房间隔缺损

全胸腔镜微创修补房间隔缺损合并右上肺静脉异位引流，尤其是高位的异位引流难度较大。近期连续2例在全胸腔镜下使用双片法矫治房缺合并高位右上肺静脉异位引流，有效避免了正中开胸，患者恢复良好，效果不错👍

2024年9月29日，中国医学科学院阜外医院在新启用的日间手术中心，成功完成生物可降解房间隔缺损（ASD）封堵器上市后全球首植，正式拉开生物可降解ASD封堵器全球临床应用序幕！继全降解VSD封堵器、可降解PFO封堵器之后，生物可降解ASD封堵器的上市应用，代表着中国智造的可吸收封堵器正全面替代欧美金属封堵器！在新中国成立75周年之际，中国原创方法学衍生的技术及器械体系再次出现重磅创新成果，是中国医疗科技创新实力的集中展现，更是在第25个世界心脏日之际，为构建人类卫生健康共同体贡献力量。阜外医院在全球首创的超声引导介入技术是一种方法学，超声能看见完整的封堵器，并指导术者判断封堵器是否与房间隔贴合良好、有无变形或成功锁定，解决了放射线下可降解封堵器不显影的关键痛点。超声不但能看到可降解材料，而且能引导锁结器，并且通过推拉实验根据伞盘运动情况，准确判断锁结器是否锁紧，这些都是放射线引导无法做到的。国家心血管病中心联合四川大学王云兵教授团队、乐普心泰医疗，一起攻关，用原创性、颠覆性技术打造新质生产力，并且发展出了新模式、新动能。阜外医院副院长潘湘斌（左三）正在为患者进行手术PART.01全球首植，纯超声技术引导生物可降解ASD封堵器植入成功患者情况患者一为年轻男性，心脏超声显示：右心增大，室间隔及左室壁各节段厚度正常，收缩幅度正常。房间隔中部回声脱失约十余个毫米，缺损紧邻主动脉后壁。患者经心脏超声诊断为先天性心脏病房间隔缺损，房水平左向右分流。患者二为年轻女性，入院心脏超声显示：右心轻大，左心内径正常；房间隔发育菲薄，中部回声脱失约十余个毫米，缺损距主动脉侧3mm；室间隔延续完整。经心脏超声诊断为先天性心脏病房间隔缺损，房水平左向右分流。手术过程两例手术均在单纯超声引导下，行经皮ASD介入封堵，患者局部麻醉，全程意识清醒。于其右腿股静脉穿刺，置入导管导丝，并测量工作距离，建立顺畅轨道。结合术前评估情况， 术中超声引导下，手术团队均沿16F鞘管将大小合适的可降解封堵器精准送至房间隔缺损处，并遵循一贴、二扣、三锁、四剪、五撤的“5S”操作法及“轻”推“慢”锁步骤释放封堵器。超声观察封堵器双盘先后展开，轻拉、轻推钢缆及鞘管使其成型并紧密贴靠房间隔上，牵拉测试封堵器稳定性，超声确认无残余分流、无瓣膜关闭不全，封堵器形态、位置良好后，锁定并彻底释放封堵器，剪断抽出成型线，复查超声，无残余分流，封堵完全，撤出钢缆，两例手术均取得圆满成功。出院患者从进入手术室到出院，仅仅用了6个多小时，阜外医院的医疗创新模式为患者提供更加高效、便捷、全面、优质的诊疗服务。此次手术，不仅是我国自主研发的生物可降解ASD封堵器上市后的全球首例应用，更是无放射线经皮介入技术体系创新发展成果的典型范例。PART.02零射线，植入无残留，中国方案惠及全球健康福祉阜外医院于2007年率先在国内成立心血管诊疗复合技术团队。团队致力于超声引导介入技术及器械体系的研究，实现了从理论到实践的飞跃，首创“无放射线经皮介入技术”方法学，为全球心血管介入手术树立了新的标杆。这一创新技术“不开刀，无放射线，甚至在患者清醒状态下治疗心脏病”，彻底颠覆了传统依赖放射线引导的手术模式，不但消除了放射线等医源性损伤，将手术适应症扩大到危重患者，而且提高了医疗服务的可及性，将心脏手术从要到大城市、大医院找大医生做的“重大手术”转变成门诊手术，甚至“上门手术”，为医疗资源贫瘠的国家和地区解决了致命的可及性问题，高度契合联合国可持续发展目标中对人类生命健康保护的呼吁。目前，该技术以“降低成员国医疗服务能力差异”的巨大贡献获得“世界卫生组织科技创新奖”，被联合国评选为全球推广的医疗项目，获得联合国资金及全球体系的支持，已在“一带一路”沿线国家广泛推广，服务国家战略，惠及全球民生健康福祉。依托该技术体系的成熟发展，由我国自主研发的生物可降解ASD封堵器的上市应用，为全球结构性心脏病介入治疗领域带来了全新方案选择。该封堵器植入人体，即刻封堵有效，并促进介导心脏组织再生修复，自然愈合，约12个月左右可降解成二氧化碳和水，排出体外，植入无残留，避免了金属封堵器植入人体伴随终身可能引发的心脏组织磨蚀、传导阻滞、异物反应等潜在风险，房间隔由自体组织再造完成，结构完整，保有弹性，不影响未来其他左心介入治疗路径。超声引导介入技术在进一步保障手术安全性和有效性的同时，满足了临床无辐射、植入无残留、更低并发症、预后获益更长远的高需求。PART.03创新前瞻，共筑人类卫生健康共同体在探索全球心血管治疗新境界的征途中，单纯超声引导介入技术与创新可降解系列封堵器的联合应用，无疑成为引领全球结构性心脏病介入治疗创新技术发展的中国名片，成功突破了全球其他国家未能解决的技术瓶颈，实现了从跟跑到领跑的“换道超车”。目前，在超声引导介入技术全球推广助力下，由我国自主研发的全降解封堵器、生物可降解PFO封堵器已走出国门，在德国、法国、阿联酋等，开启全球临床应用，在国际舞台上，这张“中国新名片”正逐渐赢得广泛的认可与赞誉。同时，也期待生物可降解ASD封堵器的应用推广，为临床带来更加全面、高效的治疗选择。创新前瞻，中国医疗科技正以前所未有的速度迈向世界领先水平。期待在原创技术体系护航下，能有更多的创新成果涌现，助力全球结构性心脏病领域可持续高质量发展，为人类健康事业贡献更多的中国方案和中国智慧。​

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，如不及时治疗，有可能出现心脏扩大、心衰、肺动脉高压、心律失常等并发症。但对于中小型房间隔缺损，发病隐匿，心脏杂音不明显，出现临床症状较晚，导致很多患者到了中老年阶段，因为出现心衰、心律失常等才被诊断。这类患者，因为年龄偏大，很想通过微创手术治疗。那么这类患者可以通过微创封堵手术根治吗？李女士，57岁，安徽合肥人，2019年因活动后气短，在当地医院检查发现房间隔缺损，当时建议开胸手术。因李女士对开胸手术有顾虑，所以选择药物保守治疗。但此后症状逐渐加重，并出现双下肢水肿。今年到两家当地的三甲医院就诊，查心脏彩超后，均被告知因房间隔缺损的位置不好，无法进行微创封堵手术，只能选择开胸手术。最终李女士决定来上海看看，找到了我们团队。李女士入院后，我们安排了心脏彩超检查，经与心超专家会诊，我们认为李女士是可以考虑进行微创封堵手术的。虽然房缺靠近主动脉侧无边，且下缘薄弱，但我们之前有类似成功的经验，所以成功概率应该在90%以上，如果术中证实不适合封堵，那就直接进行直视下修补手术。经过术前准备和充分沟通后，手术如期进行，在心脏彩超监测下，我们经右侧股静脉穿刺，送入10F输送鞘管，跨过房缺，经鞘管送入24#房缺封堵器，依次释放左侧和右侧伞盘，准确夹持房缺边缘。经心脏彩超确认，封堵器位置良好，无残余分流，推拉试验见封堵器无位移，最终释放封堵器，撤出鞘管。手术顺利结束，穿刺点只有3mm大小。出院前复查心脏彩超，房间隔无残余分流，心脏较术前缩小，肺动脉压力也下降了，提示手术效果很好。李女士恢复顺利，术后第1天就活动自如了，她自己从来没想到能恢复这么快。李女士说，虽然病情发现的晚了，晚治疗的效果不如早治疗，但是以前医学技术没有现在好，如果早治疗，可能只能选择开胸手术。现在幸运的是通过微创封堵手术治愈，李女士感到非常满意。

总结本文的目的主要为向有意愿接受房间隔缺损介入封堵的患者或其亲友介绍并发症，辅助术前谈话告知。也是自我作一些总结，毕竟并发症是客观存在的，但需要合理避免。这些并发症，我个人或多或少都碰到过，毕竟常在河边走哪有不湿鞋。总体来说对于房间隔缺损不是特别大，位置也比较居中者，严重并发症风险显著减少。1.介入一般并发症：如麻醉意外（幼儿需要全麻，风险会略高，局麻基本安全）、穿刺点感染（非常罕见）、动静脉瘘（少部分病人股动静脉长得比较靠近，容易发生，故我一般选择较低的穿刺点，先用细针探查，置入短导丝后常规透视，确保导丝走行无异常，必要时超声辅助穿刺）。2.封堵器移位和脱落：常发生于过大、过偏即主动脉侧或上下腔静脉侧无边缘的缺损、多孔、缺损中分隔。（应准确判断缺损情况，故常规进行经食道超声检查，部分病例进行心脏CTA检查，特殊病例术中球囊测量，球囊需要花费额外费用。封堵后反复进行推拉试验，确保稳定。释放后，再次超声评估。后密切观察，一旦有病情变化，及时开胸。）3.残余分流：即术后仍有小缺损，一般5毫米以下且封堵器稳定者不需处理。（多孔者遗留次要缺损，有些是术前已经告知的，毕竟小缺损本身可不治疗；下腔静脉侧边缘缺乏者。）4.心律失常：术中因手术操作刺激心脏引起的多能自行恢复，封堵后发生的，如果经过一定时间观察，仍存在房室传导阻滞、窦性心动过缓而导致心跳过慢的，可能需要植入起搏器，其他的房性早搏、室性早搏、房颤房扑等可能与封堵器挤压房间隔周边结构或封堵缺损后造成左心房、左心室负荷增加引起，一般予药物治疗。术中关注心电情况，若封堵后出现显著心动过缓，应回收封堵器，放弃封堵。5.头痛或偏头痛：据报道发生率可达15%，但我感觉没那么多，可能因为我排气比较彻底、操作中注意避免进气有关。6.封堵器磨蚀：即封堵器长期摩擦主动脉等房间隔周边结构导致主动脉‑左心房/右心房瘘、二尖瓣穿孔/反流及心脏压塞等，这是罕见的严重晚期并发症，主要跟封堵器尺寸大有关。7.出血或血栓栓塞：术中肝素抗凝、术后服用阿司匹林的固有出血副作用，少见。术中原存在心脏内的细小血栓可能发生脱离造成栓塞。封堵器表面形成血栓，故需服用阿司匹林半年。8.溶血：极罕见，因血流冲击封堵器表面导致红细胞破坏引起，通常因存在二尖瓣关闭不全等其他异常。9.心包积液/心脏压塞：术中或术后即刻发生的心包积液，多为导丝或导管穿破心房或肺静脉所致，如心包积液量少可以观察生命体征，中‑大量心包积液会导致心包压塞，需要及时穿刺引流，非常严重的要中转开胸修补。（虽然术中损伤心脏导致穿孔并不少见，但作为术者，需要力求避免这种情况发生，要万分谨慎，几个原则，一定要用软导丝探路，走行必须要顺，透视、超声双确认导丝穿过房间隔，硬导丝一定要拉住，避免前蹿，鞘管进入肺静脉不可过深，当操作不顺时，一定要沉着冷静，避免急躁，该返工重来就重来，不可侥幸，绝对不可在无导丝引导的情况下盲目前推鞘管及导管，肺静脉内释放封堵器左盘要适度，避免造成过大张力，时刻牢记右心耳、左心耳这两个大坑要避开。）10.空气栓塞：因输送鞘管内径较大，在低压的心房内工作时，空气容易经输送鞘尾部，必须要时刻关注排气。11.二尖瓣关闭不全：术后即刻出现的二尖瓣关闭不全，可能与封堵器影响二尖瓣活动有关，封堵器释放前一定要多切面判断封堵器与二尖瓣距离，如二尖瓣直接接触封堵器，应放弃封堵治疗。术后数月甚至数年后，也有发生二尖瓣关闭不全的，这可能与病人术前因房间隔缺损较大，长期左向右分流，导致左心室缩小，封堵后左心室恢复正常容量而扩大，引起二尖瓣瓣环扩大，导致关闭不全。轻者予利尿等治疗，中度以上需手术修复或置换二尖瓣。12.心力衰竭：少见，多为术前右心室显著扩大、左心室显著缩小者，封堵后需要强心利尿等药物治疗。13.肺动脉高压：术前严重肺动脉高压者，需关注术中及术后肺动脉压力情况，必要时降肺动脉压治疗。总之，对于单孔缺损长得居中、不过大、四周边缘良好者，介入封堵的并发症风险并不高。也奉劝本身病情不是太合适介入封堵者，切勿盲目追求微创，医患看病的首要目标，都是有效、安全。那些封堵并不有效且安全的病例，只要身体素质良好，开胸修补往往既有效又安全，相比除了病人身上多个疤，医患都能更安心。