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2018年11月22日
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刘业根主治医师 广东省妇幼保健院 小儿外科 肠套叠为婴儿期常见急腹症，是由于肠蠕动紊乱或肠管局部器质性病变导致一部分肠管及其系膜套入邻近肠管中，临床上出现肠梗阻的症状。好发年龄：2岁以下婴幼儿最多见，尤以4-10个月婴儿居多。随着年龄增长，肠套叠发生几率逐渐降低。病因及诱发因素：① 饮食改变：有相当多的患儿肠套叠发生的月龄正是婴幼儿添加辅食或断奶之际，婴幼儿肠道不适应所改变食物的刺激，可导致肠痉挛和肠蠕动异常，从而导致肠套叠。② 腹泻：回盲部淋巴组织丰富，受肠道病毒感染、肠炎等炎症刺激后易引起水肿，肥厚，蠕动时易牵拉肠管致蠕动功能节律紊乱后易形成肠套叠③ 器质性病变：成人肠套叠有器质性病变者占80%，以肠道肿瘤为最多见。2岁以上小儿肠套叠有器质性病变者约占8%，以梅克尔憩室为最多，其他还包括：肠息肉，肠重复畸形，肠血管病等肠套叠病理分型：回盲型：回肠末端，盲肠，阑尾一起套入结肠内，此型最常见，占50%-60%回结型：末端回肠套入结肠内，而盲肠及阑尾一般不套入。约占20%-30%回回结型：回肠先套入远端回肠内，再整个套入结肠内，占10%-15%小肠型：即小肠套入小肠，包括空空型，空回型，回回型，占6%-10%结结型：即结肠套入结肠，此型较少见多发型；有两个以上的肠套叠回盲型及回结型患儿，采用超声监视下水压灌肠复位术成功率较高。其余类型肠套叠患儿不宜采用该保守治疗方法。临床表现：① 腹痛：为最早症状，90%以上患儿有腹痛表现，表现为突然阵发性哭闹不安伴面色苍白、拒食，持续数分钟后可安静，甚至可以入睡，间隔15分钟到半小时又反复发作② 呕吐：80%患儿有此表现，先是呕吐胃内容物，然后有黄绿色胆汁样物，如果病情进一步持续加重，后期可呕吐带臭味的肠内容物，甚至可呕吐粪便③ 血便：一般起病4-12h后可见果酱样黏液血便，为缺血坏死、脱落的黏膜组织，血和大便的混合物。是肠套叠最典型的临床表现。④ 腹部包块；部分患儿可于右上腹触及呈长条型包块。治疗肠套叠一旦诊断明确，需立即治疗，使得套叠肠管复位，避免套叠肠管进一步缺血坏死。治疗方法及优缺点如下：① 空气灌肠复位术：复位成功率约85%以上，复位成功后复发率约6%-12%，但患儿及家长需暴露在放射线下② 超声监视下水压灌肠复位术：复位成功率与空气灌肠复位术持平，复位后复发率约5.2%，医务人员、患儿及家属均可避免放射线辐射③ 手术整复：即开腹行肠套叠手法复位术：为患儿采用以上非手术治疗方法失败，或患儿发病时间超过48h，伴腹胀，明显脱水，电解质紊乱等不宜行非手术治疗者。超声监视下水压灌肠复位术的治疗流程：患儿门诊行超声检查，确诊肠套叠后急诊入院。入院后治疗流程：① 值班医师接诊患儿，询问病史，体格检查② 评估患儿病情，是否可行超声监视下水压灌肠复位术③ 做好手术前准备，以防保守治疗不成功后紧急手术：包括必要的抽血检查及胸片、腹片、心电图等④ 评估患儿病情，如有保守治疗指征，则急诊行超声监视下水压灌肠复位术。如无保守治疗指征，则急诊行开腹肠套叠手法复位术。⑤ 超声监视下水压灌肠复位成功后，需禁食12-24h，再复查肠套叠超声检查，如复查超声检查未见肠套叠复发，可让患儿开始饮水、饮奶，流质饮食，再继续观察12-24h，如患儿无恶心呕吐，无阵发性哭闹不安等不适，患儿可办理出院。对于年龄大于2岁的肠套叠患儿和年龄小于2岁，但反复肠套叠复发的患儿，建议患儿行全腹部CT平扫+增强及结肠镜检查，进一步排除肠管器质性病变（主要包括：梅克尔憩室、肠重复畸形、肠息肉等）。⑥ 超声监视下水压灌肠复位失败后，需立即停止水压灌肠复位操作，评估患儿病情，排除手术禁忌症后，急诊行开腹肠套叠手法复位术。肠套叠患儿出院后如何预防；① 添加辅食应遵循渐进的原则：添加一种新的辅食之前要确定宝宝已对前期添加的辅食已完全适应，避免同时添加多种新事物② 添加食物应遵循从少到多、从稀到稠的原则③ 注意保暖，避免发热，感冒④ 避免腹泻如宝宝出现阵发性哭闹不安、恶心呕吐，解果酱样大便等情况，请立即前往当地医院或返院就诊本文系刘业根医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月28日2500
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张振强主任医师 安徽省儿童医院 儿童普外科 安徽亳州一7岁男孩，6月4日中午便后肛门有赘生物脱出，约葡萄大小，患儿不以为然，自行拉断赘生物，当即肛门出血，反复血便10余次，患儿头晕、心慌，家长急忙于当地医院就诊，简单处理后转入我院普外一科进一步治疗。入科时患儿血红蛋白9克，初步估计失血量约600ml,立即予禁食水、止血、扩容，密切监测生命体征变化，如不能及时控制住出血，则需要输血甚至急诊手术止血。幸运的是经过积极保守治疗后患儿出血控制，纤维结肠镜检查未见其他异常，顺利出院。 儿童大便带血原因很多，首先要排除是不是摄入了一些食物或药物引起的大便呈黑色或红色。如西红柿、西瓜、猪肝、鸭血及补铁的药物等。 常见疾病的有： 肠道息肉：肠息肉可以出现在肠道任何位置，但以直结肠多见。息肉可为多发或单发，大多数有蒂，男孩多于女孩，儿童多发生在10岁以下，以幼年性息肉（错构瘤）为主。临床表现为反复多次便末无痛性便血，呈暗红色或鲜红色，附于大便表面，不与大便相混淆，个别患儿排便时可有红色肿物脱出肛门。治疗以纤维结肠镜下息肉切除为主。 肛裂：为儿童常见病，一般合并有便秘，大便干结难解，排便时排便痛苦，肛门疼痛。系干结粗大粪便将肛门撑裂所致，治疗上以治疗便秘为主，同时辅以温水坐浴理疗。 梅克尔（Meckel）憩室：是一种先天性小肠发育不良畸形，2岁以下婴儿多见，多位于距回盲部10-100cm小肠，憩室壁内可伴有异位组织，以胃黏膜和胰腺组织多见，因此可突发无痛性血便。除出血外有的患儿合并腹痛、肠梗阻等梅克尔憩室炎表现，甚至于憩室穿孔。治疗上一经发现手术治疗。 肠套叠：为小儿外科常见急腹症，是肠管的一部分及其相应的系膜套入邻近肠管内引起的一种肠梗阻，在婴儿期尤其多见。以阵发性腹痛或异常哭闹、腹部腊肠样包块、果酱样血便为最典型症状。治疗上以目前已B超引导下灌肠整复、空气灌肠整复和手术治疗为主，因空气灌肠整复是在X线下操作，辐射量较高，目前逐渐被淘汰。 消化道溃疡：有些患儿饮食、心理因素或幽门螺旋杆菌感染可导致胃、十二指肠溃疡，当溃疡处于活动期时可引起便血，此时便血的特点是大便隐血实验阳性或解柏油样大便，同时会伴有恶心、呕吐、食欲不振以及上腹部不适症状。不同年龄的患儿症状不一致。治疗上除予以药物治疗外，同时还要注意饮食，做到定时定量进餐，避免饥饱无度。 过敏性紫癜：是儿童常见的全身性血管炎性疾病。多发生于7-13岁患儿，男性多于女性，皮肤受累最明显，胃肠道次之，以全身紫癜为主要症状，可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐及胃肠道出血。 还有一些少见的疾患，比如消化道血管瘤、消化道血管畸形、新生儿出血性小肠结肠炎、肠扭转及炎性肠病等。 如出现大便带血，应该减少剧烈活动，用干净的盒子或袋子留取有血迹的大便化验，手机拍照供医生诊治时参考很重要。及时去正规专科医院就诊，进一步检查治疗。希望每个孩子都能养成定时排便的习惯，多喝水，多吃蔬菜水果，家长要注意观察孩子排便情况及大便颜色、性状，发现异常，及时就诊。 本文系张振强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月12日3316
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张友波主任医师 南通市妇幼保健医院 儿外科 在介绍今天的疾病之前，先讲一个门诊曾经遇到的患儿。上周一上午门诊，我正在给一个家长讲解孩子的病情。诊室的门突然被撞开了，一对年轻的夫妇抱着一个几个月大的婴儿闯了进来。“医生，医生，求求您先给我孩子看看吧！”，妈妈带着哭泣的声音，孩子爸爸一脸的焦急。孩子昏昏欲睡，面色苍白。我简单了解了一下病情：男孩9个月，昨晚睡觉前好好的，半夜突然莫名其妙的出现哭闹，一阵一阵的，时好时坏。开始孩子妈妈没有在意，后来孩子呕吐了两次，妈妈以为孩子可能是吃坏了肚子。2个小时前孩子排出了血便，这下孩子年轻的父母被吓坏了，急忙抱着孩子跑到了医院。听完孩子他们的描述，我已经猜到了一个疾病“肠套叠”，这是一个小儿常见的急腹症。我迅速给孩子摸了摸肚子。还好肚子是软的，在右上腹可以摸到一个条形的包块，这进一步证实了我的诊断。我急忙给孩子安排了急诊超声检查，很快有了结果：“上腹部混合性回声包块，成同心圆状，靶环征。”没错，就是“肠套叠”。还好就诊不算太晚，可以进行“灌肠复位”，否则就只能做手术了。“灌肠复位”很顺利，一次成功。下午我门诊结束回到病房，孩子已经在床上玩耍了，小家伙完全没有意识到自己刚刚经历了一次危险之旅。这就是今天我们要介绍的疾病：“肠套叠”，一种不可小视的婴儿“断肠之痛”。肠套叠是儿外科最常见的“急腹症”，指一段肠管套入与其相连的肠腔内，就像“挽起的袖子”。有的家长理解为“肠子打结了”，虽不确切，但更容易让人理解。肠套叠是如何引起的？肠套叠的病因不是十分确切，与以下因素相关。（1）饮食问题。肠套叠好发于2岁以内的孩子，尤其是4～10个月的婴儿。这个月份正是孩子开始添加辅食的阶段，因此认为由于婴儿肠道不能适应食物的改变，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。（2）病毒感染。有研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。（3）解剖因素。婴儿期回盲部游动性大，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。（4）先天性肠管畸形和其他器质性疾病。如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形等都会成为急性肠套叠的诱因。肠套叠的表现？肠套叠有三大症状：腹痛，呕吐，血便腹痛——小婴儿不会表达腹痛，只是表现为阵发性哭闹。这是一种规律的哭闹，每次发作10余分钟，间隔约20分钟。这种哭闹是由于较强的肠蠕动，把套入的肠管向前推进，牵拉肠系膜引起。有的孩子没有明显的哭闹，但会出现脸色苍白，精神不振。呕吐——与哭闹伴行的是呕吐。初为反射性，呕吐物为奶块或进食不久的食物。以后出现肠梗阻表现，肠子往下不通，自然会往上返。呕吐物带有黄绿色的液体，甚至是粪便样的液体。便血——发病6小时以上可出现“果酱”样血便。这种便，是肠管粘膜损伤后渗出的血液与肠黏液混合，在结肠内存留一段时间后再排出的便。颜色暗红，有腥无臭。这是肠套叠特有的血便，让你过目难忘。记住“果酱”——而且是“草莓果酱”。有些家长对孩子哭闹不太在意，甚至出现呕吐了，仍在家里观察。但当出现血便时，可能每个家长都会立刻抱孩子往医院跑了。肠套叠的患儿还有一个重要的体征，但这不是家长能够发现的。孩子安静时，医生可以在右上腹摸到一个包块，有压痛。医生考虑孩子可能有“肠套叠”时，会进行超声检查，如果超声显示腹部混合性回声包块，成同心圆状，也就是靶环征，诊断就更明确了。肠套叠如何治疗？肠套叠发病早期可以通过“灌肠复位”治疗，这是一种非手术的保守治疗方式。前提是孩子就诊早，肠子没有坏死。方法是经肛门在直肠内放一个管子，往肠子里注气，就像给车胎打气一样。这种操作需要在X线监视下进行，并且要有压力监测。也可以采用超声引导下进行生理盐水灌肠复位。这是一个简单，快速，有效的操作，大多数肠套叠都能通过这种方法治愈。但是，如果就诊过晚，孩子状态较差就不能用这种方法治疗了，只能选择手术治疗。我曾经治疗过许多这样的孩子，有的甚至出现了肠坏死，需要切除肠管，让家长遗憾终身。如何预防肠套叠？我的回答或许让您有些失望，没有太好的预防措施。如果孩子正处于添加辅食的阶段，“循序渐进的添加辅食”可能会有一些作用。添加辅食不要过急过乱，每一周添加一两种辅食，孩子适应后再继续增加，让孩子稚嫩的肠道逐渐适应这些“新鲜”的食物。警惕吧，这种会让孩子经历“断肠之痛”的疾病——肠套叠！声明：图片源于网络2018年06月19日4246
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李延安主治医师 郑大一附院 小儿外科 肠套叠是婴幼儿常见的急腹症，主要是由于肠蠕动紊乱或者局部肠管有器质性病变导致的一部分肠管进入临近肠管中，临床上出现肠梗阻症状，2岁以下婴幼儿多见，高发年龄多4-10个月，新生儿和年长儿也可发生。症状：患儿阵发性哭闹，呕吐，排果酱样血便，腹部腊肠样包块是典型临床表现。阵发性哭闹多为患儿每隔10-15分钟阵发性腹痛，突然哭闹，拒食，几分钟后可安静。如果病情加重可能出现完全性肠梗阻症状，甚至会出现全身中毒症状，嗜睡，精神萎靡，高热，脱水，甚至死亡。辅助检查：1.X线常提示低位肠梗阻表现 2.彩超是确诊肠套叠最准确，最方便，最便捷的手段，彩超上提示右下腹同心圆征或者靶环征，3.CT常提示圆形或者类圆形靶环征诊断：病史+体征+辅助检查，诊断率较高治疗：一、非手术方法，病史在48小时以内，最好是在24小时以内，一般情况良好，无明显腹胀、脱水等者，通常采用X线监视下空气灌肠复位术和B超引导下水灌肠复位术，两种方法，但是X线有放射危害，现被逐渐B超引导下水灌肠复位术取代，方便，安全，无辐射损伤，复发率低。二、手术治疗，对于灌肠复位失败，或者出现穿孔，或者是患儿套叠时间较长，一般情况差，有明显腹膜炎症状怀疑肠坏死或者合并器质性病变者，选择急诊手术治疗。手术可根据具体情况选择开腹或者腹腔镜手术复发：肠套叠有一定的复发率，文献报道手术受复发率为2-3%，彩超引导下水灌肠复发率为5%左右，空气灌肠的复发率为6-12%。临床上复套的病例，甚至多次复套的病例，通常会选择保守治疗。多次复发，怀疑合并其他疾病如梅克尔憩室、回盲部肿物的患儿，建议手术探查。肠套叠的治疗越早越好，如果时间过久，可能会出现肠坏死，肠穿孔，腹腔粘连，感染中毒性休克等并发症，所以早期诊断和治疗至关重要！本文系李延安医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月15日2313
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张书信主任医师 东直门医院 肛肠科 尴尬的就医现状 面对着一个幼小的生命，从呱呱坠地到蹒跚学步，再到茁壮成长，作为父母，定是万千欣喜萦绕心头。如梁启超先生所言：少年智则国智,少年富则国富,少年强则国强。先生已逝，言犹在耳。的确，孩子的身心健康，关系到家族的希望，民族的未来。 然而当儿科医生荒遇见尚未成熟的三级诊疗制度，尴尬的就医现状来了。一旦孩子生病，大多数家庭像无头苍蝇一样寻医问药，在百度上搜名医、名院，一股脑涌过去。俗话说：打虎亲兄弟，上阵父子兵。一个孩子生病，必然全家出动，本着“孩子事无小事，孩子病无小病，严要求，高标准”的看病原则而来。 看病人山人海，和春运有得一拼，但最让人恼火的是没找对医生，吃了药都不一定见效。无医学背景的父母如何才能第一时间找到对的大夫呢？这就需要家属尽可能准确、详细的提供疾病信息。如此说来，父母才是孩子的“首诊医生”。如何准确高效就诊拿儿童便血来说，许多家长便血的第一反应是——上火。近些年“上火论”乘着各大电视台广告的东风，刮遍大江南北，深入人心，然而事实并非如此简单。便血在儿童时期并不少见。儿童便血颜色一般为鲜红、粉红、暗红或黑色大便，还有部分儿童大便颜色正常，而大便化验时查出大便带血，儿童便血常可不伴其他症状。若发现大便有上述颜色异常，应及时就医。就医前应确定吃的食物与大便颜色之间有无关系，比如红色食物、含铁剂制品等。同时要明确发现便血的时间，出血的颜色、快慢、出血量，便前出血还是便后出血，是否有黏液、脓液，是否与粪便相混杂，有无腹痛、肛周疼痛等。 就诊时还需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支气管和肺等疾病，排除因这些部位出血被儿童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性肠套叠肠套叠是婴儿时期最常见的急腹症之一，起病急，进展快，易被误诊以致肠坏死，甚至死亡，应及早就诊。发病多为11岁以内儿童，其中1岁以内为主要发病人群。便血特点为果酱样大便，右侧腹或横结肠处可触及一腊肠样肿块。当1岁以内儿童出现呕吐、阵发性哭闹或便血时，应高度警惕肠套叠可能。肠套叠复位可采用小儿腹腔镜手术，其具有切口小、创伤小、康复快等优点，更易被接受。2.肠扭转肠扭转即肠管扭结、肠腔闭塞梗阻。本病多呈急性肠梗阻表现，严重者因肠血循环障碍，肠管缺血坏死、出血甚至死亡。本病主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气。由于肠管扭结，致肠壁充血水肿，同时肠壁及毛细血管通透性增加，大量血性渗出液渗入肠腔和腹腔，部分血液混杂梗阻以下残存粪便排出体外，类似与其他疾病的便血。本病死亡率较高，故一经诊断应立即手术，解除梗阻，恢复肠管血循环。3.直肠息肉直肠息肉是儿童便血的常见原因，以幼年性息肉多见。息肉生长在肠壁黏膜层，为一个带蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便时可脱出肛门，犹如一个红色“肉球”。多见于3—6岁儿童。便血特点为长期排便终末时出现鲜血，量少，不与粪便混杂，一般无其他伴随症状。结肠、直肠炎所引起的便血，多有腹痛、腹泻、黏液血便等。结肠镜检查是儿童便血的首选检查方法，结肠镜可检查全部大肠，其病因检出率非常高。如果患儿为单发性直肠息肉，可采用肠镜下电凝电切摘除息肉及活检，若为多枚息肉，则应分次治疗。4.梅克尔憩室梅克尔憩室是一种先天性肠道畸形，是小儿外科常见病，多发病，系卵黄管退化不全、肠端未闭合所致。该病便血量大，暗红色，无痛性，可反复发作，出现贫血症状，严重者可有休克表现。由于憩室内壁有异位黏膜组织，容易引起小肠梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并发症，因此不论有无临床症状，一旦发现均应手术切除。随着微创技术的发展，其治疗可通过腹腔镜来完成。5.急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎是一种局限于小肠的急性出血坏死性炎症，病变主要在空肠或回肠。此病常发病于夏秋季，可有不洁饮食史。本病发病急骤，表现为急性腹痛，多由脐周或上中腹开始，疼痛为阵发性绞痛或持续性疼痛伴有阵发性加剧，血便以赤豆汤或洗肉水样，有腥臭味，如不及时治疗可出现休克，危及生命。6.感染性腹泻 炎症型腹泻指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻。粪便可为稀便、水样便、粘液便或脓血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等，粪便镜检可见较多的红白细胞。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱，甚至休克。此疾病腹泻与便血同存，以腹泻为主要，应注意纠正水电解质失调，并针对引起腹泻的病原体给予相对应的病原治疗，或抗细菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛门皮肤、肌肉的撕裂伤，多见于两岁左右的婴幼儿。引起肛裂的原因包括先天性肛门狭窄、干硬大便撕裂肛门及肛门皮肤损伤或感染。便血特点为肛门有点滴鲜血，同时伴有大便干硬，排便痛，当孩子解大便时就会哭闹不安。如有肛裂，则应保持肛门清洁（清水洗），涂擦药膏，如龙珠软膏等促进裂口愈合。8.痔疮很多人认为痔疮是成年人的“专利”，其实不然，有痔不在年龄。胚胎时期，直肠与肛门逐渐对接形成肛门，二者对接顺利，则可以免除很多肛门疾病困扰，而对接过程中“瞄”的不是那么准的，就容易诱发肛周疾病。痔疮便血为肛门有点滴鲜血，伴有或不伴肿物脱出于肛门外，无其他不适。痔疮轻微者，使用痔疮膏等药物即可，严重者需手术治疗。医学并非万能 疾病重在预防人是一个整体，各个系统相互影响，除了上述常见胃肠道局部的疾病外，其他全身性疾病同样可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生儿自然出血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出现便血。父母除了严格要求医疗外，也要严格要求自己，把更多的精力用在疾病预防上，及时发现可能造成严重后果、危及生命的疾病，防微杜渐而禁于未然。编辑：渊博2016年08月23日6615
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孔祥明医师 滕州市中心人民医院 小儿外科 肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。常套叠占肠梗阻的15%～20%。临床上常见的是急性肠套叠，慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，以4~10个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2~3:1。肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。 急性肠套叠 发病原因 急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素有关： 1.饮食改变： 生后4~10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。 2.回盲部解剖因素： 婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，新生儿回肠盲肠直径比值1:1.43，而成人为1:2.5，提示回肠盲肠发育速度不同。婴儿 90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1cm以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。 3.病毒感染 ：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。 4.肠痉挛及自主神经失调： 由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。 5.遗传因素： 临床上发现有些肠套叠患者有家族发病史。 病理生理及分型 肠套叠在纵断面上一般分为三层：外层为肠套叠鞘部或外筒，套入部为内筒和中筒。肠套叠套入最远处为头部或顶端，肠管从外面套入处为颈部。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致，肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断推进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部紧束使之不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血水肿，静脉扩张，黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。进一步发展，导致肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，最终发生肠壁坏死。 根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型： 1.小肠型 包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。 2.回盲型 以回盲瓣为起套点。 3.回结型 以回肠末端为起套点，阑尾不套入鞘内，此型最多，约占70%~80%。 4.结肠型。 5.复杂型或复套型 常见为回回结型，约占肠套叠的10%~15%。 6.多发型 在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。 临床表现 小儿肠套叠分为婴儿肠套叠（2岁以内者）和儿童肠套叠，临床上以前者多见。 1.婴儿肠套叠 多为原发性肠套叠，临床特点如下： （1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10~20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5~10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。一部分体质较弱，或并发肠炎、痢疾等疾病时，哭闹不明显，而表现烦躁不安。 （2）呕吐：初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，1~2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。 （3）腹部包块：在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。 （4）果酱样血便：婴儿肠套叠发生血便者达80%以上。家长往往以血便为首要症状就诊，多在发病后6~12小时排血便，早者在发病后3~4小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。便血原因是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。 （5）肛门指诊：有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。 （6）全身状况：依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。 2.儿童肠套叠 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。 诊断鉴别 当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便，腹部检查触到 本文系孔祥明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月22日4875
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黄姗主任医师 医生集团-湖北 线上诊疗科 ●肠套叠是指一段肠管内陷至其自身的肠腔内。高发年龄：4-10 月，多见于2 岁以下儿童。是大婴幼儿中肠梗阻的最常见原因。 ●约有75%的肠套叠是“特发性”的，原因不清，综合因素。25%是由消化道器质性病变所导致，如：Meckel憩室等。 ●肠套叠的典型表现：规律性的哭吵或者腹痛。时间过长，可以出现呕吐和肉眼血便，呈“果酱样”大便。就诊太晚会出现：肠梗阻中毒性休克表现，神智淡漠、脱水、反应迟钝，可以危及生命。 ●超声检查：是首选的诊断方法。超声下看到“同心圆征”。是肠管内出现层状套叠肠管的典型表现。 ●治疗：1）保守治疗：早期就诊，对于B超确诊有肠套叠的孩子，且病情稳定的患儿，我们采用非手术方法来复位。复位可在透视下进行，可采用液体复位或是气体灌肠复位。这些技术的成功率约90% 。 2）手术治疗：（1）大约20%的肠套叠患儿在采取了非手术方法复位成功后又再次发生肠套叠。如果患者病情稳定，我们建议再次给予非手术复位而不是手术来治疗复发的肠套叠。多次复发的患儿有可能存在病理诱发点。建议手术探查。 （2）对于就诊晚期的肠套叠患儿，其病情危重或有肠穿孔征兆，外科治疗为首选。直接刨腹探查。（3）手术治疗也是保守治疗失败的替代疗法。术中如果发现器质性病变，则一并处理。目前肠套叠手术治疗发展趋势均是在腹腔镜下探查，微创治疗。2016年04月11日2259
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王浩副主任医师 南京医科大学附属儿童医院 小儿外科 什么是肠套叠？一部分肠管陷入另一部分肠管内的疾病。会出现腹部疼痛，且突然哭闹的现象，但数分钟后又平静无恙，此现象会反复地出现。由于会有生命危险，因此必须紧急前往医院就诊。病因肠子跑进肠子内、导致肠子的阻塞肠子的一部分重叠成二层，甚至三层，而引起的疾病，称为“肠套叠”。肠的任何部分，都有可能会引起，但出现最多的是末端的小肠（回肠末端）跑入大肠内。跑入的肠子，被外侧的肠子捆紧，而造成食物和血液无法畅流。引起肠套叠的促发因素较多，如肠炎、腹泻、高热、饮食制度的改变等。腺病毒可引起肠系膜局部淋巴组织病毒性炎症，刺激自主神经而导致肠蠕动紊乱，发生肠套叠。如患有肠息肉或肿瘤、麦克尔憩室（回肠憩室）等疾病，更容易引起肠套叠。症状：突然引起腹痛，而尖叫哭闹原本精神不错的婴幼儿，因突如其来的腹痛而尖叫哭闹、脸色苍白，大多数还会出现呕吐。婴儿由于无法用言语表达，只好以大声哭闹的方式来表示。若用手触摸肚子时，会感觉有硬块。过几分钟腹痛停止后，又平静无恙，但10~30分钟后，会因再度疼痛，而再次哭闹不休，如此反反复复，身体也开始精疲力尽。呕吐物最初是淡黄色，但因反复呕吐，渐渐可能会出现黄绿色，而粪便也会混有血丝。除腹痛哭闹外，血便无疑是肠套叠的重要症状。粪便中最初是混有血丝，症状持续到后来，就出现类似果酱的粪便，多发生在发病后的8～12小时。☆好发年龄常见于出生4个月后的幼儿，特别是出现在比较肥胖的幼儿身上，男比女多２～３倍。过一周岁以后发病会大大减少，超过4岁后，几乎就不会出现了。家庭处理及治疗建议家庭护理：平时注意饮食卫生，进食要定时定量，勿过食生冷、寒凉之品。注意保暖，保护腹部勿受寒冻。肠套叠如果治疗延迟，会造成生命的危险，所以只要一出现，即使半夜也要紧急前往医院。家长应当密切观察病情变化。注意观察病儿一般情况如：阵发性哭闹、呕吐等，特别是粪便的性状（果酱样大便）。如果有血便的情况，请将尿布上的粪便连同尿布一起拿去。在所有疾病中，像这种早期诊断如此重要、母亲责任如此重大的疾病几乎是没有的。治疗建议发病开始24小时内，进行空气灌肠治疗医生开始会以触诊和超声波检查、灌肠等来进行诊断。当症状出现后48小时内，一般会以“空气灌肠”的方式，将空气由肛门灌入，利用压力将肠子推回原位。住1~2天后，确认肠套叠的状况，没有复发的情形后，便可出院。出院后3天，即可恢复正常生活。但是，如果肠套叠严重，空气灌肠无法将肠推回原位，恐有肠破裂等危险时，就会进行手术。若发病时间超过24小时以上，肠重叠的部分可能会引起肠坏死，因此手术的必要性也随之增加。在手术的情况下，必须住1~2周左右。如果为肠息肉或肿瘤、美克尔憩室（回肠憩室）、淋巴结增生等原因造成的情况，会针对原因进行切除手术。至于肠套叠的情况，则以开腹手术，将其推回原位。但如果套叠的地方发黑坏死，就必须将坏死部分切除，再做吻合手术。特别提醒：在发病30分钟以内，第一目击者必须想到有肠套叠的可能性。最不幸的是，母亲和最初看病的医生都没注意到是肠套叠，病情恶化后出现肠穿孔，引起腹膜炎后才将婴儿送到外科。本文系王浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月03日14077
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黄华主任医师 郑州大学第三附属医院 小儿外科 一周前，家住外地8月大的小宝，因在家仅表现精神反应差、呕吐已在当地辗转数家医院按胃肠炎治疗2天，病情不见好转，于深夜急诊来到郑州大学第三附属医院小儿普通外科，经值班医生详细询问病史和体检后，发现腹部有一包块，急查彩超提示：肠套叠。因患儿精神反应差，腹胀，发病时间长，急诊行手术治疗，成功行肠套叠手法复位，保住了肠管。手术后小宝顺利脱离了危险，并顺利康复出院。回想当初一幕幕，小宝的妈妈仍心有余悸和疑惑：都说孩子阵发性哭闹时可能因为肠套叠，俺家宝宝一直没有哭闹，怎么也是肠套叠？这要不是省妇幼的大夫给了孩子及时治疗，后果不堪设想啊！是的，小宝妈妈纠结的一点没错！肠套叠95%为原发性，多为2岁以内的婴幼儿，病因迄今尚未完全清楚。多发于气候变化较大的季节，如春季多见，可能与此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多有关。约5%病例为继发性，多为年长儿，多继发于肠息肉、梅克尔憩室、肠囊肿、肠壁炎性增生、肠肿瘤等病变导致的肠蠕动力式改变。肠套叠典型的临床表现是：阵发性哭闹（腹痛）、血便、腹部包块（像腊肠一样）。但由于孩子个体疼痛耐受性差异，发生肠套叠时的临床表现也可不尽相同。有一部分孩子可仅表现为呕吐、（或）嗜睡、精神反应差，由于患儿呕吐，很容易迷惑家长的眼睛，始当消化不良或没有休息好，未至医院进行适当治疗，或者到医院时因患儿查体不配合，又扪不到腹部包块，导致延误病情。因此，作为家长和医生都应警惕宝宝非典型症状的肠套叠发生。当然，在医院，有经验的医生会建议查腹部超声以明确诊断。对于该病的治疗，如果发病时间短，小于48小时，孩子精神反应好，腹部平软，首选空气灌肠治疗，90%以上的肠套叠都可经此种方法使套叠肠管成功复位，从而使宝宝免受开腹手术之苦。反之，如果孩子精神反应差，腹胀，或时间长（超过48小时），大量便血，或空气灌肠未成功，则建议及时手术治疗。本文系黄华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年02月29日2835
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