产褥感染

思考题：剖宫产术后 19 天，反复发热，应该考虑什么？ 急性乳腺炎？还是盆腔脓肿？又或者是其他原因？ 病例介绍基本信息： 患者，31 岁，已婚，13y，3-4/28-30d、量中，偶有痛经、经前不适、经后缓解、LMP2017-11-14。1-0-0-1（剖宫产1次）；头孢类过敏。 主诉： 因「剖宫产术后 19 天，发热伴腹痛 17 天」收入我院。 病史及相关检查： 2018-8-26 日在当地医院因「活跃期停滞；羊水 III°；妊娠期糖尿病；妊娠39+3周，G1P0」在当地某家医院行子宫下段剖宫产术。 术中顺利助勉一男婴，羊水III°，哭声弱，全身粪染，Apgar 评分 6 - 8 - 8 分，重 3870g，新生儿因「新生儿窒息、胎粪吸入综合征」转儿科进一步治疗。 手术中无特殊。于术后第二天出现发热，体温高达 39.6℃。给予「美罗培南+替加环素」联合治疗，患者症状未见好转。腹部切口愈合好，乳房无胀痛，恶露量少，色红，无臭味，于 9 月 13 日转入我院。 9-6 当地医院血常规：WBC 18.25*10^9 /L；CRP：119.3mg/L 9-13 当地医院血常规：WBC26.98*10^9 /L；CRP：162mg/L 9-6 当地医院彩超示：切口下方向向右延至右肾下极片状回声不均区（约 147 * 67mm）。 9-7 当地医院腹部 CT 示：1. 考虑腹腔、盆腔、切口缘及中下腹壁多发感染性病变伴部分脓肿形成，累及右下腹部部分肠管，腹腔部分肠腔扩张；2. 肝左外叶囊肿。 9-14 我院彩超单提示：产后子宫形态饱满，宫体大小约92.2 x 53.9 x 63.4mm，右附件区探及一不规则混合回声区，大小约121.2 x 63.4 x 80.7mm，边界尚清，周边可见彩色血流信号，内透声差，可见点状强回声漂浮。 9-13 我院急诊血细胞分析（血）：白细胞计数：22.67 * 10^9/L ↑、粒细胞百分比：89.2% ↑、粒细胞计数：20.22 * 10^9/L ↑、血红蛋白测定：98.0g/L ↓；C-反应蛋白：190.0mg/L ↑；降钙素原：0.61ng/ml ↑ 入院后查血培养及阴道分泌物培养提示：未见异常。 诊治经过根据患者剖宫产病史+辅助检查结果考虑：1、产褥期感染：盆腔脓肿；2、剖宫产术后；3、贫血。 给予「盐酸莫西沙星」抗感染，补血，并给予通乳等对症处理。患者体温恢复正常。 于 9-18 行剖腹探查术。术中见盆腔广泛粘连，可触及盆腔包块，表面覆盖大网膜、肠管粘连致密，大网膜及周围肠管呈水肿炎性改变，分离粘连后见右侧附件区囊性增大约 13*12*12cm，囊壁呈炎性改变，抽取脓性囊液送培养。 术后培养提示：未见异常。行右侧附件切除术，并放置腹腔双套引流管。术顺。 术后病理：「右附件肿物切除标本」：送检为囊壁样组织，囊内大量中性粒细胞浸润伴纤维组织及肉芽组织增生，脓肿形成。术后继续予盐酸莫西沙星抗感染、补液等处理，术后低烧 2 天后体温恢复正常。用粘贴式负压冲吸器持续冲洗 3 天后，见冲洗液清亮，于 9-21 拔除。抗生素改为口服，继续用足 14 天。 病例分析产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身感染。发病率为 6%，是产妇死亡的四大原因之一[1]。 剖宫产术后发生产褥期感染的部位主要有急性子宫内膜炎、子宫肌炎患者占 57.14%，急性盆腔结缔组织炎患者占 20.71% ，急性输卵管卵巢炎患者占 13.57% 。 剖宫产术后盆腔脓肿是剖宫产术后严重并发症，虽发病率低，但对患者产褥期的恢复造成严重影响，加重患者精神及经济负担。有文献报道，年龄 ≥ 30 岁、手术时间 > 90 min、血红蛋白 < 90g/L、胎膜早破、妊娠期生殖道感染反复发作、第二产程剖宫产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘反复阴道出血、术中出血量与剖宫产术后脓肿及伤口感染的发生有关[2]。 该患者产检期间有妊娠期糖尿病、活跃期停滞中转剖宫产、术后血红蛋白 90g/L，羊水 III° ，因此存在产褥期感染的危险因素。 临床上产褥期感染其临床症状主要表现为恶露淋漓不净伴异味、体温升高，或者伴有腹痛等。一旦形成脓肿后患者多有高热且伴下腹部疼痛，少部分患者呈慢性进展，可无发热，白细胞计数正常，但红细胞沉降率多增高。妇科检查时可在子宫一侧或子宫直肠凹陷处扪及包块，可有波动感，同时可有明显触痛。此患者有明显的产褥感染的临床症状，反复发热、右下腹痛，可触及右附件区包块，且彩超提示：右侧附件区混合回声包块，大小约 121.2 x 63.4 x 80.7mm，考虑脓肿可能。 剖宫产术后盆腔脓肿的治疗原则：一、保守治疗 1. 支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀应行胃肠减压。 2. 抗生素治疗：原则是经验性、广谱、及时及个体化。根据药敏试验选用抗生素较合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择抗生素。选择广谱抗生素以及联合用药。 二、手术治疗 1. 药物治疗无效，输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗 48～72 小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。 2. 脓肿持续存在经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（ 2～3 周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作。 脓肿破裂突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。 若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。手术方式：盆腔脓肿位置较低靠近盆底者切开引流效果较好；而位置较高位于腹腔内者以往采取经腹引流治疗。 该患者虽然用药后体温正常，彩超检查左侧盆腔包块没有缩小，所以建议手术治疗。术中见右侧盆腔广泛粘连，遂行右侧输卵管卵巢切除术。术后腹腔放置双套管粘贴式负压冲吸器反复冲洗，直至干净为止。抗生素务必用足 2 周，防止炎症复发。 部分检查资料

下面我们说说顺产剖宫产各应该注意些什么？ 首先我们先来说说恶露，分娩以后随着子宫收缩恶露从阴道排出，理论上一周红色恶露，然后是黄色的一周，再后就是白色浆液性的，而在实际生活中红色恶露时间可能更长，甚至产后42天检查恶露都没干净，一般来说剖宫产恶露的持续时间比顺产长。与伤口，子宫收缩有关，有些孕产妇可能会有各种各样的担心，其实产妇不必过分担心，除非分娩时医生嘱咐你去复查（有胎盘黏连或胎膜残留等可能）。否则就是观察。但碰到以下二种情况一定要去医院，一：阴道出血大于月经量，二：产后二个月恶露还没干净要去排除滋养叶细胞肿瘤。三：如果发生发热，腹痛，恶露有异味，也要及时就诊。有些产妇阴道出血停几天又来，不超过月经量没关系，产后内分泌紊乱导致，也有可能月经来潮。。但如果超过二个月还是如此出血，出出停停须就诊。此外哺乳期间也会来月经，第一次月经量可能偏多，天数应该和原来差不多，以前有种说法来了月经奶就没有营养，这是毫无科学依据的。哺乳期千万别吃红糖，酒酿，这些食物有活血作用，可能会造成阴道出血增多。出院时医院一般都会配促进子宫收缩的药。服用这些药物就可以啦。 对于顺产和剖宫产产后伤口的处理：剖宫产产后现多用辅料贴。回家一周左右撕掉，中间无需处理。撕掉后就可洗澡，局部伤口擦干就行。切记不要用力搓，担心的话可以用酒精，碘酒消毒，如遇伤口红肿流液体需要去医院。平产产后身体条件许可就可洗澡，也是局部擦干就行了，。会阴部一天洗一到二次。有伤口裂开流液红肿去医院，必要时中药坐盆，这也是产后一周以后，不能过早坐盆，以防伤口裂开。不管顺产剖宫产均不能盆浴。 分娩后建议吃清淡饮食，粗纤维的蔬菜多吃，辛辣的食物不吃，保持大便通畅，我们有很多孕妇有痔疮，痔疮在妊娠期主要是因为盆腔充血，子宫大压迫所致，分娩时又用力摒，痔疮会掉下来，建议可以带个手套回纳，做缩肛运动，也可以用冰袋敷或用电痔疮药。产后二到三个月没好外科就诊。第一二天母乳分泌不多。宝宝可能不够吃，但每次喂奶先吃母乳，再加奶。一方面帮助乳腺管通畅，预防乳腺炎，另一方面母乳越吸越多，分娩第一周不主张多喝鸡汤鱼汤肉类汤，因为此时乳管不畅喝多了容易乳汁淤积，发烧甚至乳腺炎，鱼肉鸡肉河虾鸡蛋能吃的。伤口的恢复需要蛋白质。对于剖宫产的孕妇产后六小时可以半流质饮食，粥，水。但不建议喝甜的饮料，牛奶，引起胀气。补充一点，剖宫产刚生完小孩，妈妈一般会很兴奋，说很多话。这会引起严重胀气，甚至麻痹性肠梗阻。建议排气前说话不要太多。我自己就碰到这样的病例，一个产妇手术很顺利的。开刀后跟家属说了一晚上。第二天发生腹胀，拍了一个平片说腹腔大量积气积液。打电话给我，说会不会手术损伤，我跑去一看其实是肠腔积气积液，问病史后才知道是晚上说了好多话，怕疼活动又少，引起的麻痹性肠梗阻，胃肠减压禁食好转。剖宫产后尽量少说话，须等排气后就无所谓了。这一点很重要，要注意。排气后才能进固体食物。不要喝汤。第二周就可以喝汤增加乳汁，传统放点通草也是可以的，如果奶多宝宝吃不完，必须挤掉，不能说留在里面下顿吃，这样会乳腺炎。相对剖宫产，顺产的饮食相对简单，想吃啥吃啥，产后多喝水，尽量早点小便，千万不要憋，一会影响子宫收缩，二会尿储留，产后一周内还是不建议喝汤。总结一下，顺产产后第一次小便很重要，剖宫产排气很重要。如果发生乳汁淤积，可以热毛巾敷一下挤或吸奶器吸，也可以用生大饼或卷心菜叶子敷一下继续挤。直到乳房按上去是软的。产后乳汁说来就来的，一般会涨。很疼，甚至比剖宫产伤口还疼，但是弄通后就好了。如果发生奶胀，发烧乳房红肿要去乳腺科排除乳腺炎，初产妇往往会发生乳头皲裂，除了孕末期用旧毛巾搓来预防，不建议过早，怕刺激乳头引起宫缩。还可以挤一点奶出来涂在乳头上，自然晾干。尽量让宝宝吸，如果单纯用吸奶器奶会越来越少。 在生活方式方面，要注意休养，但千万不要天天躺在床上，很多事都可以做，但不要太过头。顺产当天就可以下床，剖宫产术后二小时就要多翻身，促进肠蠕动早点排气，第二天拔导尿管以后就可以下床。躺在床上时在床上多做肢体运动，防止下肢静脉栓塞（孕产妇是高凝状态，多翻身，促进胃肠道蠕动，防止肠黏连。帮助排便排气恶露排出）。顺产的产妇则多做缩肛运动加强盆底肌，顺产的话盆底多少会有损伤，胎儿偏大尤其会。不管顺产还是剖宫产，第一次起床尽量要叫护士，同时要在床上坐一会再站起来，有一个缓冲期，因为分娩的时候体力消耗过大，剖宫产之后平躺时间长，容易造成体位性低血压，头晕甚至晕倒。 洗澡的话对于顺产产后体力恢复可以淋浴，但是要注意浴室温度，天气冷，家属可以先把取暖器打开，预热后再洗。剖宫产产后两周左右，可以淋浴（因腹部伤口），时间不宜过长，十分钟为宜，必须淋浴，不能盆浴。 不管是顺产还是剖宫产，分娩后产妇容易出汗，建议干毛巾擦干，勤换内衣，整个产褥期由于产妇抵抗力差，又比较劳累，一不留神感冒发烧，很多孕妇认为吃药会影响母乳质量而硬挺，不足取，很多药物对宝宝并没有很大影响，反而感冒细菌病毒本身倒有很大影响，建议在医生指导下用药，产妇体温超过38.5摄氏度停母乳喂养。奶挤掉后扔了。马上要六月份，天气逐渐转热，怎样在天热时坐好月子，防止中暑呢? 室内温度控制好，阳光充足，保持25到26度左右， 湿度保持60%左右，每天早晚各通风一次，每次半个小时，尤其是夏天要到了，除非家里没空调，还是要开空调，以保证室内温度不能过高，否则容易中暑，有的地方怕产妇吹风，用毛巾把头包住，房间也不通风，导致房间有股怪味，想想宝宝和妈妈在这样的环境中会舒服健康伐？强烈建议房间一定要通风。当然不要让产妇对着风口，包括空调出风口和窗口，背风的地方就可。头就比必要包了。不会落下什么病。也曾经发生过这样的病例产后晤的很厉害，不开空调。不开窗，穿很厚衣服，还包着头，最后中暑抢救了。希望听了我的课后这一点要记住。阳光充足可以使新妈妈心情舒畅，同时宝宝经常晒晒太阳预防生理性黄疸。天气转热，晒太阳最好在早晨，太阳不辣时候，正当午不行。 产妇的内衣应以全棉为主，孕妇容易出汗，干毛巾檫干后，勤换内衣裤，及时添减衣物以防感冒。 可以洗头，产妇尽量剪短头发，这样洗吹都方便，洗头后用电吹风吹干。注意口腔卫生，可以刷牙，饭后漱口，孕妇有一种疾病叫增生性齿龈炎，孕妇要用软毛牙刷。 在饮食方面，要健康、均衡、有营养、清淡，不过量，原则上什么都可以吃。但营养要均衡，某一样东西不能吃的太多，比如水果是好东西，但也不能当饭吃，生的，冷饮。辛辣的食物则尽量不吃。多吃蔬菜，促进排便，帮助消化，防止便秘以前中国人讲究“补”，补的方式主要是补血气，这和以前多数中国人营养缺乏有关，现在大多数人是不需要补的，更加要注重的是营养均衡。 月子期间看书、看报、看电视,玩电脑、用手机其实都是可以的，时间不要太长，需要注意科学用眼：姿势应正确，不应躺床上看书玩手机；时间应合适，每次时间都不宜超过半小时，也不能过于频繁；看电视应注意保持距离；每隔一段时间就应该起身走走、看看远处。 传统规矩是，月子里禁止亲戚朋友探望产妇和宝宝，这一点倒是基本正确。经历分娩的巨大体力消耗后，产妇抵抗力下降，需要多休息恢复体能、调整适应新到生活习惯；宝宝还未获得足够的母乳和抗体，抵抗力也差。探望者太多，容易传染感冒等疾病，且影响妈妈和宝宝的休息。但是产妇和宝宝的房间也并非绝对的禁区。注意进屋后更换干净衣物、洗手消毒，是可以进产妇和宝宝的房间的，也是可以抱宝宝的。当然，这里有个前提，就是要先确定来访者没有感冒、结核等传染性疾病。 作为家属在产褥期要注意产妇的心理。现在知识越来越普及。大家都知道产后抑郁，产后由于激素水平的不稳定，社会角色及心理变化带来的身体，情绪心理的一系列变化。如果产妇发生明显的情绪波动，失眠空虚，自卑自责等。要及早就医。作为家属，孕期产褥期尽量让着点产妇，避免吵架，如发现产妇情绪不稳定，一定要去看医生，同时全程陪护，以免造成严重后果。 出了月子恶露干净后就可以恢复性生活了（最好用安全套，哺乳期依然可能有排卵，是有可能怀孕的）。出了月子可以逐步恢复运动。 关于产后形体恢复是宝妈最为关心的，产后恢复身材的最佳时间，如何在不损伤身体的情况下把自己的身材恢复好？ 　1、月子期间不可减肥，但也不能乱吃。 　　女性在生产后，身体正处于最虚弱的状态，需要充分恢复，同时在月子期间还要频繁母乳喂养和辛苦育儿，需要消耗很大能量，因此无论如何在坐月子期间都不要以任何形式试图减肥恢复体型，那样会严重地伤害到身体。不过也要注意，在月子期间亦不能享用太多高油脂和高糖分的高热量滋补品，那也会给日后的减肥加重负担。孕妇都知道到了妊娠后期都会水肿，产妇除了清淡饮食，多吃蔬菜，适当的荤菜，多吃些冬瓜，豆浆这些都有利尿作用，可以减轻由于水肿造成的体重上升，产后可以吃盐，不要太多，多了会水钠储溜。在月子中建议在房间里可以走走。擦擦桌子都行。新妈咪在白天的时间，可于腹部位置使用束缚力较强的束腹产品，藉由强劲的紧缩力道，贴紧腹壁，消除囤积在下腹部的脂肪，同时帮助腹直肌及骨盆恢复原状。防止内脏下垂。晚上则放开塑腹带。 2、产后6周可以根据自身情况逐渐加大运动量 　坐完月子后也不要立刻开始减肥，因为经过一个月的休养并不能使身体完全恢复到产前的状况，因此还需要继续恢复体力。产后大约6周后，才可以根据自身的情况来酌情考虑减肥计划。此阶段开始可以通过适当运动和适当控制食量的方式减轻体重。做做瑜伽，散步都行，运动也要循序渐进，根据体力逐渐加大运动量。不过，产后减肥的最好方式其实是母乳喂养。母乳喂养会消耗一定热量，可以说是最健康而且还有利于母子的减肥方式。 3、产后2-3个月后可以适当减重 　当分娩满2-3个月且身体得到恢复后，即使母乳喂养也可以开始循序渐进地减重了，可以适当加大运动量，并减少一定食量，改善饮食结构，不过进行母乳喂养的女性，要注意保证一定的营养摄取，只要不食用太高热量的食物就可以了。瑜伽，散步游泳，快走，慢跑都是不错的选择。 4、产后4个月可以加大减肥力度 　无需母乳喂养的女性在产后满4个月后即可以像产前一样减肥，不过对于仍然进行母乳喂养的妈妈来说，在母乳喂养期间仍然只适合产后2个月以后的控制方式：适量减少食量和适度增加运动。产后恢复身材也须营养均衡 产后新妈妈由于需要恢复身体能量以及给宝宝提供母乳。因此，妈妈必须要保证身体足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。妈妈可以在饮食中适当增加瘦肉、豆制品、鸡蛋、牛奶、坚果、海藻类、蔬菜和水果等，水果的话建议甜的少吃，想增加水果，黄瓜番茄猕猴桃可以适当多吃一点。对于一些高热量的动物类食品、甜食、零食还应加以限制。这对于减肥来说是很重要的。也就是说，与平时减肥不同的是，新妈妈不可以采取减少高能量食物的摄入和逐渐加大运动量的方法来减肥，否则，新妈妈的身体恢复和乳汁分泌会受到影响。 另外，强调一点母乳喂养也是最好的减肥方法。哺乳时会消耗妈妈体内过多的营养物质和热量，防止脂肪蓄积在体内，体重自然就会减轻。许多年轻妈妈因为怕体形改变，不愿意给婴儿哺乳，结果往往适得其反。 总结 1注意休息，适当卧床，避免提重物，以防脏器脱垂； 2适当下地活动，促进胃肠功能恢复，避免静脉血栓形成； 3每天定时开窗通风，加强卫生，减少探视； 4注意保暖,避吹冷风，但切勿捂汗，出汗后及时更换湿衣； 5定期洗澡洗头，注意保暖及时擦干，谨防感冒； 6每天刷牙，餐后及时漱口； 7多喝水,多吃蔬菜水果，保证蛋白、谷物的适量摄入，但不可过量，避免大鱼大肉大量喝油汤； 8合理用眼，电视电脑手机和书本要适当少看，但不是不能看； 9多和宝宝亲密接触，提倡母乳喂养，有利于母婴联系建立； 10避免同房和盆浴； 11产后体力允许则应适当出门和社交，家人应多关注产妇，注意产妇的心理疏导。 12感冒发烧及早就医； 13恶露二个月不净或出血多要就医 14产后三个月逐渐增加运动量”

1、什么是产褥期产褥期是指胎儿、胎盘娩出后的产妇身体、生殖器官和心理方面调适复原的一段时间，需6～8周，也就是42～56天。这段时间内，产妇应以休息为主，尤其是产褥期的前15天应尽量卧床静养。2、产褥期常见表现（1）恶露产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。恶露有血腥味，无臭味，其颜色和内容物随时间变化；正常情况下，血性恶露约持续3天，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3周干净。若产后超过6周仍有较多恶露排出，称为产后恶露不尽，应尽快就诊。此外，若血性恶露持续时间持续10天以上，以后反复出血或突然大量出血及气味难闻者，应及时就诊。（2）发热在产褥期，产妇体温一般是正常的。如因产程过长，体力消耗过大，产妇极度疲劳或精神紧张等，在产后一天内体温可有轻度升高，但一般不超过38℃，而且经过充分休息，体温多于24小时内恢复正常。产后3～4天，产妇开始大量分泌乳汁时，由于乳房的血管和淋巴管扩张充盈、乳房膨胀，体温可略有升高，称为泌乳热，一般仅持续数小时就下降。（3）出汗产后一周内皮肤排泄功能旺盛，排除大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态。（4）乳汁分泌产妇于胎盘娩出后，进入以自身乳汁哺育婴儿的哺乳期。母乳喂养对母儿均有益处。哺乳有利于产妇生殖器官及有关器官组织得以更快的恢复。产后7日内分泌的乳汁称为初乳，因含β-胡萝卜素呈淡黄色，含较多有形物质，故质稠。接下来的4周内乳汁逐步转变为成熟乳。3、产褥期保健（1）保温忌寒室内温度适宜，空气新鲜，通风良好。即使在冬季也要有一定时间开窗通风，保持空气新鲜，但要注意避免直接吹风。洗澡洗头后，应及时用干毛巾擦干。尽量着长袖衣物，保护关节。（2）保持卫生要注意保持外阴部清洁，勤换内裤与卫生垫。大小便后避开伤口，用清洁卫生纸从前向后擦净，注意不要反方向，以免肛门周围细菌逆行造成感染。（3）合理饮食食物应富有营养、足够热量和水分，少食多餐，推荐半流质饮食。若哺乳则应多进蛋白质，并适当补充维生素、钙与铁剂。避免烟酒、咖啡、茶、辛辣食物等刺激性食物。（4）排尿与排便产妇在分娩后易发生排尿和排便困难。若发生排尿困难，应解除怕排尿引起疼痛的顾虑，鼓励产妇坐起排尿；可在下腹按摩膀胱或用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。若便秘，应多吃高纤维果蔬并早日下床活动。（5）产后锻炼产后进行适当活动，有利于促进子宫收缩及恢复，帮助腹部肌肉、盆底肌肉恢复张力。顺产后12～24小时可以坐起，并下地做简单的活动；24小时后可以在有人协助的情况下于床上进行产后缩复操训练；产后42天，产妇可以在医院接受盆底肌康复治疗。（6）健康查体在产褥期末，即产后6～8周应到医院进行一次全面的产后检查，以了解全身和盆腔器官的恢复及哺乳情况，以便及时发现异常和及早处理，防止延误治疗和遗留病症。如有特殊不适，则应提前检查。产褥期有哪些常见疾病？又该如何预防呢？敬请期待下一期。