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陈伟主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的急性皮肤病,对此病毒无免疫力的儿童被感染后,发生水痘,部分人感染后不出现水痘,是为隐性感染,成为带病毒者。此种病毒为嗜神经性,在侵入皮肤感觉神经末梢后可沿着神经移动到脊髓后根的神经节中,并潜伏在该处,当宿主的细胞免疫功能低下时,如患感冒、发热、系统性红斑狼疮以及恶性肿瘤时,病毒又被激发,致使神经节发炎、坏死,同时再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤发生疱疹并伴有疼痛;年龄愈大,神经痛愈重。如果体内病毒及传感到末梢神经的病毒清除体外是不会有后遗症发生的,反之就可能形成后遗神经痛。带状疱疹是疱疹I型病毒复发性发作后导致神经发炎的皮肤症状,是一种表象;而内在病毒对神经的侵袭才是发生后遗神经痛的根本原因,是病因。疱疹容易遗留严重的神经痛的因素有:1.年龄因素,年龄大于60岁的患者,如果发生带状疱疹,应及时到疼痛科就诊。之所以把年龄因素放在首位,这是因为带状疱疹发生后遗神经痛跟年龄密切相关,根本原因是免疫力低下的问题,年纪越大,免疫力越差,一旦发生疱疹,病毒对神经造成的伤害也越难自我修复,发生后遗神经痛的概率也就越大,疼痛程度也就越重,持续时间也就越久;2.疱疹发作面积大小,带状疱疹后遗神经痛跟疱疹发作面积成正相关,面积越大,越容易结痂,形成瘢痕组织,后遗神经痛的发生概率越大,程度越重;3.急性疱疹发作期即伴随严重的神经性疼痛,在急性疱疹发作期就有了明显的神经痛,包括阵发性触电样剧痛发作,持续性灼烧样针刺样疼痛存在的,在疱疹痊愈后越容易后遗严重的神经疼痛,需要及早干预;在急性疱疹发作早期没有给与足量抗病毒治疗,早期足量抗病毒治疗,可以最大限度限制疱疹I型病毒对神经的破坏,显著降低疱疹后遗神经痛的发生;4.在发生带状疱疹前后,罹患严重器质性疾病患者,比如心脑血管疾病,恶性肿瘤,尿毒症患者,发生疱疹后遗神经痛的概率显著增加。这些患者,要么是需要做外科手术,要么是需要全身化疗或者局部放疗,还有尿毒症患者做肾脏移植手术后需要持续免疫抑制,全身免疫力持续显著下降,很容易导致疱疹发作,病毒对神经的破坏力大,自我修复能力几乎丧失,发生后遗神经痛的概率极高;5.疱疹发作时伴随全身发热等症状的患者后遗神经痛的概率较高。2022年10月02日
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)感染可引起两种不同临床表现的疾病。VZV初次感染表现为水痘,特征是不同阶段的红斑基础上的水疱性皮损,最常集中在面部和躯干。而带状疱疹是水痘期间进入感觉神经节的潜伏VZV再活化所致,其特征为单侧分布的疼痛性疱疹,往往呈局限皮区分布(图1-2)。传播途径:带状疱疹患者可传播VZV,使未感染水痘(即从未发生过水痘或未接种过水痘疫苗)的接触者发生水痘。VZV的传播方式为直接接触活动性带状疱疹病灶或局部带状疱疹患者的空气传播。结痂后病变被认为无传染性。临床表现:带状疱疹的主要临床表现通常为皮疹及急性神经炎。出现皮疹的患者中不到20%会有明显的全身症状,如头痛、发热、不适或乏力。带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)最常见的并发症,其他并发症包括眼部、神经系统病变和皮肤的继发细菌感染。今天,我们重点介绍下“带状疱疹后神经痛”的相关诊疗。1.定义:带状疱疹后神经痛(PHN)是指急性期结束后持续疼痛超过3个月者。感觉症状还可包括受累皮区的麻木、感觉倒错、瘙痒和触诱发痛。症状可严重到干扰睡眠、食欲或性功能。此外,在皮疹消退后,多少会有一些患者要继续忍受数月至数年的疼痛,此时,PHN的治疗难度很大。2.发病机制:水痘皮疹一旦出现,存在于皮肤疱疹的游离病毒就会感染皮肤的神经末梢,并沿感觉轴突逆行,病毒会在颅神经或脊神经的后根神经节内持续存在数年。当细胞免疫随着年龄或免疫功能受损而减弱时,病毒会沿着周围神经传播,引起急性神经炎,受累的感觉神经节通常表现出强炎症反应,并伴有神经细胞的出血性坏死,这种神经元损伤是带状疱疹典型神经性疼痛的原因。需要强调的是,外周和中枢神经的敏化影响着带状疱疹后神经痛的发生、发展。3.疼痛特点:带状疱疹后神经痛最常累及的是胸神经(尤其是T4-T6)、颈神经和三叉神经(图1-2)。急性带状疱疹感染相关疼痛和PHN可以表现为烧灼痛、锐痛或刺痛,呈持续性或间歇性。受累皮肤可能出现对机械和热刺激的感觉减退、痛觉过敏(对疼痛刺激的敏感性增强)或触诱发痛(正常非伤害性刺激引起的疼痛),其中,超过90%的PHN患者也会有触诱发痛。4.危险因素:带状疱疹患者的PHN发生率为10%-15%,而50%的PHN患者为60岁以上,因此高龄后免疫力低下是PHN的危险因素。此外,急性带状疱疹伴前驱重度疼痛,先前存在严重的皮疹,分布于三叉神经或臂丛区,存在触诱发痛,合并肿瘤、糖尿病等疾病,焦虑抑郁状态等也是PHN的危险因素。5.综合治疗:A.药物治疗:PHN尚无有效的对因治疗方法,治疗主要以促进神经损伤修复和功能调整为主,药物治疗是最基本和最常用的方法。由于PHN可能为慢性疼痛,所以常常需要长期治疗。治疗PHN的首选药物通常为加巴喷丁、普瑞巴林和三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressant,TCA)。1)钙离子通道调节剂是美国食品药品监督管理局(FDA)批准的PHN的一线治疗药物,代表药物有加巴喷丁和普瑞巴林,但应避免用于肾功能不全的患者。2)治疗PHN的抗抑郁药有TCAs和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。SSRIs如:舍曲林、帕罗西汀等,仅用于治疗抑郁症,而对慢性疼痛无效。如果加巴喷丁类药物疗效不足或不耐受,建议使用TCA。由于TCA具有抗胆碱能作用,心脏病、癫痫或青光眼患者会避免使用TCA,年龄较大的患者应慎用,尤其是有认知损害或痴呆的患者。3)对于轻至中度局部疼痛的PHN患者,建议局部用辣椒碱或局部用利多卡因,均可起到短期缓解作用。4)阿片类药物可能出现滥用和成瘾,被视为PHN的二线或三线治疗药物。然而,如果预防药物(加巴喷丁、普瑞巴林和TCA)无效,则可以谨慎地使用阿片类药物。使用阿片类药物时,应从小剂量开始,逐步增加以缓解症状,在预防性治疗起效时逐渐减停阿片类药物剂量。对于采用了上述方法后仍持续存在顽固性疼痛的患者,可选择鞘内注射糖皮质激素。5)A型肉毒毒素(BTX-A):BTX-A能选择性作用于神经肌肉接点突触前膜,抑制乙酰胆碱的释放,松弛肌肉,因此临床上常用于治疗肌肉痉挛性疾病。此外,外周神经局部注射肉毒素可以降低伤害感受器的敏感性。这种镇痛作用主要是通过:①减少伤害性反应介质谷氨酸的释放;②可能通过减少外周疼痛传入介质P物质和降血钙素相关基因肽的释放,减少外周疼痛的传入。6)维生素D:是血清中天然的抗病毒介质。抗病毒治疗联合补充维生素D的治疗方法适用于VzV—DNA或VzVIgM检测呈阳性PHN患者。维生素D可能是治疗PHN潜在的一种辅助用药。7)PHN的发生可能与多种离子通道相关,如钠通道、钙通道、钾通道、氯通道,因此离子通道相关的药物治疗可能对临床转归甚至临床治愈有重要作用,一些以离子通道为作用靶点新药也逐渐得到应用。B.非药物治疗:由于大多数药物的长期益处尚不确定,且副作用常见,近年来,PHN的非药物治疗受到广泛关注。1)经皮神经电刺激(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS):TENS主要是刺激感觉神经纤维,目前公认的作用机制是闸门控制学说和内源性吗啡样学说。TENS除了镇痛作用外,还可以促进局部血液循环,促进神经的恢复与再生。2)超短波治疗:可以加速致痛物质和炎性介质的清除,减轻炎症因子和致痛物质对神经组织的刺激,还可降低感觉神经兴奋性,干扰疼痛信号传导,阻断或减轻病理性恶性循环,从而有效缓解病变局部疼痛。3)神经阻滞治疗:主要以硬膜外腔阻滞、交感神经阻滞、神经丛阻滞、神经干阻滞和局部神经阻滞为主。脉冲射频治疗已经广泛应用于各种顽固性疼痛和带状疱疹相关疼痛的治疗中,对于急性、亚急性、后遗症期患者均能起到缓解疼痛的作用,与传统的化学毁损方法相比,具有定位准确、毁损范围可控性好和并发症少等优势。4)神经调控技术:神经电刺激包括短时程脊髓及外周电刺激等,治疗带状疱疹相关神经痛的经验越来越多,并逐渐应用于临床实践,是治疗PHN可供选择的重要措施。对于发生PHN患者,积极采取功能调节和微创介入手段,使PHN能快速转归甚至达到临床治愈的目的。6.带状疱疹后神经痛的预防:1)对于发生了带状疱疹感染的患者,应该尽早接受抗病毒治疗,早期应用糖皮质激素,快速减轻皮损,尽早采用神经阻滞等治疗,迅速控制急性期疼痛,改善焦虑抑郁状态,可减少PHN发生。2)对于多种危险因素共存的患者,预防PHN的发生尤为重要。带状疱疹病毒减毒活疫苗可降低带状疱疹及PHN发病率,其安全性、耐受性好,能提供长时程的保护。3)通过运动锻炼、规律休息,加强营养,提高免疫力,对于预防PHN也十分重要。小结:如果得了带状疱疹,建议您尽早就诊皮肤科、疼痛科、康复科等,进行规范有效的治疗,预防进展至疼痛难忍且难治的“带状疱疹后神经痛”。参考文献1.周淼,李祥.带状疱疹后遗神经痛的药物治疗及预防研究进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2020,19(5):5.2.翟志超,刘思同,李慧莹,等.带状疱疹后神经痛治疗研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2016(1):4.3.宋涛.神经调控技术是治疗带状疱疹后神经痛的重要措施[J].中华疼痛学杂志,2022,18(2):2.4.宗敏茹,王研,于惠秋.超短波联合高压氧治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2021,43(3):2.5.孙勇,刘武,余菲,等.超声引导下胸脊神经根阻滞联合发散式冲击波治疗老年胸背部带状疱疹后神经痛患者的疗效[J].中华疼痛学杂志,2022,18(3):370-376.6.刘慧.带状疱疹后神经痛能彻底治愈吗?[J].中华疼痛学杂志,2021,17(2):113-114.7.带状疱疹后神经痛–UpToDate8.带状疱疹的流行病学、临床表现和诊断-UpToDate2022年09月04日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 带状疱疹患者多为小时候有得水痘的经历,水痘-带状疱疹病毒潜伏在身体里有很长的潜伏期。当人体抵抗力下降时,潜伏的病毒就会再次苏醒,致使神经发生感染,逐渐发展成为带状疱疹。根据目前的研究有三类人群容易患带状疱疹:1、老年人。根据调查,50岁以上的老年人是带状疱疹的高发人群。在所有患者中,大约有45%是50岁以上的老年人,带状疱疹的发病率和年龄成正比,年龄越大越容易发生带状疱疹。老年人身体的各项机能已经退化,气血亏虚,抵抗力差,最容易让病毒有机可乘。而且老年人免疫机体不佳、新陈代谢慢,患带状疱疹后更容易留下神经痛的后遗症。2、免疫力低下的人。患有慢性传染病和恶性肿瘤的人,身体都是非常虚弱的,加之又要常年服药,免疫力极其低下。水痘-带状疱疹病毒在人类免疫系统出现问题的时候,就会快速入侵、繁殖,形成带状疱疹。随着带状疱疹的低龄化,中青年患有带状疱疹也很常见。现在的年轻人经常熬夜,很少运动,而且生活压力比较大,所以本该身体强壮的年轻人,却偏偏免疫力低下,让病毒有了入侵的机会。3、艾滋病患者。艾滋病是一种免疫系统疾病,艾滋病患者的免疫系统都有很大缺陷,几乎所有的细菌病毒都能致使他们快速感染。水痘-带状疱疹病毒潜伏和繁殖能力极强,艾滋病患者非常容易被感染。2022年05月14日
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付中学主任医师 中国中医科学院西苑医院 皮肤科 最近一段时间,带状疱疹患者越来越多,大部分都是因为治疗不当出现后遗症来找我。有一些患者后遗症时间不久,多为一年之内。但也有时间很久没有痊愈,最长的一名患者因为带状疱疹后遗症整整忍受疼痛二十多年。这么长时间没有治好,找到我也没有多大办法,最大的希望就是能够尽可能减少患者疼痛度,让患者稍微减少点带状疱疹带来的痛苦。带状疱疹本身不是疑难杂症,治疗方法也相对简单,但是如果留有后遗症,就比较麻烦。所以,减少或者避免患者出现后遗症的几率,是带状疱疹治疗的关键。那么得了带状疱疹后该怎么治疗,什么时候治疗合适呢?首先要认清带状疱疹这种病的发病原因带状疱疹是一种病毒性疾病,其发病是因为感染了水痘带状疱疹病毒,大多在小时候会出现水痘。等水痘治疗痊愈之后,遗留的病毒会隐藏在体内。等年龄大了,身体素质不佳,如果遇到劳累或者其他因素会诱发带状疱疹的发作。所以,带状疱疹是感染了病毒之后得病的。这种病毒有一个特点,病毒自身具有自限性,就是说如果得病,即便不去处理,很大一部分患者都会痊愈。很多患者得知带状疱疹是病毒性疾病,那么就担心是否具有传染性。在临床中,我遇到过因为家长得了带状疱疹,后来不慎传染给未成年儿童的病例,但是很少很少。根据总结,发现大部分带状疱疹患者是不传染的,只有一小部分患者在发病的前三天左右有很小的机会传染给免疫性相对较差的小朋友等人群。其次要弄明白带状疱疹怎么诊断典型的带状疱疹诊断不难,一般在腰部等地方出现带状分布的疱疹,同时多少伴有疼痛或者乏力等症状,这时候就能很明确诊断。但是有些时候,找我看病的患者也会遇到诊断错误的情况。前几天遇到一个患者,开始是腰痛,后来出现左下肢的麻木和疼痛。来找我看病,说自己得了带状疱疹。我问他为啥就说自己带状疱疹了,他说自己曾经得过,疼痛的症状很像,所以就怀疑是不是得了带状疱疹。通过仔细了解之后,我发现他可能不是带状疱疹,而是腰椎间盘出问题了。还有一类患者,他们自述在身体的某一个部位,反复出现带状疱疹。在当地医院看病,医生也大多诊断为带状疱疹,用抗病毒药物治疗也有效果。再发作的时候,他来找我,我发现并不是带状疱疹而是单纯疱疹。单纯疱疹也是一种常见病,是因为感染了单纯疱疹病毒,发病时侯皮肤上出现成簇的水疱,同时伴有疼痛。带状疱疹和单纯疱疹不一样的地方是,带状疱疹很少复发,单纯疱疹通常在固定的部位反复发作,而且单纯疱疹很少呈带状分布的。弄明白这些特征,就很容易判断了。所以我建议,如果自己出现身体某个部位的疼痛,尤其是灼痛,一定要想着是否得了带状疱疹,但也能随便判断就是带状疱疹。要知道带状疱疹规范治疗方法因为带状疱疹不容易复发,大部分人一辈子只得一次,所以很多人只是听过这种病,但是对带状疱疹的治疗并没有经验,就会走入误区。尤其是一部人听说会留后遗症,得了会很恐惧。其实大可不必,因为前面说过,带状疱疹大部分都会自愈,所以不需要过度担心。带状疱疹的治疗其实很简单,西医学来说,由于这个病是病毒导致的,所以治疗首先要考虑用抗病毒药物,最常见的药物包括阿昔洛韦等。其次及时糖皮质激素,就是我们常见的强的松等。当然,由于带状疱疹伴有疼痛,所以治疗起来还会用到止痛药等。中国专家共识认为,还可以用到营养神经药物等。中医学治疗带状疱疹的方法很多,中药治疗是最主要主要的方法。中医理论认为,带状疱疹的发病多因正气虚弱,风湿热毒邪博于气血所导致。多因为先天禀赋不足,或者后天生活不规律、劳累过度导致脾胃失和、湿热内停,进而出现湿热博结的情况,带状疱疹病发。根据临床经验,带状疱疹的治疗,早期需要用清热解毒利湿为主。湿热缓解之后,可以疏肝理气活血止痛的方法。中药治疗此病还有其他很多方法,包括针灸、火针、放血等。带状疱疹治疗最佳时机以上方法,都取得良好的效果。但在临床中发现,仍有一些患者用常规的方法治疗仍然会遗留后遗症,所以需要进一步对此病进行总结。通过对上千例带状疱疹患者进行总结,发现此病的治疗时机很重要。如果早期,尤其是发病五天内就规范治疗,那么很容易治疗,后遗症的出现机会就少了很多。在工作中,我们总结了带状疱疹治疗相对最佳的方案。首先要做到发病尽早治疗,尤其是要在发病五天内就诊。其次就是治疗一定要规范,尽量少用药物或者其他方法,如果单纯靠中药能够解决,比如疼痛不明显,仅仅是皮肤问题,就靠中药就能治疗痊愈。如果患者出现水疱伴有较严重的疼痛,那么根据指南可以用抗病毒药物以及止痛药,如果特殊的患者,比如泛发性带状疱疹可以运用糖皮质激素。中药来说,我们分为两个阶段。发病早期以清热解毒利湿为主,主方用龙胆泻肝汤加减,常用药包括:黄芩、连翘、蒲公英、车前草、茯苓皮、冬瓜皮等。皮肤表面缓解后,如果剩余疼痛,就需要重镇安神药物加上缓急止痛的药物,我们常用生龙骨、煅牡蛎、酸枣仁、葛根、白芍、连翘等。总结一下:带状疱疹是一种常见病,是因为病毒感染引起,多是因为劳累后或者身体素质欠佳导致的。治疗此病要做到早发现早规范治疗,才能避免出现影响生活的带状疱疹后疼痛出现。根据临床经验,治疗此病最佳的时机是发病五天内中医药治疗疗效最佳。2022年03月15日
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刘亚明主治医师 河北医科大学第三医院 疼痛科 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病,感染过水痘的患者体内会隐藏这种病毒。带状疱疹虽然不致命,但是由带状疱疹引起的神经痛,如刀割、火烧、电击、鞭抽,堪称「不死的癌症」。疼痛程度比分娩还高,剧烈且漫长,部分患者疼痛长达10年,有些患者还会产生注意力不集中、睡眠障碍、焦虑、抑郁等状态,受到生理和心理的双重折磨,甚至有的患者会出现想自杀的想法。带状疱疹的发病原因首先是由于水痘-带状疱疹病毒引发,当患者免疫力低下时(尤其季节交替,熬夜,营养状态差,肿瘤患者,透析患者,口服免疫抑制剂患者等)潜藏在身体的水痘-带状疱疹病毒便会入侵神经系统从而引发带状疱疹。发病早期,大多患者是以皮肤上长了一片片的水泡,伴随疼痛,呈针刺样、火烧样疼痛。前期治疗后,水泡会逐渐消退,但是疼痛却持续存在,甚至越来越加重,晚上疼得难以入睡。带状疱疹后遗神经痛(postherpeticneuralgia,PHN),是指带状疱疹愈合后持续1个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。据统计,约30%的带状疱疹患者会遗留神经痛,其发病率随着年龄增长而逐渐升高,60岁以上的患者中约65%会发病,而70岁及以上则高达75%。重点1!早期积极抗病毒治疗,足量,足疗程!!!对防止带状疱疹发展为PHN有重要作用。应在发疹后24~72h内开始使用,以迅速达到并维持有效浓度,获得最佳治疗效果。针对老年患者适当延长抗病毒疗程可减少PHN的发生率。重点2!!!早期积极的镇痛治疗也可有效预防PHN发生。目前治疗PHN的一线药物包括:钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5%利多卡因贴剂或凝胶剂,二线和三线药物包括阿片类药物、曲马多、辣椒素等。可阻止病毒的逆行转运,急性期可预防带状疱疹后神经痛。一般尽早采用,应持续7~12d或更长时间,以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。神经节阻滞对头颈、上肢及颜面部有效,T4以下可以在PHN相应节段行硬膜外阻滞!重点4!!!!介入手段:神经射频或神经毁损术!终极手段:顽固神经痛可行脊髓电刺激! 目前针对带状疱疹尚无特效药,多以抗病毒及对症治疗为主,接种疫苗是最经济有效的预防手段。带状疱疹疫苗的上市,将为全国中老年人预防带疱提供有力武器。随着带疱疫苗接种率的提升,这种痛苦的疾病将得到有效预防。2022年03月11日
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