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盛景祖副主任医师 南安市南侨医院 皮肤科 什么是带状疱疹?带状疱疹是一种由水痘—带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病。发疹前常有一些乏力、低热、食欲不振等前驱症状,发疹时患处皮肤首先出现潮红斑,随后出现成簇状分布的丘疹,继而变为水疱。皮损常沿某一周围神经区域分布,一般多发生在身体的一侧,不超过正中线。除了皮损表现,患者还常常伴有不同程度的神经痛。带状疱疹的鉴别诊断1、发生在头面部的带状疱疹需要鉴别如偏头痛、青光眼、中风等疾病;2、发生在胸部的带状疱疹容易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎等;3、发生在腹部的带状疱疹容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等。4、鉴别有困难者可进行必要的影像学检查,如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。带状疱疹的治疗方法带状疱疹的治疗目标包括促进皮损消退,缓解疼痛,改善患者生活质量。及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合,且可能缩短疼痛持续时间。1基础治疗注意皮肤清洁,避免发生继发感染。当水疱没有破裂渗出时可用炉甘石洗剂外涂帮助水疱收敛干涸。当水疱明显并伴渗出糜烂时,可用3%硼酸溶液进行湿敷,结痂时再用阿昔洛韦乳膏。2抗病毒药物治疗治疗带状疱疹常用的抗病毒药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定等。应在发疹24到72小时内开始使用。下表为我国2018年版带状疱疹专家共识。但为快速控制症状、缩短病程、减少后遗神经痛发生,早期、足量抗病毒治疗非常重要。临床多选择列表治疗剂量的上限量治疗:阿昔洛韦:口服阿昔洛韦主要用于免疫功能正常患者;对本药过敏者禁用,肾功能不全及高龄患者需慎用,必要时减量或延长给药时间,孕妇用药需权衡利弊。伐昔洛韦为阿昔洛韦的前体药物,口服吸收快,生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍。本药主要用于免疫功能正常患者,免疫缺陷者轻症病例也可应用。对本药和阿昔洛韦过敏者、2岁以下儿童禁用;肾功能不全者、妊娠<20周的孕妇和哺乳期妇女慎用。泛昔洛韦本品主要用于免疫功能正常患者,对本品及喷昔洛韦过敏者和哺乳期患者禁用,孕妇、肾功能不全者应慎用。溴夫定:溴夫定的抗病毒作用具有高度的选择性。本品主要用于免疫功能正常的成年急性带状疱疹患者的早期治疗。对本品过敏者、免疫功能缺陷患者、孕妇及哺乳期妇女禁用;肝病活动期慎用。本药禁与氟尿嘧啶类药物同服。3镇痛治疗疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程,建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多;中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物,如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林,三环类抗抑郁药如阿米替林。4中医治疗中医学认为本病初期多为湿热困阻、毒积火盛,中期多为脾虚湿蕴,后期多为气滞血瘀。治疗初期以祛邪止痛为先,后期兼顾扶正固本。采用辩证分型治疗,通常分为三型:肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证。图:网络(1)肝胆湿热证:发病初期,皮疹鲜红,簇集水疱,疱壁紧张,焮红灼热刺痛,治宜清热利湿,解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片等。2)脾虚湿蕴证:发病中期,皮疹淡红,疱壁松弛,糜烂渗出,疼痛或轻或重,治宜健脾化湿止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术丸。 (3)气滞血瘀证:发病后期,皮疹色暗、结痂,或皮疹消退仍疼痛不止,治宜理气活血、化瘀止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。5预防治疗提高免疫力、接种疫苗。因为带状疱疹病毒通常在免疫力低下时发作,因此,预防需注意提高免疫力,这包括规律起居、合理膳食、适当运动等等。患者教育和心理干预带状疱疹的后遗性疼痛持续时间较长,同时心理因素可显著影响患者对疼痛的感知,故心理干预已被公认是神经病理性疼痛治疗的重要环节。对伴有严重焦虑和恐惧者,需要家庭成员重视并联用心理治疗,及时关心开导患者,做好心理情志上的疏通。06月13日 182 0 6
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盛景祖副主任医师 南安市南侨医院 皮肤科 带状疱疹是冬春季节流行的一种病毒感染性疾病,由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒,经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹的并发症之一带状疱疹后神经痛(PostherpeticNeuralgia,PHN)是公认的世界级疼痛性疾病,指带状疱疹皮疹区临床愈合后1个月或以上仍然存在的疼痛。患病率约9%~34%,在中国,据资料显示约有400万长期PHN患者。因为PHN患者长期遭受剧烈疼痛的折磨苦不堪言,不仅情绪低落,还严重降低患者生活质量。由于四处求医使得经济窘迫,工作和社交能力降低甚至丧失,不论对于个人、家庭或社会都会产生不利影响。PHN临床▎疼痛的临床表现带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样,可呈间断,也可为持续性,特点如下:疼痛部位:常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部,其中胸部占50%,头面部、颈部及腰部分别各占10%~20%,骶尾部占2%~8%,其他部位<1%。PHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大,极少数患者会发生双侧疱疹。疼痛性质:疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主,也可以多样疼痛并存。疼痛特征:自发痛:在没有任何刺激情况下,在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。痛觉过敏:对伤害性刺激的反应增强或延长。痛觉超敏:非伤害性刺激引起的疼痛,如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。感觉异常:疼痛部位常伴有一些感觉异常,如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常,如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退。病程:30%~50%患者的疼痛持续超过1年,部分病程可达10年或更长。▎其他临床表现PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。患者的情感受到中重度干扰,表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道,60%的患者曾经或经常有自杀想法。超过40%的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状,如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。总之,患者疼痛程度越重,活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是,患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。引起PHN的危险因素如下:PHN药物治疗是基础表1带状疱疹后神经痛的常用治疗药物加巴喷丁第1代钙离子通道调节剂,呈非线性药代动力学特征,生物利用度随剂量升高而降低,疗效存在封顶效应口服起始剂量为300mg/d,需要数周缓慢滴定至有效剂量,常用有效剂量为900~1800mg/d肾功能不全患者应减量。为避免嗜睡和头晕的不良反应,应遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则普瑞巴林第2代钙离子通道调节剂,能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍,起效快,呈线性药动学特征,疗效可预估,不存在封顶效应口服起始剂量为150mg/d,可在一周内增至300mg/d,最大剂量是600mg/d同加巴喷丁阿米替林三环类抗抑郁药,通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体,调节疼痛传导下行通路,发挥镇痛作用。药物起效慢首剂应睡前服用,每次12.5~25mg,根据患者反应可逐渐增加剂量,每日最大剂量150mg有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用,青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用5%利多卡因贴剂阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,从而减少PHN患者痛觉。起效快(≤4h)疼痛区域1~3贴,1贴最多12h使用部位皮肤反应,如瘙痒、红斑和皮炎曲马多作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显起始剂量每次25~50mg、每日1~2次,每日最大量400mg应注意选择控缓释制剂。不与5-羟色胺药物同时使用。不良反应与剂量相关,包括恶心、呕吐、头晕、便秘等阿片类镇痛药(如吗啡、羟考酮、芬太尼等)可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,但需考虑到滥用风险和耐药的产生,该类药物推荐作为二线治疗药物。阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。此外,神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助,常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等,口服或肌内注射。总之,PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素,如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。药物选择应个体化,单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药,选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。微创介入治疗是辅助微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织,对其进行物理、机械或化学治疗的技术。▎神经介入技术神经介入技术主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。神经阻滞:在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能,既能达到治疗作用,又对神经无损伤。在选择神经阻滞药物时必须要考虑以下问题:药物的作用机制与治疗目的;不良反应;联合用药的利弊。目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等。选择性神经毁损:以手术切断或部分切断,或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能,神经毁损为不可逆的治疗,可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症,应严格掌握适应证,并取得患者的知情同意。鞘内药物输注治疗:通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔,直接作用于脊髓或中枢,达到控制疼痛的目的。常见的药物包括阿片类药物、局麻药等,其中吗啡的临床应用最广。吗啡的起始剂量为胃肠外剂量的1%或口服剂量的1/300,根据镇痛效果与副作用及患者的一般情况逐渐调整(滴定),以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。另外,硬膜外腔置管连续输注也是控制严重疼痛患者的一种治疗方法。▎神经调控技术神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经,反馈性调整神经的传导物质或电流,或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域,从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。其他治疗针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果,国内有报道,5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定,但还需要更多的研究数据。另外,心理治疗在PHN的治疗中十分重要。PHN病史较长,疼痛剧烈,生活质量极其低下,表现出悲观失望,PHN患者大多伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,单用药物治疗或神经阻滞对这类疼痛不一定能达到满意的治疗效果,必须辅助相应的心理治疗。在加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,以医学知识为指导,对患者进行耐心细致的解释,使患者消除心理障碍,树立战胜疾病的信心。06月09日 121 0 7
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高亦深主治医师 威海市中心医院 神经外科 带状疱疹最佳治疗时间就是即刻治疗。不要等等的时间越长,损伤越大。带状疱疹的治疗期是分为两个大的方面。第1个大的方面就是在急性期,一定要积极的保护自身的皮肤,不被带状疱疹病毒所侵袭,尽量减少皮损发生的范围,程度减少感染尽可能的保留正常的功能,这样为以后的外貌以及正常的功能,打下良好的基础。否则有很多时候在急性期皮损面积过大或者是过重,甚至诱发了感染,那么这个时候很容易留下难以愈合的疤痕,尤其是对于女性而言,面部的疤痕更加难以接受。特殊的病例可能会长在眼睛周围,在急性期,一定要注意保护视力,否则很容易面临着失明的风险。第2个大方面就是在亚急性期或者是慢性期的相对治疗。这个时候的治疗主要是止疼治疗。带状疱疹病毒,侵袭神经之后,很多人可能会留有后遗症,就是出现了所侵袭范围的疼痛。有的人描述为闪电样的疼痛,有的人表现出过电样的疼痛,有的人皮肤碰都不敢碰。就算是大冬天也需要裸露皮肤,这样对整个身体的影响是极其巨大的。这个时候又分三步骤的治疗方案。第1步骤的治疗方案就是应用药物来进行止痛,首选的药物就是普瑞巴林,绝大多数的情况下可以产生一个止疼的效果,很多人可以有效的止住疼痛,甚至能好转百分之七八十以上。第2步骤的治疗方案就是如果药物治疗无效的病人,则可以采取神经脉冲射频治疗,这样的治疗可以促进神经的修复。第3步骤的治疗方案就是脊髓电刺激治疗。这个是治疗的终极武器。基本上都能够缓解疼痛,从而有一个不错的效果。如果有任何问题,可以进一步的1对1进行咨询。05月28日 334 0 2
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倪勇副主任医师 苏州大学附属第二医院 疼痛科 带状疱疹相关性疼痛是一种神经痛,主要与外周或中枢神经敏化相关。带状疱疹急性期时,激活的水痘-带状疱疹病毒在神经节内及邻近细胞内大量复制,引起炎症导致局部神经阻滞损伤,引起周围神经的相应神经元敏化,疼痛分为:前驱期疼痛、急性期疼痛和带状疱疹后遗神经痛(PHN)。前驱期疼痛前驱期疼痛:是指皮疹出现前的疼痛。因为皮肤还未出现皮疹,前驱期疼痛很容易迷惑患者,甚至迷惑医生,误导患者以为是其它疾病导致的疼痛,辗转很多科室,做了很多检查并没有查出原因,当疼痛部位出现皮疹才焕然觉悟原来是带状疱疹。急性期疼痛急性期疼痛:是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛。带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛,具有持续性且疼痛性质多样,严重影响患者及家属的生产生活。前驱期疼痛典型的前驱期疼痛持续3~4天,但也可能持续1周或更长的时间,疼痛特征因人而异,如刺痛、钻痛、酸痛、抽痛等,疼痛可能是持久的,也可能是间歇性的,常出现强烈的瘙痒急性期疼痛急性期疼痛常表现为患处烧灼样、针刺样、闪电样疼痛或钝痛,可伴有皮肤感觉过敏或瘙痒。此外,带状疱疹急性期可能伴随其他表现形式:眼部带状疱疹,耳部带状疱疹,顿挫性带状疱疹,无疹性带状疱疹,播散性带状疱疹等等。带状疱疹后遗神经痛(PHN)PHN受累部位通常大于皮损区域,可分为几种类型:烧灼样、针刺样痛;电击样痛、撕裂样痛或者放射样痛;感觉过敏、感觉障碍和感觉异常。急性期疼痛治疗的目的1.缓解急性期疼痛2.促进皮损愈合3.预防PHN的发生治疗药物抗病毒药物:带状疱疹临床治疗的常用药物,能有效缩短病程,加速皮疹愈合,减少新皮疹形成,减少病毒播散到内脏。应在发疹后24-72h内开始使用,以迅速达到并维持有效浓度,获得最佳治疗效果。核苷类:阿昔洛韦,伐昔洛韦等等;核苷类似物:溴夫定;非核苷类:膦甲酸钠。镇痛药物:发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主,随后需要逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度。比如:阿片类药物,5-羟色胺,去甲肾上腺素再摄取抑制剂,糖皮质激素等等。带状疱疹后遗神经痛治疗的目的缓解病人疼痛,减轻疼痛带来的压力,让患者能够进入正常的生活状态药物治疗:离子通道阻滞剂是PHN的主要治疗药物。规律足量使用后,如镇痛效果仍不理想,可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换,同时根据患者病情变化可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。非阿片类药物治疗疼痛控制仍不理想者,可考虑加用阿片类药物。疼痛科特色治疗方法:保护神经技术:神经阻滞技术,硬膜外置技术:将营养神经、消炎止痛药物通过相关技术放置病变神经处。神经根射频技术:将射频针穿刺到神经病变处,缓解疼痛的同时也促进神经系统的修复过程。脊髓电刺激:脊髓电刺激是目前国际上先进的治疗神经病理性疼痛的一种有效手段。温馨提醒带状疱疹预防大于治疗,中老年人要适当运动,健康饮食,增强自身免疫力。同时带状疱疹预防最为有效的手段就是接种重组带状疱疹疫苗。研究显示,对于50岁及以上的人群,重组带状疱疹疫苗的保护效果高达90%以上,且可以提供超过20年以上的持久保护04月26日 142 0 1
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 生活中我们常遇到各种疼痛问题,比如:比如头痛、牙痛、伤口痛、关节痛等等,有些痛能忍,而有一种痛,被人形容成“连呼吸都痛”、“痛不欲生的痛”!那便是带状疱疹后遗神经痛!01带状疱疹是什么?带状疱疹(俗称:缠腰龙、蛇缠腰、生蛇等),又被称为“不死的癌症”,是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的。它和儿童好发的水痘其实是一个病毒引起的。带状疱疹是由潜伏在人体神经节的水痘-带状疱疹病毒再次激活引起的感染性皮肤疾病,临床表现为成群的簇状水疱。02什么是带状疱疹后遗神经痛?带状疱疹后遗神经痛,是指带状疱疹愈合后持续1个月及以上的疼痛,是带状疱疹最常见的并发症。据统计,约30%的带状疱疹患者会遗留神经痛,其发病率随着年龄增长而逐渐升高,60岁以上的患者中约65%会发病,而70岁及以上则高达75%。带状疱疹后神经痛的性质复杂多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样,可以一种疼痛为主,也可以多种疼痛形式并存;可表现为持续性疼痛,也可呈现潮起潮落样的疼痛。03哪些人容易发展为带状疱疹后神经痛?带状疱疹患者容易形成带状疱疹后神经痛的因素主要包括:(1)年龄超过60岁;(2)早期皮损严重,疼痛特别剧烈的患者;(3)先出现疼痛,后长出疱疹的患者;(4)低抵抗力人群,例如糖尿病患者、肿瘤患者、长期口服免疫抑制剂的患者;(5)头面部、四肢及会阴处等特殊部位的带状疱疹;(6)皮疹出现后的72小时内未规范治疗。04带状疱疹后神经痛该怎样治?药物治疗:药物是基础治疗,一般包括普瑞巴林或加巴喷丁等治疗神经痛药物,亦可外用利多卡因凝胶,结合甲钴胺片和维生素B1等神经营养药物。镇痛效果不佳时,可以辅助曲马多及羟考酮以及抗抑郁焦虑药物,原则是规律按疗程用药,有人担心用药时间长有副作用,殊不知过早停药导致疾病进展的副作用更大。超声引导神经阻滞治疗:超声引导实施可视精准化的神经阻滞治疗,复合应用少量糖皮质激素、神经营养药物甲钴胺及低浓度局麻药进行神经阻滞及皮损区注射,一方面通过局麻药的阻滞直接减轻患者的疼痛,抑制中枢敏化,另外一方面也可达到减轻局部炎症,营养和修复受损神经的目的,此疗法需要按照疗程多次治疗,才能产生较好效果。影像引导下神经脉冲射频:在B超或C型臂透视引导下精准穿刺,通过对靶点神经的脉冲射频达到降低神经敏感度有效镇痛,脉冲射频对神经纤维结构不直接破坏,可用于全身各处神经,与神经阻滞结合疗效更加确切。影像引导下神经射频毁损:如果疼痛剧烈,且病程超过三个月甚至更长,则可考虑在B超,C型臂透视及CT引导下进行神经毁损治疗,常用的方法为射频热凝和低温等离子消融,射频通过升高射频针温度达60-85度,可不同程度毁损痛觉纤维达到精准镇痛。低温等离子消融则是通过刀头释放的高频等离子电流汽化部分神经纤维,产生镇痛效果;两种方法术后神经支配区均会产生一定程度的麻木感,可在数月后减弱。脊髓电刺激器体内植入治疗:脊髓电刺激疗法是通过将电极置入硬膜外腔,电极将神经刺激器产生的微弱脉冲电流传至脊髓,阻断疼痛感觉向中枢传导,进而达到缓解疼痛的目的。此技术可分为短时程和永久性植入两种模式,对于其他方法治疗无效的患者可考虑此种治疗方法。04如何预防带状疱疹的发生?避免带状疱疹后神经痛的“酷刑”,除了患病后及时正规治疗外,最有效的方式就是预防带状疱疹的发生!1.提高免疫力免疫力是我们身体的“护城河”,提高免疫力可以降低带状疱疹的风险。平时要注意均衡饮食,多摄入富含维生素和矿物质的食物,合理安排作息时间,保持良好的生活习惯。2.精神压力和过度疲劳是免疫力的“杀手”,也是带状疱疹的诱因之一。所以,积极调整心态,放松身心,合理安排工作和休息时间,避免过度劳累和压力过大。多参加一些愉悦的活动,让自己保持轻松愉快的状态。3.对于五十岁以上,免疫力相对低下的人群,可考虑接种带状疱疹疫苗,一次接种可产生10-20年的保护期,此期间体内有一定浓度的抗体,能避免带状疱疹的发生或明显减轻带状疱疹神经痛的症状,避免后遗症的发生。04月05日 1020 0 5
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刘垒主任医师 山东省千佛山医院 疼痛科 说起很痛很痛的疾病,带状疱疹必是其中之一,有人说它的痛甚至超过了分娩镇痛。今年2月26日至3月3日是第三届国际带状疱疹关注周,今天,我们带您来一起了解这种会让人剧痛的疾病。 作为一名疼痛科医生,工作中会遇到各种原因导致的疼痛,疼痛不仅使患者精神痛苦,劳动力丧失,生活质量下降,长期绵延不断的疼痛,还会使人体各器官系统的功能发生紊乱,免疫力低下而诱发各种并发症,大大缩短人的寿命。世界卫生组织已明确提出:“急性疼痛是症状,慢性疼痛是疾病”。在我们疼痛科有一种不可掉以轻心的痛—带状疱疹后神经痛。1、什么是带状疱疹?带状疱疹,俗称“缠腰火丹”“缠腰蛇”,它是由潜伏在人体内的水痘-带状疱疹病毒引起,一年四季均可发病,尤以冬春季常见。在儿童时期初次感染该病毒表现为水痘,水痘痊愈后,大部分病毒被清除,残余少量病毒寄存在体内处于长期不复制的潜伏状态。当机体免疫力下降时,潜伏神经节内的病毒再次激活,快速复制,并沿神经迁移至神经支配的皮肤区域,引起水疱疹,即为带状疱疹,表现为感染性皮肤病,与此同时,病毒的复制侵袭,也造成了神经损伤,进而表现为神经支配区域的严重的神经痛。2、哪些人群会更容易得带状疱疹?该病高发于老年人群,随着年龄的增长,50岁以上人群免疫系统逐渐退化,年龄越大,带状疱疹患病率越高。同时,以下人群也是带状疱疹以及带状疱疹后神经痛的高发人群:(1)亚健康人群:因不良生活方式而使免疫力低下,尤其是职场人,长期处于精神紧张、压力大、不良情绪、熬夜等状态,再加之不运动、饮食不健康,带状疱疹的发病率就比较高。(2)肿瘤、艾滋病患者:本身免疫系统比较差的人,他们的身体面对病毒毫无招架之力,长疱疹的可能性比一般人大得多。像肿瘤、艾滋病患者,由于自身或用药的原因,导致免疫力低下,对水痘-带状疱疹病毒抵抗作用小。(3)风湿免疫性疾病患者,长期服用免疫抑制剂等。3、什么是带状疱疹后神经痛(PHN)?带状疱疹后遗神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)为带状疱疹疾病最常见的并发症,通常是指皮损愈合后持续1个月及以上的疼痛。带状疱疹患者的PHN发生率为5%~30%,多见于高龄、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大,常见于单侧肋间神经、三叉神经(主要是眼支)或颈神经。疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样,以一种疼痛为主,或多种疼痛并存,常干扰患者的睡眠、情绪,影响工作和日常生活,严重时可导致精神障碍和抑郁,导致患者的身心健康和生活质量大大降低,很多PHN患者称有时痛到有轻生的想法,30%~50%的患者疼痛持续超过1年,部分病程可达10年或更长。4、如何治疗带状疱疹性神经痛安全又有效,首选药物治疗首先,早期使用抗病毒药物,如阿昔洛韦、伐昔洛韦等,有效抑制病毒的复制,从而减少侵犯神经的机会;其次,尽早使用治疗神经病理性疼痛的药物,包括国际指南一线推荐的普瑞巴林、加巴喷丁,疼痛剧烈时二线推荐的曲马多、阿片类药物;最后是营养神经药物。值得注意的是,以上药物,“曾经使用过”和“规范调整剂量治疗过”,治疗效果是不一样的。微创介入显身手1.神经阻滞疗法:药物治疗的同时,对病变部位进行神经阻滞治疗,可迅速缓解疼痛,明显改善局部血运。2.射频治疗术:对于颈、胸、腰段带状疱疹性神经痛,可选择相对损伤小、风险低的微创手术:脊神经根脉冲射频治疗术,老年患者亦可耐受,尽早应用能够有效的减轻病人痛苦,缩短病程。疼痛更为剧烈的疱疹后三叉神经痛,药物起效较慢,及早进行:三叉神经分支/半月神经节射频治疗,效果明显。3.脊髓电刺激术:对于极少数药物和射频治疗无效的顽固性带状疱疹性神经痛患者,脊髓电刺激术也是一项有效的治疗手段。得了带状疱疹建议尽快到疼痛科就诊,急性期抗病毒和充分镇痛是关键的治疗措施,皮肤的水疱疹通常在2-4周内会逐渐结痂愈合。抗病毒的时机很重要,建议出疹48小时内就开始。关于带状疱疹的疼痛许多人觉得自己可以扛一扛,应该会自己好,这是一种不对的观念,急性期疼痛控制不佳,往往导致病情迁延,最终发展为带状疱疹后神经痛,充分镇痛不仅提高生活质量,同时也是预防带状疱疹后神经痛的重要措施,因此,大家应该树立“早期镇痛、充分镇痛的观念”。山东第一医科大学第一附属医院疼痛科可以提供药物-神经阻滞-神经调控等全方面的镇痛手段,改善疼痛,缓解神经损伤,促进神经恢复,降低带状疱疹后神经痛的发生。5、如何预防带状疱疹的发生?为避免疾病发生,需要增强自身体质、提高免疫力。疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹的唯一手段,因此也应被视为ZAP(带状疱疹相关性疼痛)的“一级预防”手段。临床研究显示,接种重组带状疱疹疫苗能够为50岁及以上的人群提供超过90%以上的保护效率,大大减少了罹患带状疱疹相关性疼痛的机率。希望让更多的人了解疾病,远离带状疱疹带来的危害。参考文献《中国带状疱疹诊疗专家共识》(2022版)《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》(2021版)02月28日 409 0 2
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 一、什么是带状疱疹?带状疱疹是皮肤科和疼痛科的常见病,其发病机制主要与外周或中枢神经敏化相关。由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)经再激活引起的感染性皮肤病。皮损出现前,神经痛主要由神经纤维受刺激引起,皮损出现后,伤害感受性疼痛出现并逐渐加强,而皮损愈合后的疼痛再次以神经病理性疼痛为主。部分患者可并发眼、内脏、脑和运动神经相关症状。临床表现颇具特征,多为沿躯体一侧、呈节段性分布的簇集性红斑、水疱,可伴剧烈疼痛。发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状,患处皮肤自觉灼热感或神经痛,触之有明显的痛觉敏感,也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶部神经所支配的区域。病程一般2~3周,老年人为3~4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。二、带状疱疹经典治疗用药有哪些?带状疱疹的治疗,旨在减轻疼痛、促进皮疹愈合,以及避免并发症的发生。治疗药物主要包括抗病毒药物、糖皮质激素、镇痛药物、局部外用药物等。1. 抗病毒药物 核苷类药物(如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等)、核苷类似物(如溴夫定等)、非核苷类药物(如膦甲酸钠等),可用于带状疱疹急性期疼痛的镇痛,并能加速皮疹愈合,减少新皮疹形成,有效缩短病程,减少病毒播散到内脏。建议应尽早(48-72h内)接受足疗程抗病毒治疗,以获得最佳治疗效果。一般疗程为7d,若抗病毒治疗7d后仍有新水疱出现,排除耐药后可延长疗程至14d。表1治疗带状疱疹的抗病毒药物基于以上药代动力学特征,肾功能不全患者,要相应下调阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦及膦甲酸钠的使用剂量。肾功能持续下降者,应立即停用阿昔洛韦,改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平,但溴夫定无需检测肌酐水平。头痛和恶心是阿昔洛韦、伐昔洛韦及泛昔洛韦的共同常见不良反应,其中阿昔洛韦静注后部分患者发生静脉炎、局部疼痛及暂时性ALT升高,大剂量静脉滴注可发生尿路结晶而致肾小管堵塞、尿素氮和肌酐升高,症状大多可逆,故静滴本品时应保证患者摄入足量水分,并监测肾功能。膦甲酸钠最主要的不良反应是肾毒性,诱发因素有大剂量、快速或连续静滴、失水、原已存在肾功能不全、合用肾毒性药物等,亦可引起代谢异常,故使用膦甲酸钠时应密切随访肾功能和电解质。溴夫定最严重的不良反应是肝炎,但罕有发生,在慢性肝病患者中应慎用,最常见的不良反应为恶心,其次是与神经系统和精神疾病相关的反应。2.糖皮质激素 临床实际应用中,带状疱疹急性期使用糖皮质激素可缩短急性期疼痛持续时间,并减少PHN发生,但对已发生带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)的疼痛无效。糖皮质激素使用的指征及禁忌症:①年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素;②高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用,禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者;③推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的RamsayHunt综合征和中枢神经系统并发症,如脑炎或Bell麻痹。但是,糖皮质激素是否应该使用存在一定争议,各个指南对此的说明现整理如下:3.带状疱疹期的镇痛治疗 带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素。急性镇痛治疗前,通常先用量表如数字等级量表(numericratingscale,NRs)来评估疼痛强度’3引和对治疗的反应。治疗药物应根据疼痛强度由弱至强。轻微疼痛强度,非甾体抗炎药或其他非阿片类药物;中度疼痛,非阿片类药物与弱阿片类药物(如曲马多)联合使用;严重疼痛,非阿片类药物可能需要加用强阿片类药物(如奥施康定、吗啡)。三环类抗抑郁药(如阿米替林)或抗癫痫药物(如加巴喷丁,普瑞巴林)可作为基础止痛治疗的补充。需注意阿片类药物虽可镇痛,适于中、重度疼痛者,可改善烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,不推荐带状疱疹早期使用,特别是强阿片类药物。4.外用治疗药物以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏;疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液湿敷,或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏等。眼部可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液,禁用糖皮质激素外用制剂。5.特殊人群带状疱疹的药物治疗①儿童:Hz在儿童中很少见,如果儿童在感染3周后病变仍继续进展,应考虑潜在免疫缺陷。新生儿与婴儿Hz可能为母亲怀孕期间感染病毒所致,2月内婴儿发生水痘可在10岁内出现带状疱疹。新生儿除非发生严重感染或眼部受累,否则不予治疗。 青春期前儿童,不常规用药,患有眼部并发症、免疫功能低下或者恶性肿瘤的,可口服阿昔洛韦。②老年人:带状疱疹老年患者除疼痛以外,还常出现感觉异常(如紧束感、麻木、蚁行感、瘙痒、针刺感等)以及自发抽动现象。应积极给予高效低毒的抗病毒药物,部分全身状况较好的急性期患者,可酌情使用小剂量糖皮质激素以缓解疼痛及减少PHN发生。同时应该注意老年人合并症的治疗。同时,药物剂量需要根据肌酐数值进行调整。重组HZ疫苗最近已在部分国家获批,为老年Hz带来新的预防措施。③妊娠及哺乳期:2020年欧洲指南指出,孕妇应慎用抗病毒药物,一般不建议进行系统治疗而以局部对症治疗为主。三、总结带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的感染性皮肤病。治疗药物主要包括抗病毒药物、糖皮质激素、镇痛药物、局部外用药物等,其中抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。药物治疗期间注意监测药物相关不良反应。重视患者教育,告知患者及早就医及治疗,并坚持正确的药物剂量和疗程。01月07日 408 0 0
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