植物人

昏迷的病人因为每天长时间卧床导致经常发烧，这是一个普遍现象。一般出现发热情况医院会用抗菌素去控制，实际上效果也不是特别理想，其实我们应该针对病人情况进行鉴别，做到及时注意且正确处理。第一种情况，昏迷病人的发烧通常情况下是由于并发症引起的，可能是误吸、可能是喂的方法不对，反反复复有食物进入到肺里引起的发烧。其实由于误吸引起的发烧不是很严重，可能是低热，所以家属在照顾病人时要注意小心。喂食要尽量按照少食多餐制原则：每次喂的时候少量、每次喂250ml左右，分多次食用；每天保证1500ml-2000ml左右；喂的时候放慢速度，250ml左右的饭10分钟喂完，减少误吸。第二种情况，昏迷病人长时间卧床，有一种中枢性发热。经过各种检查，除感染情况外，检查结果都无明显波动，但是体温波动在37.5°以上；如果是这种情况，经过反复检查已经排除感染因素，就是体温略高，这类情况不必太刻意用药物控制，药物很难彻底根治好。所以使用物理降温就可以了。最后一种情况，昏迷病人长期卧床，虽然没有炎症感染，可以做痰培养。通过检查能发现肺部比较顽固的感染菌群，比如肺克、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞等严重菌。一般情况下这些都是在ICU被传染的上的这种重度感染的菌，到病人稳定后，基本变成了定植菌。因为定植菌很难清除，只要不引起高热等是可以不用处理的。今天我们讲了有三类情况可能会导致反复发烧，所以在日程护理中，我们要更加注意这些，用心照护昏迷病人！

现代社会中因脑外伤、脑出血等病因产生的植物状态病人越来越多，其治疗成为很大难题。随着神经科学研究的深入，神经调控手术成为昏迷促醒的重要手段。在多种神经调控方式中，脑深部电刺激（DBS），俗称“脑起搏器”，因其对丘脑核团可产生直接刺激调控作用，被认为可直接调控意识网络的中央环路，在昏迷促醒中的潜力和作用被人们寄予厚望。早在上世纪90年代，国外开始尝试深部脑刺激术促醒植物人的实验性治疗，取得一定疗效。2007年《nature》杂志报道美国医学人员为一名大脑受到严重损伤、昏迷6年的病人大脑内植入脑起搏器后，病人可以说话、梳头、刷牙、和家人玩纸牌，并能进行简单的肢体运动，为此类型患者的治疗提供了重要参考。2010年开始，原北京军区总医院神经外科昏迷促醒团队在国内首次大规模开展植物人促醒的研究和临床治疗，在国内三甲医院中率先组建了神经调控治疗植物人的独立科室，于2011年完成了国内首例植物人脑起搏器促醒手术。十余年间共完成植物人DBS手术二十余例，促醒率大于30%，取得良好效果，积累了丰富的经验。在改革重塑为解放军总医院第七医学中心后，七中心神经外科保留精干力量，发挥传统优势，在昏迷促醒治疗这一领域继续深入挖掘。对于植物人的临床分型、预后判断、治疗选择、治疗实施细节等方面的认识均不断提高。在前期基础上，又陆续开展了针对昏迷早期患者的短时程经皮穿刺脊髓电刺激、针对儿童和并发癫痫患者的迷走神经电刺激等新技术手段。在DBS脑起搏器手术上也优化了流程，精准了靶点定位，缩短了手术时间。近日，七中心神经外科促醒团队再次为一名植物人患者成功实施脑起搏器手术，接受手术的是一名中年男性患者。该患者1年余前因脑干梗死突发意识昏迷，呼吸困难，在当地医院抢救后生命得以挽救，出现清醒-睡眠周期，意识也有所恢复，能理解简单指令，被诊断微意识状态MCS+，但睁眼困难，肢体活动很弱，肌张力增高。家人为了唤醒他，赴各地求医问药，尝试多种治疗但毫无效果，经过多方了解和深思熟虑，为给亲属一次重生的机会，决定接受该手术治疗。患者经过一系列严格的术前评估后，接受了双侧中央丘脑深部电刺激植入手术，手术分期进行，2022年10月28日接受电极植入一期手术，术后影像学证实电极准确置入预定位置，无手术出血等并发症。电极通过外挂延伸导线引至体外，采集大脑核团场电位信号测试，为后续程控积累数据。一周后2022年11月4日完成二期电池植入手术。值得一提的是，该患者在一期手术次日晨即出现右手活动明显灵活的改善表现，这也是在昏迷促醒病人DBS手术中首次观察到明确的微毁损效应可能。该患者近期开机，进一步的刺激参数调整、治疗效果评估仍在继续观察中。该患者治疗由天坛医院神经外科意识障碍病区何江弘主任团队与七中心神经外科昏迷促醒团队协作完成，外科治疗由七中心神经外科夏小雨副主任医师在何江弘主任指导下完成，患者筛选评估和术后程控由天坛医院神经外科意识障碍病区杨艺主任主导。夏小雨主任介绍说，脑深部电刺激治疗植物人的基本原理，是脑损伤后维持人体意识清醒的唤醒系统受到损害，现有治疗方法是通过各种手段调动机体自身功能达到恢复，但植物人往往并不能通过自身的潜能来达到这个目的，因此通过植入脑深部电刺激系统，对病人的唤醒系统施加外源的持续电刺激，提高人脑的生理电活动，从而使其达到维持意识清醒的水平。其治疗的最难点在于刺激靶点的确定。与帕金森、特发性震颤等病人不同，植物人患者脑结构通常都有移位、变形，且植入靶点为核磁不可见靶点，在定位上存在一定难度。在实际临床应用中，通常只有脑干卒中、弥漫性轴索损伤、早期缺血缺氧性脑病这三种病因导致的昏迷患者因脑结构相对变化较小因而适宜采取DBS治疗，对于脑外伤特别是去骨瓣的昏迷患者，往往只能接受脊髓电刺激植入术治疗。尽管DBS用于昏迷促醒已有近三十年的历史，在国内开展也有十余年，但客观的说，目前DBS治疗昏迷促醒仍是一种探索性工作，有很多问题有待进一步研究、改进。我们仅建议慢性意识障碍3个月以上，接受其他治疗促醒无效，经过严格术前评估具有清醒可能，病人家属知情同意的前提下，DBS可作为一种尝试性的治疗方法。接受手术治疗后，患者不会马上出现意识恢复，需要3-6月的持续刺激才会看到明显效果。七中心神经外科作为国内开展此项技术最早、手术病例数最多的中心，会继续在此领域深耕，力求取得更大的突破，为昏迷促醒事业贡献自己的努力。