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盛景祖副主任医师 南安市南侨医院 皮肤科 什么是带状疱疹？带状疱疹是一种由水痘—带状疱疹病毒经再激活引起的感染性皮肤病。发疹前常有一些乏力、低热、食欲不振等前驱症状，发疹时患处皮肤首先出现潮红斑，随后出现成簇状分布的丘疹，继而变为水疱。皮损常沿某一周围神经区域分布，一般多发生在身体的一侧，不超过正中线。除了皮损表现，患者还常常伴有不同程度的神经痛。带状疱疹的鉴别诊断1、发生在头面部的带状疱疹需要鉴别如偏头痛、青光眼、中风等疾病；2、发生在胸部的带状疱疹容易误诊为心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎等；3、发生在腹部的带状疱疹容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎、胃穿孔等。4、鉴别有困难者可进行必要的影像学检查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。带状疱疹的治疗方法带状疱疹的治疗目标包括促进皮损消退，缓解疼痛，改善患者生活质量。及时进行针对性抗病毒治疗有助于皮损及时愈合，且可能缩短疼痛持续时间。1基础治疗注意皮肤清洁，避免发生继发感染。当水疱没有破裂渗出时可用炉甘石洗剂外涂帮助水疱收敛干涸。当水疱明显并伴渗出糜烂时，可用3%硼酸溶液进行湿敷，结痂时再用阿昔洛韦乳膏。2抗病毒药物治疗治疗带状疱疹常用的抗病毒药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定等。应在发疹24到72小时内开始使用。下表为我国2018年版带状疱疹专家共识。但为快速控制症状、缩短病程、减少后遗神经痛发生，早期、足量抗病毒治疗非常重要。临床多选择列表治疗剂量的上限量治疗：阿昔洛韦：口服阿昔洛韦主要用于免疫功能正常患者；对本药过敏者禁用，肾功能不全及高龄患者需慎用，必要时减量或延长给药时间，孕妇用药需权衡利弊。伐昔洛韦为阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍。本药主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者轻症病例也可应用。对本药和阿昔洛韦过敏者、2岁以下儿童禁用；肾功能不全者、妊娠<20周的孕妇和哺乳期妇女慎用。泛昔洛韦本品主要用于免疫功能正常患者，对本品及喷昔洛韦过敏者和哺乳期患者禁用，孕妇、肾功能不全者应慎用。溴夫定：溴夫定的抗病毒作用具有高度的选择性。本品主要用于免疫功能正常的成年急性带状疱疹患者的早期治疗。对本品过敏者、免疫功能缺陷患者、孕妇及哺乳期妇女禁用；肝病活动期慎用。本药禁与氟尿嘧啶类药物同服。3镇痛治疗疼痛常贯穿带状疱疹疾病的全过程，建议对不同程度的疼痛选用不同的镇痛药物。轻中度疼痛可选用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛可使用治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，三环类抗抑郁药如阿米替林。4中医治疗中医学认为本病初期多为湿热困阻、毒积火盛，中期多为脾虚湿蕴，后期多为气滞血瘀。治疗初期以祛邪止痛为先，后期兼顾扶正固本。采用辩证分型治疗，通常分为三型：肝胆湿热证、脾虚湿蕴证、气滞血瘀证。图：网络（1）肝胆湿热证：发病初期，皮疹鲜红，簇集水疱，疱壁紧张，焮红灼热刺痛，治宜清热利湿，解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片等。2）脾虚湿蕴证：发病中期，皮疹淡红，疱壁松弛，糜烂渗出，疼痛或轻或重，治宜健脾化湿止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术丸。 （3）气滞血瘀证：发病后期，皮疹色暗、结痂，或皮疹消退仍疼痛不止，治宜理气活血、化瘀止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。5预防治疗提高免疫力、接种疫苗。因为带状疱疹病毒通常在免疫力低下时发作，因此，预防需注意提高免疫力，这包括规律起居、合理膳食、适当运动等等。患者教育和心理干预带状疱疹的后遗性疼痛持续时间较长，同时心理因素可显著影响患者对疼痛的感知，故心理干预已被公认是神经病理性疼痛治疗的重要环节。对伴有严重焦虑和恐惧者，需要家庭成员重视并联用心理治疗，及时关心开导患者，做好心理情志上的疏通。06月13日181
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盛景祖副主任医师 南安市南侨医院 皮肤科 古时候医学不发达，如果有人皮肤出现疱疹、皮疹的症状，人们会认为是“身上生了蛇”，被“蛇”围着腰长满一圈还会有生命危险，只有采用偏方进行“捉蛇治疗”才能好转。其实，被称为“拦腰蛇”、“蛇缠腰”的疱疹，医学名叫带状疱疹。今天，我们就一起来了解一下什么是带状疱疹。带状疱疹是什么？带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所致，病变以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征，其传播途径仍为“皮肤-空气-呼吸道”。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内。当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。常伴有无法抑制的剧痛和显露在腰、胸和脸部的水泡皮疹。疱疹一般可在两三个星期内恢复，但如果疼痛并未随着疱疹消失，则属于带状疱疹后遗神经痛。病毒侵犯三叉神经时，眼支受累最为常见。患侧支配区的头皮、前额、眼睑可发生簇集性水疱，并伴有充血、肿胀和剧烈疼痛。若累及角膜，水疱破溃后形成溃疡性角膜炎，可因瘢痕形成导致失明。严重者可引起全眼球炎、脑炎，甚至死亡。当侵犯三叉神经眼支的鼻分支时，鼻梁侧及鼻尖常出现水疱，可伴有患侧鼻黏膜充血性鼻塞、流涕及疼痛等症状。捉蛇偏方不可信因传统迷信，很多老年人患上带状疱疹后喜欢使用民间捉蛇偏方，但这根本没用。一般来说，带状疱疹急性期可选用中医辅助治疗，但出现后遗神经痛最好到正规医院疼痛科就诊，神经痛往往只对特别的治疗方法有反应。此外，随意使用民间捉蛇偏方，不仅难以使疾病好转，还可能因为皮肤感染出现炎症溃烂，出现其他的并发症。所以，捉蛇偏方不可信，出现带状疱疹，建议及时就医。得了带状疱疹有哪些忌口？因为带状疱疹症状多样，所以很多患者会问有没有什么需要忌口的，特别是吃海鲜会引发炎症吗？关于这个问题，患者可以放心的是：可以随意吃，无需忌口。只有身体营养充足，补充好体力，抵抗力才会强，疾病也才会更容易痊愈。但需要注意的是，带状疱疹患者应保持良好的饮食习惯和生活习惯，平时几句运动、不熬夜等。“病人经常会问，有带状疱疹可以吃海鲜吗，喝点儿小酒吗？”阮祥才表示，西医诊治带状疱疹无需忌口，“反而我会鼓励病人‘想吃什么就吃什么’，只要你吃了之后没有不舒服，只有身体的营养充足，才能更快恢复抵抗力，与病毒对抗。”带状疱疹会传染吗？病毒有传染性，但极少会造成传染。尤其免疫低下的人群如孕妇、老年人、婴幼儿等属于带状疱疹的易感人群，日常接触带状疱疹被传染的概率约15%。其他人群因免疫力对病毒有抵抗作用，很少会出现传染。虽然带状疱疹传染率低，但也要注意防范，建议平时不接触患者衣物、不近距离和患者说话、不接触患者皮肤渗液等。总结：带状疱疹虽然症状像蛇缠腰，但并不是身上生了蛇，而是感染了病毒。所以，当出现带状疱疹后，不听信民间偏方捉蛇，而要及时就医。周围偶带状疱疹患者，尽量不近距离接触，避免感染。06月10日15
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盛景祖副主任医师 南安市南侨医院 皮肤科 带状疱疹是冬春季节流行的一种病毒感染性疾病，由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒，经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹的并发症之一带状疱疹后神经痛（PostherpeticNeuralgia，PHN）是公认的世界级疼痛性疾病，指带状疱疹皮疹区临床愈合后1个月或以上仍然存在的疼痛。患病率约9%～34%，在中国，据资料显示约有400万长期PHN患者。因为PHN患者长期遭受剧烈疼痛的折磨苦不堪言，不仅情绪低落，还严重降低患者生活质量。由于四处求医使得经济窘迫，工作和社交能力降低甚至丧失，不论对于个人、家庭或社会都会产生不利影响。PHN临床▎疼痛的临床表现带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占50%，头面部、颈部及腰部分别各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位<1%。PHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹。疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。疼痛特征：自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。病程：30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。▎其他临床表现PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道，60%的患者曾经或经常有自杀想法。超过40%的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。总之，患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。引起PHN的危险因素如下：PHN药物治疗是基础表1带状疱疹后神经痛的常用治疗药物加巴喷丁第1代钙离子通道调节剂，呈非线性药代动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低，疗效存在封顶效应口服起始剂量为300mg/d，需要数周缓慢滴定至有效剂量，常用有效剂量为900~1800mg/d肾功能不全患者应减量。为避免嗜睡和头晕的不良反应，应遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则普瑞巴林第2代钙离子通道调节剂，能够缓解PHN、改善睡眠和情感障碍，起效快，呈线性药动学特征，疗效可预估，不存在封顶效应口服起始剂量为150mg/d，可在一周内增至300mg/d，最大剂量是600mg/d同加巴喷丁阿米替林三环类抗抑郁药，通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效慢首剂应睡前服用，每次12.5~25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用，青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用5%利多卡因贴剂阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少PHN患者痛觉。起效快（≤4h）疼痛区域1~3贴，1贴最多12h使用部位皮肤反应，如瘙痒、红斑和皮炎曲马多作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显起始剂量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg应注意选择控缓释制剂。不与5-羟色胺药物同时使用。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘等阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮、芬太尼等）可有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，但需考虑到滥用风险和耐药的产生，该类药物推荐作为二线治疗药物。阿片类药物治疗PHN时应遵循小剂量起始、定期评估疗效和安全性、一般使用不超过8周、严格选择控缓释剂型等。此外，神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。总之，PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用风险等。药物选择应个体化，单一药物治疗疼痛不能缓解时应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。微创介入治疗是辅助微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。▎神经介入技术神经介入技术主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。在选择神经阻滞药物时必须要考虑以下问题：药物的作用机制与治疗目的；不良反应；联合用药的利弊。目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等。选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意。鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。常见的药物包括阿片类药物、局麻药等，其中吗啡的临床应用最广。吗啡的起始剂量为胃肠外剂量的1％或口服剂量的1/300，根据镇痛效果与副作用及患者的一般情况逐渐调整(滴定)，以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。另外，硬膜外腔置管连续输注也是控制严重疼痛患者的一种治疗方法。▎神经调控技术神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。其他治疗针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定，但还需要更多的研究数据。另外，心理治疗在PHN的治疗中十分重要。PHN病史较长，疼痛剧烈，生活质量极其低下，表现出悲观失望，PHN患者大多伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，单用药物治疗或神经阻滞对这类疼痛不一定能达到满意的治疗效果，必须辅助相应的心理治疗。在加强病理因素治疗的同时，应积极进行心理干预，以医学知识为指导，对患者进行耐心细致的解释，使患者消除心理障碍，树立战胜疾病的信心。06月09日120
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 说起带状疱疹，很多人不太熟悉，但是被它折磨过的人，应该都会没齿难忘，甚至有的人会被后遗症折磨到怀疑人生。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”、“蛇盘疮”等。据报导，带状疱疹发病率为人群的1.4‰-4.8‰，约有10%的患者会遗留有神经痛。带状疱疹早期信号带状疱疹的早期症状主要包括皮肤疼痛和皮肤损伤。皮肤疼痛:患处皮肤会有灼热感和灼痛感，有的是电击感，接触时会出现明显的疼痛敏感，多数情况先有皮肤疼痛，过几天局部才会起疱疹。皮肤损伤:刚开始会出现皮肤红斑，然后会出现从米粒到大豆大小的丘疹，成群分布，小丘疹不融合，然后会出现皮肤水泡，水泡壁会紧张有光泽，里面的液体澄清。随着病情的发展，周围的皮肤会出现红肿、水泡、溃疡等症状。为什么带状疱疹春季高发春天，大地回暖，阳光明媚，鸟语花香，是一个非常美好的季节，也是一个气候转换的季节，俗话说“二八月，乱穿衣”，伴随着忽冷忽热的气温变化，人们容易受凉感冒。蛰伏了一冬天，身体活动较少，加上天气干燥，花粉及风沙多，容易造成免疫力下降。这时，大多数人儿时得水痘后留在体内休眠的的带状疱疹病毒，被激活发病的几率就会增加。为什么带状疱疹被称作不死的癌症？带状疱疹真正的危害其实并不在于皮肤表面的疱疹，而在于其遗留的阵发性针刺样灼痛，疼痛剧烈，皮肤拒碰，睡眠受累，精神崩溃，医学称其为疱疹后神经痛。带状疱疹发病期间，患者会出现多种不适症状，神经疼痛最为明显，使人寝食难安。带状疱疹后神经痛治疗难度大，带状疱疹后遗神经痛不仅外周神经敏感，中枢神经也发生变化，疼痛会被大脑记忆不断强化，治疗起来非常棘手。神经痛难以自愈，少则年余，多则数十年，患者将长期忍受痛苦折磨。一人发病，全家受累，严重影响生活质量。带状疱疹会传染吗？带状疱疹具有一定传染性。水痘-带状疱疹病毒主要是通过呼吸道进行传播，易感者接触带状疱疹患者也可能有被传染的风险，一般包括免疫力低下的老人、小孩等。此外，患者要注意不能用手去抓、碰疱疹，或挑破水疱、手撕结痂，避免手接触传播病毒，防止出现感染其它人。如果水疱已破裂，需要进行自我隔离，远离易感者。建议患者及时在医生的指导下规范处理或治疗，以免造成传染。带状疱疹如何治疗带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛、缩短皮疹持续时间、防止皮疹扩散、预防或减轻并发症。系统性的药物治疗有3个层面：抗病毒药物、止痛和减少并发症。早期使用抗病毒药物可有效地抑制水痘-带状疱疹病毒的复制，降低带状疱疹的严重性、降低带状疱疹的持续时间、预防带状疱疹的并发症。对于已经发生了带状疱疹后神经痛的患者，积极采取功能调节和微创介入手段，能快速转归甚至达到临床治愈。对于４周内的带状疱疹，重点是预防创面感染，局部应用少量糖皮质激素可以有效降低神经末梢的脱髓鞘反应，同期进行支配神经的神经阻滞和脉冲射频治疗，结合交感神经阻滞调节循环和神经内分泌功能，也是非常有效的方法。如果病程１－６月，后续的治疗可以继续采用神经阻滞＋皮损区注射的方法减少末梢神经敏化。同时选择性神经根注射＋射频治疗或者短时程脊髓电刺激器植入，都可有效缓解疼痛和降低中枢神经敏化的发生。而病程超过六个月的病人，选择性神经毁损或永久性脊髓电刺激器体内植入成为可选方案，同时联合药物治疗如神经痛药物普瑞巴林和镇痛药曲马多＋抗焦虑药物长期口服可能也是不可或缺的。当然，同期进行经颅磁刺激等理疗措施也非常必要。如何预防带状疱疹第一、对于没有出过水痘或者接种过水痘疫苗的人，要避免和患有带状疱疹的患者密切的接触，避免传染，尤其是儿童、老年人等免疫力低下的人群，更应该注意防护。第二、在日常生活中，我们需要注意避免直接接触化学品和容易损害皮肤的产品。当太阳太热或紫外线强度较高时，还应注意遮光或采取保护措施，防止皮肤晒伤，容易导致细菌进入身体，引起疾病。第三、要保证睡眠，避免过度劳累、精神紧张、焦虑等等。第四、对于一些高发的人群，可以使用带状疱疹的相关疫苗来进行预防。带状疱疹疫苗经过临床验证对50岁及以上的人群超过90％的保护效力，较为安全可靠。接种疫苗后，可以大大减少罹患带状疱疹的几率，即便再次罹患带状疱疹，临床症状也会相对减轻。温馨提醒60岁以上的老年患者带状疱疹后遗神经痛的发生率为最高，可达50％-75％，且随年龄增长带状疱疹转变为带状疱疹后遗神经痛的几率明显增加。该病是医学界的疼痛难题，是中老年人健康潜在的杀手。如果怀疑自己患上了带状疱疹，可在疼痛科就诊，及时就医，规范化的治疗可减少并发症的发生几率。2023年08月07日1389
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张杰副主任医师 北京友谊医院 麻醉与疼痛诊疗科 今天出门诊呢，碰到几个老年人带状疱疹后遗神经痛的患者，已经半年多了，仍然在疼痛，这种情况要提醒一下大家，超过50岁以上的，或者60岁以上的老年人，很容易发生这个带状疱疹后遗神经痛，带状疱疹后遗神经痛的治疗，第一个秘诀是要尽早在带状疱疹后遗神经痛形成之前就给他治疗好，第二种呢，就是神经阻滞，在早期神经阻滞也可以避免它形成带状疱疹神经痛，最后的办法呢，就是射频治疗，包括这个神经射频，咱们在他的杯根神经节做一个脉冲射频治疗，会对这种病理性神经痛有一个非常好的效果，早期如果疼痛治愈了，就会避免它形成这个带状患者后遗神经痛，这种痛觉过敏，痛觉高敏都不会发生。2023年07月25日25
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