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薛澄副主任医师 上海长征医院 肾脏病科 常染色体显性多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）是最常见的遗传性肾病，发病率为1/1000~1/2500。患者多在成年后出现双侧肾脏囊肿，随年龄增长，逐渐损害肾脏结构和功能。该病约占终末期肾病病因第4位，约半数患者60岁时进展至终末期肾病。【病因与发病机制】该病为常染色体显性遗传，子代发病率为50%。主要致病基因为PKD1和PKD2，其突变导致疾病分别约占78%和15%。PKD1和PKD2等位基因在感染、毒素和环境的作用下，易发生“二次打击”，产生突变，使多囊蛋白失去功能，引起肾小管细胞周期调控和代谢异常，小管上皮细胞增殖，形成微小囊肿，阻塞肾小管，使液体聚积。mTOR和环磷酸腺苷信号通路异常活化在囊肿发生发展中发挥了重要的促进作用。同时，多囊蛋白复合体结构和功能异常可引起钙离子内流减弱，导致小管细胞表面纤毛极性和迁移改变，使Na+-K+-ATP酶异位于小管细胞腔内膜，向囊腔分泌液体，导致肾囊肿的增大。【临床表现】ADPKD常累及全身多个脏器，肾脏相关表现为腰痛、腹痛、镜下或肉眼血尿、高血压、肾功能不全等。肾外常表现为肝、胰、精囊、脾及蛛网膜囊肿、心脏瓣膜异常和颅内动脉瘤等。患者在40或50岁之前通常并没有临床症状，而后逐渐出现包括腹部不适、血尿、尿路感染、继发性高血压、腹部肿块、血肌酐升高以及肾囊肿影像学改变等症状和体征。ADPKD进展速度个体差异很大，主要取决于基因突变类型、相比PKD1，PKD2突变患者疾病进程更为缓慢，进入终末期肾病的中位年龄晚20～25岁。【辅助检查】辅助检查包括双肾B超、腹部MRI、血常规、尿常规及肾功能。肾脏囊肿个数及体积随着年龄增长而逐步进展，总肾脏体积与肾功能常呈负相关。【诊断】有明确ADPKD家族史患者，主要依靠肾脏影像学方法进行诊断。首选肾脏超声检查，超声和MRI诊断和排除标准见表2-7-4。20%～25%ADPKD患者无阳性家族史，B超检查双肾囊肿>10个可确定诊断，肾外囊肿的存在有助于确诊。基因检测为诊断ADPKD金标准，但约10%的突变不能检出。以下情况应进行基因检测：①无家族史散发；②ADPKD家族史阳性，但超声检查不能确诊ADPKD的潜在活体肾脏捐献者；③特殊类型ADPKD（如早期和严重ADPKD、肾囊肿明显不对称、影像表现不典型、肾衰竭而无明显肾脏增大）和胚胎植入前遗传诊断。主要应与常染色体隐性多囊肾病、结节硬化症、VonHippel-Lindau病、髓质海绵肾及单纯性肾囊肿鉴别诊断。【治疗】（一）一般治疗1.饮食低盐饮食，每日摄入钠离子<100mmol或2.3g（6g食盐）。推荐中等量［0.75~1.00g/（kg·d）］蛋白饮食。限制磷摄入≤800mg/d。2.调整生活方式戒烟，限制饮酒，保持BMI20~25kg/m2。谨慎参与剧烈接触性运动。3.控制高血压血压控制目标值为130/80mmHg。优先使用血管紧张素系统（RAAS）阻滞剂，ACEI类药物作为一线药物，ARB可作替代。4.控制高血脂优先使用他汀类药物，不耐受可换用依折麦布。5.控制高尿酸血症可予以碳酸氢钠或非布司他治疗。（二）延缓ADPKD进展精氨酸血管升压素V2受体阻滞剂托伐普坦能有效抑制ADPKD患者肾囊肿生长，延缓肾功能恶化。推荐进展较快的成年ADPKD患者使用托伐普坦进行治疗。（三）并发症防治肉眼血尿和囊肿出血是ADPKD患者的常见并发症。多为自限性，轻症患者绝对卧床休息，多饮水（2～3L/d），大部分出血可在2～7d内自行停止。卧床休息不能止血时给予抗纤溶药物（如氨甲环酸等）治疗。出现发热、腹痛、血沉快、C反应蛋白升高应考虑囊肿感染。18F标记的荧光脱氧葡萄糖PET检查有助于囊肿感染的诊断。致病菌以大肠埃希菌最为常见。囊肿感染的标准治疗是根据血、尿培养结果选用脂溶性抗生素（喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑及甲硝唑等）。怀疑伴肾结石应使用CT进行诊断，鼓励患者多饮水，根据结石大小和部位可选用体外震波碎石或经皮肾镜取石。腰痛评估应包括病史、心理和体格检查；非阿片类镇痛剂（如对乙酰氨基酚）可作为一线镇痛药，手术治疗包括囊肿穿刺硬化治疗、腹腔镜去顶减压术或肾脏切除术，需根据囊肿大小、数量、位置选用（四）终末期肾病的治疗ADPKD伴终末期肾病患者肾脏替代治疗方式主要包括血液透析，腹膜透析和肾移植。（五）生育遗传“第三代”试管婴儿技术和胚胎植入前遗传学检测技术（PGT）可阻断ADPKD致病基因遗传，降低患儿出生率。是否选用，由患者自行决定。2023年03月31日50
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熊晖主任医师 山东省立医院 泌尿外科 关注我，每天带你了解一些泌尿外科小知识。大家好，我是泌尿外科熊辉医生，今天来和大家聊聊多囊肾患者到底应该是做CT还是磁共振？有很多朋友问我，我是一个多囊肾患者。 有的医生建议我做肾脏CT，有的医生建议我做肾脏磁共振，到底是做CT还是做磁共振，哪个更好呢？对于大多数肾脏疾病来讲，CT都是首选检查，CT可以清晰的。 看到肾脏的轮廓、大小、位置以及与周围组织的比邻关系。但是对于多囊肾患者来讲，有一些囊肿与肾脏实质的密度基本一致。 所以在CT平扫上很难进行分辨。这是一个多囊肾患者的CT平扫，囊肿与肾实质不好进行鉴别。强化CT是在血管中注入造影剂，造影剂通过肾脏进行排泄，而囊肿组织与肾脏组织对排泄不同。 这样，囊肿就和周围组织有了强烈的对比。 从而给我们以更清晰、更直观的图像。造影剂通过肾脏排泄，对肾功能有一定的要求，肾功能异常的患者就不能再进行强化CT检查了，这时候就需要进行磁共振检查，磁共振的成像原理与CT不同，无需注入造影剂就可以清晰的显示出。 囊肿与周围肾脏组织的不同，而且对于囊肿内有出血、感染的囊肿也能在磁共振上进行清晰的。 分辨，所以目前无论是在国际上还是2022年12月17日126
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熊晖主任医师 山东省立医院 泌尿外科 各位朋友大家好，我是泌尿外科熊辉医生，今天我们来聊聊多囊肾的诊断。 有很多朋友问我，我查体发现肾上有囊肿，是不是就是多囊肾？ 那么，多囊肾应该做哪些检查才能确诊呢？ 首先，第一。 是肾脏超声检查。 肾脏超声检查方便快捷，对人体无创。 是我们临床上最常采用的筛选性的检查。 如果我们在超声中。 发现肾上有一个或多个囊肿，那么就要引起注意。 对于。 囊肿。 数量多而且体积大的患者，我们建议做进一步的检查。 进一步的检查。 主要包括CT和磁共振。 CT分为。 CT平扫和强化CT2大类。 CT平扫不含造影剂，但是没有造影剂的强化显示。 肾脏的囊肿有时和皮质不好进行分别。 强化CT需要向体内注射造影剂。 以增强囊肿和肾脏实质的对比。 但是对于。 多囊肾患者来讲。 有些患者肾脏功能已经受损，这时候就不能再做强化CT了。 肾功能已经受损的多囊肾患者，我们推荐肾脏磁共振检查，在磁共振上我们可以清晰的看出。 肾脏。 囊肿。 以及囊肿内是否有出血、感染等情况，对于。 多囊肾的诊断有非常重要的价值，那么2022年12月17日49
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 多囊肾为遗传性疾病，患病率为0.1%，一般出生即有囊肿，只是较小，不易查出，20岁以前一般不易发现，家族中常有多囊肾患者。本病患者幼时肾大小形态正常或略大，随年龄增长囊肿数目及大小逐渐地增多和增大，多数病例到40-50岁时双侧肾肿大到相当程度才出现症状。主要表现为腰痛、血尿和高血压等。多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾（ADPKD），多在青中年时期被发现，中年发现的多囊肾患者，肝囊肿是最常见的肾外表现，肝囊肿发生率随年龄增加(30岁20%；60岁后75%)；ADPKD起因于编码多囊蛋白的PKDl和PKD2基因突变。囊肿发育的遗传机制上需要有二次打击，即体细胞的正常PKD等位基因突变，这点解释了为何ADPKD发病较晚。5%-8%的病例无家族史，是基因自发突变的结果。目前研究证明人类4号或16号染色体基因座异常可导致多囊肾发生，最终会出现终末期肾病（ESKD），16号染色体基因座异常导致的多囊肾约占2/3，出现临床症状较早，平均50岁左右可有ESKD的表现。而4号染色体基因座异常的多囊肾临床症状出现较晚，平均70岁左右有ESKD的表现。多囊肾进展的危险因素：主要包括1.遗传因素：相对于16号染色体异常，4号染色体异常多囊肾者进展相对缓慢。2.肾脏大小：随着肾脏的增大GFR出现下降，肾肿大越快，GFR下降越快。3.高血压：可在肿大之前或之后出现，是多囊肾功能恶化的重要指标。4.症状出现的时期：有报道称30岁之前出现症状较30岁之后出现者更易出现肾功能恶化。5.性别：男性16号染色体异常者更易出现肾功能进展。6.尿蛋白及尿钠增高也易出现GFR下降。临床表现：主要包括腰痛、高血压、血尿、蛋白尿、肾功能不全，肾衰竭，后期往往需要透析维持生命。肾外表现还包括脑动脉瘤、肝脏和胰腺囊肿、心脏瓣膜疾病、结肠憩室、腹壁疝和腹股沟疝、精囊囊肿，甚至还伴发胸升主动脉夹层和动脉瘤、头颈部动脉夹层、动脉延长扩张症、和视网膜中央血管阻塞。诊断方式：1.超声检查为首选，双肾有无数个大小不一的液性暗区，如合并有多囊肝可见肝脏也为无数个大小不一的液性暗区。其诊断标准依据患者年龄而定。小于30岁双肾中任一肾至少2个囊肿；30-60岁双肾中每一肾至少2囊肿；超过60岁每一肾至少4个囊肿。2.CT检查：大小不一的囊性组织取代了正常的肾脏肝脏组织。3.有些无家族史者：体检发现有以上影像学检查发现者，单侧肾脏有10个以上直径≥5mm的囊肿，肾脏增大伴有肝囊肿时可诊断，如仍不能明确可行基因检测确诊，这类患者中有少数为基因突变或镶嵌引起。但其中约有＜10%的基因测序无异常。鉴别诊断：1.多发性肾囊肿：成人常见，囊肿数量随年龄增长而增加。多无家族史。2.局限性肾囊性病变：与多囊肾相似，影像学检查可见单侧肾脏的大小不一多发囊肿，被正常或萎缩的肾实质分隔开。一般不会累及双侧肾脏，也不会进展。3.获得性肾囊性疾病：慢性肾病者常伴双侧肾多发小囊肿，接受血液透析或腹膜透析的患者多见，这些囊肿的直径通常＜0.5cm，双侧肾脏至少4个以上囊肿可确定为获得性肾囊性疾病。4.髓质海绵肾：见于髓质锥体集合管管腔扩张。尿路造影的表现与多囊肾类似，CT或MRI可见肾皮质不受累，其病例中也有常染色体显性遗传的报道。5.常染色体显性遗传结节性硬化病：可能出现多发性肾囊肿。若伴有肾血管平滑肌脂肪瘤、面部血管纤维瘤、黑色素减退斑和视网膜结节性错构瘤时可以确诊本病。治疗方式：一、内科治疗为主：1.轻症患者治疗：控制血压：可延缓肾功能不全的发生，使用ACEI或ARB药物将血压控制在110-130/75-80mmHg。钠盐摄入：尿钠浓度高与肾脏增大及GFR下降相关，每日钠盐摄入应≤5g，控制钠盐摄入也可以改善高血压。水化治疗：如GFR＞30mL/(min·1.73m2)，血清钠离子正常者，建议每日饮水量＞3升，有研究表明水化治疗可减少肾结石形成，同时可降低血浆加压素水平，控制囊肿增大增多。2.高危患者治疗：托伐普坦，是加压素V2受体(V2-receptor,V2R)拮抗剂，可完全阻断加压素对囊肿形成的作用，而过去常用的生长抑素和生长抑素类似物对肾功能下降的进展速度无缓解作用，药物本身引起多种严重不良反应，如诱发肝脏囊肿感染，导致高血糖和糖尿病等现不建议临床使用。二、外科干预辅助治疗：1.血液透析：生存率高于其他疾患导致的终末期肾病患者。2.腹膜透析：可能增加囊肿感染、腹膜炎的风险。但生存率高于其他疾患导致的终末期肾病患者。3.肾移植：术后并发症发生率与一般人群相近，多囊肾体积有变小的趋势。4.肾切除术：常规不建议肾切除术。少数患者需要单侧或双侧肾脏切除术，以适应移植肾。其指针还包括增大的肾囊肿严重影响生活、营养不良、反复的肾感染、严重血尿经介入治疗无效、肾癌可能者。三、并发症处理：1.肉眼血尿多见，多为泌尿道感染或剧烈活动有发，可反复发作，提示肾囊肿进展。囊肿出血破裂进入集合系统所致，治疗上经卧床休息、补液及镇痛（非甾体类药物禁用）。出血严重，行血管介入栓塞，如无效肾切除术。2.肾结石：尿酸、草酸钙结石多见。其结石形成既有代谢因素，也有增大的囊肿导致的尿液排出不畅。治疗上根据结石大小位置可行体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石术等。3.ADPKD肾细胞癌发生概率1-5%，多囊肾肾癌发病率与正常人群相当，双侧、多中心性、肉瘤样多见。目前尚无特效治疗手段可以治愈多囊肾，治疗原则上是控制血压，减缓肾衰竭的进展，减少并发症的发生。早期发现，预防和治疗并发症，合理保护肾功能是关键。2022年06月14日904
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 常染色体显性遗传多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）是一种常见的遗传性疾病，以双肾出现大量液性囊泡为主要特征。一、流行病学ADPKD是终末期肾病最常见的遗传病因。人群发病率为1/1000~1/500，世界范围内有0.12亿人发病，我国肾移植科登记记录显示，囊性肾病占我国终末期肾病第4位病因。二、病因学ADPKD是常染色体显性遗传，有近100%的外显率。5%~8%的病例无家族史，是基因自发突变的结果，85%~90%患者与PKD1突变有关，而与PKD2突变有关的占10%~15%。PKD1突变患者较PKD2突变患者病情重，发病早，预后差。三、病理学肾体积增大，肾实质内遍布大小不等的囊腔，囊腔为厚薄不等的纤维组织分隔，大小从几毫米到几厘米。囊液由清亮到血性，清浊不等，显微镜下，病变肾单位各段均囊性扩张，囊肿脱离肾小管。四、诊断1、临床表现ADPKD患者85%具有常染色体显性遗传病特征，外显率几乎100%，其余患者无家族遗传病史，考虑为自身基因突变有关。患者多在35~40岁开始出现症状，可表现为腹痛（61%）、蛋白尿（11%）、间歇性血尿（15%）、高血压（60%）等症状；进一步发展可出现慢性肾功能不全；50%将自然进展至肾衰竭。约12.4%患者合并颅内动脉瘤。其他肾外病变包括肝囊肿、肾结石、肾炎、心瓣膜病、憩室病、脑动脉瘤、胰腺囊肿、精囊囊肿等。体格检查可触及巨大肾脏和肝脏。2、辅助检查超声检查为最常用的诊断方法，具有廉价、无创等优点，其诊断标准，依据患者年龄而定：①15~39岁，双肾囊肿数≥3个；②40~59岁，每侧肾囊肿数≥2个；③≥60岁时，每侧肾囊肿数≥4个。40岁以上，无肾囊肿，即可排除该病。CT较超声检查灵敏度高，对于出血性囊肿、囊肿壁或囊肿间实质钙化、以及合并肝囊肿的诊断率高。对比增强CT，能显示残存功能肾实质的数量。怀疑囊肿恶变或感染，应行对比增强CT检查（。对无症状患者不进行常规颅内动脉瘤筛选，对有脑出血家族史或既往有脑出血病史者推荐行磁共振血管成像（MRA）筛查。分子诊断可通过分析患者是否存在PKD1及PKD2基因突变而明确诊断。本病需与常染色体隐性遗传多囊肾病（ARPKD）、多囊性肾发育不良（MCDK）、单纯性肾囊肿、肾小球囊性肾病（GCKD）结节性硬化症等相鉴别。五、治疗1、内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是可以对症支持治疗肾囊性病的并发症，如高血压、感染、疼痛等。治疗措施包括低盐饮食、降压药、抗感染药物、镇痛药的使用、每日足量液体摄人（2~3L/d）、禁烟、避免使用肾毒性药物等。应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）早期于预血压。对慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）4期及以上或不能耐受RAAS拮抗剂的患者，可改用β受体阻滞剂以及钙离子拮抗剂。近年来，临床研究主要集中于特异性抑制囊肿生长的药物，包括mTOR抑制剂、生长抑素类似物V2受体拮抗剂。mTOR抑制剂的两项大型随机对照研究发现：mTOR抑制剂可有效减缓患者肾脏总体积（totalkidneyvolume，TKV）增长，依维莫司组第1年TKV平均增长小于安慰剂组（102mlvs157ml。p=0.02），但对肾功能的保护作用却不显著。血管加压素V2受体拮抗剂目前唯一获批用于ADPKD患者，临床使用的血管加压素V受体拮抗剂是托伐普坦。托伐普坦已在欧盟、英国、日本、加拿大和韩国获批使用，主要用于控制高风险ADPKD患者的肾病进展，国内尚无相关临床研究。近期发表的托伐普坦治疗常染色体显性多囊肾病的有效性，安全性和疾病转归的试验[8进一步阐明了长期及早期使用托伐普的有效性和必要性。随访2年后早用组患者的GFR下降较晚3年使用托伐普坦的患者慢（P<0.001），两组TKV增长无显著差异。2、外科治疗经皮穿刺抽吸减压可有效控制症状。严重疼痛、反复严重出血，难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾，手术切除可能是首选。肾切除与肾移植可同时进行，给移植肾创造空间，并缓解多囊肾的相关症状。（1）囊肿减压术：包括穿刺抽吸和去顶减压术，对缓解残存正常肾脏组织压力有一定作用。通过手术，可降低囊肿对周围肾实质压迫，从而保护剩余正常肾单位。目前手术的治疗方式主要包括：开放式囊肿去顶减压术、内引流联合囊肿去顶减压术和腹腔镜囊肿去顶减压术。推荐后腹腔镜囊肿减压术，值得提醒的是由于囊肿多发，使用电刀行去顶减压术时，应避免对肾的热损伤；不推荐双侧同期施行开放性减压手术。手术时机的把握对于ADPKD患者来说非常关键，Ⅱ期ADPKD患者（肾体积在500~1500ml）肾体积明显增大。表现为肾综合清除能力明显受损，GFR处于快速下降时期，此时为最佳手术时期。（2）肾切除术：应尽可能避免，但严重疼痛，反复严重出血、肾细胞癌、难以控制的感染尤其是体积特别大的多囊肾，手术切除可能是首选。肾切除术通常作为肾移植前的准备。肾切除与肾移植可同时进行，给移植肾创造空间，并缓解多囊肾的相关症状。（3）肾替代治疗：ADPKD患者进展至终末肾衰竭期需要行肾替代治疗（透析和肾移植）。多囊肾患者明显增大的肾，使腹腔内的大部分空间被占据。腹膜透析的效果会受到较大影响，腹膜透析一般不适用于那些肾体积非常大，存在腹壁疝和反复囊肿感染的患者（增加腹膜炎的风险）。六、预后与随访ADPKD患者个体之间肾病进展差异很大，即使同一家族，患者的发病年龄和进人终末期肾脏疾病（end-stagerenaldisease，ESRD）速度也存在巨大差异，因此对患者预后进行预测有重要临床意义。改善全球肾脏病预后组织2014会议指出磁共振成像检测患者基线肾脏总体积（TKV）与肾衰竭风险密切相关。其他已证实的影响预后因素还包括年龄、性别、肾功能、肉眼血尿及高血压等。近年来已经发表了两种重要的预后风险评估模型：主要依据身高矫正TKV的美国梅奥风险评估模型和主要依据基因型和临床症状出现年龄的欧洲多囊肾疾病预后评估评分表（PROPKD）。具体随访项目与时限可结合当地医疗条件和患者具体情况进行安排。2022年05月29日928
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 一、流行病学常染色体隐性遗传多囊肾（Autosomalrecessivepolycystickidneydisease，ARPKD）又称婴儿型多囊肾（Infanttypepolycystickidney），是一种遗传性疾病，在人类患者中表现出广泛的肾脏和肝脏疾病，并可导致围生期死亡，发病率为1：（20000~40000）多发于新生儿期和婴儿期，约50%的病例可于产前诊断，但也有少数病例可在儿童期，甚至是成年期才发病。30%~50%的患儿在围生期就因为疾病导致羊水过少、肺发育不良等而死亡。二、病因ARPKD是由多囊肾/多囊肝病变基因1（polvevstickidneyandhenaticdisease1，PKHD1）突变导致，该基因是该病目前所知的最主要的致病基因。PKHD1位干人染色体6p12、目前已经报道了至少300种PKHD1突变，其中包括错义突变、无义突变、插入或缺失（移码）突变以及剪接位点突变。但最新研究表明ARPKD不是同质性疾病，DZIP1L作为第二个基因参与其发病。三、病理生理常染色体隐性遗传多囊肾的病理改变主要是肾小管囊肿形成，主要发生在集合管，最终导致终末期肾病，肾脏的总体外观显示集合管的囊性扩张，囊肿的长轴垂直于结缔组织囊，集合管之间可以看到正常的球状物。四、诊断1、临床表现在同一个家系中，不同患者的临床表现及预后比较接近。ARPKD患者在新生儿期或产前的主要临床表现是与肾脏或肺发育不全相关的症状，主要包括侧腹部的显著包块和不同程度的呼吸窘迫。该类患者常伴发有高血压和尿路感染。通常在幼儿期即可诊断，约50%的患者会出现肾功能下降，10%~29%的患者出现终末期肾功能衰竭，30%~43%的患者发生尿路感染。ARPKD的原发性肝病常被称为先天性肝纤维化且常有胆道疾病和门静脉高压症的并发症。低钠血症在ARPKD中很常见。据报道发病率为6%~26%。23%-30%ARPKD患者在新生儿期死于呼吸功能不全或肺部感染。随着透析和肾脏或肝脏移植的应用，其10年生存率已经提高到82%。2、辅助检查ARPKD的典型超声表现为增大的、强回声的肾脏，但需注意与其他的肾脏囊性疾病相鉴别，如常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）、肾小球囊性肾病（GCKD）、多房性肾囊肿（MCK）、多囊性肾发育不良（MCDK）等肾脏囊性疾病相鉴别。目前还可通过连锁基因分析（如果这个家庭先前已经有1个患病的孩子）和直接检测PKHD1基因的突变来诊断ARPKD。但是由于PKHD1基因的复杂性，只有60%~75%的患者能够通过基因序列测定来检测出PKHD1的突变。肝脏或肾脏的活组织检查很少用于诊断，通常在诊断不明确时才应用。3、诊断标准具有典型超声表现的同时具有以下一个或多个条件：①父母双方都没有肾脏囊肿；②兄弟姐妹中有患病者；③父母为近亲结婚；④有肝纤维化的临床、实验室或病理学证据。父母没有肾脏囊肿（如父母<30岁，祖父母应没有肾脏囊肿）是区分新生儿期ADPKD和ARPKD的主要依据。五、治疗1、内科治疗没有特效药物能治愈囊肿本身，仅是治疗ARPKD的并发症，如高血压、慢性肾病、与肝脏相关的并发症等。治疗高血压首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不推荐两药联合应用。对于慢性肾病主要是监测和治疗代谢紊乱，保证营养摄人和正常的生长发育。晚期肾衰竭需行肾脏替代疗法。与肝脏相关的并发症包括先天性肝纤维化所引起的肝脾肿大、肝内胆管扩张（Caroli病）、反流性胆管炎和门静脉高压。应主动监测有无与门脉高压相关的并发症。2、外科治疗不推荐对于原发病进行手术治疗。对于体积大、造成呼吸困难和严重营养不耐受的多囊肾，可行单侧或双侧肾脏切除术以改善症状。因门静脉高压导致的巨脾、脾功能亢进，可根据情况行脾切除改善患儿生活质量。因进行性肾衰竭和肝纤维化，晚期需行肝肾移植治疗。2022年05月29日858
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述常染色体显性遗传多囊肾（ADPKD）是一种常见的遗传异质性疾病，是最常见的多囊肾疾病，多为双侧，男女发病机会相同，ADPKD约占全部终末期肾病的8%-10%。过去曾称成年型多囊性肾病。主要特征为肾囊肿的增大和增多。常伴肾外囊肿，超过90%的ADPKD患者伴有肝囊肿，但一般肝受累并不严重，与肾相比，肝的囊肿很少影响肝功能；其他器官包括胰腺、卵巢、胃肠道及大血管等。大部分患者肾功能早期正常，40-60岁时迅速下降;60岁以上的患者中，约有50%发展为终末期肾病（ESRD）。发病率约1/300~1/1000，80岁以上的遗传外显率为100%。二、临床表现由于该病有遗传的异质性，肾的病变程度及临床症状差异较大。ADPKD的囊肿在出生时即已存在， 通过超声监测DPK家庭，可确认无症状的肾囊肿小孩，患者一般在30～50岁才会出现症状和体征。常见双侧囊肿，单侧只占10%。其主临床表现为镜下血尿和肉眼血尿，腰部钝痛。当伴有囊内急性出血或包膜下出血时，疼痛的性质及程度会发生变化。除此之外，囊内的感染会引起腰痛的症状加剧，同时伴有发热、寒战和尿路刺激症状。高血压常为首发症状。随疾病的发展最终导致慢性肾衰竭，并会出现相应的头痛、恶心呕吐、体重下降等。40岁之后会出现慢性肾功能不全。30％～40％的患者同时伴有肝囊肿，由于肝代偿功能较强，早期通常无症状。ADPKD患者早期肾大小正常，后期则增大，并出现形态异常，如肾盂肾盏的异形，肾乳头及肾锥体的完整结构受到破坏等。囊肿呈球形，大小不一。初起时肾内可仅有少数囊肿，随病程进展而渐增多，最终由囊肿占据全肾。肾可达足球大小。三、临床关键点1.特征性体征双侧肾多发性囊肿。2.临床诊断必须做B超等影像学检查。3.诊断的两个重要手段基因检查与影像学检查。4.遗传咨询按照常染色体显性遗传模式。5.治疗无有效治疗方法，对症治疗。6.产前检查基因检查明确后，是惟一的预防途径。7.家系分析在先证者没有做基因检测时，在临床诊断明确的家系，可用连锁分析方法进行产前诊断，但有局限性。四、遗传与发病机制（一）遗传基因绝大多数病变与两个基因突变有关：一个致病基因PKD1定位于16号染色体p13.3区域（约占80%-85%），一个致病基因PKD2定位于4号染色体q22.1区域（约占15%-20%）；可能还有PKD3基因位于其他的致病位点。两组在起病、高血压出现以及进入肾功能衰竭期的年龄有所不同。PKD1及PKD2突变是否致病，突变点非常重要。（二）发病机制本症确切病因尚不清楚。尽管大多在成人以后才出现症状，但在胎儿期即开始形成。囊肿起源于肾小管，其液体性质随起源部位不同而不同，起源于近端小管，囊肿液内成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等与血浆内相似；起源于远端则囊液内Na+、CI-浓度较低，而K+、H+、肌酐、尿素等浓度较高。囊内上皮细胞异常增殖是ADPKD的显著特征之一，处于一种成熟不完全或重发育状态，细胞发育成熟调控出现障碍，使细胞处于一种未成熟状态，呈现强增殖性。上皮细胞转运异常是ADPKD的另一显著特征。细胞转运密切相关的Na+-K+-ATPase的亚单位组合、分布及活性表达的改变；细胞信号传导异常及离子转运通道的变化。细胞外基质异常增生是ADPKD第3种显著特征。这些异常均有与细胞生长有关的活性因子的参与。关键的异常环节和途径尚未明了。总之，因基因缺陷而致的细胞生长改变和间质形成异常，为本病的重要发病机制之一。.五、诊断与鉴别诊断家族史对ADPKD的诊断非常重要，至少要询问三代家族成员中该病的发病情况。超声诊断准确率达85%；基因诊断，准确率为100%。B超检查根据双肾多发囊肿同时伴有多囊肝并结合家族史，肾功能减退及高血压，一般诊断并不困难。CT检查显示双肾增大，外形呈分叶状，囊肿壁薄并可发现囊内出血。这种病需与双肾积水，肾多发性囊肿、结节性硬化症及VHL综合征等进行鉴别。采用B超，IVU、CT及基因检查，鉴别并不困难。 六、治疗目前，治疗方法不理想，一般患者可正常生活，只能做相应的对症治疗。七、遗传咨询1.按照常染色体显性遗传模式进行遗传咨询。2.先证者的父母一般杂合子患者，再生育后代时，子代中有50%的为患者，50%的为正常人。3.先证者与正常人婚配生育后代时，子代中有50%的为患者，50%的为正常人。4.产前检查是预防子代发病的惟一方法。2021年12月17日680
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熊晖主任医师 山东省立医院 泌尿外科 多囊肾简介多囊肾按照遗传方式可分为常染色体显性遗传性多囊肾（autosomaldominant polycystic kidney disease, ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD）。其中，ARPKD是儿童期最常见的遗传性囊性肾病，该病发病率高，存活儿的发病率为1/20000。ADPKD更常见，是最常见的遗传性肾脏疾病，发病率为1/1000-1/500，通常患者前数十年没有任何症状和迹象，发病年龄多集中在30~40岁之间。因此，依照发病年龄，这种类型多囊肾又常被称为“成人型多囊肾”。目前已经明确的多囊肾致病基因有二个，PKD1和PKD2。成人型多囊肾是单基因病，PKD1基因突变所致为Ⅰ型，PKD2基因突变所致为Ⅱ型。PKD1突变（占71%-85%）比PKD2突变（占大约15%）更常见。，PKD1基因突变的患者通常比PKD2基因突变病情进展要快，但个体差异较大。然而，还有大约6.8%的多囊肾患者并未发现有这两种基因突变。ADPKD的遗传特点 对于常染色体显性遗传性多囊肾疾病，只要父母双方中有一方具有致病的异常基因，孩子就会有50%的几率患上同样的疾病，其特点为具有家族聚集性，男女均可发病，两性受累机会相等，连续几代均可出现患者（如下图）。ADPKD是一种常染色体显性遗传病，特点是：（1）男女均有可能发病，发病机会相同；（2）如果父母当中有一方患有多囊肾，下一代遗传到该病的概率为1/2；（3）如果父母双方均患有该病，下一代发病的概率为75%；（4）没有患此病的子女一般不会携带致病基因，与没有此病的异性结婚，其下一代不会患病。基因诊断的意义 常有患者咨询我，说我是多囊肾患者，我的孩子年龄还小，B超没有发现囊肿，怎样确定我的孩子是不是多囊肾？在基因诊断普及之前，多囊肾的诊断主要依靠家族史或影像学检查。对于缺乏家族史或影像学检查无法确诊的多囊性肾病患者，现在通过精确的基因检测就可以分析患者是否存在基因突变来确诊多囊肾。除了对疑似多囊肾患者进行诊断，已经确诊多囊肾的患者做基因检测仍然有意义。适用人群检测意义多囊肾患者明确突变的基因和位点，判断疾病的预后。多囊肾患者亲属明确患者亲属是正常，还是携带者。有多囊肾家族史的适龄婚育人群及孕妇产前诊断，明确突变基因和位点，优生优育。疑似多囊肾患者辅助临床早期诊断多囊肾与肾囊肿，及早预防肾毒害作用。2021年03月17日5310
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