-
周绪杰副主任医师 北京大学第一医院 肾病内科 多囊肾是一种遗传性疾病,由基因异常所致,导致肾脏长出多个充满液体的囊腔(即囊肿),最终破坏肾脏的正常结构和功能,并可能影响其他器官。 常染色体显性遗传多囊肾(ADPKD)是最常见的遗传性肾脏病之一。中国大概有至少100-200万患者。导致ADPKD的主要基因缺陷有两种:PKD1和PKD2。PKD1基因突变患者疾病进展较快, 囊肿发展从年轻时就开始,通常50岁左右发生尿毒症;PKD2基因突变患者疾病过程要慢一些,一般70岁后发生尿毒症;PKD1型病人肾囊肿是PKD2型病人的两倍多。 大部分单纯肾囊肿对健康没有太大影响,发现肾脏存在多个囊肿也不一定就是得了ADPKD。但是,如果肾脏囊肿个数在三个以上,同时存在高血压、肝脏或胰腺等其他脏器囊肿,尿检异常或血肌酐升高,或者家族中有多囊肾病史,则建议您去肾脏内科就诊进一步排查。 诊断主要依靠影像学检查和遗传学检测。医生会详细询问您的症状及您家人的患病情况。需要验血、验尿,完善超声检查,并可能需要做CT或核磁检查。需要抽血做基因检查,您的父母及家族中患病亲属也同样建议抽血做基因验证。 理想的治疗是采用基因编辑手段,采用正常基因替换突变基因,纠正蛋白功能异常,但目前尚无法实现。治疗的重点在于延缓病情进展,缓解症状,治疗并发症。通过改变生活方式、严格控制血压等有助于保护肾功能。 多囊肾患者应尽可能改善生活方式,包括饮食上需要注意低盐饮食,适量增加饮水;戒烟,限制咖啡因; 避免剧烈体力活动和腹部受创,出现肉眼血尿时应卧床休息;避免应用肾毒性药物。 新药比如托伐普坦是有前景的特异性治疗之一。治疗多囊肾的新药托伐普坦作为治疗多囊肾的第一个临床药物已经在日本,加拿大和欧洲使用。中国尚未投入临床治疗阶段。2021年03月07日 4051 2 18
-
2020年12月21日 1862 0 0
-
康郁林主任医师 上海市儿童医院 肾脏风湿科 常染色隐性遗传性多囊肾(ARPKD)康郁林 上海市儿童医院肾脏风湿科多囊肾(Polycystic kidney disease, PKD)是一类常见的遗传性囊性肾脏疾病,按不同的遗传方式,分为常染色隐性遗传性多囊肾(Autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD)和常染色显性遗传性多囊肾(Autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)。ARPKD是最常见的儿童多囊肾类型,ADPKD系成人常见的疾病类型,但也可发生于新生儿时期,因此,这两者的鉴别需要结合患儿的家族史、临床表现、体征、影像学检查与基因检测等进行综合分析。为明确儿童ARPKD和ADPKD的疾病特点,该章节将对两者进行分类论述。ARPKD是一组以肝肾纤维囊性改变为特点的综合征,肾脏集合管呈非梗阻性纺锤状扩张,肝脏病变可进展至先天性肝纤维化,其发病率约为1:10,000-1:40,000,发病年龄覆盖范围较广,围生期至青少年期均可累及,成人罕见。迄今,ARPKD被认为是一种单基因遗传性疾病,致病基因为PKHD1位于第6号染色体6p21.1-p12,长达400kb,正常人群中该基因突变的携带率约为1/70,其编码蛋白为447kD的纤囊素(Fibrocystin/polyductin) 。1.临床表现1971年,Blyth等学者根据患儿的起病年龄,肾脏和肝脏损害程度,将ARPKD分为四种类型:围生期型、新生儿型、婴儿及儿童型、青少年型。迄今,该分型仍具有临床指导意义。现有研究已发现该分型与PKHD1基因不同的突变位点相关。(1)围产期型:大多数此型ARPKD患儿在妊娠晚期或出生时才能被诊断,主要表现为羊水减少,双肾对称性增大,呈海绵状,大小可达正常同龄儿肾脏的10-20倍。该型死亡率很高,约30%的患儿可在围产期前后死亡。(2)新生儿型:患儿除了双肾对称性增大,还可出现肺发育不全和肾功能不全。羊水减少是导致肺发育不良的主要病因,其中,重度肺发育不全的患儿可并发气胸、肺不张、肺泡表面活性物质缺乏、胎粪吸入、持续胎儿循环和细菌性肺炎等,双侧显著增大的肾脏还可影响膈肌运动,患儿往往在出生后不久即死亡;70%-80%的ARPKD患儿出现肾功能不全,但很少死于肾衰竭。部分患儿在生后6个月,由于肾脏自身的发育,肾小球滤过率可得到一定的改善,肾脏体积可略有减小。(3)婴儿及儿童型:70-75%的患儿能度过新生儿期。患儿常伴有短期的低钠血症,可自行恢复。随时间推移,患儿发生尿液浓缩障碍,出现多尿烦渴等。高血压也是常见的严重并发症,其中的发病机制仍不明确,可能与肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)的激活相关。此外,并发症还包括慢性肾功能不全、泌尿系统感染和肾钙化等。(4)青少年型:除了肾脏受损外,几乎所有的患者在出生时均伴有胆管的异常。但肝脏病变程度轻重不一,轻者出现无症状的镜检下病理结构异常,严重者出现先天性肝脏纤维化(Congenital hepatic fibrosis, CHF)、肝脾肿大、门脉系统高压等。这些患者早期并无自觉症状,往往到青少年期甚至成年期因肝脾肿大及其并发症(胃食管静脉曲张、血小板减少、细菌性胆管炎等)才被诊断。ARPKD患者的肝损害cheng呈弥漫性改变,但又仅限于门脉系统,由于肝细胞功能很少受累,所以只有部分患者会出现胆红素或血清肝酶的轻度升高。2.实验室检查和影像学检查ARPKD的尿液常规检查可能无特殊改变,因此常常需要结合影像学检查手段进行诊断,包括B超、CT和MRI。其中,B超最小可探测到1.0-1.5cm的囊性改变。ARPKD患者最典型的B超表现是:肾脏方面,可发现双肾增大,肾脏皮髓质分解不清,肾囊肿的直径多为5-7mm,呈双侧分布,超过10mm直径的肾脏囊肿罕见;肝脏方面,可发现肝脏肿大、回声增强、门静脉周围模糊不清以及脾脏肿大。与B超相比较,CT的敏感性更高,可扫描出最小为0.5cm的囊性结构,因此有助于肿瘤等疾病的鉴别诊断,但由于存在辐射等缺点,在儿童患者的应用受到一定的限制。目前,MRI是最为敏感和安全的方法,可用于检测肝肾囊性改病变,但费用较高且较费时。因此,鉴于B超易操作、无创、廉价、有效等特点,目前仍属首选的检查手段。3.诊断及鉴别诊断早期诊断能够为患儿及时提供预防性的治疗措施,具有重要的意义。目前尚无ARPKD的确诊标准,但Zerres等学者提出的诊断标准,经过一定的修改后,已经被广泛应用。具体如下:具有ARPKD的典型B超表现,包括:(1)增大的、强回声的、伴皮髓质分界不清的肾脏。(2) 1条或多条一下内容:a.患儿父母大于40岁时,B超未发现肾囊肿;b.临床、或实验室检查、或影像学检查发现肝纤维化的证据;c.肝脏病理提示存在特征性胆管板异常;d.同一家族的同胞中有通过病理检查确诊的ARPKD患者;e.父母近亲婚配提示为常染色体隐性遗传。如果患儿未能够通过上述诊断标准,而又存在高度可疑的情况,可考虑肾脏病理检查。此外,随着精准医学时代的到来,基因检测已经成为重要的临床诊断手段之一,因此,在ADPKD的诊断中,PKHD1的基因检测报告可作为重要的辅助检测手段之一,开展该基因的检测对于产前诊断及优生优育具有重要的临床指导意义。该疾病应与ADPKD进行鉴别。ADPKD呈常染色体显性遗传,PKDI和PKD2是常见的致病基因。少部分ADPKD患者会在儿童期出现症状,表现为血尿、尿路感染等,肾功能衰竭在少儿期少见。ADPKD患者双肾虽增大,但轮廓常不规则,形态和大小多样的囊肿可分布于皮质及髓质。ADPKD的肝囊肿常孤立分散于肝实质,而不是集中于门脉系统。此外,ARPKD的确诊还应注意结合家族史、肾脏囊性病变特点、分布以及肾外症状,注意与其他囊性肾病相鉴别,如肾髓质囊性病、多房性肾囊性变、家族性双侧囊性肾发育异常、单纯性肾囊肿和肾盂周围囊肿等。4.治疗预后目前ARPKD尚无特效的治疗方案,主要采取对症治疗措施。如新生儿期ARPKD出现肺功能不全时,可行机械通气治疗。若肿大的肾脏影响膈肌的呼吸运动,可考虑单侧或双侧肾脏切除,同时行血液净化进行肾脏替代治疗。患儿若出现肾功能不全,建议密切监测,防治严重并发症的发生,因为大部分ARPKD的患儿因尿液浓缩功能障碍,可出现多尿,对于具有该表现的患儿可考虑给予噻嗪类利尿剂减轻远端肾小管对水和电解质的排泄,必要时给予碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒。高血压作为常见的并发症,治疗难度较大,往往需要多种降压药联合使用,可考虑给予ACEI或ARB治疗,但应监测该类药物的副反应,有研究报道它们可导致PKD患儿出现肾小管发育障碍、急性肾损伤等,此外,还有研究发现钙离子拮抗剂可促进囊肿的增生,应慎用。尿路感染也是ARPKD常见的并发症之一,应积极给予抗感染治疗,必要时行排泄性尿路造影等检查排除膀胱输尿管反流。如果患儿肾功能恶化至终末期肾病,则应积极考虑肾脏替代治疗及肾脏移植。治疗过程中,还应不断监测患儿的营养状况,尽力满足患儿生长发育对营养的需求。此外,随着肾脏替代治疗的运用,患儿的生存率已大幅提高,因此,肝脏病变的管理成了较突出的临床问题,故应积极应对一系列的并发症,如肝脏肿大、食管静脉曲张引起的大出血、贫血、白细胞减少、脾功能亢进导致的血小板减少和细菌性胆管炎等,必要时可开展肝肾联合移植。目前,ARPKD患儿的预后已得到较大改善,有研究报道,3个月、1年、10年和15年的生存率分别为86%,79%,51%和46%。早期诊断,积极干预和密切检测对于提高儿童ARPKD的生存率至关重要。2020年11月15日 2516 0 0
-
张昱主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 一般来说,常见的肾脏病最早出现蛋白尿,当蛋白尿持续不能缓解,尤其是24小时尿蛋白大于1克,就会逐渐导致肾功能受到损害,肾小球滤过率缓慢下降,表现为血肌酐升高。但是,临床上尿检没有蛋白而血肌酐升高的情况也并不少见。肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成。肾小球的主要功能是滤过功能,肾小管的主要功能是重吸收功能,肾间质的主要功能是组织支撑和电解质调节等功能。血液每天流经肾脏,经肾小球滤过后,代谢废物(大多是小分子物质)随尿排出体外,而血液中的大分子物质比如蛋白质不会被滤出。正常情况下,也有少量小分子蛋白质通过肾小球滤过,但在肾小管,就会全部重新吸收,所以,尿中蛋白是阴性的。当肾小球损伤后,更多的蛋白质就会漏出来,超出了肾小管的重吸收能力,就形成蛋白尿。所以说,蛋白尿是肾小球损伤的结果,尤其是比较严重的蛋白尿。当然,肾小管损伤后,对正常滤过的小分子蛋白质无法回吸收,也可能出现少量蛋白尿。由此可知,肾小球疾病的主要特点是蛋白尿,而非肾小球疾病,尤其是肾小管、肾血管的疾病,就不一定出现蛋白尿,或者蛋白尿比较轻微,主要有以下几种:1. 慢性肾小管间质性肾炎慢性肾小管间质性肾炎是一组以小管萎缩、间质纤维化和不同程度细胞浸润为主要表现的肾脏病。临床上以肾小管功能损害为主要表现,疾病后期则表现为慢性肾功能衰竭。常见病因为慢性感染(慢性肾盂肾炎、肾结核)、药物或化学毒物(止痛剂、非类固醇类抗炎药等)长期应用、重金属盐(如镉、锂、铝、金、铍等)长期接触等。慢性肾小管间质性肾炎大部分隐匿起病,一些病例可无任何症状,常在体检或因其他疾病就诊时发现贫血,尿液检查常表现为轻度蛋白尿(往往低分子蛋白尿为主),甚至没有蛋白尿,尿沉渣中有少量白细胞,偶有红细胞和管型。在病程较早期出现肾小管功能损害,在肾小球滤过率正常(血肌酐基本正常)时即可出现夜尿增多、低比重尿,尿渗透压降低,有时也可出现多饮、多尿等症状。2. 缺血性肾病缺血性肾病是指肾动脉主干或其分支严重狭窄或阻塞引起肾脏严重缺血,最终导致肾功能缓慢进行性减退的慢性肾血管性疾病。目前认为,慢性缺血性肾病是中老年患者(年龄>50岁)慢性肾衰竭的重要原因之一。动脉粥样硬化不仅导致冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),也会导致肾动脉粥样硬化,使肾动脉狭窄,肾脏长期缺血萎缩,就会出现血肌酐升高。缺血性肾病对肾小球滤过膜没有明显损伤,所以一般不会出现蛋白尿,或者少量蛋白尿,患者血肌酐都比较高了。发现下列情况,高度怀疑有缺血性肾脏病:①50岁以后的严重高血压;②原本控制稳定的血压出现了波动;③双肾大小不一致,相差超过1cm;④不明原因的心衰或肺水肿。3. 痛风性肾病痛风性肾病是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。痛风性肾病在西方国家常见,国内近年来增高的趋势,并趋于年轻化,本病发病以北方多见,无明显的季节性,肥胖、喜肉食及酗酒者发病率高。男性发病原高于女性,男女之比为9:1。不论男性或女性当血清尿酸值大于416μmol/L(7mg/dl)称为高尿酸血症。长期的高尿酸血症,尿酸盐沉积在肾小管和肾间质引起肾脏损伤,主要导致肾小管间质纤维化,肾小球病变相对较轻,所以血肌酐升高了但尿蛋白阴性或者轻度蛋白尿。高尿酸血症出现较早,尿酸往往超过正常值,常伴有痛风性关节炎、痛风石等。部分患者在发病过程中,经常会夹杂有尿路感染。4. 多囊肾多囊肾有两种类型,常染色体隐性遗传型(婴儿型)多囊肾,发病于婴儿期,临床较罕见;常染色体显性遗传型(成年型)多囊肾,常于青中年时期被发现,也可在任何年龄发病。本病是一种遗传病,表现为双侧肾脏多个大小不一的囊肿,并逐渐增大,双侧肾脏肿大,继发肾功能损害,血肌酐升高,血压明显升高,最终发展到尿毒症,或者因为严重高血压导致的心、脑并发症去世。发病年龄越早,病情越重。血肌酐升高,蛋白尿不明显或者阴性。除了肾脏多囊以外,肝脏、脾脏、甲状腺等实质脏器也出现多囊,还会伴有脑动脉畸形,而且家族中多人发病。1.5.多发性骨髓瘤肾损伤(管型肾病)多发性骨髓瘤是骨髓中浆细胞系异常增生的恶性疾病,其能产生异常的单克隆免疫球蛋白,引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。本病发病以中老年人为多见。多发性骨髓瘤以管型肾病最为常见,管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的慢性肾脏病。由于骨髓瘤患者尿中长期排出轻链可致慢性肾小管功能损害,出现尿浓缩及酸化功能障碍,尿检可见磷、葡萄糖、氨基酸等。大约半数多发性骨髓瘤患者就诊时已存在肾功能不全,贫血出现早,与肾功能受损程度不成比例,多无高血压,双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%~90%,较少伴血尿,也有部分患者尿常规蛋白阴性或少量。2020年01月03日 13593 0 3
-
杨晓玉副主任医师 江苏省妇幼保健院 生殖医学科 典型病例成人型多囊肾致男性不育症病史摘要男性,1982年出生。结婚三年,同居性生活正常,未避孕一直未育。外院多次精液检查:精子浓度波动于23-91百万/毫升,前向运动精子比例波动于 0.5%-10%,精子畸形率95%-99%。2010年4月本院精液精液量 2.2毫升,PH值 7.0,精子浓度 58百万/毫升,前向运动精子比例 0.45%,低渗肿胀试验卷尾精子率1%,精子畸形率93%。查体双侧睾丸体积正常,附睾输精管未及异常。无附属性腺炎症病史,无精索静脉曲张病史,无呼吸系统病史。家族性成人多囊肾病史。染色体核型正常。分析思路弱精症是男子不育症中常见的类型,但合理的诊断亦是临床难题。要明确病因和诊断,以及评估患者可以选择何种方式获得子代,则必须进行详细的病史询问、体格检查、实验室检查以及必要的特殊检查。弱精症,尤其多次检查精子活力比例10%以下,通常必须行精子存活率检测,方法可能采用低渗肿胀试验或伊红染红实验。精子活力低下而精子存活率正常,则通常考虑为精子尾部结构缺陷,如纤毛不动综合征,通常合并鼻窦炎,个别患者有内脏异位,此类患者建议直接行ICSI治疗。精子活力低下,同时精子存活率低下,则考虑为死精子症。诊断为死精子症后,下一步检测为经直肠超声,射精管不全梗阻为常见原因,可以考虑外科手术治疗。成人型多囊肾病导致的射精管囊肿和/或精道排空障碍从而导致精子参数异常,这一类患者外科手术效果不佳,建议直接行ICSI治疗。治疗方法进一步完善相关检查,精浆生化;精浆果糖:450 mg/L(正常>870 mg/L) ,精浆糖苷酶 33.3 U/ml(正常>35.1 U/ml )。双肾超声:双肾体积增大,正常结构消失,双肾多个大小不等无回声区,右侧最大 29 mm× 25mm,有一强回声区伴声影,3 mm;左侧最大 39 mm× 38 mm,有数枚强回声区,最大约6mm。经直肠超声:前列腺完整,内部回声均匀。前列腺大小:左右径 42 mm×前后径 35mm×上下径 16mm。双侧射精管未见扩张。右侧精囊腺大小约:35 mm× 12mm,左侧精囊腺大小约:36mm× 12mm,双侧精囊腺体积增大,内见液性暗区。肝胆胰脾超声未见异常。诊断为成人型多囊肾(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)致严重弱精症。进行了PKD1,PKD2基因测序,结果发现PKD1基因突变, c.12363 G >A。建议卵胞浆内单精子显微注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治疗,该技术是借助显微操作系统将单一精子注射入卵子内使其受精。该技术仅需数条存活精子可以达到受精、妊娠,是严重男性因素不育患者的最有效治疗方法。试管婴儿需要以下一些步骤:控制性超排卵、监测卵泡、取卵、取精、精子洗涤处理,体外受精-卵胞浆内单精子显微注射、胚胎体外培养、胚胎移植、胚胎移植后补充黄体酮等治疗步骤。该患者夫妇经过治疗后生育一男婴。经验教训生殖道囊肿是ADPKD肾外表现之一。Belet等报道PKD患者约有18%存在附睾囊肿,39%存在精囊腺囊肿,7%存在前列腺囊肿,相反,非ADPKD不育症患者合并生殖道囊肿只有5.2%。射精管完全梗阻,导致梗阻性无精子症。射精管部分梗阻,导致少弱精症。因此对于这部分患者,是否行经尿道射精管囊肿切开术(TURED)仍有争议。虽然TURED对于非ADPKD患者改善无精子或少精子十分有效,但Hendry等小样本(N=4)试验证明其对ADPKD导致无精症或少精症的患者有效率只有25%。有学者提出随着疾病的发展,精囊增大压迫输精管壶腹以及输精管壶腹部肌纤维化逐渐加重,出现精道排空障碍,而精子的生命周期约为30天,致使每次射出的精液大部分为死精子。通过提高排精频率,可以一定程度提高ADPKD严重弱精症患者的精子活力。脊髓损伤后不能正常射精的患者,出现的弱精子症与此类同,短时间内重复电刺激取精可提高获得精子活力。此外,我们猜测,在囊肿的早期形成过程中,囊液的集聚,致使局部液体粘稠度升高,也有可能导致精道排空障碍。输精管壶腹部这种精道排空障碍病理改变似乎与病程长短有关,可能是时间进展性疾病,提示如果患者较早打算生育可能并无生育障碍。示意图病例点评成人型多囊肾是常染色体显性遗传病,其发生率约为1/800,其中又以Ⅰ型ADPKD最为多见,占85-90%。植入前遗传学检查(preimplantation genetic diagnosis,PGD)主要是指对体外受形成胚胎的遗传物质进行分析,诊断胚胎是否有某些遗传异常,选择无遗传学疾患的胚胎植入宫腔,从而获得正常胎儿的诊断方法。但PGD操作较为繁琐,费用昂贵,在现阶段实行大规模普及不太可能。本组研究中有3例患者检测到明确的基因突变,但因种种原因最终没有实施PGD治疗。常规IVF-ET技术治疗男性不育已有30多年的历史,但却无法解决很多男方因素引起的不育。单精子卵泡浆内注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)是将单个精子通过显微注射的方法注入到卵子细胞质内,从而使精子和卵子被动结合受精,形成受精卵并进行移植。1992年由比利时自由大学的Palermo等人首次应用并获得成功,可以治疗常规IVF无法解决的严重男性因素引起的不育,标志着辅助生殖研究新的里程碑。ICSI精子无论来源于射精附睾取精或睾丸取精,胚胎的发育无明显差异,但是ICSI技术对子代存在着一定的风险。因为ICSI所使用的精子越过了自然受精的屏障,并且在操作中可能损伤到细胞骨架或减数分裂中的纺锤体,其安全性受到普遍关注其中,除了染色体异常 染色体微缺失等遗传因素风险外,还有ICSI技术本身对胚胎发育造成的不良影响。理论上ICSI技术有可能将一些影响男性生育的异常遗传缺陷传给下一代。近年来,ICSI技术的产生解决了ADPKD导致的不育症患者的生育问题,但其遗传风险也已经引起了重视。植入前遗传学检查(preimplantation genetic diagnosis,PGD)主要是指对体外受形成胚胎的遗传物质进行分析,诊断胚胎是否有某些遗传异常,选择无遗传学疾患的胚胎植入宫腔,从而获得正常胎儿的诊断方法。但PGD操作较为繁琐,费用昂贵,在现阶段实行大规模普及不太可能。本组研究中有3例患者检测到明确的基因突变,但因种种原因最终没有实施PGD治疗。临床需要高度重视ADPKD相关不育症的诊断,强调对无精症,严重弱精症患者问询ADPKD病史和家族史。在完善的门诊检查和充分的遗传咨询前提下,根据ADPKD患者精液的具体情况,选择不同的治疗方案,部分患者可辅以附睾或睾丸穿刺取精行ICSI治疗。虽然单个周期的ICSI胚胎移植的妊娠率较低,但最终大多数ADPKD相关不育症仍然可以实现妊娠。ADPKD相关不育症的机制是多方面的,其不育及遗传问题值得进一步探索研究。2019年11月05日 2552 0 3
-
周云医师 诊所 内科 最近的新计划,开一个新系列,标题起的比较随意,准备就叫:没那么可怕,缘起于和最近的一次聊天,很多肾病相关的问题在深入交流过后发现,其实可能远没有自己想的可怕,都是可以控制可以解决的。也有了做成漫画的计划,很高兴得到了知乎上朋友的帮助,项目也在推进中。前天的门诊,一位千里迢迢赶来的患者坐下来聊了几分钟后发现,嗨,没啥事嘛。非常高兴的告诉我:很感谢你周医生,我现在心情轻松多了。生活工作中似乎也这样,拖延症呀各种乱七八糟的危机什么的,绝大多数坐下来都是可以解决的,没啥好发愁的,少数解决不了的,更没啥愁的,反正也没办法。心态要好,因为不好也解决不了问题。作为开篇,我们来聊聊多囊肾下面的多囊肾等同于常染色体显性多囊肾病以下部分参考UPTODATE的患者健康宣教部分多囊肾病(polycystic kidney disease, PKD)是一种累及肾脏的疾病。当发生PKD时,肾脏中会长出异常的充满液体的囊腔(即“囊肿”)。囊肿可使病变肾脏体积大于正常肾脏。囊肿也会阻碍肾脏正常工作,从而导致一些问题,如高血压、肾脏感染和肾衰竭。PKD通常有家族遗传性。PKD的症状是什么?一些PKD患者没有症状。有症状的患者可能会表现为:●腰部或侧身疼痛,伴或不伴发热、●腹痛●尿血●肾结石、PKD也会导致身体其他部分出现问题,例如:●脑内血管膨胀–如果血管破裂,可导致突发的剧烈头痛、恶心和呕吐。血管破裂会导致脑损伤,甚至死亡。●肝囊肿–这会引起腹痛。●腹部肌肉出现薄弱区域(即“疝”)–这会引起腹部某一区域向外膨出。●心脏问题–这通常不会引起症状。有针对PKD的检查吗?有。为了查明您是否有PKD,医生会进行:●影像学检查,如超声、CT或MRI扫描–影像学检查能显示您身体内部的图像。●血液检查,以检测是否有引起疾病的异常基因。如何治疗PKD?如果PKD造成了高血压,医生很可能会首先治疗高血压。这有助于肾脏更长久地保持健康。治疗通常涉及生活方式改变、饮食调整和用药。如果您有其他症状或问题,则可能还需要其他治疗。例如,医生会:●使用抗菌药物治疗肾脏感染●使用缓解疼痛的药物治疗疼痛●进行手术以修复脑内膨胀的血管●进行疝修复术一些情况下,某些药物可能有助于减缓PKD。但是医生不会对每位患者都推荐此药。如果我的肾脏完全停止工作该怎么办?如果您的肾脏完全停止工作,您将需要接受那些能接替肾脏工作的治疗。正常情况下,肾脏通过移除血液中的废物以及额外的盐和水而产生尿液。目前有2种方法可治疗肾脏完全停止工作的患者,即:●透析–透析有2种类型,但大多数PKD患者接受的是“血液透析”。进行血液透析时,机器会移除血液中的废物以及额外的盐和水。接受血液透析的患者需连接至机器数小时,一周至少治疗3次。他们将需要终生接受血液透析,或者直到他们能进行肾移植时。●肾移植手术–进行该手术时,医生会用一个健康肾脏替换您的病变肾脏。这样的话,新的肾脏便能接替您的肾脏进行工作。(人仅需要1个健康肾脏就能存活。)如果您对不同的治疗选择有疑问,请咨询医护人员。我的家庭成员应接受检查吗?如果您患有PKD,则您的成年家属应咨询其医生关于PKD检查的相关事宜。进行检查有益处也有缺点。医生通常不会推荐儿童接受检查,除非他们出现症状。然而,儿童应该每年就诊以检查血压。多囊肾作为最常见遗传性肾脏病,发病率为1‰~2‰,我国约有150万例ADPKD患者,国内以第二军医大学上海长征医院肾内科梅主任为代表的学者在这一领域作出了很大贡献,而近年来发表的梅奥风险评估模型和PROPKD评分是ADPKD较好的预后评估模型,已成为临床医生决策的重要依据。恐惧来源于未知得知自己是多囊肾前来就诊的患者最关心的问题一般是:我会不会死?答:目前不会。那会不会透析?答:一部分会进展至终末期肾脏病,起病时间晚的多囊肾患者,如果检测肾功能进展速度慢,那么很大部分会在60-70岁后才进入尿毒症,对生活质量、人生安排的影响都相对小,致病基因突变是患者病情进展速率的主要决定因素。常见的突变包括PKD1和PKD2,患者的囊肿少于PKD1患者,进展也更缓慢。一项研究发现,PKD1和PKD2患者进展至终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)的中位年龄分别为54岁和74岁。怎么知道我是哪个突变?答:相关检测在和合作的基因检测公司,3000以内就可以完成,也有研究发现,至少有1名家族成员在55岁前进展为ESRD预示存在PKD1突变,其阳性预测值为100%,敏感性为72%。至少有1名家族成员到70岁时还未进展为ESRD,则预示存在PKD2突变,其阳性预测值为100%,敏感性为74%。那么我进展速度如何,可以预测吗?答:预测多囊肾进展这个工作研究者们投入了大量的精力,上面提到美国梅奥风险评估模型主要依据身高校正TKV,更适合早期PKD患者的预后评估对于分级在IC以下的低危组患者,10年进展至尿毒症的风险在11%以下10年ESRD的发生率从1A至1E逐渐增加;较年长患者的Mayo队列中,1A组和1E组的10年ESRD发生率分别为2.4%和66.9%。较年轻患者的CRISP队列中,1C组和1E组的10年ESRD发生率分别为2.2%和22.3%。有可以改善的药物吗?答:有,但需要根据进展风险、基础情况及合并疾病综合考虑如果肾衰竭了可以透析吗?答:可以透析,甚至生活质量和寿命也高于普通透析患者,研究发现血液透析ADPKD患者的生存率可能优于其他原因引起ESRD的患者(包括非糖尿病患者),5年生存率高出10%-15%,而腹膜透析不如血液透析常用。实践中也是这样,血透室中生活质量最好的一批病人一般原发病都是这个。那可以肾移植吗?答:肾移植后并发症发生率与一般人群相近。那最坏就是尿毒症了吗?答:并不是,肾外并发症包括脑动脉瘤、肝脏和胰腺囊肿、心脏瓣膜疾病,脑动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血或脑内出血是多囊肾(PKD)最严重的并发症,因此多囊肾虽然不可怕,但是蛛网膜下腔出血或脑内出血一旦出现会极大的影响生活质量和寿命。是否该做检查?答:目前推荐对如下高危患者进行常规筛查:既往有动脉瘤破裂者,有颅内出血或颅内动脉瘤阳性家族史者,有警示症状者,从事高危职业(丧失意识会使患者或他人处于极度危险)者,以及在进行很可能因高血压而存在血流动力学不稳定的手术前。部分中心在肾移植前也进行筛查。因此多囊肾患者除了检测肾脏体积、肾功能外还应该注意监测并强化血压控制,必要时完善相关检查,避免情绪激动。有研究报道多囊肾患者的死因中接近一半是脑卒中。好像又太长了,期待改成漫画,不然可能看着太难受了综上,多囊肾是一个会进展至尿毒症,又可能合并脑卒中的相对复杂又严重的疾病,应该得到足够的重视,但同时,它进展速度相对缓慢,有药物可以控制,结局也相比同类疾病稍好,因此,可以用一句老话:战略上藐视,战术上重视,合理就诊,定期复查,可以改善预后,延长寿命,减少并发症2019年10月19日 5779 0 27
-
李超副主任医师 中国人民解放军总医院第八医学中心 全军器官移植研究所 这是一个患者的咨询:大夫,我前几天在医院体检,尿检查出隐血+-,红细胞1.3,尿蛋白阴性,医生说不要紧,问题不大,没让做肾功能检查。我想问下像我上面这种情况需要进一步做肾功吗?临床上有没有尿检基本正常肾功能却不正常的的情况?比如说尿检基本正常,肾功却肌酐高? 一、蛋白尿是怎么产生的? 简单的说,肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成。 肾小球的主要功能是滤过功能,肾小管的主要功能是回吸收功能,肾间质的主要功能是组织支撑和电解质调节等功能。 血液每天流经肾脏,经肾小球滤过后,代谢废物(大多是小分子物质)随尿排出体外,而血液中的红细胞和大分子物质比如蛋白质、脂肪、糖等不会被滤出。 二、血肌酐高是怎么形成的? 长期的疾病导致肾小球不断受损,肾小球的结构遭到严重破坏,滤过功能大大下降。人体两个肾脏大约有240万个肾小球,当一半多的肾小球遭破坏后,小分子的代谢废物比如肌酐、尿素氮、尿酸等的排泄都出现问题,就出现血肌酐升高,这就是慢性肾功能衰竭。 三、哪些情况会出现尿检正常而血肌酐升高的情况呢? 肾小球疾病的主要特点是蛋白尿、血尿,而非肾小球疾病就不一定出现蛋白尿,或者蛋白尿比较轻微。比如: 1、缺血性肾脏病: 我们都知道缺血性心脏病(冠心病)、缺血性脑病(脑梗),其实还有缺血性肾脏病,严格的说,三者是一个病,都是动脉粥样硬化。 肾动脉粥样硬化后肾动脉狭窄,肾脏长期缺血萎缩,就会出现血肌酐升高。但这种疾病的肾小球滤过膜没有明显损伤,所以一般不会出现蛋白尿,患者血肌酐都比较高了,尿检还是正常的。 发现下列情况,高度怀疑有缺血性肾脏病: 55岁以后的严重高血压; 2、痛风性肾病 3、慢性肾小管间质肾炎(药物性肾损害): 4、高血压性肾脏病: 剂等。严格控制血压是高血压性肾脏病最有效的治疗。 5、多囊肾:2019年06月20日 5897 0 2
-
2019年06月15日 6717 16 25
-
王涛副主任医师 河北医科大学第一医院 中西医结合肾内科 常染色体显性多囊肾病是最常见的遗传性肾病,患病率约为1/400-1/1000。常累及全身多个脏器,临床表现包括肾脏表现和肾外表现。一.多囊肾的诊断有明确多囊肾家族史的患者,主要依靠肾脏影像学方法进行诊断,首选肾脏超声检查,具体诊断和排除标准见表1。表1 多囊肾超声诊断和排除标准基因诊断可以检测出约90%多囊肾患者的基因突变,但由于费用昂贵、技术复杂,基因检测尚未常规用于多囊肾诊断。以下情况应进行多囊肾突变基因诊断:(1)无家族史散发的多囊肾患者(2)多囊肾家族史阳性,但超声检查不能确诊多囊肾的潜在活体肾脏捐献者(3)特殊类型多囊肾(早期和严重多囊肾,肾囊肿明显不对称,影响表现不典型)(4)胚胎植入前遗传诊断二.多囊肾肾外表现1.心血管疾病二尖瓣脱垂最为常见,发生率高达25%。主动脉瓣关闭不全可能与主动脉根部扩张有关。瓣膜异常随时间而进展但很少需要换瓣。心包积液发生率可高达35%,但耐受性好,通常无明显临床症状。仅需针对心脏杂音或有心血管病变症状/体征的患者行超声心动图检査。2.颅外动脉瘤多囊肾患者除腹主动脉瘤外,许多大动脉包括升主动脉、腘动脉、冠状动脉和脾动脉均可发生动脉瘤。3.蛛网膜囊肿发生率8%-12%,通常无症状。极少数情况下,蛛网膜囊肿与硬膜下血肿风险增加有关。慢性硬膜下血肿可出现头痛、局灶性神经功能受损,需手术引流。4.脑脊膜囊肿发生率1.7%,出现脑脊液减少引发颅内低压症状,如直立性头痛、复视、听力损失、共济失调等。5.胰腺囊肿发生率10%,通常无症状。罕见囊肿压迫胰管引发慢性胰腺炎。6.憩室病可能与肾功能正常与否有关。未进入终末期肾病的多囊肾患者憩室发病率未增加,进展至终末期肾病后憩室发病率较非多囊肾患者明显增加,约20%-50%。胃肠道其他部位也可出现憩室病。不建议对多囊肾患者进行憩室病筛査。7.腹壁疝肾脏替代治疔的多囊肾患者腹壁疝(腹股沟疝、切口疝或脐疝)发病率较非多囊肾的终末期肾病患者明显增加。8.精囊囊肿男性多囊肾患者中发生率约40%,与精液异常无相关性。除有时出现血精外,很少出现症状。不建议常规筛査。9.不孕不育多囊肾可能与男性不育症和精子异常(弱精症、鞭毛缺陷)相关,但未发现与女性不孕相关。10.支气管扩张通过CT检査发现多囊肾患者支气管扩张发生率较其他慢性肾病患者明显增加,但一般疝状较轻,不影响临床预后,不建议常规筛査。11.先天性肝纤维化:罕见,病情较重,但早期诊断辅以适当的监测和治疗可改善预后。多囊肾的基础管理方法备注:ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体阻滞剂;CCB:钙通道阻滞剂;#:证据等级评估见表1;*具有高血压风险的儿童患者5岁以后每3年筛查一次。2019年05月21日 2945 1 0
-
郑伟主任医师 年初四, 我年后第一天上班,一对家长带孩子从外地来看我。 孩子已经三岁了。 挺好,没什么症状。 原来这孩子产前被发现有多囊性肾发育不良(或多囊肾发育不良,或多囊性发育不良)。 多囊性肾发育不良(multicystic dysplastic kidney, MCDK)和多囊肾(polycystic kidney)是两个截然不同的疾病。 后者(多囊肾)是一种遗传病(有染色体阴性和显性两种),影响双肾,也有可能影响肝,很多孩子最终肾功能衰竭,有可能需要肾移植。 而前者(多囊肾发育不良)大部分只影响一侧的肾,如果另一侧的肾发育没问题的或,孩子是健康的。 当年这孩子妈妈怀孕时, 有不少医生建议不要这孩子了,她在网上咨询过我, 我看到另一侧的肾不错,就建议把胎保了下来。 现在父母非常感激。两个诊断的鉴别除了B超双侧肾的病变外,家族史和基因筛查都有帮助。 那么孩子现在什么症状也没有, 需要手术切除发育不良的肾吗?每个医生都有自己的看法,我个人认为,这决定需要先做一些检查,寻证行医。家长和医生应一同考虑以下的因素后再决定:1.B超随访是无创的检查。系列B超检查和对比,也可以确定囊肿是否有变化。 大部分囊肿会慢慢变小, 有时整个肾都被吸收。同时另一侧的肾会代偿性的增长。 但也有一些囊肿不断变大,这些囊肿引起症状的机率大一些。B超可以同时评估发育不良肾十分伴有巨输尿管, 肾盂积水, 肿瘤,CT等进一步确定。2.排泄性膀胱造影(voiding cystogram)是检测膀胱输尿管反流的标准检验。 如果宝宝有泌尿感染,或B超发现输尿管扩张,肾盂积水等,应做膀胱造影,以排除反流。3.孩子是否有症状, 发育不良的肾囊肿偶尔会感染,但机率不是像以前想象的那么高。一些感染是来源于同时伴有的其他畸形,譬如膀胱输尿管反流或巨输尿管等。 反复感染的肾我通常是以腹腔镜微创的方法或机器人辅助的微创方法摘除。孩子恢复的很快。4.是否需要切除发育不良肾,应考虑这肾还有多少功能。 最好的方法是做个核身体(DMSA)。两年前,一对美国华侨夫妇咨询我他们孩子肾发育不良是否应切除,同时也回去加州儿童医院咨询。 我帮他们安排了核肾图检查,结果发现这反复感染的肾,什么功能都没有(0%)。 这样决定就容易做了。他们毅然回北京找我帮孩子做了微创肾输尿管切除,孩子很快恢复出院。5.多囊性肾发育不良有癌变的风险吗? 是有的。 肾母细胞瘤的机率大约是正常人的四倍。 做决定时应考虑这个机率和手术的风险的平衡。 手术并发症不大,但不是零。最重要的是控制好肾动静脉。6.多囊肾发育不良会引致血压高吗?目前这个相关性的证据不足。孩子多囊性肾发育不良的诊疗和处理应综合临床症状,影像检查结果等证据,以及孩子父母对那些不确定因素所持的态度,讨论决定。科普知识,欢迎转发。2018年03月06日 14946 7 15
多囊肾相关科普号
侯小飞医生的科普号
侯小飞 主任医师
北京大学第三医院
泌尿外科
1812粉丝10.4万阅读
赵进喜医生的科普号
赵进喜 主任医师
北京中医药大学东直门医院
肾病内分泌科
5066粉丝206.9万阅读
方晓亮医生的科普号
方晓亮 副主任医师
复旦大学附属儿科医院
泌尿外科
1.2万粉丝42.3万阅读