肠粘连

近来，遇到不少患者出现粘连性肠梗阻，一部分经过保守治疗取得很好的疗效，一部分必须经过再次手术才能让患者达到一个满意的生活治疗。现就粘连性肠梗阻分享一下自己的一些心得：定义：肠粘连是肠管与肠管、腹膜或者腹腔内其他脏器之间发生的不正常粘附，其中以小肠最为常见。特点：肠粘连多发生于术后，尤其感染性手术（如阑尾炎、盆腔炎等）后发生率最高。肠粘连的严重程度与个体对腹膜或肠管浆膜损伤反应的敏感性有关。有膜状粘连和索带状粘连两种：其中，膜状粘连易引起粘连性梗阻，病情相对较轻；索带状粘连易引起内疝甚至绞窄性梗阻，病情相对较重。症状：肠粘连引起的临床症状和表现因粘连程度和粘连部位而有所不同。 轻者可无任何不适和临床症状，或者偶尔在进食后出现轻微的腹痛、腹胀等，并能自行缓解。 重者可经常伴有腹痛、腹胀、排气不畅、嗳气、大便干燥，腹内有气块窜动，甚至引发不全性或完全性肠梗阻。病因：粘连的形成除了先天原因之外，不外乎损伤和炎症两种因素。损伤：1、手术：过程中肠管暴露、牵拉、浆膜受损，术后渗血、渗液、腹腔内放置引流管等都可造成肠粘连；2、腹部创伤：腹部闭合性外伤，冲击部位虽无破裂穿孔，但损伤的局部组织可出现充血水肿或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连；3、化学药物：如计划生育粘堵药物外流，进入腹腔造成粘连。炎症：1、盆、腹腔内脏器细菌性感染（阑尾炎、胆囊炎、附件炎），导致炎性渗出物或脓液盆、腹腔的积聚，引发粘连；2、结核性腹膜炎：结核性腹膜炎可分为干湿两型干型，腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，机化后引发腹腔内脏器、大网膜以及肠系膜广泛粘连；3、肠结核：肠结核患者肠壁浆膜存在纤维素渗出和结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞。同时肠壁常因纤维增生而与邻近肠管或大网膜形成粘连。4、其它：肿瘤浸润性增长，破坏周围组织，形成粘连。预防：肠粘连多发生于术后，尤其阑尾炎或盆腔手术后发生率最高。1、手术操作轻柔，注意保护肠管，严密止血，彻底冲洗清洁腹腔；2、术中应用可吸收防粘连生物材料可减少粘连的发生；3、术后早期活动促进胃肠蠕动是关键。治疗：有些粘连日后可部分或全部吸收，且手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然会形成新的粘连，故有条件的患者尽量采取非手术治疗（专科医生指导下）。饮食调节是非手术治疗的主要内容，正常的肠蠕动可将肠腔内的食物残渣和气体排出体外，而肠粘连因肠管的粘连肠管变窄，肠内容物通过受阻，肠腔内的压力增大，出现腹痛、腹胀。在饮食方面应当注意：少食刺激性以及纤维素丰富的食物，不吃冷食，不喝冷饮，以粥、馒头、蛋糕、奶类、豆浆等软食和半流食为宜，应少食多餐，切忌暴饮暴食，避免大量饮水和流质饮食。此外，需注意腹部保暖，腹部着凉会刺激肠蠕动增加，引发肠梗阻。手术治疗往往是不得已而为之，出现下列情况考虑手术：1、粘连性肠梗阻经非手术治疗无效或者考虑存在肠绞窄者。2、粘连性肠梗阻经非手术治疗缓解后，反复发作者。

腹部手术，特别是胃肠道手术、剖腹产、阑尾炎等开腹手术，会存在肠粘连的风险而导致肠梗阻。预防肠粘连主要有以下方式：第一、腹部手术后尽早下床活动，可促进肠道蠕动，对避免肠粘连有很大的帮助第二、手术后的患者，平时还应注意饮食，少吃多餐，避免暴饮暴食，少免进食豆类等产气。第三、部分患者在手术后还可以适当增加运动锻炼，需要依据病情来决定。第四、部分患者可以做腹部的热敷，理疗、针灸，按摩，都有助于缓解肠粘连一般来讲，做过腹部手术的患者约有80%的人会发生肠粘连，其中10%会有症状，比如腹痛、腹胀等，当肠道粘连严重时，则发生肠梗阻，只要不是太严重，大部分只需保守治疗，比如消炎、解痉、通便，只要经过这些治疗，水肿的肠道得以消肿，再加上饮食上稍加注意，以精细、柔软食物为主，基本上就能缓解症状。如果腹痛反复发作，伴有腹胀、呕吐、无排便、排气，发热和CT检查，发现肠粘连严重，则应考虑尽早手术治疗，把肠粘连进行松解，否则会导致肠坏死。 值得提醒的是，因为手术治疗并不能消除肠粘连，相反，术后有可能还会形成新的粘连，所以，肠粘连应该说是外科手术的一个遗留下的顽固性难题。

做过肠道手术的人，在医生查房的时候都会听到一句这样的话：“放屁了没有？”“排气了没有？”“没事儿多下来走动走动”，那么这样做的目的到底是什么呢？今天这篇文章给你答案！ 首先：做过肠道手术的病人，最需要注意的就是要防止肠梗阻与术后肠粘连。 那么：什么是术后肠粘连呢？ 肠粘连指各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间发生的不正常黏附。单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。怀疑为较窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。 粘连的形成，除了先天原因之外，主要由于腹腔内的创伤、出血、感染、异物刺激等所形成。 常见的原因包括： （1）手术（常见的原因之一） 手术过程中肠管暴露时间过长、动作粗糙、创面大、止血不彻底、术后渗血、渗液、腹腔冲洗不净或腹腔内遗留异物等都可能造成肠粘连 （2）腹部创伤 腹部突然受到外界冲击，受冲击部位虽未破裂穿孔，但也有一定损伤或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连 （3）化学药物 如计划生育粘堵术药物外流进入腹腔造成严重粘连。 （4）腹腔炎症 导致炎性水肿，渗出物或脓液溢入腹腔引发粘连； （5）结核性腹膜炎 引发肠粘连，结核性腹膜炎可分为干、湿两型，干型特点为腹膜上除见结核结节外，尚有纤维素性渗出物、机化后引发腹腔脏器、大网膜、肠系膜广泛粘连； （6）肠结核 引发肠粘连，肠结核患者在肠的浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节，同时肠壁常因纤维组织增生肥厚而与邻近肠管或大网膜形成粘连。 术后肠粘连的临床表现： 首先，手术后肠粘连最主要的症状就是腹痛，腹胀等腹部表现，这是因为大部分的患者都是在做完腹腔手术以后引起的粘连，因此症状以腹部为主，患者一般会有阵发性的腹痛的现象，每次发作几十秒到几分钟左右，并且随着病情的加重，疼痛也会发作的越来越频繁，这是因为形成了肠粘连后，会导致肠管无法蠕动，或者是使肠管受到牵拉，要是粘连长时间不解除，就会引起腹痛和腹胀。另外，手术后肠粘连若引起了不全性的肠梗阻，这时食物虽然可以通过肠管，但由于粘连会导致速度变的缓慢，随即出现恶心，呕吐等通而不畅的表现，特别是在饭后此现象会更加的明显。当然如果粘连的面积特别的大，患者腹痛的现象会越来越严重，同时还伴有排气不畅、气等症状，少数患者到最后甚至会转化为完全性肠梗阻，除了有典型的腹痛和腹胀的表现以外，患者还会出现停止排便和排气的症状，造成排便困难。 怎样预防术后肠粘连呢？ 1.在身体条件允许的情况下，早期下床活动，这样可以有效的缓解术后肠粘连。 2.术后饮食多以清淡为主，例如米汤、烂面等等。 3.早期下床活动还可以有效预防双下肢深静脉血栓的形成，所以说，做完肠道手术的患者，一定要提早下地行走，避免出现术后的肠粘连！ 最后祝大家新的一年，身体健康，百病全消。有任何关于胃肠肝胆的问题可在评论区留言或者挂号咨询我。

肠粘连（intestinaladhesion）指各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间发生的不正常粘连、附着。大部分患者并无症状，少数可能出现慢性腹痛，降低生活质量；甚至出现肠梗阻症状，发生内疝、绞榨、坏死等可能，进而危及生命。为尽量减少肠粘连发生，降低肠粘连并发症，故总结以下操作要点：宜宾市第二人民医院胃肠疝与减重代谢外科袁远洪宜宾市第二人民医院胃肠疝与减重代谢外科袁远洪1．手术方式：微创手术，首选腹腔镜手术，创伤小、粘连少、恢复快。2．手术中的预防措施：1）严格无菌操作技术，避免医源性感染。2）进腹前用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉。3）手术操作稳准轻柔，避免钝性剥离。4）避免腹腔外的肠管长时间的暴露、干燥。5）腹腔内的积液、积血、脓苔、线头、合成夹等尽量清除干净。6）仔细止血，避免大块组织钳夹、结扎。7）撕裂的腹膜、浆膜应修复，保持腹腔浆膜化、保持腹膜完整。8）关腹前按解剖位置整理肠管，将大网膜铺在切口下方。3．术中腹腔内药物应用：利用有屏障功能的药物，关腹前涂抹在手术创面、炎症部位和手术切口处防止术后肠粘连。目前临床应用的可生物降解的局部使用膜类制剂或液体制剂；如亚甲蓝、透明质酸钠、几丁糖、氧化再生纤维素膜、纤维素、壳聚糖及其衍生物等。4．术后预防措施：术后预防主要是促进肠蠕动恢复，最简单、经济、有效的术后预防措施是术后尽早进行适度活动、积极康复锻炼、上下楼梯等，越早锻炼越好、恢复越好。尤其剖腹产术后病员，“坐月子”时一定要多走动多锻炼，否则极易发生粘连性肠梗阻。

肠粘连的治疗方法包括：1.单纯性肠梗阻可先行非手术治疗，绞窄性和完全性肠梗阻，应该及时手术治疗。2.粘连性肠梗阻反复发作者，可行即期或者择期手术治疗。3.黏连带和小片连连可行粘连松解。4.粘连紧密的肠团，可切除一期吻合。5.广泛粘连者分离黏连后，可行肠排列的手术方法。 肠粘连的原因包括：先天性，后天性原因（腹腔内手术，炎症，创伤，出血，异物等）。 粘连性肠梗阻，一般没有症状；附加其他因素后，诱发完全性肠梗阻，出现突发的腹部疼痛，程度较重，有腹膜刺激征。 治疗方面按照上述方案进行。

术后腹腔粘连是腹部术后腹腔内脏器与腹壁、脏器与脏器相互间由于手术创伤、异物存留、感染等因素发生在腹膜表层的异常纤维连接，粘连器官本身结构功能无异常。术后腹腔粘连可保持“静止”状态无任何症状，也可引起程度不等的病痛而称作“肠粘连”。 肠粘连问题由来已久，其诊断和治疗一直是临床的棘手难题。慢性盆腹痛、消化道功能紊乱、机械性小肠梗阻发作、女性继发性不孕症、增加再次腹腔手术难度是术后肠粘连引发的临床不良后果。因其临床表现差异巨大，尚无统一的理论阐述其发病机理。面目模糊的术后肠粘连，无论手术或非手术治疗，较难获得满意疗效。术后肠粘连临床症状千差万别，而几乎没有多少阳性体征，检查也说不出个所以然，这其中夹杂了许多功能性疾患。其临床诊断的一个共性弊端是不求甚解，简单粗率，层层相因。归因不明的腹部症状，若是患者有腹部手术史，术后肠粘连就成了最好的遁词。其后各级诊疗机构往往因循失察，不作认真辨析的艰苦努力，结果众口铄金，使一个应景的托词，变成患者心中强烈的执念，在理性诊疗的道上越走越偏，由此发生误诊误治的不胜枚举。建立术后肠粘连的严谨正确诊断，要细致地考察粘连形态和相关症状间的对应关系。术后肠粘连概括起来有前世、今生和来世的三个阶段，临床研究需认真辨析肠粘连的“三世因果”。以先前手术为时间节点，与其相关的问题，属于术后肠粘连患者的前世。除少数人的盆腹腔意外创伤、剖腹产、计划生育的输卵管结扎手术外，手术不可能无缘无故进行，其相关的病症、临床诊断、诊断依据的充分性、手术治疗的指征、手术方式及实施过程的顺利与否，手术治疗对该病症的确切性，术后病症的缓解或痊愈状况，包括手术本身的后遗症，诸多环节都要严格审查，一一分析。要确认术前的病症是什么，在手术治疗后有无缓解，是否持续或是复发，有无误诊误治问题。如腹部肿瘤术后，要首先排除肿瘤残余或复发的可能，肠镜和胃镜等直观性检查是必不可少的。其次是原发病手术治疗的有效性问题，如右下腹慢性腹痛的阑尾切除术、便秘的结肠部分切除，本身就有较大的临床或学术争议。还要考虑手术治疗本身产生的不适和异常，如胃、胆手术后的餐后饱胀、消化不良和胃肠功能紊乱。手术其他并发症如手术切口愈合异常也会产生慢性疼痛，术后腹腔迁延性感染灶的存在，都使得诊断扑朔迷离。术后肠粘连现有症状的逐一鉴别和排他性分析，是术后肠粘连今生考据的主要内容。首先需限定相关症状是腹部术后才出现，要充分了解症状发生和先前手术的时相关联程度，分析腹痛的性质、部位和规律特性等，判断术前的问题已解决，和现有症状无关，确定粘连前世的内容已完全翻篇。粘连牵拉性腹痛，腹痛定点较明确，常呈现特殊体位、肢体运动的关联性。而小肠道传输障碍性腹痛，常和饮食相关，进食不易消化食物，冷食、多食易发作，有食停憋胀感、腹部鼓包、窜气现象，肛门排气后有显著缓解等特征。要分析发生肠梗阻的症状、病程持续时间、典型症候时客观影像学检查结果、干预处理措施及转归、梗阻反复发作的间期，严重程度是否变异等。认真排查是否有新发的腹部疾患，如胃肠道妇科肿瘤术后进行盆腹腔放化疗本身造成的并发症。术后肠粘连患者可呈现间歇性发病正常状态或持续的慢病状态。除了摄入受限致轻度营养不良外，临床检查少有阳性体征，各项辅助检查结果基本正常。若是有发热、炎症、黄疸、腹水、包块、消化道出血、腹泻等症，有肝肾功能损害及腹部和消化道外的症状，术后肠粘连的诊断可基本排除。术后短时间出现的非特异性症状，往往有多方面的因素叠加，一时难以确认。随着时间的流逝，许多干扰因素得以排除，病症特点更加明晰，粘连组织的炎症反应基本消退，适宜手术干预，因此推荐手术1~2年后才进行肠粘连的针对性诊疗。在明确粘连的部位、范围、结构组成后，进行适宜的腹腔镜粘连微创松解术，方可取得较理想的结果。术后肠粘连临床案例差异巨大，许多患者腹部手术还未愈合，住院期间就病症缠身，没完没了。也有患者术后一直康健，5年10年甚至更远的后期，才出现症状，要确认其与之前手术的关联，难乎其难。不少患者经历多次前后并无因果关联的盆腹部手术，更使得粘连的逻辑分析困难重重。腹腔粘连病理改变始于腹部手术，并持续存在。何以长时间无症状，现今出现原因何在，这样的问题单从逻辑思辨是无法自圆其说的。只有进行艰苦的临床探索，寻获新的证据成果，才有可能揭开腹腔粘连的症候谜团。因此，我们还必须对持续关注以粘连松解术为时间节点的术后肠粘连的来世，强化肠粘连患者手术治疗后的远期追踪和随访。即使术前检查确认腹腔粘连存在，手术得到完全解除了，术后患者症状获得缓解，也不能沾沾自喜，贪夺天功为己有。殊不知心因性的相关症状，手术的心理暗示效应才是疗效的所在。认真评判粘连结构类型和相关症候间发生机制上的关联性，在类似粘连案例中能否得到验证。而术后症状仍存，亦不能简单地归咎于粘连的复发。要依据粘连松解术的质量控制指标，进行气腹CT的腹膜腔三维成像或是腹腔镜检的直观深度复查核实，确认患者腹腔粘连的最终消解状态。术后肠粘连的临床探索任重道远，获取患者主观主诉和客观检查完全吻合的证据链，充分辨析术后肠粘连相关症状的“三世因果”，才是解开术后肠粘连谜团，取得研究进展的必由之路。

肠粘连是指由于各种原因引起的肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与邻近脏器之间的不正常粘附。主要原因包括腹腔内的创伤、出血、炎症、感染、异物刺激等。肠粘连常常引起腹痛症状，严重者可导致不同程度的肠梗阻。 手术疤痕 腹腔粘连肠粘连在保守治疗效果欠佳的情况下，需要手术进行干预。传统的开腹探查手术虽能解决粘连，但再粘连发生率高，且随着手术次数的增加，之后的手术难度也会越来越大。同时开腹手术盲目性大，需在腹腔内大范围探查，给患者带来较大创伤，容易引发多种并发症，给患者带来巨大的痛苦。近年来腹腔镜手术广泛运用，具有微创、治疗效果肯定的优势，且术后发生再粘连的概率明显减少，大大减少了手术并发症，有利于患者在短期内恢复健康。 粘连松解的术中处理Jakimowicz指出，腹腔镜粘连松解术对慢性腹痛患者，大约 50％的症状可以完全缓解，30％的症状可以得到改善，有效率为80％。陈胤等人认为，腹腔镜手术治疗肠粘连具有以下优点：术野直观、开阔，尤其是与腹壁粘连成角的肠管；创伤小，减轻组织的损伤和缝线反应，降低腹壁下粘连发生率；腹内创伤小、炎症反应轻，出血、炎性渗出少，再次粘连发生率低；对肠道功能影响小，术后恢复快；手术结束后，可在腹腔内遗留少量气体，降低肠管和腹壁间粘连形成机会。易磊磊、冉进宝报道，腹腔镜用于粘连性肠梗阻的治疗，在不增加手术时间和术中出血量的前提下，可显著减轻患者痛苦，加速机体恢复，缩短住院时间。 粘连松解后的情况 放置防止再粘连材料综上所述，腹腔镜手术较传统开腹手术具有创伤小、时间短、痛苦轻、康复快、并发症少等优势，在严格掌握其适应证上，其安全性及疗效都是值得肯定的。同时术后可辅以防粘连的材料或药物，进一步预防腹腔内粘连的发生。

术后肠粘连，顾名思义首先是有腹部手术史，其后形成腹腔粘连，由腹腔粘连引起的病痛。腹腔粘连，没有开腹或腹腔镜的直观探查，我们太难确认它有没有，是怎么个样子。粘连都没弄明白，如何谈病痛是不是它造成的。所以诊疗的基础就是扎扎实实先确认粘连的有无和性状，才能作进一步的诊疗，否则就是糊弄人，或是赌博性剖腹或腹腔镜探查。以往只能发照片给病友们看，现在才知晓好大夫可以上传视频，那今天就给大家介绍这样的神技：可视化腹膜腔检视。松解手术前有双穿透腹壁的慧眼，看清楚再干，是不是踏实多了。

因为我是肿瘤科医生，所以在我的门诊中，经常有很多腹盆腔肿瘤手术后出现肠粘连、不全肠梗阻的患者，因为影像学不好诊断，所以常常患者和家属都很痛苦，但是不知道疼痛的原因，所以无药可医治。有些聪明的患者能想到通过中药缓解病情，有些患者没有办法就忍着疼痛，持续几年无法治愈，这些患者我门诊都见过不少，也治疗了很多，大多数通过中药都可以明显缓解，有的通过几剂药物就缓解了。有些术后2年疼痛持续存在的，也一般通过2个月左右的中药调理能够治愈。最近门诊又来了一位子宫内膜癌手术后2个月的患者，2019年10月8号手术，做了附件全部切除，病理为透明细胞癌，目前正在第二次化疗中，从手术后就出现腹胀、腹痛、肠鸣音活跃、大便下坠感等不适，经过门诊判断，患者有肠粘连的情况，开中药14剂进行调理，第二诊时，患者主诉口服中药10天后，上述症状全部缓解。今天就简单讲讲中医药在处理术后肠粘连肠梗阻中的作用。很多腹腔或者盆腔的肿瘤需要手术来根治，如:胃癌、肝癌、胰腺癌、大肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌、子宫颈癌等等，这些肿瘤手术切除的范围很广泛，因为下面一些常见的原因容易出现肠粘连或者肠梗阻：1、大面积切除肿瘤需要同时做淋巴结的清扫，比如卵巢癌，既要把妇科的附件组织全部切除，又要清扫盆腔的淋巴结，还要切除大网膜、肠系膜等组织。还有结肠癌或者直肠癌伴有肝转移的患者，手术还需要切除部分肝组织，手术范围都很大。2、这些患者手术后，特别是胃肠道肿瘤手术后，患者需要禁食一周左右，不能及时进食，全身营养状况极差，胃肠道营养及蠕动功能也受到明显影响。3、很多患者手术切口大，不能早期下床活动，胃肠道蠕动功能不能及早恢复。4、腹腔或者盆腔手术后，虽然手术中已经做了大血管结扎，但是难免有些小血管还在少量渗血，所以腹盆腔还有淤血堵塞，进一步影响的胃肠道的蠕动功能。5、有些患者属于瘢痕体质，手术后刀口下方的瘢痕组织增生，粘连肠管，影响肠道肠管的运动功能。6、胃癌等手术，发现腹盆腔有肿瘤的种植转移，卵巢癌发现有大网膜的转移等，手术中只能切除肉眼可见的肿瘤组织，但是还可能存在少数残留的肿瘤细胞，术后可以进行性增大粘连肠道进而影响胃肠道功能。等等吧，很多因素使得这类手术后的患者，容易出现肠粘连，严重的时候出现肠梗阻，轻者腹痛腹胀恶心呕吐不能缓解，重者可能需要二次手术，二次手术又会加重肠粘连和肠梗阻的发生。如果不能及时解除，患者需要承受很长时间的痛苦。腹盆腔肿瘤术后的患者需要注意下面一些问题：1、胃肠道手术后的患者，平时还应注意饮食，尽量少量多餐进食，避免暴饮暴食，一次吃得太多，食物在经过狭窄的肠道时，就有可能发生梗阻。2、柿子是必须禁忌的食物，正常人吃2个柿子都有可能发生肠梗阻，患者更容易发生。3、必须加强锻炼，促进胃肠道蠕动。4、及时纠正贫血和恶液质，给胃肠道提供血液和营养。5、平时一定要保持大便通畅，如果2天以上没有大便，必须想办法尽快处理好。肠粘连是腹盆腔手术后常见的一种并发症，中医认为，这是气血受损，气滞血瘀，肠道经络淤血阻滞造成的。故其病机特点在于不通则痛，不通则胀，不通则升降逆乱。故中医治疗以调气活血化瘀、行气通腑为主，可根据病情辩证为以下几种常见的类型：脾气亏虚型、饮食停滞型、瘀血阻滞型、肝胃郁热型等。如果患者有这种情况，可以尽早来门诊就诊，希望及时解除患者的痛苦。在我的好大夫网站，里面已经写过这类文章了，但是因为此类患者较多，导致患者和家属也很痛苦，今天还是再写一次，也希望通过中医获得疗效的患者，可以在网站发表自己的就诊过程和取得的疗效，希望更多的患者知道中医药的优势，尽早来治疗，及时解除痛苦。