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王剑副主任医师 南京医科大学第四附属医院 普外科 短肠综合征和很多因为各种肠衰竭类疾病而进行小肠造口的患者（因为远端很多小肠没用上，有些人将其称为“功能性短肠综合征”，虽然其症状可逆，在造口还纳之后会消失）面临的一个最现实的问题是腹泻。我们今天谈这个问题。腹泻就是经肛门或者造口（消化道的最远端）排出过多的粪便或者肠液。我们平时都会遇上拉肚子，如果严重的话我们会口渴，这是身体在告诉我们它非常缺水，偏偏这个时候我们可能没有任何食欲，所以医生会帮我们“挂水”来度过难关。短肠综合征患者如果不恰当治疗的话，这一问题会每天上演。我们先来了解一下消化道的液体平衡，我们在大学读书的时候第一次接触到这些数据时感到极为震撼，想来患者朋友也会觉得不可思议，人体的能力超出我们的想象，我请大家对这些数字的数量级有一个印象。整个消化道被黏膜覆盖，通路上含有多个分泌消化液的腺体，这决定了消化道是一个混合和处理大量各路液体的器官。正常人每天经口摄入的水分在2000ml左右，我们每天口腔内的唾液腺分泌500-1000ml液体也被吞咽进入消化道。在胃，每天的胃液分泌量可以达到2000-3000ml，肝脏分泌的胆汁和胰腺分泌的胰液一起进入十二指肠，它们的分泌量各达1000ml左右，十二指肠分泌的十二指肠液约1000ml。整个上消化道排到小肠的液体达到9000ml/日，这是满满一大盆的量，但是下消化道的吸收能力同样强大，特别是结肠可以吸收大量的水分，经过这个吸收过程以后，我们每天只排出大约200ml柔软的大便。健康！试想，如果我们只剩50cm空肠会怎样？在这种情况下，上消化道产生的大量液体得不到吸收直接排入造口袋（当然，一般不会达到每天9000ml，因为这个分泌过程受到一个复杂的神经内分泌系统调控，还会受到代偿的影响，但仍然可以轻松达到2000-3000ml），这会造成人体大量水分的丢失，如果不进行静脉补充或者不用药物控制这个排出量，显然会造成严重的脱水。我们对短肠综合征的分型之所以基于是否存在结肠这样的解剖差异，就是因为这些差异直接决定了腹泻的严重程度，而腹泻是短肠综合征的中心症状。我们来看看正常情况下的液体排出量是多少，如果多于这个量就提示需要医疗干预。正常人的大便：大约200ml/天结肠造口：200-600ml/天空肠造口：可达6000ml/天回肠造口：术后早期>1200ml/天，其后降低至平均750ml/天，超过1000ml/天时可以认为是“腹泻”。在我们的经验当中，脱水是大部分短肠综合征患者急性再入院的第一大指征，患者表现出口渴、乏力、烦躁、皮肤干燥、体重减轻等典型脱水症状，同时很容易发生肝肾功能损伤。这种情况是致命性的，但是往往连续通过几天简单的输液就会让患者明显好转。但是其后隐藏的营养不良需要更长时间的营养治疗来纠正。欢迎扫码关注微信公众号：短肠综合征2021年06月14日
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左志贵主任医师 温州医科大学附属第一医院 结直肠肛门外科 短肠综合征是因为小肠吸收面积减少而引起的腹泻和营养物质的吸收障碍，在临床上指有此症状的症候群，多见于广泛小肠切除、小肠短路手术造成功能肠管过少引起的营养障碍综合征。小肠吸收表面不足会导致热量摄入不足；而维生素B12以及其他维生素吸收不良则会引起贫血、严重的营养不良并伴有神经缺陷。短肠综合症严重的钙和镁缺乏会导致脑病、手足搐搦、抽搐，同时顽固腹泻胃肠道丢失电解质会引起低钾血症，肠道外营养会引起低磷血症，从而导致肌肉麻痹。短肠综合征形成的原因？导致短肠综合征的常见原因有小肠扭转、肠梗阻，腹内疝引起肠绞窄，创伤累及肠系膜上动静脉，肠系膜上静脉血栓形成或栓塞引起大面积的肠管缺血，因恶性肿瘤或广泛肠管病变（如Crohn 病）而切除大量的小肠，因肠外瘘或肠梗阻反复发作行肠切除手术者。小儿常为坏死性小肠结肠炎，空回肠闭锁和中肠扭转；青年成人多为Crohn病、放射性肠炎和肿瘤；老年成人为肠系膜静脉血栓形成或栓塞缺血和肿瘤。在Crohn病和放射性肠炎，有时虽然残存小肠的长度较长，但残存小肠功能较差，仍表现为短肠综合征。短肠综合征有何症状表现? 严重的水样腹泻是短肠综合征最初的症状。严重时每天排出量可达5-10L，导致进行性脱水、血容量降低，水、电解质紊乱和酸碱失衡，数日后腹泻趋于减少，生命体征等渐趋稳定，但因摄入营养不足出现体重持续减轻、疲软乏力，肌萎缩，贫血，低蛋白血症等各种营养障碍征象出现。钙、镁缺乏引起神经、肌肉兴奋性增强和手足抽搐，长期缺乏可引起骨质稀疏和软骨病。有的病人可出现草酸钙泌尿系结石。短肠综合征的治疗有哪些?一、急性期1、术后最初几天，根据生命体征（血压、脉率、呼吸率）、动脉血气分析及血电解质测定结果，确定静脉补充晶、胶体溶液量及电解质量（血清钾、钠、钙、镁、磷），还要注意预防高血糖及高渗性脱水等并发症。2、禁食、全肠外营养支持术后应立即采用静脉方式补充营养，并使肠管得到必要的休息。根据手术具体方案和临床表现积极进行肠外营养支持，这不但能减少腹泻而且能纠正因严重腹泻造成的水电解质紊乱和营养不良。肠外营养可提供机体基本的能量需求，维持正氮平衡，并根据临床监测的生化指标和营养指标补充维生素及矿物质。3、抑制高胃酸分泌可采用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂。4、抑制肠蠕动、减轻腹泻回肠切除90cm以内者，每天给胆酪胺8～12g，或氢氧化铝凝胶45～60ml，有助于控制由于胆盐吸收障碍所引起的腹泻。切除范围更广泛者，胆酪胺不仅无效，而且可因进一步减少病人的胆酸储备，而加重已有的脂肪泻。为减少排便次数，可酌情给予肠动力抑制药物，如洛哌丁胺、考来烯胺、阿片酊，每次4-5g，每日3次。二、肠内营养支持 可采用要素型肠内营养制剂。要素制剂营养较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣或残渣极少。但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。三、小肠移植 由于小肠移植长期生存率愈来愈高，因此小肠移植是不可逆肠衰竭的首选治疗方法。短肠综合征有哪些并发症？ 短肠综合征并发症包括体重减轻、营养不良、骨质疏松、胆石症、代谢性酸中毒、肾结石以及其他由于营养不良和维生素缺乏导致的全身并发症。短肠综合征病人饮食指南1．少食多餐每日6－8餐，以减少食物对肠道的剌激。进食及咀嚼食物要慢以保障充分的吸收。2．进食时限制液体的摄入进食时要限制液体的摄入，最好喝水与进食固体食物分开进行，因为吃饭时喝水能够使肠蠕加速，结果使食物消化与吸收不完全。减缓喝水的速度，最好在餐前或餐后半小时再喝。3.食物中应包括下列营养成分食物应以高蛋白、低纤维碳水化合物和中等量脂肪。高蛋白食物包括：鱼肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，虽然花生和豆类也含有大量的蛋白质，但病人对其耐受较差。低纤维碳水化合物最好是淀粉，包括白面包、部分麦片、无皮的土豆、白米饭面条他。脂肪类食物包括油、黄油、人造黄油、肉汤和奶油沙司等。南京军区总医院普通外科李幼生4．限制或避免过甜的食品 过甜的食品有糖果、玉米浆、糖浆、蜂蜜。含有糖分太多的食品与饮料饼干、糖果、巧克力、苏打水、果汁饮料应尽可能的避免或限制食用。5．饮食中应包括的饮料 每日应喝足够的饮料（250ml以上）以避免脱水，优选水、无咖啡的茶和咖啡。6．低草酸盐饮食 低草酸盐以预防肾结石的形成。高草酸的食品有：茶、可乐、巧克力、坚果、绿叶蔬菜、芹菜、草莓、蓝莓和橘子。上述食品应限制摄入。7．食用低纤维素饮食在水果、蔬菜、坚果、植物种子、豆科植物、谷类食品以及其它植物类食品中均存在膳食纤维。而动物产品中如肉类、家禽、鱼、鸡蛋、奶制品、脂肪中均无膳食纤维。高纤维饮食可以促进有规律的小肠运动，因而被认为是健康食品。然而，由于一些患者近期刚接受胃肠道手术，在他们的恢复期纤维素就难以获得。为了缓解如腹胀、嗳气、腹泻等症状，营养专家和内科医生建议开始低膳食纤维饮食，目的是维持纤维的摄入量每日不少于15克。8．维生素和矿物质的提供术后不可能像术前一样的饮食，因此，每日额外补充维生素的极为重要。短肠综合征的病人需要特别的维生素和矿物质的供给。以下仅仅作为参考。A．维生素A&E如果大部分回肠切除，建议适当补充水溶性维生素A和脂溶性维生素E。B．维生素B12末端回肠切除的短肠综合征病人，需要每1到3个月注射一次B12。C．钙大部分回肠已被切除、而结肠完整，需要额外补充钙。D．钾频繁的腹泻会导致低血钾。应适当补充。但切记补充太多的钾会影响心脏功能，甚至会是致命的。可食用富含血钾的食品，如桔子、马铃薯、香蕉。E．锌频繁的腹泻 可能丢失过多的锌，适当锌的补充有助于机体功能的维护。9．肠内营养支持如果不能保持你目前的体重，肠外与肠内营养支持会对你有所帮助。尽管如此，由于手术方式的不同，没有标准的营养方案可供选择，如有肠内营养制剂含过多的糖，不建议使用。因为这个原因，营养方案应该是个体化。如果你耐受奶制品，可以尝试在你的饮食中添加特制的奶产品，以增加能量和蛋白。10．饮食日志的原则每个短肠综合征的病人均应该养成记录饮食日志的习惯，有助于评价饮食耐受状况。一份饮食日志应包含如下信息：A．进餐、吃点心、喝饮料的时间。B．所进食、饮用的名称。C．进食、饮用的数量。D．饮食后有所不适，请记录症状。如果有回肠或结肠造口，很方便记录每天的造口液总量。 作者简介左志贵（单位：温州医科大学附属第一医院结直肠肛门外科）左志贵，主任医师，外科学博士，硕士研究生导师，温州医科大学附属第一结直肠肛门外科副主任。毕业于第二军医大学附属长海医院获外科学博士学位，2013年在全国消化内镜中心接受电子结肠镜检查及治疗培训，2014年接受腹腔镜高级技术培训，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美国Cleveland Clinic研修结直肠肛门外科，2017年荣获浙江省医师协会优秀青年肛肠医师光荣称号，2019年获浙江省医师年会优秀论文奖（全浙江省2名），2020年积极参加新冠抗疫荣获抗疫卫士光荣称号，2021年被评为建党百年优秀共产党员，温州市“551”工程高层次人才。主持浙江省自然、浙江省卫健委及温州市科技局科研项目5项，第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI论文10篇，中华论文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《医学研究杂志》及《温州医科大学学报》特约审稿专家，参编医学专著5部。擅长结直肠癌的微创及联合脏器切除等疑难手术，对低位及超低位直肠癌保肛手术有深入研究，在国内率先开展经括约肌间入路taTME手术对低位及超低位直肠癌行保肛手术，提出了TEM-TAMIS-taTME个性化无障碍保肛理念，实现零距离保肛，在临床上将单孔腔镜技术熟练应用于结直肠外科，使结直肠癌手术在肿瘤根治基础上更微创，提高患者生活质量。全面熟练应用电子结肠镜行息肉切除，异物取出，吻合口狭窄治疗，对结直肠穿孔、肠扭转及肠梗阻等结直肠外科危急重症的临床治疗策略有丰富的理论和实践经验，对急性坏死性筋膜炎、巨结肠型便秘、炎症性肠病、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等等结直肠肛门外科疑难病例的诊治具有的比较丰富的临床经验，对重度痔疮、肛瘘、直肠脱垂、藏毛囊肿、坐骨结节囊肿、化脓性汗腺炎等肛门直肠良性疾病采用微创治疗。主要社会任职包括：中国抗癌协会肿瘤与微生态专业委员会委员；中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员；海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会委员；中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会委员；中国医师协会外科医师分会肛肠外科专业委员会青年委员；中国医师协会中西医结合分会肛肠专业委员会青年委员；中国老年医学研究会肿瘤防治分会第一届委员会第二学术部常务委员；中国NOSES联盟浙江分会青委会副理事长；浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员；浙江省医师协会肛肠医师分会青年医师委员会委员；浙江省中医药学会肛肠专业委员会青年委员；温州市中西医结合学会肛肠外科专业委员会副主任委员；温州市抗癌协会大肠癌专业委员会委员；温州市医学会肛肠外科学专业委员会委员。2018年02月21日5385
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