植物人

我们经常看到影视作品里一些场景，长期昏迷患者醒来之后突然有了能正常下地行走、吃饭等行为变成了正常人。但是实际昏迷病人醒来后是个逐渐恢复的过程，如果真的像电视剧里演的一样还是比较少的情况发生。昏迷促醒首先需要对病人进行促醒帮助。初步帮着病人能听懂一些语言、遵从指令，手脚可以控制。真正清醒后到了可以说话或者可以下床走路。这都需要很多大量的康复治疗。所以作为昏迷的家属，我们最期待或者能实现目标是什么呢？昏迷促醒主要解决病人从昏迷到清醒这段治疗，主要涉及到了病人认知功能障碍等，严重脑损伤后出现的这种植物状态或者长期昏迷实际上损伤由两部分组成：认知和意识功能的缺陷，就像我们导致的昏迷；还有一部分就是运动功能缺陷，比如出现脑血栓后出现的偏瘫或者不会说话等这种运动功能的损伤。对于昏迷很久的病人这两方面损伤都存在，而昏迷促醒是通过各类电刺激，有创或是手术方式，提高患者意识和认知方面。所以说对于家属来说短期目标就是提高病人意识，能够听懂语言或者自己能做一些简单的回应。至于说病人未来能不能说话或者行动走路等涉及到运动功能的恢复，还需要后期大量康复训练。这就是为什么很多病人家属咨询的问题？“我都做了这些治疗为什么还需要大量康复呢？”所以说昏迷促醒只是解决意识方面的损伤，而意识恢复后就可以配合康复做很多关于运动、语言等训练。因此像电视剧里所说，病人一旦清醒后立即能够回忆以前的过往或者下床行走活动，在现实中几乎是不可能的！所以家属需要有一个正确的预期，整个过程是循序渐进的过程。在昏迷促醒这个过程中，如果病人出现听懂指令或者能够做出简单的回应，在这个阶段的治疗，我们就算初步取得成功。未来还需要配合大量语言、运动等一系列康复训练。我们看到的未必是真的，但是我们也要相信坚持、不放弃才有会有奇迹！

长期昏迷病人系指病人处于植物人的状态，给家庭带来了严重的经济负担和压力。随着基础研究和临床工作的不断深入，近年来对长期昏迷病人有了一些新的认识，治疗上也取得了一定的新进展，提升了促醒治疗的水平和质量。【治疗原则】✦病因治疗。积极的病因治疗是为首要。否则将会加重昏迷程度和影响病人的苏醒。✦脑保护剂治疗。长期昏迷病人的神经细胞会发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基损伤等病理生理改变，故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞，可以避免脑细胞的进一步受到损害。✦保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷病人的咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。除应加强吸痰护理工作外，必要时应及时予以气管切开术，有利于呼吸、给氧和吸痰。✦防治感染。昏迷病人抵抗力低下，易引起肺部及尿道感染。故应选用广谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小者为宜；同时加用免疫增强药物治疗，以提高疗效。✦预防和控制高热。病人由于下丘脑体温调节功能紊乱或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用。✦预防和控制癫痫。脑部损伤极易引发癫痫，癫痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物多有中枢镇静作用，长期大量使用反而会加剧病人的意识障碍，故应使用较小剂量和对意识障碍影响较小药物为好。✦加强营养。昏迷病人的能量消耗是正常人的140％-250％，足够的营养支持是昏迷病人康复的基本条件，同时应给与足量的多种维生素和微量元素。✦防治并发症。如加强定时翻身及皮肤护理防止压疮的发生，使用胃黏膜保护剂预防应激性胃溃疡，行脑室（或椎管）-腹腔分流术治疗脑积水等。【药物治疗促醒】   目前主要有儿茶酚胺激动剂、胆碱能激动剂（包括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。1、儿茶酚胺激动剂。脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及其通路的破坏，导致多巴胺合成的减少和儿茶酚胺神经冲动传导的受阻。儿茶酚胺激动剂能减轻脑部抑制，且能提升中枢神经系统兴奋性、脑灌注压和脑血流量。其原理是美多巴等左旋多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素，补充正常递质的不足。泰舒达和溴隐停等激动剂，则是选择性作用于多巴胺受体的突触后膜，使其增强对多巴胺的敏感性和增强多巴胺的疗效。2、胆碱能激动剂。石杉碱甲（哈伯因）是最近从我国石杉科植物千层塔中分离出来的一种高效可逆的胆碱酯酶抑制剂。他克林（其代谢产物为维那克林）为另一新型可逆的中枢胆碱酯酶抑制剂，口服后可进入中枢神经系统，且持留时间较长。上述2药均可口服，对改善认知、记忆及行为作用明显。胞二磷胆碱为常用的胆碱能激动剂，可较大剂量的静脉滴注或肌注；能增强有关的网状结构功能，对锥体束也可起兴奋作用，使受损的运动功能得以恢复；还可扩张血管床，增加脑血流量。3、盐酸纳洛酮（金尔伦）。其化学结构与吗啡相似，对阿片受体亲和力比吗啡大，能阻止吗啡样物质(内啡肽)与阿片受体结合，故成为阿片碱类解毒剂。可予肌肉或静脉注射。4、其他药物。如神经生长因子、神经节苷酯、脑复康、脑活素、腺苷钴胺、依达拉奉、克脑迷、氯酯醒、细胞色素C、ATP、尼莫地平、银杏叶制剂等，对长期昏迷病人的预后转归有其一定的积极疗效，但在综合治疗中已常使用了此类药物。【高压氧舱治疗促醒】   是指在大于1个标准大气压的高压氧舱内间断吸入100％氧的治疗方法。临床实践证实高压氧可以：1、纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应。2、降低颅内压，减轻脑水肿。3、改善脑微循环。4、改善脑干网状激活系统功能，故具有促进昏迷觉醒的功效。目前认为，高压氧治疗开始越早效果越好。【紫外线照射和充氧自血治疗促醒】   一次抽取病人静脉血200ml~400ml经一定波长紫外线照射和充氧10分钟后立即回输给病人一种疗法。每天或隔天一次，10次为一疗程。能明显增加血氧含量，增强体质，促进神经和免疫功能，而起到促醒辅助作用。此疗法比高压氧舱治疗迅速、安全和价廉。【氢气注射治疗促醒】   通过皮下注射高纯度（99.9999％）氢气1oml1~2次/日，或隔日椎管内注射一次，10天为一疗程。具有清除自由基、抗感染的明显效果，而起到促醒辅助作用。【电刺激治疗促醒】  神经电刺激包括脊髓电刺激、深部脑电刺激（俗称“大脑起搏器”）、周围神经电刺激（包括正中神经刺激、迷走神经刺激等）。目前认为对长期昏迷病人的促醒具有一定疗效，只要病情需要和容许值得试用。【其他治疗促醒】  如：①音乐治疗、②被动运动疗法、③按摩治疗、④视觉、听觉、嗅觉、味觉刺激疗法、⑤理疗（热疗、水疗）等，也为常用的辅助促醒疗法。   尽管目前国内外对长期昏迷病人的治疗方法较多，到目前为止还没有能明确加速长期昏迷病人恢复意识和感知能力的特异性疗法。故对长期昏迷病人单纯依靠一种治疗是不够的，应早期积极实施综合治疗为好。再长期昏迷病人的促醒疗效的个体差异性很大和需要一定的时间，方能达到集小胜为大胜的目的。为此，临诊中切忌过早地宣布促醒无效为要。赵东升主任赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院神经外科副主任门诊时间：周四全天门诊三楼310室  研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癫痫，脑瘫，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，各种神经损伤、糖尿病足、下肢缺血疼痛的治疗。

植物人的直接死亡原因往往不是昏迷本身，而是昏迷卧床导致的肺部感染、营养不良、严重压疮感染、深静脉血栓等并发症，恢复意识是对于预防这些并发症的关键，也是每个植物人家庭的最大愿望。目前国内外研究表明，植物人的促醒概率普遍较低，文献报道大约20-40%，其中处于微意识状态（MCS）的植物人对促醒治疗反应最好，苏醒概率远远高于植物生存状态等其他类型的植物人。那么，什么是微意识状态（MCS）呢？意识障碍是脑外伤、脑卒中或缺氧性脑病等一系列脑损伤后的呈意识障碍表现的临床综合征的总称，细分亚类包括昏迷、持续植物状态、微意识状态等。一旦患者恢复了波动但可重复的意识征象，他们便进入了微意识状态。微意识状态的患者可完成一些简单动作，比如眼球跟踪一个物体进行运动；能遵从简单的命令，比如能按照他人的要求完成睁眼、闭眼、握手、松手等动作；有简单的情绪，比如能简单表达高兴等。只要存在以上几种行为中的一条，患者就可能处于微意识状态。根据对语言处理能力的差别，微意识状态又被分为微小意识-（MCS-）和微小意识+（MCS+）。微小意识-患者表现出视物追踪，疼痛刺激定位或主动运动反应（例如：手抓紧床单、提裤子、拔胃管等）。微小意识+患者可以遵循简单的命令，可进行可理解的语言表达，或者有意向性沟通，但尚不能完成功能性沟通。微意识状态患者意识水平可以长期停留在此阶段，也可进一步提高至清醒，因此识别哪些患者为微意识状态十分关键，除了根据临床症状观察，脑电图、头颅功能磁共振、SPECT等检查也可提供重要的参考依据，关注微意识状态这一关键期，积极促醒治疗，能够让更多昏迷患者恢复清醒。夏小雨中国人民解放军总医院神经外科医学部副主任医师北京协和医学院八年制医学博士，清华大学医学院生物医学工程系博士后北京医学会疼痛学分会青年委员，北京神经内科学会脑科学与人工智能专业委员会第一届委员会委员。关注我，了解更多昏迷促醒知识。

在接受国内著名昏迷促醒专家何江弘主任的帮带指导和前期培训后，近日第七医学中心神经外科昏迷促醒团队首次独立完成经皮穿刺短时程脊髓电刺激促醒手术，为一名微意识状态患者成功植入颈椎硬膜外穿刺电极。手术过程顺利，植入电极位置良好。期待开机刺激一段时间后的疗效观察。与永久性植入脊髓电刺激手术相比，经皮穿刺短时程脊髓电刺激手术具有损伤小、花费少的优点，但有不能长久留置刺激（电极外挂刺激，两周需拔出）的缺点。对于病程较早、期待加速促醒的昏迷患者尤为适合。