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龚独辉副主任医师 广州市番禺区妇幼保健院 普外（疝、肝胆）儿外科 回想上个月的一次夜班接诊的一名患儿的诊疗经过，我觉得应该查阅一些资料，写点关于肠套叠方面的内容作为科普。患儿2岁1个月，因“上呼吸道感染”在外院就诊，患儿偶尔说有腹痛，于是做了彩超检查，彩超考虑肠套叠可能，建议进一步检查；紧接着又做了CT，CT提示上腹部肠管明显扩张、积气，建议手术。于是患儿家长被告知患儿需要马上急诊手术，需要做4-5公分的切口，必须一小时之内接受手术；因为患儿合并感冒，麻醉医师认为麻醉风险极大，建议转院治疗。遂转来本院就诊，询问病史，患儿并没有阵发性哭闹、呕吐、排果酱样大便等表现，CT片上并没有看到典型的肠套叠征象。通过询问病史，以及查体，基本上可以否认肠套叠诊断，慎重起见给患儿安排了空气灌肠检查；结果证实患儿并没有肠套叠，于是在病房留观一晚，第二天一早即办理了出院手续。（患者家属对此次诊疗经过，真是感慨万千！！！！）那么，什么是肠套叠呢？v肠套叠： § 部分肠管及其系膜套入邻近肠腔内。可分为原发性和继发性肠套叠，前者多发生在2岁以下婴幼儿。而继发性肠套叠是由肠壁或肠腔器质病变所诱发，成年人多见。根据套叠部位又分为：回结型，小肠型和结肠型。§病因及发病机制至今尚未明了，95%婴儿肠套叠为原发性的。一般认为婴幼儿肠系膜的某些解剖特点如回盲部尚未固定，活动度大，可能是易发肠套叠的解剖因素；而肠炎、腹泻、饮食制度改变等所致的肠蠕动节律紊乱（出生后4—10个月，正是添加辅食及增加乳量时期，也是肠套叠发病的高峰期），可能是肠套叠的促发因素。§5%的病儿为继发性肠套叠，于肠壁上有明显的机械因素，如美克尔憩室、肠息肉、肿瘤、肠壁血肿(如过敏性紫癜)等作为诱因，牵引肠壁而引起肠套叠。§多数人认为是由于肠蠕动的正常节律紊乱所引起的，如肠炎、腹泻、饮食制度的改变、发热等。另有人认为是某种病毒的炎性反应，导致肠蠕动紊乱，引起肠套叠。§近年有人认为腺病毒感染与发病有关，在感染时回肠远端呈较显著的肥大和肿胀而作为套叠的起点。v肠套叠多为近端肠管套入远端肠腔内，依据其套入部位不同分为：§（1）回盲型：回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型最常见，约占总数的50％-60％；§（2）回结型：回肠从具回盲瓣几厘米处起，套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠，约占30％；§（3）回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内约占10％；§（4）小肠型：少见；§（5）结肠型：少见；（6）多发型：回结肠套叠和小肠套叠合并存在。临床表现：1、阵发性腹痛为早期出现的症状，无任何诱因而突然发生剧烈的有规律的阵发性腹痛。患儿表现阵发性哭闹不安、屈腿、面色苍白。每次发作约10～20分钟，以后安静入睡，或玩耍如常，约数十分钟后又突然发作，其症状如前。（一定要记住，判断肠套叠最好的办法就是这种病独有的哭泣方式。）2、呕吐起病不久即出现反射性呕吐。这是由于肠系膜被牵拉所致，呕吐物为奶块或食物，以后即有胆汁甚至可为粪便样物，是肠梗阻严重的表现。3、血便多于病后6～12小时出现，是本病特征之一，常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，一般无臭味，当疑为本病而尚无便血时可作直肠指检，如指检染血则有同样诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使粘膜渗血与肠粘液混合在一起的结果。4、腹部肿块是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内。典型肠套叠的4个主要症状包括：突发性阵发性腹痛（在儿童常表现为阵发性啼哭）、呕吐、血便及腹部肿块。一个或两个症状均要考虑本病，三个可确诊。辅助检查：B超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征”。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征”。CT检查：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。 随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在 CT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越 靠近套叠颈部越厚，这 一 现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障 碍和套人部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。空气灌肠：指由肛门注入气体，在X线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达95%--98%，复位率达90%以上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值好大。（也就是说，绝大多数肠套叠都可以通过空气灌肠复位成功，并不需要手术治疗）。肠套叠空气灌肠复位前肠套叠空气灌肠复位后空气灌肠：ü适应证：发病48小时内，全身情况尚好，腹部无压痛、肌紧张，无严重肠梗阻、肠坏死、腹膜炎征象。ü禁忌证：超过48小时，全身情况较重，出现重度脱水、休克等表现。压力为8—16kpa，保险压一般为12-14kpa钡灌肠：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠， 而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大。因为本人所在单位为广州市番禺区妇幼保健院，经常会遇到肠套叠的病人，因此在腹腔镜治疗小儿肠套叠方面略有体会，分享如下：腹腔镜在儿童肠套叠患者中的应用优点：腹腔镜手术，创伤小（2个3mm,1个5mm微小伤口）患儿疼痛轻，恢复快（术后2-3天即可出院）伤口感染机会少，术后护理简单（不需拆线）患儿家属容易认可、接受。优点：腹腔镜手术对腹腔骚扰小，手术后肠粘连机会减少。个别病例，经过术前空气灌肠，以及麻醉以后，肠套叠可能已经自行复位。(腹腔镜手术，可以避免“白开刀”)可以同时处理小儿腹股沟疝，小肠憩室，可同时行阑尾切除术不管是开腹手术，还是微创手术。应先进行仔细的探查，发现病变所在的位置，观察套入的肠管是否有坏死，选择相宜的手术。1个5mm(观察孔)，2个3mm（操作孔），第三个Trocar位置，位于耻骨联合上方肠套叠的部位肠套叠复位后，可见曾经卡压过的肠管有明显淤痕。针对多次肠套叠复发的病例，以及手术中见回盲部明显松弛的病例，可在腹腔镜下完成回盲部折叠固定术。（备注：右侧钳子的下方暗红色条状物为已经切除的阑尾，术中发现该例肠套叠患者的阑尾已坏死）。如患者为小肠憩室导致肠套叠，术中同时行憩室切除术 术后仅脐部及下腹部有微小伤口，外观良好与传统的开腹手术相比，腹腔镜下肠套叠复位术具有以下优势：1.创伤小，术后疼痛轻，术后胃肠功能恢复快，住院时间短；2.术后伤口感染、切口疝或者粘连性肠梗阻等开腹手术常见的并发症明显减少；3.腹腔镜可对腹腔内脏器进行全面探查，及时发现美克尔憩室、肠肿瘤、肠息肉等病理情况，并进行相应处理，可避免耽误病情，或者再次手术；术中发现小儿腹股沟疝等常见病，可同时处理，避免二次手术，减少对患儿的创伤及节省医疗费用。4.少数空气灌肠显示复位失败或者复位不确切的病例，经过麻醉或者多次查体按摩腹部后，实际上肠管已经复位，腹腔镜手术探查可发现上述问题，避免该类假阳性的患儿行不必要的开腹手术。5.腹腔镜监视下应用器械的牵拉，结合空气灌肠复位，复位成功率增加，且安全性明显提高。更多精彩资讯，请关注广州市番禺区何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）肝胆疝、小儿外科微信公众号。就诊科室：南方医科大学附属何贤纪念医院（广州市番禺区妇幼保健院）肝胆疝、小儿外科。周一至周五全天，周六上午，外科门诊一号室。2019年03月03日2759
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