将大大降低患者治疗的风险。