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张彩霞副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 泌尿外科 好了,有一位患者在提双肾多发囊肿,那这个药区别是这种遗传因素造成的啊,多囊肾还是这种真正的就是我们跟遗传因素不相关的这种多发性的单纯性多发性囊肿。 那这个就不一样了,如果是跟异常相关的,这个可能要去查查基因,查查基因有没有一些基因性病的一些异常,那如果是,呃,这种,呃,呃,单纯性的肾囊肿呢,我们啊也是要定期复查的,那么我们呢,就要看看他有没有比较大的,这个因为没有报告,所以没有办法去讲,这个是要去看你的这种,起码你的B超报告告诉我是怎么样,如果是小的多发性的,我们暂且可以不管它,因为你。 弄不干净啊,但如果有些特别大的,很大很大的这种,可以针对性的做一些大的这种囊肿,进行一些相应的处理啊。2022年09月25日 262 0 0
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 多囊肾为遗传性疾病,患病率为0.1%,一般出生即有囊肿,只是较小,不易查出,20岁以前一般不易发现,家族中常有多囊肾患者。本病患者幼时肾大小形态正常或略大,随年龄增长囊肿数目及大小逐渐地增多和增大,多数病例到40-50岁时双侧肾肿大到相当程度才出现症状。主要表现为腰痛、血尿和高血压等。多囊肾有两种类型,常染色体隐性遗传型(婴儿型)多囊肾,发病于婴儿期,临床较罕见;常染色体显性遗传型(成年型)多囊肾(ADPKD),多在青中年时期被发现,中年发现的多囊肾患者,肝囊肿是最常见的肾外表现,肝囊肿发生率随年龄增加(30岁20%;60岁后75%);ADPKD起因于编码多囊蛋白的PKDl和PKD2基因突变。囊肿发育的遗传机制上需要有二次打击,即体细胞的正常PKD等位基因突变,这点解释了为何ADPKD发病较晚。5%-8%的病例无家族史,是基因自发突变的结果。目前研究证明人类4号或16号染色体基因座异常可导致多囊肾发生,最终会出现终末期肾病(ESKD),16号染色体基因座异常导致的多囊肾约占2/3,出现临床症状较早,平均50岁左右可有ESKD的表现。而4号染色体基因座异常的多囊肾临床症状出现较晚,平均70岁左右有ESKD的表现。多囊肾进展的危险因素:主要包括1.遗传因素:相对于16号染色体异常,4号染色体异常多囊肾者进展相对缓慢。2.肾脏大小:随着肾脏的增大GFR出现下降,肾肿大越快,GFR下降越快。3.高血压:可在肿大之前或之后出现,是多囊肾功能恶化的重要指标。4.症状出现的时期:有报道称30岁之前出现症状较30岁之后出现者更易出现肾功能恶化。5.性别:男性16号染色体异常者更易出现肾功能进展。6.尿蛋白及尿钠增高也易出现GFR下降。临床表现:主要包括腰痛、高血压、血尿、蛋白尿、肾功能不全,肾衰竭,后期往往需要透析维持生命。肾外表现还包括脑动脉瘤、肝脏和胰腺囊肿、心脏瓣膜疾病、结肠憩室、腹壁疝和腹股沟疝、精囊囊肿,甚至还伴发胸升主动脉夹层和动脉瘤、头颈部动脉夹层、动脉延长扩张症、和视网膜中央血管阻塞。诊断方式:1.超声检查为首选,双肾有无数个大小不一的液性暗区,如合并有多囊肝可见肝脏也为无数个大小不一的液性暗区。其诊断标准依据患者年龄而定。小于30岁双肾中任一肾至少2个囊肿;30-60岁双肾中每一肾至少2囊肿;超过60岁每一肾至少4个囊肿。2.CT检查:大小不一的囊性组织取代了正常的肾脏肝脏组织。3.有些无家族史者:体检发现有以上影像学检查发现者,单侧肾脏有10个以上直径≥5mm的囊肿,肾脏增大伴有肝囊肿时可诊断,如仍不能明确可行基因检测确诊,这类患者中有少数为基因突变或镶嵌引起。但其中约有<10%的基因测序无异常。鉴别诊断:1.多发性肾囊肿:成人常见,囊肿数量随年龄增长而增加。多无家族史。2.局限性肾囊性病变:与多囊肾相似,影像学检查可见单侧肾脏的大小不一多发囊肿,被正常或萎缩的肾实质分隔开。一般不会累及双侧肾脏,也不会进展。3.获得性肾囊性疾病:慢性肾病者常伴双侧肾多发小囊肿,接受血液透析或腹膜透析的患者多见,这些囊肿的直径通常<0.5cm,双侧肾脏至少4个以上囊肿可确定为获得性肾囊性疾病。4.髓质海绵肾:见于髓质锥体集合管管腔扩张。尿路造影的表现与多囊肾类似,CT或MRI可见肾皮质不受累,其病例中也有常染色体显性遗传的报道。5.常染色体显性遗传结节性硬化病:可能出现多发性肾囊肿。若伴有肾血管平滑肌脂肪瘤、面部血管纤维瘤、黑色素减退斑和视网膜结节性错构瘤时可以确诊本病。治疗方式:一、内科治疗为主:1.轻症患者治疗:控制血压:可延缓肾功能不全的发生,使用ACEI或ARB药物将血压控制在110-130/75-80mmHg。钠盐摄入:尿钠浓度高与肾脏增大及GFR下降相关,每日钠盐摄入应≤5g,控制钠盐摄入也可以改善高血压。水化治疗:如GFR>30mL/(min·1.73m2),血清钠离子正常者,建议每日饮水量>3升,有研究表明水化治疗可减少肾结石形成,同时可降低血浆加压素水平,控制囊肿增大增多。2.高危患者治疗:托伐普坦,是加压素V2受体(V2-receptor,V2R)拮抗剂,可完全阻断加压素对囊肿形成的作用,而过去常用的生长抑素和生长抑素类似物对肾功能下降的进展速度无缓解作用,药物本身引起多种严重不良反应,如诱发肝脏囊肿感染,导致高血糖和糖尿病等现不建议临床使用。二、外科干预辅助治疗:1.血液透析:生存率高于其他疾患导致的终末期肾病患者。2.腹膜透析:可能增加囊肿感染、腹膜炎的风险。但生存率高于其他疾患导致的终末期肾病患者。3.肾移植:术后并发症发生率与一般人群相近,多囊肾体积有变小的趋势。4.肾切除术:常规不建议肾切除术。少数患者需要单侧或双侧肾脏切除术,以适应移植肾。其指针还包括增大的肾囊肿严重影响生活、营养不良、反复的肾感染、严重血尿经介入治疗无效、肾癌可能者。三、并发症处理:1.肉眼血尿多见,多为泌尿道感染或剧烈活动有发,可反复发作,提示肾囊肿进展。囊肿出血破裂进入集合系统所致,治疗上经卧床休息、补液及镇痛(非甾体类药物禁用)。出血严重,行血管介入栓塞,如无效肾切除术。2.肾结石:尿酸、草酸钙结石多见。其结石形成既有代谢因素,也有增大的囊肿导致的尿液排出不畅。治疗上根据结石大小位置可行体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石术等。3.ADPKD肾细胞癌发生概率1-5%,多囊肾肾癌发病率与正常人群相当,双侧、多中心性、肉瘤样多见。目前尚无特效治疗手段可以治愈多囊肾,治疗原则上是控制血压,减缓肾衰竭的进展,减少并发症的发生。早期发现,预防和治疗并发症,合理保护肾功能是关键。2022年06月14日 901 0 3
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 常染色体显性遗传多囊肾病(autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD)是一种常见的遗传性疾病,以双肾出现大量液性囊泡为主要特征。一、流行病学ADPKD是终末期肾病最常见的遗传病因。人群发病率为1/1000~1/500,世界范围内有0.12亿人发病,我国肾移植科登记记录显示,囊性肾病占我国终末期肾病第4位病因。二、病因学ADPKD是常染色体显性遗传,有近100%的外显率。5%~8%的病例无家族史,是基因自发突变的结果,85%~90%患者与PKD1突变有关,而与PKD2突变有关的占10%~15%。PKD1突变患者较PKD2突变患者病情重,发病早,预后差。三、病理学肾体积增大,肾实质内遍布大小不等的囊腔,囊腔为厚薄不等的纤维组织分隔,大小从几毫米到几厘米。囊液由清亮到血性,清浊不等,显微镜下,病变肾单位各段均囊性扩张,囊肿脱离肾小管。四、诊断1、临床表现ADPKD患者85%具有常染色体显性遗传病特征,外显率几乎100%,其余患者无家族遗传病史,考虑为自身基因突变有关。患者多在35~40岁开始出现症状,可表现为腹痛(61%)、蛋白尿(11%)、间歇性血尿(15%)、高血压(60%)等症状;进一步发展可出现慢性肾功能不全;50%将自然进展至肾衰竭。约12.4%患者合并颅内动脉瘤。其他肾外病变包括肝囊肿、肾结石、肾炎、心瓣膜病、憩室病、脑动脉瘤、胰腺囊肿、精囊囊肿等。体格检查可触及巨大肾脏和肝脏。2、辅助检查超声检查为最常用的诊断方法,具有廉价、无创等优点,其诊断标准,依据患者年龄而定:①15~39岁,双肾囊肿数≥3个;②40~59岁,每侧肾囊肿数≥2个;③≥60岁时,每侧肾囊肿数≥4个。40岁以上,无肾囊肿,即可排除该病。CT较超声检查灵敏度高,对于出血性囊肿、囊肿壁或囊肿间实质钙化、以及合并肝囊肿的诊断率高。对比增强CT,能显示残存功能肾实质的数量。怀疑囊肿恶变或感染,应行对比增强CT检查(。对无症状患者不进行常规颅内动脉瘤筛选,对有脑出血家族史或既往有脑出血病史者推荐行磁共振血管成像(MRA)筛查。分子诊断可通过分析患者是否存在PKD1及PKD2基因突变而明确诊断。本病需与常染色体隐性遗传多囊肾病(ARPKD)、多囊性肾发育不良(MCDK)、单纯性肾囊肿、肾小球囊性肾病(GCKD)结节性硬化症等相鉴别。五、治疗1、内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身,仅是可以对症支持治疗肾囊性病的并发症,如高血压、感染、疼痛等。治疗措施包括低盐饮食、降压药、抗感染药物、镇痛药的使用、每日足量液体摄人(2~3L/d)、禁烟、避免使用肾毒性药物等。应首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)早期于预血压。对慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)4期及以上或不能耐受RAAS拮抗剂的患者,可改用β受体阻滞剂以及钙离子拮抗剂。近年来,临床研究主要集中于特异性抑制囊肿生长的药物,包括mTOR抑制剂、生长抑素类似物V2受体拮抗剂。mTOR抑制剂的两项大型随机对照研究发现:mTOR抑制剂可有效减缓患者肾脏总体积(totalkidneyvolume,TKV)增长,依维莫司组第1年TKV平均增长小于安慰剂组(102mlvs157ml。p=0.02),但对肾功能的保护作用却不显著。血管加压素V2受体拮抗剂目前唯一获批用于ADPKD患者,临床使用的血管加压素V受体拮抗剂是托伐普坦。托伐普坦已在欧盟、英国、日本、加拿大和韩国获批使用,主要用于控制高风险ADPKD患者的肾病进展,国内尚无相关临床研究。近期发表的托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾病的有效性,安全性和疾病转归的试验[8进一步阐明了长期及早期使用托伐普的有效性和必要性。随访2年后早用组患者的GFR下降较晚3年使用托伐普坦的患者慢(P<0.001),两组TKV增长无显著差异。2、外科治疗经皮穿刺抽吸减压可有效控制症状。严重疼痛、反复严重出血,难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾,手术切除可能是首选。肾切除与肾移植可同时进行,给移植肾创造空间,并缓解多囊肾的相关症状。(1)囊肿减压术:包括穿刺抽吸和去顶减压术,对缓解残存正常肾脏组织压力有一定作用。通过手术,可降低囊肿对周围肾实质压迫,从而保护剩余正常肾单位。目前手术的治疗方式主要包括:开放式囊肿去顶减压术、内引流联合囊肿去顶减压术和腹腔镜囊肿去顶减压术。推荐后腹腔镜囊肿减压术,值得提醒的是由于囊肿多发,使用电刀行去顶减压术时,应避免对肾的热损伤;不推荐双侧同期施行开放性减压手术。手术时机的把握对于ADPKD患者来说非常关键,Ⅱ期ADPKD患者(肾体积在500~1500ml)肾体积明显增大。表现为肾综合清除能力明显受损,GFR处于快速下降时期,此时为最佳手术时期。(2)肾切除术:应尽可能避免,但严重疼痛,反复严重出血、肾细胞癌、难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾,手术切除可能是首选。肾切除术通常作为肾移植前的准备。肾切除与肾移植可同时进行,给移植肾创造空间,并缓解多囊肾的相关症状。(3)肾替代治疗:ADPKD患者进展至终末肾衰竭期需要行肾替代治疗(透析和肾移植)。多囊肾患者明显增大的肾,使腹腔内的大部分空间被占据。腹膜透析的效果会受到较大影响,腹膜透析一般不适用于那些肾体积非常大,存在腹壁疝和反复囊肿感染的患者(增加腹膜炎的风险)。六、预后与随访ADPKD患者个体之间肾病进展差异很大,即使同一家族,患者的发病年龄和进人终末期肾脏疾病(end-stagerenaldisease,ESRD)速度也存在巨大差异,因此对患者预后进行预测有重要临床意义。改善全球肾脏病预后组织2014会议指出磁共振成像检测患者基线肾脏总体积(TKV)与肾衰竭风险密切相关。其他已证实的影响预后因素还包括年龄、性别、肾功能、肉眼血尿及高血压等。近年来已经发表了两种重要的预后风险评估模型:主要依据身高矫正TKV的美国梅奥风险评估模型和主要依据基因型和临床症状出现年龄的欧洲多囊肾疾病预后评估评分表(PROPKD)。具体随访项目与时限可结合当地医疗条件和患者具体情况进行安排。2022年05月29日 928 0 1
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 一、流行病学常染色体隐性遗传多囊肾(Autosomalrecessivepolycystickidneydisease,ARPKD)又称婴儿型多囊肾(Infanttypepolycystickidney),是一种遗传性疾病,在人类患者中表现出广泛的肾脏和肝脏疾病,并可导致围生期死亡,发病率为1:(20000~40000)多发于新生儿期和婴儿期,约50%的病例可于产前诊断,但也有少数病例可在儿童期,甚至是成年期才发病。30%~50%的患儿在围生期就因为疾病导致羊水过少、肺发育不良等而死亡。二、病因ARPKD是由多囊肾/多囊肝病变基因1(polvevstickidneyandhenaticdisease1,PKHD1)突变导致,该基因是该病目前所知的最主要的致病基因。PKHD1位干人染色体6p12、目前已经报道了至少300种PKHD1突变,其中包括错义突变、无义突变、插入或缺失(移码)突变以及剪接位点突变。但最新研究表明ARPKD不是同质性疾病,DZIP1L作为第二个基因参与其发病。三、病理生理常染色体隐性遗传多囊肾的病理改变主要是肾小管囊肿形成,主要发生在集合管,最终导致终末期肾病,肾脏的总体外观显示集合管的囊性扩张,囊肿的长轴垂直于结缔组织囊,集合管之间可以看到正常的球状物。四、诊断1、临床表现在同一个家系中,不同患者的临床表现及预后比较接近。ARPKD患者在新生儿期或产前的主要临床表现是与肾脏或肺发育不全相关的症状,主要包括侧腹部的显著包块和不同程度的呼吸窘迫。该类患者常伴发有高血压和尿路感染。通常在幼儿期即可诊断,约50%的患者会出现肾功能下降,10%~29%的患者出现终末期肾功能衰竭,30%~43%的患者发生尿路感染。ARPKD的原发性肝病常被称为先天性肝纤维化且常有胆道疾病和门静脉高压症的并发症。低钠血症在ARPKD中很常见。据报道发病率为6%~26%。23%-30%ARPKD患者在新生儿期死于呼吸功能不全或肺部感染。随着透析和肾脏或肝脏移植的应用,其10年生存率已经提高到82%。2、辅助检查ARPKD的典型超声表现为增大的、强回声的肾脏,但需注意与其他的肾脏囊性疾病相鉴别,如常染色体显性遗传多囊肾病(ADPKD)、肾小球囊性肾病(GCKD)、多房性肾囊肿(MCK)、多囊性肾发育不良(MCDK)等肾脏囊性疾病相鉴别。目前还可通过连锁基因分析(如果这个家庭先前已经有1个患病的孩子)和直接检测PKHD1基因的突变来诊断ARPKD。但是由于PKHD1基因的复杂性,只有60%~75%的患者能够通过基因序列测定来检测出PKHD1的突变。肝脏或肾脏的活组织检查很少用于诊断,通常在诊断不明确时才应用。3、诊断标准具有典型超声表现的同时具有以下一个或多个条件:①父母双方都没有肾脏囊肿;②兄弟姐妹中有患病者;③父母为近亲结婚;④有肝纤维化的临床、实验室或病理学证据。父母没有肾脏囊肿(如父母<30岁,祖父母应没有肾脏囊肿)是区分新生儿期ADPKD和ARPKD的主要依据。五、治疗1、内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身,仅是治疗ARPKD的并发症,如高血压、慢性肾病、与肝脏相关的并发症等。治疗高血压首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),但不推荐两药联合应用。对于慢性肾病主要是监测和治疗代谢紊乱,保证营养摄人和正常的生长发育。晚期肾衰竭需行肾脏替代疗法。与肝脏相关的并发症包括先天性肝纤维化所引起的肝脾肿大、肝内胆管扩张(Caroli病)、反流性胆管炎和门静脉高压。应主动监测有无与门脉高压相关的并发症。2、外科治疗不推荐对于原发病进行手术治疗。对于体积大、造成呼吸困难和严重营养不耐受的多囊肾,可行单侧或双侧肾脏切除术以改善症状。因门静脉高压导致的巨脾、脾功能亢进,可根据情况行脾切除改善患儿生活质量。因进行性肾衰竭和肝纤维化,晚期需行肝肾移植治疗。2022年05月29日 858 0 0
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述 肾多囊性发育不良(MCDK),是临床上常见的肾发育异常。 多数是单侧,双侧的胎儿或新生儿都夭折;与遗传无关。平均产前诊断的时间是在28周(21-35 周)发现,普通二维超声复查即可。有多囊(图1)的声像表现,在超声诊断中常被误认为多囊肾。男性占比例高,左侧较常见。患有多囊性肾发育不良的患儿出生后,患肾会不可避免地萎缩,但对侧肾正常。如果到出生时最大的囊肿不超过3cm,可不予处理,多数在出生后数年内,患侧肾会萎缩至无痕迹。因此患儿的发育不会受影响。孩子出生后除了只有1个有功能的肾之外,其他不会有异常。亦可节段性发生于融合肾和重复肾的集合系统;常可伴发其它泌尿系发育异常。对人体来说,一个肾足够用了。致病原因是输尿管闭锁。病理检查是输尿管和肾盂界却如。在新生儿中的发病率1/1000 -1/4300。 图1 多囊性发育不良肾 二、发病原因 多囊性发育不良肾属非遗传性、复杂性肾发育异常,是不明因素导致发育为后肾的输尿管芽(图2)发育异常、闭锁或早期尿路堵塞。形成的肾内有多个大小不等的囊泡,少数患儿仅有数个囊泡。囊泡多终止于集合管,位于肾的中央,周围是结缔组织。多囊性发育不良肾没有任何功能,多数无任何临床症状。多囊性发育不良肾患儿发生对侧肾及下泌尿道畸形的可能性增。 图2 1.生后肾组织;2.输尿管芽;二者合称生后肾原基(即肾) 约20%~50%病例的对侧肾可发生膀胱输尿管返流、重复肾、肾盂输尿管连接处梗阻和原发性巨输尿管等发育异常。病因为胎儿发育的早期,肾盂、漏斗部或输尿管闭锁或严重狭窄,导致同侧后肾退化,实质丧失。10%有肾盂输尿管接口狭窄。由于肾实质丧失,囊泡内液体不再得到补充,囊泡或可由于其中液体吸收而缩小、消失,因各囊泡含液量及其吸收程度不同,患肾内囊泡大小、数量可各不相同。所以MCDK其本质实为“毁损肾”,如果是双侧肾受累及,则是一种致死性的畸形。。 三、产前检查处理原则 如果在做超声的时候发现了小宝宝肾呈多囊状的改变,要做以下几点。 1. 因为多囊肾有胎儿型和成人型,所以要询问宝宝的父母,其两边家族内是否有多囊肾的家族史,先排除多囊肾的可能。一定要注意孕妇和丈夫这两边的家族,有无家族史,建议孕妇和她的丈夫都要去做B超,看看肾发育的问题。 2.前诊断,例如做羊水穿刺或脐带血穿刺,去检查胎儿肾脏发育的相关基因,看看基因有没有突变或者异常,帮助我们来判断小宝宝的预后的问题。 3.如果宝宝是“多囊肾”,就绝对不能要吗?不是。需要去排查是否有遗传或者基因问题。如果排除了遗传因素,对侧肾发育良好,就可以保留宝宝。出生以后,需要到小儿科定期做B超,检测其肾形态及肾功能监测。 四、并发症 以前认为应看切除,对其做了一系列的研究,主要内容如下。 1.另一侧肾约15%的有膀胱输尿管反流。 2.一小部分胚胎有食道闭锁和先天性心脏病。 3. 血压比和正常孩子一样,不一定会引起血压高。即使切除了多囊性发育不良肾,也控制不了血压高。 4. 癌变率稍高一点,比正常孩子高4倍,即1/8000。 5. 如果不做手术,用B超跟踪随访,大部分病肾会变小,或者“消失”,一些保持不变。个别囊肿大了,可以考虑切除。 6.该类患儿另一侧相对正常的肾,会代偿性的大一些,应避免有直接接触的运动(跆拳道等)。保持身体健康。少摄入盐,常检查血压。 国际上大部分儿外科医生不再认为一定要切除;切除的方法也微创化了。 五、咨询要点 1.如果发现胎儿双侧多囊性发育不良肾,应终止妊娠。 2.单纯的多囊性发育不良肾染色体异常的可能性较低,如果合并其他器官异常时,应做羊水穿刺检查,除外胎儿染色体及基因异常。 3.单侧多囊性发育不良肾时,胎儿预后取决于合并畸形的程度,单纯性多囊性发育不良,预后良好。 4.孕期定期复查。 5.出生后进一步追踪观察。2021年12月20日 1827 0 5
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述常染色体显性遗传多囊肾(ADPKD)是一种常见的遗传异质性疾病,是最常见的多囊肾疾病,多为双侧,男女发病机会相同,ADPKD约占全部终末期肾病的8%-10%。过去曾称成年型多囊性肾病。主要特征为肾囊肿的增大和增多。常伴肾外囊肿,超过90%的ADPKD患者伴有肝囊肿,但一般肝受累并不严重,与肾相比,肝的囊肿很少影响肝功能;其他器官包括胰腺、卵巢、胃肠道及大血管等。大部分患者肾功能早期正常,40-60岁时迅速下降;60岁以上的患者中,约有50%发展为终末期肾病(ESRD)。发病率约1/300~1/1000,80岁以上的遗传外显率为100%。二、临床表现由于该病有遗传的异质性,肾的病变程度及临床症状差异较大。ADPKD的囊肿在出生时即已存在, 通过超声监测DPK家庭,可确认无症状的肾囊肿小孩,患者一般在30~50岁才会出现症状和体征。常见双侧囊肿,单侧只占10%。其主临床表现为镜下血尿和肉眼血尿,腰部钝痛。当伴有囊内急性出血或包膜下出血时,疼痛的性质及程度会发生变化。除此之外,囊内的感染会引起腰痛的症状加剧,同时伴有发热、寒战和尿路刺激症状。高血压常为首发症状。随疾病的发展最终导致慢性肾衰竭,并会出现相应的头痛、恶心呕吐、体重下降等。40岁之后会出现慢性肾功能不全。30%~40%的患者同时伴有肝囊肿,由于肝代偿功能较强,早期通常无症状。ADPKD患者早期肾大小正常,后期则增大,并出现形态异常,如肾盂肾盏的异形,肾乳头及肾锥体的完整结构受到破坏等。囊肿呈球形,大小不一。初起时肾内可仅有少数囊肿,随病程进展而渐增多,最终由囊肿占据全肾。肾可达足球大小。三、临床关键点1.特征性体征双侧肾多发性囊肿。2.临床诊断必须做B超等影像学检查。3.诊断的两个重要手段基因检查与影像学检查。4.遗传咨询按照常染色体显性遗传模式。5.治疗无有效治疗方法,对症治疗。6.产前检查基因检查明确后,是惟一的预防途径。7.家系分析在先证者没有做基因检测时,在临床诊断明确的家系,可用连锁分析方法进行产前诊断,但有局限性。四、遗传与发病机制(一)遗传基因绝大多数病变与两个基因突变有关:一个致病基因PKD1定位于16号染色体p13.3区域(约占80%-85%),一个致病基因PKD2定位于4号染色体q22.1区域(约占15%-20%);可能还有PKD3基因位于其他的致病位点。两组在起病、高血压出现以及进入肾功能衰竭期的年龄有所不同。PKD1及PKD2突变是否致病,突变点非常重要。(二)发病机制本症确切病因尚不清楚。尽管大多在成人以后才出现症状,但在胎儿期即开始形成。囊肿起源于肾小管,其液体性质随起源部位不同而不同,起源于近端小管,囊肿液内成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等与血浆内相似;起源于远端则囊液内Na+、CI-浓度较低,而K+、H+、肌酐、尿素等浓度较高。囊内上皮细胞异常增殖是ADPKD的显著特征之一,处于一种成熟不完全或重发育状态,细胞发育成熟调控出现障碍,使细胞处于一种未成熟状态,呈现强增殖性。上皮细胞转运异常是ADPKD的另一显著特征。细胞转运密切相关的Na+-K+-ATPase的亚单位组合、分布及活性表达的改变;细胞信号传导异常及离子转运通道的变化。细胞外基质异常增生是ADPKD第3种显著特征。这些异常均有与细胞生长有关的活性因子的参与。关键的异常环节和途径尚未明了。总之,因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常,为本病的重要发病机制之一。.五、诊断与鉴别诊断家族史对ADPKD的诊断非常重要,至少要询问三代家族成员中该病的发病情况。超声诊断准确率达85%;基因诊断,准确率为100%。B超检查根据双肾多发囊肿同时伴有多囊肝并结合家族史,肾功能减退及高血压,一般诊断并不困难。CT检查显示双肾增大,外形呈分叶状,囊肿壁薄并可发现囊内出血。这种病需与双肾积水,肾多发性囊肿、结节性硬化症及VHL综合征等进行鉴别。采用B超,IVU、CT及基因检查,鉴别并不困难。 六、治疗目前,治疗方法不理想,一般患者可正常生活,只能做相应的对症治疗。七、遗传咨询1.按照常染色体显性遗传模式进行遗传咨询。2.先证者的父母一般杂合子患者,再生育后代时,子代中有50%的为患者,50%的为正常人。3.先证者与正常人婚配生育后代时,子代中有50%的为患者,50%的为正常人。4.产前检查是预防子代发病的惟一方法。2021年12月17日 679 0 0
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王瑞主任医师 郑大一附院 男科 多囊肾是一种肾囊性疾病。根据遗传特点,多囊肾分为常染色体显性遗传性多囊肾(ADPKD)(大多数ADPKD在成年后发病,因此也称为成人多囊肾)和常染色体隐性遗传性多囊肾(ARPKD)两类。ADPKD是发病率最高的遗传性肾病,在人群中的发病率大约为1/500~1/1000。ADPKD具有家族聚集性,男女均可发病,且男女患病的机会相等。ADPKD最典型的临床表现是肾囊肿和肾体积持续增大并最终发展成为终末期肾病。除了肾脏症状之外,ADPKD患者还可有肝脏、脾脏、胰腺等器官囊肿及高血压和颅内动脉瘤等表现。 根据临床表现和致病基因的不同,ADPKD被分为1型、2型、3型和6型。 ADPKD与男性不育症。除了以上症状之外,ADPKD也可累及男性生殖系统,部分男性ADPKD患者可出现睾丸、附睾、精囊和前列腺囊肿及精囊扩张。其中,一些患者表现为射精管堵塞和梗阻性无精子症;另一些患者精液检查结果显示为死精症、少精子症、弱精子症或畸形精子症等。虽然有证据显示ADPKD会影响男性生育能力,但ADPKD患者的不育症发病率仍有待进一步研究。 ADPKD患者的生育选择 一、ADPKD的遗传方式 ADPKD的4个致病基因PKD1,PKD2,GANAB 和DNAJB11,每个基因在人体都有两份拷贝,一份遗传自父亲另一份遗传自母亲,任何一个基因的任何一份拷贝如果携带致病变异都会导致多囊肾。85%~90%的ADPKD患者父母一方有同类型疾病;另有约6%~8%的ADKPD患者是由自身PKD1 或PKD2 基因新发突变造成的(新发突变:即父母均不携带该基因突变,是由于制造出患者的父亲精子或制造出患者母亲卵子中该基因出现突变,也可能是患者在胚胎早期发育时出现了该基因突变)。无论是由父母遗传的,还是自身基因新发突变造成的,患者将多囊肾病遗传给后代的概率都是50%。因此,ADPKD患者在生育时,应该考虑后代遗传风险。 二、基因检测 1、哪些人应该检测多囊肾致病基因?(1)已经确诊多囊肾病的患者,在生育前应该做基因检测,以评估后代遗传风险;(2)有多囊肾家族史但自己还没有患病的人,在生育前应该做基因检测,以评估后代遗传风险;(3)男性不育症患者,如果B超检查显示精囊囊肿或射精管梗阻,同时有肾脏囊肿,应该通过基因检测排查是否携带ADPKD致病基因。 2、如何做基因检测? 只需抽取外周血,提取DNA,通过基因测序技术,检测ADPKD相关基因PKD1、PKD2 和GANAB。 温馨提示:由中华医学会男科学分会组织专家撰写的《男性生殖相关基因检测专家共识》指出:“由于PKD1基因存在6个具有极高序列相似性的假基因,需要优化NGS捕获探针和Sanger测序验证引物,以达到准确检出目的。” ?3、携带ADPKD致病基因突变怎么办? 由中华医学会男科学分会组织专家撰写的《男性生殖相关基因检测专家共识》指出:“由于ADPKD为常染色体显性遗传性模式,遗传概率为50%,建议遗传咨询,在生育时建议采取产前诊断或胚胎植入前基因检测(preimplantationgenetictesting,PGT),避免疾病遗传给后代。”2021年12月12日 645 0 1
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周莉副主任医师 中日医院 肾内科 多囊肾之周医生之治疗理念—20211104每个门诊单元都有多囊肾患者来和我谈他们治疗期间的感受,其实我也被患者真实朴素的话语打动和激励。有的时候也听的我确实热血沸腾,高兴的不得了。但是医生的职业应该表面上看不出来吧,我还是镇定自若的。 ????多囊肾曹大姐其实已经接近尿毒症期很久了,这一年血肌酐一直在五百到七百之间徘徊。给她综合调整完之后,这次曹大姐竟然告诉我,她最近一直感觉好极了,原来胸闷憋气的症状都没了,就好像没得病一样。身上也有劲了,肚子也不涨了,吃喝也有滋味。就完全像个正常人。有的时候都不觉得自己是个肾功能到接近肾衰竭的多囊肾患者。没有肾友想早早的透析。不贫血,血压不高,各项指标都正常,囊泡和一年前比也不再增大破裂,我们的共同努力终于见到成效。 ????我听了这番话真的很受鼓舞。也写下来分享给我们肾功能不好的肾友。 ????来到我这里的很多都是经历很多专家和知名医院的肾友。我的治疗理念呢:希望我们无论是肾功能在任何程度的肾友,都能得到专业医生的帮助。帮助的目的:就是让我们的肾友有好的生活质量,回归社会,有精神支柱,而不是不用管,不可控。 ?????我看了一下自己近期就诊的肾友群16岁到82岁的都有,肾功能正常的就占了十个,但是统一的特点就是,即使肾功能正常,肾脏囊泡都逐年胀大。不是血压控制不好,就是没有正规医生管理过。就我的肾友人群,明显医生患者好好管理,互相配合的。明显好于自己不管医生不管三不管地带的肾友。 ?????连着两个夜班查房了,连续发现两个多囊肾已经血液透析的肾友。巨大囊泡破裂,血色素直接掉到5??克。不得已输血,还担心给今后肾移植增加抗体和麻烦。我也只得安慰说:先挽救生命,平稳了,慢慢来。稳定之后,到我的门诊慢慢调理。 ?????先天性多囊肾的群体,虽然整个患者人群不如糖尿病和高血压群体庞大,但是,先天性多囊肾导致的尿毒症是和糖尿病高血压并驾齐驱的第三辆马车了。 ????早发现早帮助早治疗,一发现即开始治疗,至于帮助,我一直在陪伴着我的肾友朋友们。一起加油吧。 周医生养的龙沙宝石 (版权所有)2021年11月04日 1229 1 14
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周莉副主任医师 中日医院 肾内科 肾病医生的故事多囊肾篇—-之皮带扣—20211017今天抽出专门的时间总结回看一个中年男性患者的最近4个月的治疗结果,其实在门诊的时候,这个中年男性患者已经抑制不住自己喜悦和惊奇的心情,我看了化验结果,也是感觉到从心底里高兴,作为医生的角度,结果出乎意料的好,也很振奋,也鼓励我继续帮助早发现的多囊肾患者。 ????几乎百分之百的患者都是经历过几家医院,很多医生之后,才来到我这里的,毫无疑问,这个患者也是因为一个多月前出现一次囊泡破裂出血,肉眼血尿来到我们肾病科的门诊的,而我看他的就诊记录,也是走了几家医院,几个医生。第一次来到我的门诊是九月初,因为出现肉眼血尿了,很害怕,所以希望医生帮助更积极的治疗,我把我的方案说了之后,中年男人,回家考虑了几天,回来按照医嘱服药了。 ?????其实没有神奇的药物,有的是医生综合的治疗理念和引导帮助患者的决心,再有离不开患者的信任和理解。任何药品用好了是治病的武器,用不好就是伤害身体的利器。药物如猛虎,要驯服它,起到疗效,又不出现副作用,离不开医生的耐心指导和患者的自我管理和配合。记住医生叮嘱的服药方式以及生活方式的改变和细节。尤其是定时复诊的时间。 ??????没有当面就诊的患者一定来门诊看诊,因为很多患者的一些治病理念非常少,医学常识几乎没有,对自己的身体服药管理也跟不上,医生看似简单的医学理念都来自于几十年的专业积累。所以一定牢记。 ?????很多患者会问我是不是吃什么什么药,其实没那么简单,任何药物都要在医生的指导检测下服药,才安全。这个中年男性属于公务员上班族,每次干净整洁,直接告诉我,按照我的医嘱,吃了将近两个月的药,没想到血压正常了,血尿没有了,关键是超声引导下的肾脏整体大小和囊泡都明显缩小了。高兴的一直笑容满面。直说我的皮带扣原来一直放啊放的,这次这个么多年从来没有的紧了一个扣。患者最朴实的语言是最打动我的地方,也是让我坚持下去,心花怒放的理由。 ????和患友们分享一下,让更多的人有信心。但是每个人的体质不同,还要个体化治疗,耐心观察,我们一起努力吧。 (版权所有)2021年10月17日 1509 0 7
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周莉副主任医师 中日医院 肾内科 医生风云之—多囊肾之拍碎的大葡萄—20201216今天一个65岁的中年大叔因为一年间断性肉眼血尿来的。尿色如果肉眼看见红色,估计谁都还是有些触目惊心的。十年了只看心内科,因为十年前因为心梗搭了几个支架之后,一直吃阿司匹林。近一年反复肉眼血尿,这才来看肾病科。不经意之间一看去年的超声报告,竟是先天性多囊肾。双侧肾脏大小依旧到了17厘米左右。(正常肾脏一般十厘米大小)。 这个大叔竟然说前几天锻炼身体,不知道从哪看的方法,拍肚子,结果拍完了几百下肚子之后,尿血了,吓坏了。几天之后好了,不放心才来看肾病科。 我让大叔量了血压,血压160/100,难怪啊,多囊肾是我最近一个月看到的第二例了,很巧,这两个患者还是幸运的多囊肾,这个大叔65岁了多囊肾已经涨到了17厘米,肾脏功能血肌酐还是正常的。另一个80岁的爷爷就已经接近肾衰竭了。在多囊肾家族里,因为基因的原因,不经过治疗的多囊肾患者百分之八十以上的在60岁之前就已经肾衰了,所以这两粒患者是多囊肾这个大家族疾病里的幸运儿。在我们肾病科血液透析室里四十几岁的一家子多囊肾哥哥姐姐妹妹一起透析的就有,至于父母那一辈子的,早早就因为尿毒症离开了。所以越早发现,越早治疗干预非常重要,千万别说没什么可治的。 大叔其实知道自己是家族遗传病多囊肾,却不知道如何对待,主要是因为,没有医生告诉他如何对待,虽然他的女儿,他弟弟家的儿子都发现遗传了多囊肾。大叔弟弟家的女儿在怀孕期间就发现自己的孩子都是多囊肾,现在水平高的医院里胎儿超声其实就能够发现肾脏是否发育正常了。明明知道胎儿是多囊肾,却依旧选择生下来,这也是需要勇气和爱的。这么多年,没有医生告诉他该怎么做,去保护延缓巨大多囊肾的寿命,说白了,尽量有生之年不肾衰。 很难吗,当医生很难,当好医生该说到的话说到很难,想要掌握全面的医疗知识很难很累很烧脑。结果这个吃着阿司匹林血压不达标又有巨大多囊肾的患者,因为锻炼身体自己拍肚子,估计把自己巨大的的多囊肾的囊泡间接而直接的拍破了,之后出现血尿,这就是肉眼血尿的原因。很难吗,看了十年的心内科。一直没来过肾病科,觉得没什么可治的。 很难吧,当一个没有遗憾的医生的确很难,我也很难保证自己经手 的所有患者处理的都完美无憾。医生就是个充满希望和遗憾,还有永远需要去不停探索和前行的专业。 告知幸运多囊肾大叔:血压控制在130/80以下,把阿司匹林暂停,有出血风险小的抗血栓药物替代。再有:医院已经有治疗多囊肾的药物,只是很贵,一百块钱一片,可以延缓多囊肾囊泡的快速扩张。要防止外伤,比较瘦的,就更要注意了,压力大的多囊肾囊泡仿佛吹了气的气球一般,外力和血压过高会让囊泡胀大破碎出血,而且血不容易止住。所以控制血压非常重要。至于用手拍胀大的多囊肾表面的肚皮这种事情,造成肉眼血尿,这听起来有些滑稽,又有些惨烈。却无比真实的发生了。我掏出手机百度了一下多囊肾的照片,征求了大叔的意见,给大叔看了,其实囊泡就像大的巨峰葡萄的葡萄粒一样。大叔终于懂了不能使劲拍击肚子的原因。 多囊肾一般还伴随多囊肝,还有脑部改变。基因虽然改变不了,不代表不可以积极治疗,延缓多囊肾发展到尿毒症的时间。至于多囊肾的父母怎样得到健康宝宝,现在可以选择体外受精,胚胎期选择不带多囊肾基因的受精卵,生出健康宝宝。如果是年轻人体检发现多囊肾了,那么我们现在已经有减少囊泡胀大的先进药物了,还有希望。 现在医学科学是个浩瀚的海洋,我们人类思维的探索永无止境。这个早就知道自己是先天性多囊肾的大叔临走时,回头特意感谢,一句:这么多年,您是第一次让我明白我的多囊肾的医生,告诉我怎么做,太谢谢了。 无暇多想,只是血尿,多囊肾肉眼血尿,希望止于此吧,其他专业的医生如果碰巧碰到了,就让他来肾病科找我吧。如果你的朋友有类似的多囊肾家族史,也请告知他吧,积极治疗,不要置之不理。每个生命都不完美,就让我们尽量用完美的态度来对待身体的不完美吧。 (版权所有)2021年10月13日 1051 1 13
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